CHAPITRE m

RECUEIL DES OBSERVATIONS d' ABLATION SOUS-PERIOSTÉE DU

CALCANÉUM.

Obs. I, 1845, Mayer. — Syphylis ; périostite et carie centrale du calcanêum gauche; carie de la malléole interne du même côté; extirpation sous-périostée totale du calcanéum ; résection de la malléole ; gucrison pendant deux ans. Récidive sur le tibia gauche; amputation de la jambe; guérison. Mort deux ans après de tuberculose pulmonaire.

« Ma huitième résection fut pratiquée le 9 septenabre 1845 sur un cloutier faible, dyscrasique, âgé de 48 ans, H.-W. de Marktbreit. C'était une a excision totale du calcanéum avec résection partielle (( du condylè interne du tibia gauche; » au moyen de l'ostéatome. Le malade avait souffert pendant plusieurs années des conséquences d'une syphilis secondaire et, par suite, avait u§é de beaucoup de remèdes, mais sans un régime ni une modération convenables. Dans sa quarante-cinquième année, il avait été alité, pour plusieurs années, par une ostéite opiniâtre avec une périostite, du pied gauche, et enfin par une carie centrale du calcanéum avec productions ostéophyliques à sa surface ; la carie avait envahi en dernier lieu la malléole interne. Elle s'était montrée, depuis ses premières manifestations ; rebelle à tous les moyens cl\irurgicaux et antisyphilitiques.

Voulant conserver avec le plus grand soin le périoste y en vue de la reproduction du calcanéum, l'énucléation de cet os volumineux si solidenient fixé par de puissants ligaments et qui, dans ce cas, était en outre recouvert â sa surface de végétations osseuses syphilitiques, cette énucléation, disons-nous, ne s'exécuta qu'avec grande peine pour le malade et le chirurgien, tandis que la section de la partie cariée du tibia se fit très-facilement avec Tostéotome. Il fallut presque trois mois avant que, par l'usage soutenu du roob de Laffecteur, la plaie se cicatrisât, en même temps que l'état général se relevait imparfaitement et que le malade pouvait commencera se servir de son membre dans une mesure très-resireinte. Pendant longtemps, il ne voulut pas se décider à quitter ses béquilles, ni même à essayer de se tenir debout sans deux cannes. Enfin, après deux ans environ de convalescence douteuse, une nou-

velle périostite du tiers inférieur du tibiaréséqué ramena un processus semblable avec végétations Oftseuses sous le périoste et des douleurs ostéocopes nocturnes qui nécessitèrent l'amputation de la jambe. Cette fois encore la guérison de la plaie chirurgicale se fit en deux mois. Mais les conséquences de H dyscrasie se manifestèrent par des poussées de tubercules pulmonaires dont le patient mourut enfin, encore deux autres tristes années après. » (Notdft historiques et siati&tiques sur iâ resections faites par le D^ X* Mayer, à Wurtftburg. In Deuische Klinik» 18^, p. âOO.)

Obs. U, 1855, Hilton. — Cas de maladie du calcanêum; oêètt l t^;

os reproduit.

« En i885| j'ai enlevé presque tout le calcanêum sur un jeune malade, en faisant une incision lejlong de la partie postéro-externe du pied. J'ai pris soin «ce laisser le périoste aussi complètmsnt que pos^ sible^ et de ne pas endommager les surfaces granuleuses du voisinage^ et spécialement de ne pas toucher à Vépipkyse du cakanéum.

(Ici se trouve intercalée l'esquisse de Tétat du pied quelque temps après l'opération.)

J'ai revu le malade depuis que ce dessin a été fait. Le pied est entièrement consolidé et guéri, mais il n'est pas aussi parfaitenniuit développé que du côté sain^ quoiqu'il semble cependant être tout à fait aussi bon que l'autre. U est dur et solide; il n'est pas douloureux à la pression, et l'os paraît avoir été complètement reproduit.

Il est donc bien vrai qu'il est très-important de ne pas porter atteinte au périoste ni aux granulations qui entourent les portions nécrosées ou cariées des os. (Hilton, cours de lecturesi etc. The Lancer, t. II, p. 671; 4862.) (V. ch. 1, p. 24).

Obs. m, 23 juin 1656, Athol Johnson (cas à du mémoire)< «i^ RéSectioii

sous*périostée ; guérison durabU.

