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tatarsiennes, aussi bien que dans Tartieiitation caleanéot-astrag»» lienne.

La malade est soumise, sans suceès pour l'état local, à un traitemept tonique général, pendant deux mois. Au bout de ce délais nous nous décidons à intervenir.

l'^* Opération. — Agrandissement et réunion des trajets fistHleux au moyen d'incisions appropriées pour pénétrer dans Iqs articulations. Evidement et cautérisation des surfaces articulaires et des points cariés. Avec la gouge, ou enlève toutes les portions ramollies et fongueuses, et le pied est traversé de part en part dans son sens transversal par le cautère actuel. Quelques points cariés du caleanéum sont soumis au même traitea^ant.

Le cautère actuel avait créé dans les os du pied une espèce de tunnel, où le doigt entier ppuvait s'engager, allant de Farticulatioa cuboîdo-métatar3ieane h Tarticulationcunéo-scaphoïdienne.

Après cette opération, réaction vive, douleurs intenses dans le pied, sans aggravation de l'état général •

Enfin, la plaie se déterge, et au bout d'uo moi« et demi, le tunnel, qui permettait de voir le jour à travers le pied, se comble et se cicatrise définitivement. La malade retire un bénéfice réel de cette opération ; les douleurs disparaissent, Tétat général s'améliore, mais la malade ne peut utiliser son membre pour la marche^ L'arrière-pied reste gonflé, tendu, et des fistules persistent an niveau du calcanéurn : Cet état oontinuajusqu'au l^'janvier 1865, où nous crûmes devoir intervenir k cause des lésions localisées dans le caleanéum, qui restaient toujours staUonnaires.

§• Opération. — On pratique ft ta face externe du talon une incision curviligne, renK)utant le long du côté externe du tendon d'Achille. On y joint deux petites incisions perpendicalaires, au niveau des trajets fistuleux. Le tendon d'Achille est rejeté en arrière avec la peau qui le recouvre. L'incision pérlostique est pratiquée sur la surface externe dn caleanéum qu'on dénude avec la sonde-rugine. On enlève tes deux tiers postérieurs du caica* néum sans avoir besoin de la scie; l'os se brise sous TeSbrt du davier, à la réunion du tiers antérieur avec les deux tiers postée rieurs. On continue ensuite Topération avec la gouge, et Ton évide Tarticttlation calcanéo-astragalienne, ainsi que )e tiers anté* rieur du caleanéum. Cette portion osseuse fut ainsi réduite de plus

-sodé moitié, il ne reste d'intacte que la portion interne, petite apophyse du calcanéum.

Les suites de l'opération furent très- simples; il n'y eut que peu de réaction ; quelques douleurs se réveillèrent dans les points qui avaient été le siège de la première opération ; un petit séquestre fut éliminé par une des fistules existant autrefois au niveau du cuboïde.

Une mèche placée dans la plaie, pour empêcher la cicatrisation cutanée, et des pansements ordinaires, constituèrent tout le traitement consécutif. La cavité alla de jour en jour se comblant par un tissu dur.

Le 22 novembre, la malade est complètement guérie. Le pied opéré est plus court de 18 millimètres que le pied du côté sain; il est plat, mais il n'y a pas d'excavation au niveau du talon. 11 n'y a que peu de saillie du calcanéum en arrière, la face postérieure du nouveau talon se continue presque avec le plan général de la jambe.

Toutes les fistules 'sont fermées depuis longtemps. La marcbe est possible et facile, sans béquille ni bâton ; les mouvements d'extension sont libres, les mouvements de flexion plus gênés. Le tendon d'Achille est implanté sur le nouveau calcanéum. Le talon reconstitué sert parfaitement pour la marche. Toute la face plantaire touche le sol ; le pied est plat, nous l'avons dit, mais nous devons faire remarquer que if est là une conformation naturelle^ puisque celui du côté sain présente cette disposition^ à un degré très-prononcé ,

La malade présentée ce jour-là à la Société de médecine, avait tait, sans soutien aucun, une promenade de 4 kilomètres.

Nous avons revu la malade récemment, en avril 1866. LesfonctioRS du pied se sont encore améliorées. La forme est ce qu'elle était six mois auparavant, mais la saillie osseuse du talon est plus distincte^ plus large, et c'est sur elle que porte évidemment le poids du corps dans la station.

Il nous semble rationnel d'admettre que le frottement du talon et le fonctionnement du membre ont entretenu, dans le tissu nouveau, une irritation efficace.

Des renseignements récents, fournis par les docteurs Dennarié et Ghevalhat de Chambéry (1®^ décembre 1866), confirment le parfait usage du membre. Nous avons montré le moule du pied de cette opérée à la Société de chirurgie, dans la séance du 21 no-

vembre. Le calcanéum nouveau ne fait pas en arrière plus de saillie que ne le montre la figure 34 ; mais la tubérosité inférieure est plus marquée, ce qui diminue la platitude du pied. » (Ollier. Tr. exp. et cl. de la Rég. des os, t. 2, p. 274 et 511.) (V. ch. I,p. 26.)

Obs. X, 29 juillet 1866, Ollier (obs. XXXVII du vol. II du Traité de la rég.). — Carie du calcanéum, fistules multiples; évidement; résultat nul. Extirpation totale du calcanéum ; bon résultat immédiat. Opération trop récente pour apprécier le travail de régénération. Conservation de la saillie du talon et de la voûte plantaire.

«A..., Vieux, trente-six ans, entre le 20 mars 1866; ostéite suppurée du calcanéum, fistules è la face externe. Le stylet pénètre dans l'intérieur de Tos; pas de séquestre mobile. Symptômes inquiétants du côté de la poitrine, non caractérisés cependant ; expiration prolongée à droite. Ëvidement partiel du calcanéum le 20 mai.

L'évidement n'ayant pas modifié l'état de la partie malade, et de nouvelles fistules s'étant ouvertes, nous pratiquons, le 29 juillet 1866, Tablation complète par le procédé que nous avons décrit.

Examen de la pièce pathologique, — ^Le calcanéum est très-friable ; il est atteint d'ostéite raréfiante ; il est gros dans certains points, fongueux dans d'autres. La cavité résultant de Tévidemeut n'est pas comblée par du tissu nouveau ; elle est remplie de fongosités^ sans couches osseuses de nouvelle formation. Elle a de 15 à 22 millim. dans ses différents diamètres. A sa paroi interne, existe une portion nécrosée, prête à se détacher^ de 6 à 8 millim. de large ei de 15 de long. Le cartilage des facettes articulaires est peu altéré; il est cependant coloré en rouge par imbibition. Le tissu osseux sous-jacent est raréfié, et ses vacuoles remplies d'une moelle violacée.

15 octobre : le vide laissé par l'ablation de Tos est presque com« plètement comblé; le talon est dur et résistant, sans qu'on puisse encore affirmer cependant qu'il y ait du tissu osseux. La plaie est remplacée par une cicatrice fortement déprimée, au centre de laquelle est une dépression plus profonde, suppurant encore. Ces le reste de la cavité laissée par l'ablation de l'os qui peut recevoir à peine le bout du petit doigt.

Mais le résultat est remarquable par la conservation de la forme du talon. La saillie postérieure est diminuée^ mais sa saillie infé-

Vincent. 6

rieure est conservée à an degré suffisant pour "empêcher qpt te pied ne tottche le sol par toute sa face "plantaire; la voussure normale persiste, et, bien qu'on puisse s'attendre à une légère dimintition de cette saillie, une fois la cicatrisation ^complète, il y a tout lieu d'espérer un excellent résultat définitif, si la lésion thcraciquen'y met pas obstacle. Quand on presse sàr le talrta, 'on tèconnaît qu'il forme une saillie très-résistante, qui tïe s'àfifàissèpas. En faisant reposer le pîed par terre, oh peut introduire le àôigt souà la cofnvexité de la voûte p'iàùtaîre,

Le résultat se perfectionne de jour en jour; la région calcanéenne, qui était ehcore tuméfiée au moment où la figui'e 35 a été dessinée, s'est réduite (5 décembre 1866, dans son diamètre àiitéro-postérieur, mais la cambrure de la région plantaire ^est toujours aussi marquée. Le talon s'est rétréci latéralement, mais l'ensemble du pied a une forme ^plus régulière qu'il y a àmt mois.

Le tissu nouveau qui remplit le vide laissé par l'ablation ée l'os, peut difficilement être apprécié à travers la peau. On '!tMt,ëB haut et en arrière, sur le point où s'implante le tendon d'Aôhilte, une masse dure, ostéoïde, sur laquelle est mobile te segment inférieur du talon, c'est-à'dire la partie au-dessous de la cicatrice. Il est probable qu'il n'y a encore qu'une masse fibreuse avec noyaux osseux disséminés.

Nous ferons remarquer le lieu qu'occupe le tissu ostéoïde, on le sent au niveau de l'implantation du tendon d'Achille. Nous avons constaté ce fait plusieurs, fois dans nos expériences, c'est-à-dire Tojsification précoce, au niveau de§ tendons et, la prolongation de l'ossification dans leur intérieur. C'est à ce niveau aussi que nous avons trouvé des noyaux osseux dans Tautopsie de l'observation XXXVIIL

Quoique les muscles soient très->atrophié», te tendon d*AdInlle agit sur cette masse. Quand le malade presse contre un coKps *irésistant avec la saillie métatarsienne, on sent 4e triceps sural se contracter très-nettement, malgré l'atrophie de sa .partie musoa^ laire. Si l'effort est longtemps prolongé, le malade accuse une légère douleur au niveau de la masse ostéoïde que nousavons sf** gnalée.