« Elisabeth B., âgée de 9 ans, fut admise, le 11 juin 1886, daas le service de M. Athol Johnson. Il y avait autour du talon gauche trois ou quatre ulcères qui, au dire des parents, existaient depuis environ six mois, et avaient été précédés de douleurs au bas du (alon, douleurs s'irradiant vers les malléoles. Les fistules furent agrandies. Un érysipèle s'en suivit et il resta, dô chaque côté du talon, un large ulcère à aspect phagédénique.

Le 23 juin, la malade fut. chioi'Oformisée; des incisions mirent à nu la surfaôe externe du calcanéum qui était higueuse et cariée danstoute son étendue. Des portions d'os furent emportées avec la gouge ; mais toute ia masse étant affectée, l'os entier fut extrait morceau par morceau. Les articulations calcanéo-cuboïdienne d'un côté et astragalo-oalcanéenne de l'autre, étaient saines, ainsi que les os.

L'opération fut suivie de beaucoup de fièvre et d'un érysipèle peu grave. Le 4 juillet, éruption de rougeole qui se termina heureusement. Le 9 juillet, un abcès se forma et fût ouvert au côté ittterne du tx)u-de**pied. Là malade trouva du soulagement dans la éûsfyehsion du membre» Elle fut renvoyée le 45 septembre, trois mois après l'opération, la plaie n'étant pas encore guérie^

J'ai dit plus ^aut le résultat final. »

Yoici ce qu'a dit plus haut le narrateur. Aplrès avoir rapporté les objections de Holmes contre lès résections sous>-périostées et les railleries que cechirurgien décochecontre les crédules partisans de cette méthode, il ajoute, à propos de l'observation ci^dessus qui a été pratiquée suivant la méthode sous-périostée, dans Tespoir et le but d'obtenir une reproduction osseuse :

o M. Holmes fit observer qu'ayant eu de fréquentes occasions d'examiner le pied de la jeune Elisabeth B..., il ne pensa jamais qu'aucune reproduction osseuse eût eu lieu. En tout cas, s'il y en avait une, elle était si itninime, qu'elle n'exerçait aucune influence ni sur la forme, ni sur l'utilité du pied. » {Médical Times and Gazette, t. II, p. 357, 1862.)

Obs. ÏV, juin 1859, Làn|g;enbeck. — * Extraction sous-pêriostêe du caltanêum ; guêtison airec têgênêration osseuse parfaite.

LéonOre Winterhalter, âgée de 9 ans, Pétropolitana, était d'une complexion débile depuis son enfance et avait été souvent atteinte d'engorgements gatiglionnaires. Au mois de janvier 1858, elle éprouva une inflammation douloureuse du pied droit qui lui enleva l'usage de cet appendice. Au mois de mai de la même année, un abcès s'ouvrit et fournit ensuite continuellement une suppuration très-àctive et abondante. Le mois suivant, la malade vint à la cli* nique. Gea èuppurations prolongées l'avaient anémiée et livrée en proie à une fièvre hectique et nevro^adyuamique. Le pied droit

était tuméfié dans toute l'atmosphère du calcanéum et avait u peu l'apparence d'un varuséquin avec un certain degré de rotatio en dehors.L'articulation tibio-tarsienne était également tuméfiée fluctuante, mais cependant la mobilité du pied n'en était pas ioter dite. Sur le bord externe du pied, il y avait une fistule très-appa rente qui répondait à l'extrémité antérieure du calcanéum. L^ stylet pénétrait profondément dans l'os. Les téguments, violem ment enflés, étaient rouges et infiltrés.

La résection sous-périostée du calcanéum fut pratiquée Langenbeck, au mois de juin i8o9. Par la fistule, on fit une inci sion sur tout le calcanéum jusqu'à l'os; cela fait, le périoste épaissi fut d'abord décollé par ses faces inférieure et postériei jusqu'à la face supérieure, puis jusqu'à la face articulaire, au moyec d'élévatoires, et l'os malade, divisé en trois parties^ fut extirpé, face articulaire inférieure de l'astragale, qui paraissait égalemei à nu, fut enlevée à l'aide d'un fort scalpel. La plaie cutanée fi réunie par suture, à l'exception de la première fistule, et le pie*** enveloppé d'un bandage en gutta-percha fenêtre, puis la plaie couverte d'une vessie de glace. L'hémorrhagie fut extrêmeme faible.

Il n'y eut pas de réaction fébrile, et la fréquence du pouls, q avant l'opération, était de loO pulsations à la minute, descendit, a bout de peu de jours, à 100. Le sommeil et l'appétit s'améliorèren. de jour en jour, et la débilité nerveuse s'évanouit. Déjà au cin — quième jour,la plaie était close, moins une fistule; on enleva donc les points de sutuie.

Le pied fut placé pendant quatorze jours ^'excepté la nuit) dans des bains tièdes, et lorsque la suppuration et la tuméfaction eurent disparu, le malade prit un bain local quotidien. Au commencement du moisd'aoùt, la fistule était guérie, à l'exception d'un petit point granuleux et comme la régénération des os paraissait parfaite, la jeune fille, très^bieu guérie^ partit de Berlin pour se rendre aux eaux de Kreuznach. Eu automne de l'année 1860, lorsqu'elle revint des eaux à Berlin, non-seulement la mobilité du pied était aussi normale que possible, mais encore le calcanéum était entiè* rement régénéré et ne ditTérait en rien de l'autre ni pour la forme ni pourlasolidité, et enfin le fonctionnement du pied était parfait.» (Traduit du texte même de la thèse de Hillencamp. Ik reseclùnu ossium U\vsinib^Mtrk\iialL Berolini I86i). (V. cb. f, p. 25.)

«s. V, 4 décembre 1861, Langenbeck. — Résection sous-périostée du calcanéum et du cuboïde en totalité; résection partielle de l'astragale ; guérison complète avec régénération parfaite de ces os.

« Augusta Pielenz, jeune fille de H ans, fille d'un meunier, contr'âcta, dix semaines ayant son entrée à l'hôpital, une grave inflammation des os du tarse de chaque pied, plus accusée cependant à droite qu'à gauche. Grâce à des cataplasmes chauds et autres soins appropriés, Tinflammation du pied droit fut conjurée. Quant au pied gauche, il devint le siège d'une abondante suppuration h laquelle on donna issue par de nombreuses incisions. Lorsque cette jeune fille, amaigrie, pâle, à peau diaphane, fut admise à la clinique, la région tarsienne gauche était considérable* nneiit tuméfiée, et la peau qui la recouvrait était rouge et tendue. Un stylet, introduit dans plusieurs fistules, permettait de constater lYîtat de mollesse du calcanéum, de l'astragale et du cuboïde et de porter le diagnostic carie. Le mal résistant à tous les agents ph armaceutiques et la suppuration augmentant de jour en jour, ^li j ugea indiqué de pratiquer la résection des os malades. Après avoir relevé les forces de la jeune fille, à l'aide de toniques, de bains et aii très moyens, le baron deLangenbeck fit, à l'hôpital, l'opération, 1© 4r décembre 1861. L'anesthésie étant faite, on incisa tout d'abord ï^s parties molles, de manière à avoir une incision commençant à ^ï^ pouce au-dessous du milieu de la malléole externe, se dirigeant ^^ ligne droite, parallèlement à Taxe du pied, vers les orteils, et i*éuiiissant deux fistules qui conduisaient sur le calcanéum et le cut^oïde. Mais afin de dénuder complètement les os, il parut nécessaire de conduire une autre incision, longue d'environ un pouce, Perpendiculairement sur la partie antérieure de l'incision horizontale.

Ensuite, après avoir disséqué le périoste avec grand soin de la substance osseuse cariée, au moyen de raspatoires et d'élévatoires, le calcanéum fragile en sa totalité, tout le cuboïde malade et la partie inférieure de l'astragale furent extirpés sans difficulté per elevaîorium scalprumqiùe{cise2i\i). Celafait, Langenbeck s'étant assuré que tous les os malades étaient enlevés, remplit cette cavité de grandeur extraordinaire avec des bourdonuets de charpie et réunit la partie horizontale de l'incision par des points de suture métallique. Immédiatement après, un bandage plâtré fut appliqué des orteils au milieu de la jambe.