L'état général s'est amélioré sous l 'influence d*un trakemebC^-' sénical.

Le malade marche avec de$ béquilles, place le pied par terre, mais ne peut encore s'appuyer solidement.

Au point de vue opératoire, le résultat de notre incision latérale externe est on ne peut plus satisfaisant. La fig. 35, AA, en montre les limites et les dimension relatives.

La cicatrice ne pourra jamais gêner la marche. » (OUier, Loc, citat.j vol. 2, p. ^79 et 511.). Voici la suite inédite de cettp observation. Au bout de 15 mois, le malade fut en état 'de marcher sans sou«tien et de reprendre son travail, résultat que les mauvaises condi<tions gé;iérales ne permettaient pas d'espérer.

Dans J'hiver de 1867-68, la lésion pulmonaire fit de grands j>rp«grès, et le malade fut obligé de rentrer à l'hôpital. Il en sortit en été pour reprendre ses occupations habituelles, qu'il a continuées jusqu'à sa mort.

Rien de particulier à signatler pour le talon, si ce n*est un petit abcès qui survint au commencement de Thiver 1868*69 ; à cette époque, la phthisie pulmonaire reprit sa marche un moment ralentie et, après des alternatives de calme et d'exacerbation, elle emporta le malade, en mars 1869.

Quelque temps avant la mort, le coude droit était devenu le siège d'une arthrite commençante.

Autopsie. — {a) Poumom, — Sommets cciblés de tubercules et de • cavernes.

(ài\^Pied.-^Xé^ talon ne présente pas de tuméfaction inflammatoire^ malgré l'apparition de Tabcès qui tétait survenu quelques ^^^olç avant Ja mort et la persistance id'un suintement séro-puru- ^^nt qui revenait de f temps en temps. Rien de saillant ne s'était f^^^^édans la région opérée.

•QSros. des. articulations du pied étaient sains, •n disséquant le talon, .on iconstata une régénération très-in- ^^^^^^^plète de l'os. Il y avait à la partie postérieure, au niveau du ^^<ion d'Achille, une imasse» osseuse formée par un conglomérat ^^ t^itSçUoyauK osseux, distincts, indépendants, et de lagiosseur ^U grain de blé. Ce conglomérat mesurait 2 centim. de long sur ^^ c38*Iarge, et 7.à8;miUim. d*épaisseur.

^Quelques points ossifiés se continuaient dans le tendon d'A-

^*^ il le. De la partie postérieure du talon partait une bande fibreuse

t^^isse qui allait se souder en avant et en dehors au cuboïde, en

^^ans à l'astragale etau scaphoïde. Des noyaux osseux disséminés

dans cette bande lui donnaient assez de consistance, surtout en dehors, où elle se continuait avec le cuboïde. Cette bande osléofibreuse, épaisse de près d'un centimètre, à l'état frais, se réduisi de plus de moitié par la dessiccation. Quand elle fut desséchée, oa put distinguer très-nettement les noyaux osseux disséminés que le toucher avait fait constater.

L'imperfection de cette reproduction s'explique par Taltération de la nutrition du malade et les progrès delà tuberculose. Bien que le malade ait pu reprendre son travail pendant un an, il n'a pas été possible d'étudier le fonctionnement du pied ; car il ne vint jamais voir M. Ollier, tant qu'il se porta bien. (V. ch. I, p. 34.)

Obs. XI, décembre 1866, Giraldès. — Ablation d'un calcanèum par

la méthode sous-périostée.

Dans la séance du 27 février 1867, M. Giraldès a présenté à la Société de chirurgie de Paris, un jeune enfant auquel il a pratiqué Tablation du calcanèum, par la méthode sous-périostée. « Le malade a été opéré en décembre dernier ; il marche bien et il est incontestable, dit la rédaction du bulletin, que des productions nouvelles ont rempli Tos qui a été enlevé en totalité, ainsi qu'on peut en juger par la pièce pathologique mise sous les yeux de la société. »

Dans la discussion qui suivit cette présentation, M.Lefort objecta à M. Giraldès, qu'il eût étédifficile d'enlever le calcanèum de son enfant autrement qu'en conservant le périoste, et M. Perrin se joignit à M. Lefort, pour repousser le fait de Giraldès en tant que preuve à l'appui de l'importance des résections sous-périostées. « Quand une maladie a pour conséquence d'isoler les os de leur périoste, la reproduction est en quelque sorte fatale après l'ablation de l'os nécrosé ; c'est ce qui est arrivé pour le malade de M. Giraldès. La vsiste excavation qui a succédé à Textraction du calcanèum s'est comblée par des tissus plus ou moins durs, maison n'est point en droit de dire que c'est une régénération modèle. »

M. Verneuil, au contraire, trouva le fait de Giraldès « aussi démonstratif que possible; le calcanèum est reproduit, il serait même impossible dç soupçonner qu'une opération aussi radicale a été pratiquée sur le pied de cet enfant. » (Bulletin de la Soc. de cbir. de Paris, séance du £7 fév. 1867, l. 8, 1868.) (V. ch. I, p. 27.)

Obs. XII, 5 sept. 1867, Lehmann de Polzin. — Carie des os du tarse suite d'une piqûre d'aiguille; extirpation sous-périostée totale et simultanée du calcanéum, de' l'astragale et du scaphoïdç. Guérison avec régénération osseuse et récupération des fonctions du pied.

« Briesenmeister, ouvrier de Gutsdorf, âgé de 40 ans, souffrait depuis deux ans avant son entrée à Johanniter Krankhûus zu Polzin^ d'une vive inflammation des os du tarse, qui avait succédéà la piqûre profonde, dans la plante du pied, d'une aiguille et qui avait dégénéré en carie rebelle à tous les moyens employés. Sur sa demande, le 18 juin 4867, il fut reçu à l'hôpital sus-nommé. Il présentait alors une tuméfaction considérable, surtout dans la région tarsienne et trois fistules suppurantes. La première de ces fistules, située à un pouce en avant et au-dessous de la malléole externe, laissait parvenir la sonde sur la face externe du calcanéum ; la seconde^ située à un pouce au-dessous de la malléole interne, conduisait sur le sustentaculum astragalien et la partie correspondante de Tastragale; la troisième enfin, située à la face postérieure du talon menait sur la face postérieure du calcanéum. Sur tous les trois côtés, on sentait un os rugueux, très-friable dans lequel la sonde pénétrait avec une grande facilité. L'articulation tibio*tarsienne était presque immobile. Le malade qui,depuis plusieurs années déjà, souffrait d'emphysème pulmonaire ne pouvait plus dormir ni manger depuis longtemps, à cause de la violence de la douleur ; il était devenu maigre et misérable, il avait tous les soirs une fièvre assez forte.

Pour toutes ces raisons, je considérai l'ablation de l'os malade comme indiquée, d'autant plus que l'absence de tuberculose permettait d'espérer un succès durable, analogue à celui de la série de résections combinées que j'avais faites avec le plus grand succès sur le carpe et le tarse. Après avoir fait de vains efforts pour améliorer l'état général, je procédai le 5 septembre à l'opération que voici :

Le malade étant sous l'influence du chloroforme, je la pratiquai de la manière indiquée ci-dessus, en faisant une incision horizontale sur le bord inférieur des faces externe, postérieure et intenie du calcanéum, à partir de l'articulation calcanéo-cuboïdienne, jusqu'à un point situé à deux pouces au-dessous de la malléole interne. Après quoi, j'ai coupé les parties molles jusqu'à l'os, puis j'ai dénudé la surface du calcanéum (en décollant le périoste avec les

- reparties molles) et ensuite, j'ai dégagé de la même manière la partie supérieure de cet os. Après m'être c(:)nvainca que tout Tastragale était aussi fris^ble, je continuai le décollement sous-périosté sur les faces interne, postérieure et externe de l'astragale jusqu*à rarticulation tibio-tarsienne, que j'ouvris et désarticulai successivement par les faces externe, postérieure, interne et antérieure enfe, le talon étant tiré de côté. Parvenu au scaphoîde, je le trouvai égale. n)ent friable en entier, je traitai cet os comme les autres, jusqu'à son articulation avec les cunéiformes, articulation que j'ouvris ea même temps que celle du calcanéum avee le cuboïde ; le dernier moyen d'union de ces trots os tarsiens dépouillés de ieur périoite avec le pied se trouva ainsi détruit. Leur ablation fut suivie d'ans hémorrhagie insignifiante qu'un jet d'eau froide arrêta* La plaie fut suturée, à l'exception de la partie la plus postérieure qu'on laissa béante, pour Técoulement du pus. Pansement avec de la charpie* Le pied fut placé dans la gouttière décrite plus haut^ gouttière munie d'une soupape au talon, et sur laquelle le membre fui fixé avec des compresses longuettes sur les côtés et une bande roulée, dans la position normale^ et recouvert d'une vessie de glace.

La réaction inflammatoire après l'opération ne fut pas vive ; la fièvre modérée qui se déclara, le premier soir, avec 82 pulsations était passée le lendemain matin ; elle ne revint pas. Les douleurs qui» dès le premier jour, étaient plus tolérables qu'avant l'opération? disparurent presque complètement au bout de quelques jours ; le sommeil revint la première nuit avec le secours l'une potion morphinée, mais les nuits suivantes il revint sans aucun auxiliaire; l'appétit se rétablit dès le lendemain, enfin, la physionomie du malade s'améliora de JQur en jour d'une façon remarquable.

Les parties rapprochées de la plaie, dont on enleva les sutures le troisième jour, étaient presque entièrement guéries par première intention; il ne s'écoulait plus que par la partie laissée béante au talon une faible quantité de pus de bonne nature. Avec cet appa* reil symptomatologique, la nouvelle masse osseuse se consolida si rapidement que le pied opéré, déjà, au bout de trois semaines, lorsque, je le montrai à la société des médecins de Côiliner Begierungsbezirk, non-seulement avait conservé sa forme normale intacte, étant inactif, mais encore lorsque le malade lui imprimait des mouvements actifs.

Huit .sçpaî^ines après Vopérî^tion^ ^ suppuratiou cessa et quatre semaines encorç plust^rcl, \^ pied avait non-seule^ment l'aspect d'un pied s,?^in, mais er^core V opéré pouvait s en servir comme d'un pied sairiy et l'articulation dv^ çou-de-pied était assez parfaite pour permettra de mç^rcher sans bâton et sans claudication.

Pour augmenter enço^-ç le jeu de cette artiçu,lation nouvelle, je coi[^seill2^i à l'opéré^ ^UH^dl il partit, de revenir à Polzin Tété suivant pour y prendre des bains turcs. lirais j'ai reçu de lui-même, pendaii^t Tété delSG^^i pa|[* çonséqent dix mpis après l'opération,, la nouvelle q^e ^on pied ne laissai^ plus rien à désirer et que, par S}jl\\ç^ W p^ yp,^^^it pas interrompre sq^i travail pour venir faire une cure d^eau. l] ressort cle ce^te observation qu'il n'y a pas eu de récidive et que le pied a été conservé dans des conditions telles, qu'il est très-utile même à un ouvrier.

Il est donc bien prouvé que, par la résection simultanée et totale des deux plus gros os du tarse çt du scaphoide, nous sommes en état de conserver un p|ed ijtile pour la marche, si nous avons soin d'adopter la métl^ode décrite ci- dessus, grâce à laquelle non-seulement les gros vaisseaux, nerfs, muscles et tendons'sont laissés intacts, mais, en o^^tre, tous les os enlevés sont remplacés par une reproduction osseuse ayant la même forme et une solidité égale. »

(Eleutsche Klinik, 1870, p. 10.) (V. ch. I, p. 27.)

Obs. XIII, 1867, Annandale.

Garçon de 17 aqs. Carie. Extirpation sous-périositéa. — Guérison en deux mois.— -Quatre mois après, le pied avait sa forme normale; le malade pouvait marcher. Il y avait une masse fibreuse, mais non encQfe osseuse, ^ la place du calcanéum* {Glascow, mêd. Journ. 1867) ; copié dan^ (e jjléraoire de M. Polaillon, 1869, p. 44.) îf. — r Je n'^i p^s trouvé Je Gfascow mêd. Jqûrn, à la Bibl. de la Faculté de njédpcinp, (V. çl\. I, p. 27.)

Obs. XIV, 1867, Ollier (obs. XXXVIII du Traité de la régén., t. II).— Fracture ancienne du calcanéum accompagnée d'une fracture de la colonne vertébrale ; paraplégie. Retour de la sensibilité et de la motilité; marche impossible par suite delà carie da calcanéum; ablation de l'os. Diarrhée consécutive incoercible ; fusées purulentes ; arthrite tibio-tarsienne. Mort deux mois après l'opération : formation de petites masses osseusses multiples au niveau du tendon d'Achille et dans sa substance ; épaississetnent de la gaine pêriostique.

a Ai)toine Jacquier, trente-huit ans. II y a trois ans, chute de

vingt pieds de hauteur; fracture par écrasement du calcanéum et fracture de la colonne vertébrale. Paralysie consécutive qui dis — par-ïli peu à peu. Depuis le mois d'avril de cette année, tuméfac — tion de la région calcanéenne; abcès, fistules qui rendent la marche tout à fait impossible. Issue de petits séquestres, peu de temp^ après. Au moment de son entrée, la partie inférieure de la sailii«^ postérieure de Tos est à nu ; le stylet s'enfonce dans l'os ramolli s la peau est largement ulcérée à ce niveau.

Nous pratiquâmes l'ablation complète du calcanéum par une ia« cision médiane inférieure passant par le centre de l'ulcération, et nous trouvâmes à la coupe de Tos les traces de l'ancienne fracture, les portions compactes qui s'étaient enfoncées dans le tissu spongieux se reconnaissaient encore.

Les suites immédiates de l'opération furent simples; pendant vingt jours, 1) n'y eut aucune complication; la gaine périostiquè était tapissée de bourgeons charnus de bonne nature, abondants surtout au niveau de l'insertion du tendon d^Âchille.

Une diarrhée incoercible se déclara, puis des fusées purulentes se formèrent, l'articulation tibio-tarsiennefut envahie, des frissons se déclarèrent et le malade mourut près de deux mois après l'opération^ sans qu'on eût pu trouver un moment favorable pour l'amputation», (suit l'autopsie que nous avons relatée ch. !«% p. 34.)

Obs. XV, 7 juillet 1868, Lejeal. — Ostéite et nécrose consécutlTe du calcanéum droit ; extirpation sous-périostée le 7 juillet 1868; guérison au bout de quatre mois. Récidive cinq mois après la guêrison ; amputation de la jambe en avril 1869. (inédite)

aDussard j François, 2i ans, ouvrier mineur, né de parents jouissant d'une bonne santé, entre dans le service le 30 juin 1868. Il nous raconte qu'il y a six ans environ, la roue d'un de ces petits chariots dont se servent les mineurs au fond du puits, lui est passée sur le pied droit. Â la suite de cette contusion, il fut obligé de cesser tout travail pendant six mois, et pendant deux ans il dut renoncer à sa profession de mineur; il essaya de la reprendre pour quelque temps, mais avec difficulté.

Le gonflement qui avait suivi la contusion devenait plus considérable et occupait toute la région externe et postérieure du pied. Il y a deux ans, un premier abcès se déclara et s'ouvrit seul; un an après, s'en montra un second ; celui-ci fut incisé et un selon

passé entre les deux orifices; on ne l'y laissa que quatre à cinq jours. Par ces fistules, s'échappèrent avec le pus de petites esquilles plates et de la largeur du bout du doigt.

Comme traitement interne, on lui prescrivit une solution qu'il croit être de Tiodure de potassium. Ce traitement n'amenant aucune amélioration, il crut toutes les ressources de la chirurgie épuisées et s'adressa à un charlatan. Les onguents n'eurent pas plus de succès.

Etat actuel, — Dussart, d^un tempérament lymphatico-nerveux et d'une constitution délicate, est pâle, amaigri; l'appareil digestif fonctionne bien; jamais de diarrhée. Depuis quelque temps, il tousse et crache un ipeu, mais ses crachats sont uniquement muqueux et jamais sanguinolents. Â l'auscultation, on n'entend que des râles bronchiques à larges bulles non limités aux sommets. Léger bruit, au premier temps du cœur.

Membre inférieur droit. Au côté externe du pied droit, on remarque une tuméfaction qui descend à deux centimètres environ de la face plantaire, se prolonge en avant, de trois ou quatre centimètres, du bord, de la malléole, dont la surface est bien libre. \, la partie postérieure, le gonflement atteint le tendon d'Achille ît remonte, en avant et en arrière, au-dessus du niveau de la >ointe de la malléole, de manière à décrire une courbe à conca- ^ïié supérieure. Deux fistules existent sur la partie tuméfiée; la Postérieure qui a été spontanée, est située à un centimètre en » ^ant du tendon d'Achille, un peu au-dessus du sommet delà xialléole ; l'antérieure, résultat d'une incision, est sur la même îgne horizontale que la première et en est distante de quatre ^centimètres. C'est entre ces deux fistules qu'on avait jadis passé an séton.

A la face interne du pied, on constate peu de gonflement; ^^ malléole se sent très-bien, au--dessous et en avant d'elle" se ^•«marque une troisième fistule.

La face dorsale du pied n'est le siège d'aucune tuméfaction ; il en est de même de la face plantaire. Les parties engorgées don- Xient à la palpation la sensation de fongosités mollasses.

La peau est un peu rouge violacé. Pour éclairer le diagnostic il est indispensable de sonder les fistules ; par la postérieureexterne on se dirige en avant, en dedans et un peu obliquement ^n haut, puis après un trajet de quelques centimètres on arrive

sur. uue slirfacd résistante, entièrement dépourvue 4b fiMc^s^ ^, sans «uoone mobilité. Si i'oa pénètre pîusk profondément, «^i^b tombe dans un tissu fongueux, mollasse et dwt la d^ircLTe. ne donne lieu à aucun écoulea^nt sanguin.