Le lendemain on pratiqua une fenêtre à cet appareil» et lorsque rextrëmité arroëée d'une solution de réaine dammar» ne fut plus perméable, on plaça le membre dans un bain d*eatt à la température de 28^. La fièvre qui avait été vive pendant plusieurs jours après Topération, diminua peuà peu et la plaie fournit bientôt un pus louable. La jeune fille dormait et avait de Tappétit. Aussi, lorsqu'on enleva les points de suture au dixième jour, trouva- t-on rincision horizontale réunie par première intention. Lorsque, au bout de trois semaines, les autres parties de la plaie, à Pexception des fistules, furent cicatrisées et fermées, la carapace imperméable fut enlevée. Il s^écoulait encore assez de pus des fistules par lesquelles le stylet pénétrait à une profondeur d'un pouce et demidans une cavité assez pleine de granulations. En aucun point cependant, la sonde ne rencontrait de surface osseuse dénudée. L^état général était, du reste, excellent. La guérîson paraissait donc marcher trèsbien, lorsque dans la huitième semaine après l'opération, la malade fut mise à toute extrémité par une pleuro-pneumonie violente et soudaine. Mais, au bout de deux semaines et demie, cette complication disparut, grâce à un traitement approprié, et les forces de la jeune fille débilitée par cette atteinte se relevèrent, au moyen de fortifiants et de bains, si vite, que déjàdeux semaines après, elle pouvait rester tout le jour debout. Déjà dès la quinzième semaine après Topéfation, on pouvait sentir un nouvel os* sur toute l'étendue de la plaie. Le stylet rencontrait^ dans les fistules 'béantes encore et profondes d^un pouce et demi, de larges granulations, sans le moindre indice de séquestre. Lorsque au commencement du mois de juillet iâ6â, la mère vint voir sa fille à la Clinique, elle eut de là peine ii la reconnaître, tant elle avait changé, tant elle avait recouvra de forces. Les fistules étaient presque bouchées, il n*y avait plus de suppuration, et, sur toute l'étendue de l'ancienne plaie, tes os s^étaient reproduits dans des conditions si parfaiteS| quHls ne le cédaient en rien pour la solidité à aucun ôs. Sauf une légère intur mesceucei la forme du pied était normale, et comme le pied opéré nMtait pas plus court que l'autre, la jeune fille pouvait marchef avec la plus grande facilité. »

(Traduction du texte même de la thèse de ËUleneamp, De reseotione osiium tmrsi subpniostali, Berolinii typis expressit GustavuS Lange, i86â.) (V. ch. I, p. 36.)

Obs. VI, 24 mai 1864, Heine, Claus et de Langenbeck. -« Extirpation sous-périostée du calcanèum à la suite d*ane fraction comminutive de cet os par projectile de guerre.

« Le blessé, soldat prussien, avait reçu, le 8 avril 1864^ un coup de feu à la face inférieure du talon droit. 11 y avait deux ouvertures, Tune au talon, l'autre presque au milieu de la plante du pied. Le calcanéum avait été broyé. Le blessé avait été transporté à Flensburg et^ là, reçu au Lazareth Amsthaus, dans le service du Stabartz Claus. tJne suppuration de mauvaise nature s'étant établie avec fièvre vive et tuméfaction considérable, et ces phénomènes persistant sans amélioration, on procéda à Vextirpaiion sous-pinostée de fos^ le â4 mai, après s'être bien rendu compte de rétendue de la lésion osseuse et après avoir fait une incision jusqu'à Poà, d^un orifice à Tautre, sur la ligne médiane de la plante du pied et après avoir constaté que le calcanéum était seul malade. Ji^opérateur était M. le Stabartz Claus; nous TassistiOns, le Gèneralartzt von Langenbeck et moi. À droite et à gauche de cette incision profonde, les deux lambeaux furent détachés avec le périoste du calcanéum, au moyen du pied de biche, et le décollement fut achevé èH partie avec cet instrument, en partie avec le bistouri, sur les deux côtés, en haut, et sur là face iûférieure de Tos, ce qui n^exig^ pdd peu de peine. La plus grande difficulté m présenta lorsqu'il fallut diviser les appareils d'union articulaire entre i'asK iragaieel le calcanéum, par en bas ; après des tentatives réitérées, le Generalartzt de Langenbeck y arriva, pendant que le Stabamt Claus tenait le calcanéum avec les tenailles à résection et le luxait ]e plus fortement possible en dedans* Enfin, on ouvrit rarticu*lâtion ealoanéo-cuboïdienneet lecalcanéum fUt entièrement dégagé. Une multitude d'ârtérioles donnaient du sang. Le tissu induré, infiltré, dans lequel elles se trouvaient» empêchait de les saisir. On se rendit maître de l'hémorrhagie en tamponnant la cavité et eu suturant^ par dessus, les lèvres de la plaie, pour augmenter la compression» La chloroformonarcose avait été extraordinairement mauvaise»