La fistule antéro- externe suit uu trajet presque direcl de dehors en dedans qui va rejoindre le premier; le stjlet y perc^oit les mêmes sensations de dénudation et de fongeaités. Il en est ^ ^ de- même de la fistule interne qui se dirige ea levant et ^ m ^ dehors*

Les ganglions inguinaux sont fortement engorgés. Les mouve- * ^'^ inents spontanés du pied sont très-limitéss les mouvements coin- . ^^ muniqués ne sont pas douloureux et n,e s'accompagnent d' aucune m ^ crépitation. ^^i

IHQffnosiic. -<- Â quelle affection rapporter les lésions que nou^ venons de décrire ? Quel en est le siège? Quelles en sont les linûtesP La dénudation des surfaces osseuses, leur dureté indiquent aue^ que nou.^ avons affaire à une nécixise plutôt qu'à une earie; en effet, dans celle<<ci le stylet pénètre par la moindre pression dans le tissu osseux, dont il écrase les lamelles; ici, au oonti>tii^ la surface est dure, résistante, impénétrable. Nous rencontroua bien, il est vrai, un tissu qui se laisse facilement pénétrer, ipais o'estdu tissu fongueux, dans la consistance n'a rien de celle de la oariCt ^ ' En résumé, nécrose avec fongosités.

Quant au siége^ on peut tout d'abord éliminer les surlaoea arti-: ^^ ^' culaires, puisque le jeu des articulations se fait très-bicQ et sans ^9 ^^ déterminer aucune crépitation. La lésion ne peut être localisée ^ dans le péroné, car on suit très-^bien l'os dans toute sa partie infé- rieure et sans constater aucune déformation. Noua avons, du rester ^ ^^^9 dit plus haut qu'il y avait (absence de gonflement sur toute la mal»^-'^-^^' léole externe.Ëxiste4-ûlle dans le caloanéumou rastragale?Lorsque^^K-u^ le fnal occupe le premier de ces deux os, on renoontre daus Im^J^ Ia plupart des cas cités un gonflement de tout le QÙiA e^i^terne et infô— ^f'i' rieur du talon s'étendant sous la plante du pied et au côté interne ^^-ie. Ici, rien de pareil, le gonflement esttrès-limité; $up le oalcanéum m::3mna, il s'arrête à quelques centimètres de la face plaDtaire et en baiLOc^^' ^^ déborde la malléole en avant et en arriérer C'est dai^s ces dauroK-zx points que se trouvent les fistules qui paraissent se diriger plutâ^^^/ vers Tastragale que vers le calcanéum.

L'absence de mobilité nous moQtre que les portions nédosé^^^

ne sont pas encore séparées de l'os sain, ou tout au moins,, que )e séquestre est volumineux.

On vient de Toir que notre diagnostic manquait de précision ; mais un moyen tout naturel s'offrait à nous pour le compléter, c'était de réunir par une incision les fistules externes, ce qui nous mettrait à même d'explorer avec soin le fond de la plaie, en même temps que^ le cas échéant, cette incision nous permettrait d'ex« tirper ou les séquestres ou les os altérés.

Comme traitement, il n'y avait plus dans une affection aussi ancienne, au milieu d'un tissu aussi fongueux, à expérimenter les injections modificatrices d'iode ou de Villate. C'eût été perdre du temps, et le malade qui était resté sans traitement pendant une assez longue période, avait hâte d'être débarrassé. Son étaide dépérissement exigeait aussi un prompt remède, sans toutefois néces-^ siter une opération aussi radicale que l'amputation de la jambe» Avant d'en venir à cette ressource extrême, on était autorisé à tenter une opération partielle sur le pied.

Toutes ces considérations bien pesées, nous procédons, le7 juil^ et, à 3 heures après midi, à l'opération suivante:

Opération. — Le malade préalablement chloroformé, une incision courbe à concavité supérieure, passant au-^dessous de la malléole externe réunit les fistules; cela fait, nous pouvons, à notre aise, explorer - les parties profondes et nous reconnaissons facilement que c'est la partie supérieure du calcanéum qui est malade. Nous nous décidons à Textirper en entier, séance tenante*

Nous détachons d'abord le lambeau supérieur, puis du milieu de la courbure, nous faisons partir une incision verticale de trois à quatre centimètres pénétrant jusqu'à la surface externe de l'os. Nous obtenons ainsi deux lambeaux triangulaires^ l'un antérieur, l'autre postérieur. Nous les détachons des parties profondes, en séparant le périostequi, en certains points, est extrêmement adhérent. Aussi remplaçons-nous le bistouri par une petite rugine. Cependant, pour atteindre l'articulation calcanéo-cuboïdienne, nous sommes très-mal à l'aise. Alors nous faisons partir de l'incision verticale une troisième incision de quatre à cinq centimètres, horizontale, et longeant le bord externe du pied. Nous transformons ainsi le lambeau antérieur en lambeau quadrilatère, que nous détachons aussi avec la rugine. Nous coupons successivement les ligaments dorsal externe ou calcanéo-cuboïdien supérieur, puis le

plantaire externe ou calcanéo-cuboïdien inférieur, aux fibres s:i. résistantes, et nous pénétrons alors facilement dans Tarticulation^ en faisant basculer la tête du calcanéum, nous tendons le ligament interarticulaire. Nous attaquons ensuite l'articulation calcanéo-^ astragalienne et nous continuons à détacher avec la rugine le pé — rioste aux faces inférieure, interne et postérieure; à ce points nous éprouvons une certaine difficulté à décoller le tendon dX — chille. Cela fait, le calcanéum est extrait en entier. La quan — tité de sang perdu a été très-minime; nous n'a vons.eu qu'à lier une brailche de la malléolaire externe comprise dans l'incision horizontale. Â mesure que nous rencontrions des [tendons, nous les rejetions de côté et nous ne ne croyons pas en avoir coupé.

L'opération terminée, nous nous assurons avec le doigt que les surfaces articulaires sont saines et nous enlevons les fongosités qui n'ont pas été déchirées par les manœuvres de l'extirpation.

La plaie est lavée à grande ^au. Deux points de suture réunissent l'incision inférieure; un drain est passé par la fistule interne, puis ce vaste hiatus est bourré de bourdonnets de charpie. Le malade qui a été chloroformé presque tout le temps a, à plusieurs reprises, manifesté de la douleur; mais, à son réveil, il n'en a pas conservé le souvenir. L'opération et le pansement avaient duré environ une heure.

Le malade reporté dans son lit, on place le membre dans une gouttière et il est soumis à l'irrigation continue. Dès le soir, je prescris un bouillon et une potion calmante.

Le 8. La douleur est très-légère, le pouls à 120, pas de frisson, pas dégonflement du pied. Café au lait, 2 bouillons.

Le 9. Pouls à iOO. Bon sommeil, appétit, plusieurs potages.

Le 10. Etat satisfaisant, quart le matin, potage le soir.

Le il. Pouls à 96, sans chaleur de la peau; quart matin et soir.

Le 12. On arrête l'irrigation et on enlève la charpie qu'on remplace par d'autres tampons trempés dans l'alcool camphré pur.

La plaie a un peu les caractères des plaies contuses. La suppuration commence. La ligature est détachée; on enlève les points de suture.

Le 44. La suppuration, qui est de bonne nature, s'écoule facile* ment par le drain; il n'y a ni gonflement ni rougeur, la plaie est bien bourgeonnante. Le pansement se fait tous les deux jours. Le

malade mange depuis hier les deux demies, il prend du sirop de Portai, pilules de fer et vin de quinquina.

Le 20. La plaie commence à se rétrécir sensiblement, l'état général est très-bon.

Le 29 juillet. On ne peutplus iutroduireque deuxpetits tampons; la suppuration diminue*

Le 3 août. Une légère hémorrhagie se déclare, elle est facilement arrêtée par le perchlorure.

Vers le 15, une ésysipèle apparait tout autour de la plaie et se termine par un petit abcès, le drain est enlevé à la fin du mois.

Le 2 septembre. Nouvel abcès qui se montre à la partie postérieure, vers le tendon d'Achille. Nous l'ouvrons.

Le 4. La plaie de Topératioa est presque entièrement cicatrisée.

Le 15. Le malade commence à marcher avec des béquilles et appuie un peu sur le pied. L'empâtement diminue. Les mouvements de flexion et d'extension du pied sont complets.

Le 30 septembre. Le malade porte un soulier à talon un peu saillant en dedans et marche sans canne. Etat général satisfaisant.

Le 25 octobre, la cicatrice est moins déprimée, il n'y a presque plus d'engorgement de son pourtour. L'ouverture du dernier abcès ^*est pas encore fermée et ne donne que quelques gouttes. Une injection iodée y a été pratiquée [et a amené une cicatrisation pres- ^vie complète. La marche est très-facile et la santé parfaite.

Description de la pièce anatomique. — Ce calcanéum est remarquable par sa densité beaucoup plus élevée qu'à l'état normal. -^ part sa partie postérieure, sa surface est partout rugueuse et 'x^sissée de nombreuses stalactites osseuses. Si nous passons en ^^vue chacune de ses faces, nous trouvons à la supérieure que le oint d'insertion du ligament interarticulaire est profondément :xcavé^ que la partie externe de la surface astragalienne est remlacée par une perte de sub'^tance assez régulièrement circulaire t d'un diamètre de 1 centimètre environ. Cette cavité est l'orice d'un canal creusé de part en part dans l'os, dirigé obliqueraient de dehors en dedans, de haut en bas et d'avant en arrière. Son trajet est courbe à concavité postérieure et inférieure. Après ^'ètre rétréci au centre de l'os, il s'évase de nouveau en enton- Xioir de manière à prendre la forme d'un bissac ; son orifice interne est plus régulier que l'externe et vient s'ouvrir à la face in-

terne, immédiatement 'att-dessons de la goattière 4« tenâoft ihi long fléchisseur propre du ^ros orteil, gouttrère dowt il entame «a peu le bord inférieur et postérieur. La paroi iatérieure de ce canal beaucoup moins rugueuse que le reste de l'os, présente quelques dépressions, une surtout, très-prononcée vers 4a partie interne.

La surface articulaire antérieure a été écrasée penèast les foanœuvres.

La face interne est fortement élargie et, tandis que sur un calcanéum sain, on voit une dépression partant de la petite apophyse pour se rendre au bord postérieur, on remarque ici une saittie constituée par de nouvelles productions osseuses.

La face postérieure est à peine déformée ; PeiLterne est rugruense dans toute son étendue. L'inférieure est dans ie même «cas, -esçepté à la partie postérieure.

Quel que soin qu'on y mette, il est impossible de constater tes traces d'une iraoture ancienne.

Remarques. — Bien que nous nous soyons efforcé 'fte rendre cette observation complète, nous croyons avoir besoin de revenir sur quelques points. Et, tout d'abord, le diagnostic. Â'quel genre d^ffedtion osseuse avons-nous eu affaire? Avant d'avoir examiné la pièce anatomique et 'en tenant compte des commémorattife fournis par le-môlade, c'est-à-dire le passage d'un chiariot sur son pied, 'on était disposé à admettre qu^il y avait eu primitivement iracftnre par écrasemeift du calcanéum, puis ^nécrose consécutive. L^étude-de Vos^extirpé permetHsUe de -maintenir cette, tétiologie? ticaisoM le pensons pas. £n effet, on ne voit aucune«traoe de cal» indiced'une cottsolidationvet si,(en certains points, «on constate des productions nouvelles, elles sont évidemment Je résultat d'une ostéite et 3ib sont pas .dues à la soudure de deux fragments. De plu&,da>fovnie générale de l'os n'a pas étéimodiiiée. Nous ne pensons titane ipas q>i'il y ait eu fracture. vËn oubliant pour un moment Jos jxsûnaûgnements donnés'par le malade et .en voyant de près J'osieottirné, 4Hi^t plutôt tenté d-admettre une affection tuberculeuse sous ila forme ankystée. Comment expliquer .autrement la production de ce canal perforant de part en part la partie moyenne de l'os. Mais vcomroe les souvenirs de notre opéré paraissent très-précis, ili£aut admettre qu'à -la suite de cette violence il y a eu périostita, CAtéite et néorose consécutive.

Nous avons avoué plus haut que nous avions hésité aur le.siége

'âfe fe *ftliîa(iîè et qtie ttëts avîoM pffts-de tetidâncîè à Ye'vep&jft» à îli Vàî*tfe înféfièui-e de Tastragialè plutôt '^^aù calcànënito. Ç^e^ qn^Bù 'etféi, dans la plupart deà affection^ *de ce dernièt, *oûs Vd^rortsle gonflement occfupèt "un tout autre siège et surtout le ta- Idii et ïa face plaïi'tairè. Chez iioiffe thàlàde, il n'y avait, au contràîfe, aucune tuinffi'afction à ïa "pairtie îrjfétieure et à la plante, *èt c*étàrt au-dessous du niveau du sommet de la malléole qu^otiTëtàfarqaait le gotoftetoefnrt et les fistule^. L'examen de la pièce nous rend bien compte de ces signes extéfîëtirs, puisqtre Von voit les faCèfs postérieure et înféi'îéuire être presque entièremcrtit saines et la l^ion se rappi*dchèr surtout de la face supérieure. C'étaît sur cette feice que notre %let dîrigé pat %efe fisftfles reticctatrait Toritice extei*fi(e du Catial. Nototts ^efttpais^àrtft que l'articulation astragalienne ne paraissait pas malade^ bien qu'une portion du cartilage calcaniSen eût été détruite.

L'aftectiôn reconnue (et nous avons dtît qu'eTle ne l'avait été que la première incision faîte) nous avions deux partis à prendre: ou extirper le calcanéura en entier ou pratiquer l'ëvidemerit. Nous avouons n'avoir jamais vu é/hployér ce procédé si ing^niieui^ mais dont les indications pour cette càtëgorîe d'os nous paraissent très-restrëirites. N'y avait-fl pas, du reste, de contre-indication, dans ce fait, que les deux Côtés de Tos étaient malade, et où nous serions- noiis arrêté âaiis'cët évidemëiit commencé parla face externe ? M. Otlier a fait ressctftir ce faît que l'evidemerit donne surtotit d*eYcellents résultats^ tc>utes les 'fois qUe la lésion sera l)Ôi'née&Ta''pôrtion postérieure saillante. La pièce sous les yeux, nous ne devons pas avoir de Y^gïels fi'ïiVOîr 'rejeté ce mode de trai tfement,câr, à psfrtlkface postérieure étles ttibercules inférieurs, tout l'os e^t altérè. Sansdôtite;enlîoîiservatit la partie postérieure, oti aurait éii Tav^iritage de laisser infactfe Ttlisei^tiôn du tendon d^chillè^ itidis nous ^vons vu qUe cette condition n'est pas indispehsalble pour les <môuveitie]otts du pied. Il n'est pas non plus dou^ tëiix que nolis aurions fortement eïposé ie malade à une récidive.

Depuis que notre opérsltion a été pratiquée, les indications des tteux procédés ritatrx Ont été bien établies par le D*" Tillaux (Bultetin de Thérapeutique), Ai'hotst\\xe\^ carie est partielle, dit l'habile chirurgien, lorsque leïi couches 'extérieures tlu càlC2rnéain''sont intactes dans une Ccfrtaine étendue, l[{ue la suppuration ët'les' trajets fistuleux oiit pour cause déterminante la prince d'un séqueiâtre

central, révidement me parait être la seule méthode opératoire rationnelle, la réparation osseuse et par suite la guérison se font beaucoup moins attendre qu'après la résection. » Certainement il y a là des éléments qui peuvent guider le chirurgien, et, dans un cas de carie du calcanéum, nous avons pu par un procédé analogue extraire un séquestre, cautériser le fond au fer rouge et amener une guérison qui ne s'est pas démentie. A la méthode de révidement, M. Tillaux trouve, et il ne sera pas seul de son opinion, une difficulté sérieuse, à savoir d'enlever tout ce qui est malade et de ne pas ealever trop ; de reconnaître séance tenante, lès limites de la carie et de ne pas les dépasser. On y parvient à l'aide de la vue et du toucher ; on y parvient surtout par la résistance qu'offre le tissu osseux, suivant qu'il est carié ou qu'il est

sain.

Si nous appliquons ces préceptes à notre malade, nous voyons

que le stylet nous menait sur des parties dénudées qui ne don-^ naient pas la sensation de la carie, mais bien celle de la nécrose, que ces parties mortifiées n'étaient pas mobiles et qu'il était trèsdifficile de les limiter. Cette exploration nous indiquait aussi que la lésion existait égalemement sur les deux faces interne et externe et que très-probablement elle occupait l'os dans toute son épaisseur. Nous constations, il est vrai, que les faces inférieure et postérieure n'étaient pas malade. Il aurait donc fallu enlever toute la partie antérieure de l'os dans toute son épaisseur. Etait-ce là une opération praticable? Nous ne le pensons pas et la difficulté sérieuse que signalait M. Tillaux était ici des plus manifestes. L'extirpation totale était donc seule applicable à notre cas.

Le procédé employé par nous n'est pas tout à fait celui qu*in« diquent les auteurs; ainsi MM. Malgaigne et Hancock font une incision cruciale; M. Linhart une incision en Y, la branche verticale longeant le tendon d'Achille et se bifurquant en deux branches, interne et externe. Les deux indications principales de cette opération sont d'éviter une cicatrice sous le talon et de ne pas léser l'artère tibiale postérieure. Nous n'avons eu aucun de ces inconvénients à regretter. L'incision inférieure longeant le bord externe du pied nous a été d'un grand secours pour pénétrer dans l'articulation calcanéo-cuboïdienne. Quant à la dissection de l'os, elle a été de longue durée, à cause de Tadhérence intime du périoste, que nous nous sommes efforcé de conserver. Elle était surtout

complète, au niveau de la face interne et nous avions beaucoup de peine avec la rugine à là détruire.

L'extirpation faite, Tincidon inférieure n'avait plus aucune utilité, nous en avons cherché et obtenu la réunion immédiate par la suture entrecoupée. Nous avons profité de la fistule interne pour y passer un drain, en même temps que les parois dé cette large cavité étaient tenues écartées par des bourdonnets de charpie. La plaie a été traitée comme une plaie contuse articulaire, c'est-àdire, par l'irrigation continue, et c'est à ce moyen que nous avons certainement dû l'absence de tout accident inflammatoire. A part un peu d'érysipèle et deux petits abcès superficiels, la cicatrisation a été assez régulière et très-rapide.

Résultat, — Le résultat de l'opération ne pouvait être plus favorable. Pour la déformation, le moulage, qui accompagne cette note, en donne une idée complète. Quant aux fonctions du membre, nous pouvons dire que les mouvements de flexion et d'extension sont très-étendus, ce qui tient à ce que le tendon cP Achille a conservé ses insertions. Les mouvements de latéralité sont plus limités. La marche est assez facile, au moyen d'un soulier garni à l'intérieur. Certainement nous ne croyons pas qu'il y ait encore là régénération osseuse, mais quelle que soit l'explication théorique de ce mode de réparation, il est pratiquement incontestable que le malade peut se servir aujourd'hui d'un membre presque complet, sans avoir subi de mutilation bien sensible ni avoir couru les dangers d'une amputation de la jambe. »

(Observation présentée de la part de M. Lejeal, de Valencieiines, à la Société de chirurgie, avec la pièce anatomique, le 4 novembre 1868.)