« Dans les premiers jôUrs après ropérâlioû, suîfVîtit Une itiflaiûmatloïi phlegmoûèUSê de tout le pied, piH)nôneée surtout au bas de cet orgtiîiè. Le "29 mai, OU mit le pied danS UU bâiu pK^lôngS ;

mais, dès le 2 juin, il fallut Ten retirer à cause de raugmentation de la tuméfaction et de la rétention du pus. Une suppuration trèsprofuse s'étant établie, on fit une grande incision sur le dos du pied. Les jours suivants, le malade prit une angine. Le 20 juin^ il fallut faire de nouvelles incisions. Le pied commença à diminuer de volume et l'amélioration fit du progrès; la plaie opératoire se rétrécit à vue d'oeil ; on put bientôt constater une riche néoformation osseuse. L'état général du blessé se releva visiblement. Le 7 août, il fut évacué sur Altona, avec une plaie presque entièrement cicatrisée. Il avait déjà commencé à essayer de marcher. Le pied avait conservé presque entièrement sa forme normale. La place qu'avait laissée vide le calcanéum extirpé, était complètement comblée par une masse osseuse nouvelle à contours rappelant l'ancien os. Que la grande cicatrice de la plante du pied soit en état de supporter longtemps la pression du corps dans la marche, l'avenir peut seul nous l'apprendre. » (DieSchussverletzungenderunterenExtremitàten, nach eigenen Erfahrungen aus dem letzten Schleswig-Holsteinschen Rriege, von D^ G. Heine. In Archiv. fur Klinische chirurgie, von D"^ von Langenbeck, 7 bd., 3 Heft, p. 622, 1866.) (V. ch.i, p. 26).

Obs. VII, 2 août 1864yLûcke. — Coup de feu dans le calcanéum ; résection de cet os ; guérison.

a Auguste Riep, du 24* régiment, blessé le 29 juin 1864. La balle avait traversé le calcanéum de dehors au dedans, juste au travers du sustentaculum de l'astragale (petite apophyse, ou apophyse interne du calcanéum). Des fragments d'os furent immédiatement enlevés et le malade fut placé dans un bain froid permanent. Les premiers quatorze jours, le malade se porta très-bien ; mais ensuite, la fièvre se déclara, l'appétit diminua et delà tuméfaction apparut dans le voisinage de la plaie. Un phlegmon se forma tout autour des malléoles. On donna issue au pus par de nombreuses incisions. Un frisson violent avec sueurs survint. Ce frisson né se renouvela pas par la suite. Diarrhée, vomissements, tuméfaction totale de la jambe et du pied. Examen pendant Tanesthésie au chloroforme, qui permet de constater que l'articulation tibiotarsienne est libre, et que très-probablement Tastragale est malade. Bandage ouaté après des incisions multiples. De temps en temps on extirpait des séquestres, mais la guérison n'avançait pas. Le calcanéum présentait une grande surface rugueuse et était visi-

blement la source du mal. En conséquence, tout ce qui existait encore du calcanéum fut enlevé, le 2 août, par la méthode sousTpériostée, à l'aide d'une incision unciformCj parallèle au contour du talon. La face inférieure de Tastragale était couverte de granulations, et il ne restait rien du sustentaculum tali. Bientôt après cette opération, qui ne fut pas sanglante, éclata un frisson. Peu à peu les choses allèrent mieux et, lorsqu'on eut fait, le 15 août, un bandage plâtré, la guérison marcha plus rapidement encore . On enleva ensuite l'appareil plâtré et on laissa quelque temps le pied sans bandage; mais on se hâta de l'y replacer, dès qu'il y ^ut menace de pied équin.

J'ai vu l'opéré en décembre, à Berlin : une certaine quantité d'os s'était reformée; le blessé s'était encore peu servi de scm pied ®t, par suite, les muscles de la jambe étaient très-faibles. La position du pied était bonne, le talon était seulement un peu plat, ^n avait fabriqué au malade une botte munie de deux attelles ^^féraJes, à l'aide de laquelle il marchait sans bâton. Je suis persuadé que bientôt il pourra marcher sans cette botte. » (Kriegschirurgische Aphorismen aus dem zweiten Schleswig-Holsteinschen Kriege, im Jahre, 1864, Von D' Albert Liicke. In Archiv. fur ^^^'nzsche Chirurgie von Langenbeck, 7. Bd., 1, H., p. 129, 1863.)

Heine dit à propos de ce cas : « Liicke a communiqué un second

^^s ci^extirpation sous-périostée du calcanéum dans lequel il a

e:xecuté cette opération avec succès. La régénération osseuse doit

avoii' été a3sez abondante, et la marche s'être accomplie assez faci-

^'^entplus tard. » Arck. de Langenbeck, 7 Bi., 3, H., p. 622,

1866.)(V. ch.l,p. 26.)

^^s. VIII, 1864 (?), Annandale {Edin. med. Journ.y déc. 1865, p. 567).

Annandale extirpa, chez un homme qui présentait une cavité causée par une carie à la partie postérieure de son calcanéum, et chez quila pourriture d'hôpital avait détruit les téguments du talon, extirpa, disons-nous, cet os un peu augmenté de volume, en conservant le périoste. Il se servit, pour détacher le périoste avec le Jarabeau cutané adhérent, des instruments de Langenbeck. Le résultat fut une guérison durable. (E. Gurlt, Iakresbericht fur 1863- J86S, p. 920. In Archiv. de Langenbeck, 8 bd., 2 et 3 H., 1868. )

Obs. IX, 1«' janvier 1865,;011îer (obs. XXXVI du 2« vol. du Traité de la Rég. des os). — Résection des deux tiers postérieurs du calcanéum, exécutée après diverses opérations (cautérisation et évidement), portant sur les 09 du tarse ; reproduction d'un calcanéum plus court que le calcanéum normal, mais assez saillant pour le rétablissement complet des fonctions du pied.

« Ânoa Cat, âgée de quinze ans, née à Chambéry, entrée pour la première fois à l'Hôtel-Dieu de Lyon^ dans notre service, le 4 avril

La jeune malade, qui est des plus intelligentes, raconte qu'elle n'a jamais eu de maladies graves ; elle mentionne seulement des douleurs ayant affecté à plusieurs reprises diverses articulations. Les articulations tarso* métatarsiennes sont le plus particulière* ment le siège de ces douleurs, attribuées par la malade à la fati^ gue que lui causait Tétude de Tharmonium. Elle demande iètre guérie par un autre moyen que l'amputation d'une affectioa chronique du pied, sur laquelle elle fournit les renseignements guivanta:

Il y a onze ans qu'elle commença à souffirir ; les douleurs, d'abord intermittentes, la forçaient à suspendre complètenaent la marche p^^iant leur période d'accès. Le gonflement du pîed eu masse se manifestait ensuite ; dès le début, il fut plus marqué sous la malléole interne que sous celle ^u côté opposé. Ia pr^ mière fistule .eut lieu à l'âge de sept ans, à la suite d'un mouTement fébrile ; cette fistule fournit un écoulement de pus abondant, puia une série d'abcès se formèrent i partir de ce moment juaqu'à aujourd'hui ; la malade évalue leur nombre à cinquante environ. La marche était devenue impossible, et c'est à peine si la malade pouvait de temps à autre appuyer le pied sur le sol. Lors de son entrée à Thôpital, elle affirme qu^elle n'a plus marché sans béquilles, depuis l'âge de sept ans. L'état général s'est ressenti de la lésion locale; perte de forces: amaigrissement très-notable, teint pâle^ perte d'appétit, digestions pénibles; l'auscultation» piratiquée avec le plus grand soin, ne fait découvrir aucune lésion pulmo* nafre»

A son entrée, le pied est volumineux, très-gonflé, les tégunoLents sont tendus, blafards ; la peau est percée çà et là de fistules mult^ptee fournissant du pus ; en d'autres points^ se trouvent des cicatrices fistuleuses. Le stylel pénètre dans les articulationa tarso-<tt^