Grâce à l'obligeance de M. le professeur Lefort, nous avons obtenu des renseignements sur la marche ultérieure de cette observation si intéressante de M. Lejeal. Malheureusement, ils ne justifient pas les espérances qu'avait conçues le chirurgien de Valenciennes. « Mon opéré, écrit-il à M. Lefort, sorti en novembre de mon service, toute la plaie cicatrisée et marchant très-bien avec une chaussure orf hoc, m'est rentré, vers le 15 avril 1869, avec de nouveaux points fistuleux et altérations de l'articulation tibiotarsienne, qui ont nécessité l'amputation au lieu d'élection. »

Vincent. "

Obs. XVI, 1869, Polaillon. — Extirpation sous-périostée du calcanéui

carie ; mort par infection purulente.

« M. Dolbeau avait, dans son service, en 1869, à l'hôpital Beau-*:— «xjon, une jeune femme de 25 ans, qui portait, à la partie postérieure *'::»e du pied droit, un gonflement conridérable. Les trajets fistuleu^ -Mil conduisaient sur le calcanéum, dans le tissu duquel le stylet péné- :^^trait facilement, en produisant de petites fractures particulières & à la carie. L'articulation tibio-tàrsienne étajt saine, et les articu j-

lations du tarse ne paraissaient pas envahies par la suppuration

Tous les moyens locaux ayant échoué, il fallait intervenir pac»^ r une opération chirurgicale, car la malade s'épuisait de plus ew- ^n plus par la persistance de la suppuration et le séjour prolong: au lit.

La question d'une amputation de la^ jambe fut posée. Ma' M. Dolbeau ayant constaté avec soin que le calcanéum était set malade, pensa que Textirpation de cet os permettrait de conservi le pied. D'ailleurs, la malade ne pouvait se résoudre à subir ul amputation. M. Dolbeau voulut bien me confier le soin de pi tiquer Textirpation du calcanéum.

Une incision curviligne, partant du bord externe du tende d'Achille, fut conduit le long du bord externe du talon, puis long du bord externe du pied, et vint aboutir à un centimètre avant de l'articulation calcanéo-cuboîdienne. Le lambeau inten fut peu à peu disséqué, d'abord à sa partie postérieure, puis à partie inférieure. Je me servis pour cette dissection d'un détacl tendon, avec lequel je détruisis les insertions du tendon d'AchiL H-^- Je procédai en rasant Tos, et j'avais pour but de conserver le p^ ^^ rioste, mais le tissu osseux trop mou s'enfonçait sous la pi'essSr-^^n des instruments, et la conservation du périoste fut difficile. lE3n saisissant l'extrémité postérieure du calcanéum pour détruire i^ articulations calcanéo-astragaliennes, l'os se rompit. Une gra^c^^^ partie du calcanéum fut enlevée par morceaux. Le reste de Vo&^ ^^^ évidé, de manière à ne laisser quela surface articulai recuboïdiem Tie, qui était saine.

L'opération fut très-laborieuse. Commencée méthodiquenoL^m» elle fut achevée sans suivre de règle par le fait de la ruptuna ^u tissu osseux, qui obligeait à l'enlever par fragments et par évidement. Bref, à la tin de lopération, on put voir que tout le cal^^^-

néum avait été enlevé, sauf la surface articulaire cubo!dienne,que rarticulation astragalienne était ouverte, que le» parties voisines étaient saines, qu'aucune artère importante n'avait été blessée, et que les gaines des péroniers latéraux n'avaient pas été ouvertes.

Des bourdonnets de charpie sèche furent placés dans la plaie. Les lambeaux furent rapprochés. Le pied et la jambe furent placés dans un appareil inamovible.

Les premiers jours se passèrent bien; mais la malade fut prise d'accidents d'infection purulente et succomba. » (BulL de la Soc. dechir. de P., séance du 3 mars 1875, 1. 1, p. 207, 1875.)

Obs. XVII, 4 déc. 1870, Rappeler.

Cari..., 10 an^, début 4 mois. Ostéite du calcanéum, extirpation ous-périostée. Guérison un mois après. Mort de pyélonéphHte un n après. (V. chap. I, p. 35 et ch. II, obs. 7J, p. 63.)

Obs. XVm, 1872, Létiévant (de Lyon).

Feraine de 30 à 35 ans, extrêmement débilitée. — Résection ous-périostée pour carie. — Quelques jours après, symptômes de ^pticémie et mort par infection purulente. (V. ch. 2, obs. 72.)

^BS. XIX, 1er juillet 1873, OUicr. — Ostéo-périostite du calcanéum traitée d'abord par des incisions multiples allant jusqu^à Tos ; invasion des articulations calcanéo-astragaliennes ; ablation sous-périostée du calcanéum: cessation des accidents; guérison rapide.

« Marius Bouvier, âgé de 15 ans et 4 mois, entre dans le service le M. Ollier, salle Saint-Sacerdos, no 7, le il mai 1873. Ce jeune iomnoe fut pris tout à coup, le i*"* mai, à la suite d'une marche lans l'humidité, de douleurs dans le talon droit. Il éprouvait également quelques douleurs vagues dans Tavant-bras gauche, ^e talon se tuméfia et le malade éprouva un peu de fièvre. On le ionduisit alors chez un rhabilleur qui exerça sur le talon des manœuvres, à la suite desquelles les douleurs devinrent très-vives et ^'accompagnèrent d'une fièvre plus intense. De nouvelles màno&uirres tentées par un second rhabilleur aggravèrent encore son état. Entrée à KHôtel-Dieu, le 4.Tuméfaction du talon et du cou-de-pied ; articulation tibio-tarsienne libre, douleur vive à la pression et en arrière du calcanéum sur les côtés du tendon d'Âchille. Fluctuation

à la face interne du calcanéum. Un peu de prostration, pouls à 120, température à39«.

M. OUier ouvrit d'abord le foyer externe, il s'en écoula un peu de pus sanguinolent; Vos était dénudé dans le fond du foyer. Il lit, les jours suivants, deux autres incisions. Tune en dedans» Tautre le long du bord externe du tendon d'Acbiile. Le malade tut notablement soulagé, la lièvre tomba, les douleurs disparurent, et pendant quelques jours, on put espérer la guérison. La tuméfaction s'était limitée autour du calcanéum, l'articulation tibiotarsienne était tout à fait libre. Bien que le calcanéum fût dénudé en plusieurs points, au niveau des incisions extérieures, il n'y avait pas de séquestres mobiles ; la dénudation était du reste limitée. En dehors seulement, il paraissait à nu sur. une étendue de deux centimètres environ sur un de largeur. A ce niveau, Tos était déjà raréfié et friable; le stylet pénètre dans la partie centrale, médullisée, vascularisée, et s'y enfonce sans grands efforts, jusqu'à 15 ou 16 millimètres, dans la direction de l'articulation astragalo-calcanéenne. Nous avions donc affaire à une inflammation à la fois superficielle et cent)*ale de l'os, mais jusque-là limitée à l'os lui-même. On pouvait espérer la guérison cependant, sans nécrose étendue, car, chez les jeunes sujets, la forme d'ostéite-médullisante peut ne donner lieu qu'à des séquestres petits et friables, la résorption faisant disparaître la plus grande masse du tissu osseux, avant que la nécrose se soit effectuée.

Le 28 juin, sans cause appréciable, letalon redevintdouloureui, la tuméfaction reparut (cataplasmes). Deux jours après, la tuméfaction était revenue comme aux premiers jours; elle s'étendait autour du cou-de-pied, en avant de l'astragale. Les mouvements de flexion et d'extension du pied n^étaient pas douloureux, mais les mouvements de rotation occasionnaient des douleurs vives M. Ollier diagnostiquant Tinvasion des articulations calcan astragalieines et astragalo-scaphoïdiennes et craignant des acci dents qui rendraient plus tard l'amputation nécessaire, Tablation du calcanéum.

Opération faite le i^^ juillet. — Le calcanéuni est enlevé par 1^^^ -"^ procédé de M. Ollier. Il fait une incision sur la face externe de Is^^g ^ région du talon, suivant verticalement le bord externe du tende ^^ ^ d'Achille, en changeant de direction, au niveau de TextrémlK:'- — ^' postérieure externe <le l'os, pour en suivre horizontalement le bocr

inférieur. Voulant profiter des incisions faites antérieurement pour donner issue au pus, M. Ollier fait cette incision un peu plus haust qu'il ne le décrit dans son procédé. Le périoste, vascuiaire et épaissi, se laisse détacher facilement. L*os n'-était pas nécrosé, il était partout vivant et adhérent au périoste, excepté sur les trois points que nous avons indiqués. En poursuivant le détachement du périoste sur l'extrémité antérieure et externe (grande apophyse du calcanéum), vers l'articulation cuboïdo-calcanéenne, on reconnaît que Tos est sain vers cette extrémité. Il change d'aspect et de consistance, et le périoste devient beaucoup plus adhérent, ^près avoir dépouillé le calcanéum sur les autres faces, on entame l'os avec une cisaille sur une partie de son épaisseur, derrière l'articulation cuboïdo-calcanéenne, de manière à conserver un couvercle osseux à cette articulation ; on le saisit avec un davier et il se brise au niveau de l'encoche faite avec la^ci^aille à 6 ou 7 millimètres de l'articulation calcanéo-cuboïdienne qui reste ainsi intacte.

L'articulation calcanéo-astragalienne contenait déjà un peu de Jquide synovi-purulent. A l'examen de la pièce, on reconnaît que .e cartilage postérieur présente une petite perte de substance par érosion en arrière de l'implantation du ligament intérosseux. C'est Dar là que l'inflammation de l'os s'est propagée à l'articulation. Sur les autres points, le cartilage desdeux surfaces articulaires n'est Das altéré; on voit qu'il s'agit d'une invasion récente de l'articuation ; mais la lésion n'en était pas moins grave pour cela, à cause ïe la communication de la cavité articulaire avec le tissu spongieux suppuré du calcanéum à travers la perforation que nous mvons décrite. Le tissu spongieux de l'os était raréfié à son centre, ît en quelques points infiltré de pus, mais sans séquestre.

La coque périostique fut remplie de charpie imbibée d'iiuile phéniquée et le pied immobili:ié.g

Suites très-simples ; disparition des douleurs et de la fièvre. L'opéré fut envoyé à Long-Chêne peu de temps après ; il est revenu à la fin d'août, au moment du Congrès de l'Association française. Il fut alors présenté à MM.Verneuil,'Gourty, Azam,Ledentu, ^tc. La plaie était cicatrisée, excepté dans le fond du sillon, mais on sentait déjà une masse ostéoïde résistant à la pression, sur 1ac^uelle s'implantait le tendon d'Achille qui pouvait déjà fortement relever le talon. Il n'avait jamais, du reste, perdu son action sur

ravant-pied, et, d^s les premiers jours de l'opération, il poa^aU imprimer des mouvements d'extension, quand la jambe était !SOUtenue avec la main.

L'opéré ne pouvait pas marcher encore; ce n'est qu'au t>c>ui d*un mois qu'il mit le pied par terre, et il marcha encore loï^gtemps avec des béquilles, tout en posant le pied à terre, mais -ssi.ns lui taire supporter le poids du tronc.

Le membre s'est fortifié de plus en plus, et aujourd'hui iS ir^ ovembre 1875, c'est-à-dire près de deux ans et demi après Top^ic^^atiOD, on constate Tétat suivant :

Le talon est reconstitué dans sa forme, il est saillant en bas, "^ manière à supporter le poids du corps par sa partie postérieur" ^^\ la voûte plantaire existe et se trouve même plus marquée du a^^^ 'opéré que du côté sain ; car le sujet a le pied un peu plat. QuatT^^^^ on saisit comparativement avec la main les deux talons, ou se^ que le talon opéré est plus large, mais moins saillant en arrière En mesurant comparativement les deux calcanéums avec le conCT^^^ pas d'épaisseur, et en serrant fortement les branches du oompa^^^ on trouve 5 centimètres pour le côté sain et 6 pour le côté opér^^^ un peu en arrière et au-dessous des malléoles. En comparant 1er deux pieds, on trouve les distances suivantes :

D'une malléole à l'autre, en passant derrière le tendon d'Achille

Côtésam 0",120.

Côté opéré 0*,H8.

D'une malléole à l'autre, en passant sous la plante du pied :

Côté sain 0",190.

Côté opéré 0",163.

is^

Vu par la face inférieure, le talon parait plus large ;,il est plus trapu et moins saillant en arrière, soit parce que le calcanéum n'a plus grandi dans ce sens depuis l'opération, soit parce que lagaîne périostique a subi un mouvement de retrait et une diminu^ — • tion de capacité après l'opération. La saillie inférieure du talocm est plus marquée en dehors qu'en dedans.

C'est en considérant le pied par son côté interne, qu'on peut s^ rendre compte de la hauteur de la voûte plantaire. Le bord externe (iu pied présente une saillie qui n'existe pas à l'état sain, due â l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien.

3 saillie, appuie sur lesol, elle n'est pas douloureuse, mais ange un peu les conditions d'équilibre du pied; Textrémité lure de cet os touchant le sol sans y appuyer, ongueur des pieds est de :

Pied sain 0'»,30.

Pied opéré 0",27.

on cherche à se rendre compte de l'état anatomique du calot nouveau, autant qu'on peut le faire à travers les chairs, on r^e dans la niasse osseuse reproduite, la forme de la gaine ique. On sent un sillon profond au niveau ie Tinrision ure. En arrière, au niveau de Timplantation du tendon lie, il y a une masse osseuse exubérante plus saillante en que les tubérosités inférieures elles-mêmes. La[masse réproest augmentée depuis un an, sous l'influence des pressions frottement qu'a subis le talon, dans le fonctionnement du n peut l'évaluer aujourd'hui â la moitié de la masse de Tos

aintenant on cherche à se rendre compte du fonclionneu pied en faisant marcher et courir le sujet, on reconnaît arche et court comme à l'état normal, en décomposant le pas y comme un individu qui marcherait avec un pilon ou un m d'amputation tibio tarsienne. Il se soulève sur la pointe des t non-seulemënt sur les deux pieds à la fois, ce qui ne serait fiplèteme'nt démonstratif, mais il se soulève sur la pointe du lade, Vautre pied en Vair. Il reste ainsi, sans s'appuyer, /)mux à quatre secondes^ et lorsqu'il s*appuie légèrement avec des doigts pour trouver son équilibre, H reste trente seconron sur la pointe du pied opéré. Cet exercice démontre à lui puissance du triceps sural et la solidité [d'implantation du d'Achille et en môme temps la solidité des articulations lires du pied et la synergie de tous les muscles de la région, ressant avec la pointe du pied/par l'extrémité antérieure des •siens, sur un dynamomètre à pression, le. tronc fixé contre ou un objet résistant, on obtient:

Côté opéré S5 kilog.

Côté sain 61 kilog.

hifîres joints à la représentation de la forme du talon, don-

neront une idée exacte du fait, et montreront que si, pour un peintre, le pied n'est pas irréprochable, il est on ne peift plus satisfaisant, au point de vue de la récupération de la forme utile et des fonctions.

L*opéré n*a jamais porté d'appareil ni de soulier spécial. II est chaussé de souliers forts comme tous les ouvriers et ne se sert jamais de canne, même lorsqu'il marche toute la journée; et il lui arrive quelquefois de danser toute la nuit. »

In Lyon-médical^ n<^ 2, dimanche 9 janvier 1876, page 55 et suivantes: De l'extirpation sous-périostée du calcanéum et de ses résultats définitifs, parM.Ollier, correspondant de l'Institut, ancien chirurgien en chef de THôtel-Dieu de Lyon;

Obs. XX, 31 janvier 1874, Holmes. — Résection sous-périostée du calcanéum. (Soc. clinique de Londres, vendredi, 22 janv. 1875.)

M. Holmes a communiqué un cas de résection du calcanéum, qui a été faite aussi exactement que possible suivant la méthode instituée par M. Ollier.

Le malade était un garçon, de 14 ans, et l'opération a été pratiquée le 31 janvier 1874, de la façon suivante:

Une incision courbe a été conduite le long du bord extern

inférieur du calcanéum et du bora postéro-externe de la gross

tubérosité de cet os. Le seul tendon divisé jfut le tendon d'Achill

qui fut séparé de l'os avec le périoste. L'os fut parfaitement dégag

des parties molles, excepté du côté externe, oii quelques point?

du périoste furent nécessairement enlevés avec l'os. Le cas étai-

vraiment favorable*- pour cette opération. Une grande difficulté s^

présenta au moment de Textirpation. L'opération fut suivie d'un»

grande réaction inflammatoire. Mais, à la fin, l'enfant se rétabli

L'articulation tibiotarsienne et l'articulation transversale du tars

furent trouvées, autant qu'il fut permis d'en juger» ankylosées

le fonctionnement du pied ne fut pas aussi bon que dans les autr

cas qui furent dans le service de l'auteur, et dans lesquels on ne pr

aucun soin de conserver le périoste. L'opéré a été montré à

Société dans la dernière séance. M. Holmes fit remarquer que da

le premier et seul cas où il a suivi les préceptes de M. Ollierpo

la résection sous-périostée du coude, il a trouvé le résultat inf<

rieur à ceux qu'il a obtenus par |la méthode ordinaire dans les

très-favorables, etc. [The médical Times and gazette^ i vol., 187

p. im.). .

Obs. XXI, 9 déc. 1874, Trélat.

<€ J'ai eu, il y a quelque temps, roccasion de pratiquer une opération laborieuse et rarement indiquée, Vablation du calcanéum cTà^ entier j dans des conditions assez exceptionnelles pour que ce fait

& semble digne devons être communiqué. »

3Maltée Benoit, âgé de 30 ans, eut le talon écrasé, d869, par une

u.e de voiture, accident pour lequel il séjourna 8 mois à Thôpital Saint-Louis. Il en sortit vers le milieu de 1870, portant à la Ta. oe plantaire du talon une vaste cicatrice qui s'ulcérait avec une ^r^knde facilité, dès que lé malade se livrait à la marche.

Incapable de travailler pour vivre, il entra en 1873, à l'hôpital <ie la Charité, où je constatai sous la cicatrice une hyperostose générale du calcanéum donnant à la face inférieure de cet os une convexité notable, qui tendait les téguments formés, en partie, <Jô tissu inodulaire et ulcérés,

Je crus devoir mettre à nu la face plantaire du calcanéum et ^5^1 e ver par un trait de scie toute la portion saillante de cet os. La GAOî^txisation fut très-longue à obtenir, malgré de très -nombreuses §ï*eflKes dei*mo-épidermiques. Après 10 mois de séjour à Thôpital, *^ ïï^alade était guéri; mais, à peine sorti, il vit de nouveau son talojr^ s'ulcérer. Il rentra à la Charité, en novembre 1874, décidé, aiS3.it-il, à subir toutes les opérations possibles pour être délivré ^ ^on infirmité. Je ne lui cachai pas que la guérison était bien ^^^Fftoile à espérer sans un gros sacrifice, et peut-être, serais-je ooli c^^ de supprimer le pied dans sa totalité. Le malade était alors '^^^^^lu à tout; mais, ati bout de quelques jours, quand il fut ques- *^ri d'opération, il disparut brusquement de l'hôpital et ne revint ^^ ^^ près trois jours, en demandant si on ne pouvait pas employer '^ ^.utre moyen moins radical qu'une amputation.

5^*est alors que, dans l'espoir de détruire complètement toute la .^*llie du talon et de cacher la cicatrice au fond d'une excavation, '•^ Oae décidai à pratiquer l'ablation complète du calcanéum, le

^^cembre dernier. Le procédé que je mis en usage fut à peu près

^^-^i deClitford Morrogh; une incision courbe à concavité supé-

^^^v*re, faite à la face interne de l'os, depuis le tendon d'Achille

^^^que sur le cuboïde, permit de mettre l'os à nu, en conservant le

I^^'^ioste^ assez facile à détacher, ^vec la gaine du long péronier la-

^^^*al Ce qui allongea beaucoup la durée de l'opération, ce fut la

difficulté de dégager la portion antérieure et la petite apophyse de* Tos, la section du ligament en Y ne pouvant se faire qu'à petits coups avec la pointe du couteau; encore les dernières portiocis de celigament durent-elles être arrachées plutôt que sectionnées. Si les mêmes circonstances se représentaient, je n'hésiterais pas à sectionner la petite tête du calcafiéum au moyen des cisailles de Liston ou d'une petite scie^ pour Tenlever ensuite.

Après une longue suppuration et une fusée purulente dans 1& gaine du long péronier latéral, le malade est aujourd'hui en voie de guérison très-avancée. »

(Le professeur Trélat termine la communication par des cok:^^!dérations sur le Manuel opératoire, qui trouveront leur pi ^ce ailleurs). Bull, de la Soc. dechir.. séance du 24 février 4878, t • if n°3, p. 202, 1875.)

Obs. XXII (inédite), 26 déc. 1874, Ollier. — Ostéite raréfiante chronx<=:ï^e; carie du calcanéum avec fongosités intra-osseuses ; tunnellisa-'*^*^^ au fer rouge sans résultat; extirpation sous-périostée totale du. <»1canéum; guérison; reproduction osseusse déjà très-avancée, <r:>Me mois après l'opération.

Joseph Minssieux, de Brignais (Rhône), 10 ans. Pas d'a^^cidents scrofuleux, mais tempérament lymphatique, compleiC- wn chétive, -anémie très-prononcée. La mère raconte que trois ^^^ auparavant, Tenfant étant tombé dans un ruisseau resta ]o^^^' temps avec ses habits mouillés. Un an après cet accident, ^®* douleurs se déclarèrent dans le talon gauche; elles étaient ac^^^" sées surtout la nuit. A partir de ce moment, l'enfant se mit à (^^ ^^' cher, sans que ses parents vissent rien d'anormal à l'extérieur. ^^^« bout de 7 mois environ, une légère tuméfaction se montra sur côté interne du pied sans être accompagnée de douleur vive. II — ^ y^ se fit spontanément une ouverture qui donna issue à une fail '^^ quantité de pus séreux.

Envoyé aux Eaux de Salins par le D^ Emery qui avait express ment défendu de laisser faire le moindre pas au jeune malade, lui-ci revint des Eaux avec une notable amélioration de Tétat néral, mais sans aucune amélioration locale.

En janvier 1874, on vient consulter M. Ollier.

Le pied était alors dans un état peu grave en apparence; la %--^ . tule interne versait toujours quelques gouttelettes de sérosf

91. Ollier introduiftit une sonde dans le trajet fistuleux et parvint ^ans une lacune osseuse tapissée de fongosités et dont les parois très-friables se laissaient traverser par rinstrumeot en rendant ce l>ruit de fracture lamellaire propre à la carie.

L'état général n'était pas satisfaisant, Tenfant était très-ané- JQûique. M. Ollier prescrivit un traitement général, et des injections îcdées à faire dans la cavité du calcanéum.

Mai 1874. Aucun changement ne se produisant dans Tétat local^ JM. Ollier résolut d'emplojer la cautérisation au fer rouge. Avant d'y procéder, M. Ollier voulant se rendre bien compte de l'état des parties, introduisit un stylet au milieu des fongosités qui remplissaient le trajet et venaient proéminer à son orifice. Le stylet s'enfonça de presque toute l'épaisseur du calcanéum, la pointe devait n'être séparée des parties molles externes que par une mince couche osseuse. Pour attaquer plus commodément l'os et pour éviter de léser l'artère tibiale postérieure et les gaines tendineuses de la ^c>i2ttière du calcanéum^ M. Ollier fit une incision sur la face externa du talon, au niveau de l'extrémité du stylet. Par cette ouverture cutanée, il perfora la lame externe de l'os et entra dans le trajet fistuleux. Après avoir enlevé les fongosités, creusé avec la §ouge les surfaces malades, il appliqua le fer rouge de dehors en ^^dans, de manière à creuser une sorte de large tunnel dans la Partie moyenne de l'os. Un tube de drainage fut passé dans ce ^^nnel.

^otoijs qu'avec les bourgeons charnus qui furent ramenés se Pouvaient de petits séquestres, les uns vasculaires, les autres Noirâtres.

l-»a réaction ne fut pas très-vive.

Huit jours après la cautérisation actuelle, hémorrhagie très- ^t^ondante provenant probablement d'une branche de la calca- ^^enne externe, et qui fut arrêtée avec de la charpie imbibée de ï^^rchlorure de fer et la compression. A la chute du tamponnement, ^^conde hémorrhagie huit jours après la première, mais beaucoup ^oins grave et qui fut maîtrisée de la même manière. Ces pertes de ^5ing avaient encore beaucoup affaibli le jeune malade et considérablement aggravé son aglobulie.

L'état local étant toujours stationnaire pour le calcanéum et les articulations calcanéo-astragaliennes, ainsi que l'articulation calcanéo-cuboïdienne étant envahies^ et d'un autre côté, comme le

fera voir Texamen de la pièce, les cartilages étant transformés ^^ fongosités^ M. Ollier se décida à Textirpation du caicanéum, (|^^ était, du reste, le seul os du tarse en souffrance.

26 décembre 1875. Opération. — L'enfant étant anesthési^» M. Ollier exécuta l'ablation du caicanéum d'après le procédéqu^ ^ a préconisé. Nous n'avons qu'un détail à signaler. DansTefiort f\it fait avec la pince de Langenbeck pour luxer Tos du talon, celiL ci se brisa à un demi-centimètre de son extrémité articulaire c boïdienne. La portion restante, très-friable d'ailleurs, fut détach avec le détache-tendon et enlevée par fragments, au moyen du d vier à résection. Tout Tos fut ainsi extirpé, à l'exception d'une p tite parcelle de la petite apophyse interne, qui était très-adhéren et qui paraît vivante.

La cavité fut bourrée de charpie imbibée d'eau phéniquée, le membre fut placé dans un bandage ouato-silicaté, qu'on fenétr dès le surlendemain, sans toucher au coton. Au bout de quatre cinq jours, le coton fut enlevé à la hauteur de la fenêtre et le pa sèment fut fait en laissant dans la plaie les plumasseaux charpie encore adhérents.

L'état général commença à s'améliorer, dès les premiers jours q suivirent Topération, mais il ne se releva que très-lentement.

La cicatrisation de la plaie opératoire s'acheva au mois de ma (un mois et demi après environ), alors q^ue du côté interne, niveau de l'ancienne fistule, persistait un suintement séro-pu lent. Dececôté, la cicatrisation ne fut complète qu'au mois d'ao 1875 (huit mois après environ), et jusqu'à ce moment le pied p senta de l'engorgement œdémateux.

Pour ce qui regarde \e retour des fonctions du membre^ il y. eut peu de lenteur. L'opéré ne commença à marcher avec deux quilles qu'au mois d'avril 1875 (quatre mois après environ), mois de juillet, l'enfant appuyait son pied sans douleur et pouv se tenir debout sur lui seul. Il le tournait aussi plus facilement dedans qu'il ne l'avait fait jusque là. Au mois d'août, il march bien sans soutien, et depuis le mois de novembre (dix mois aprè:^ il a cessé de mettre un coussinet sous le talon réséqué.

Au point de vue de la reproduction osseuse, on a noté, le 12 jui7let 1875 (sept mois), que le talon opéré avait repris presque le volume de l'autre. Mais, en le palpant avec soin, on se rendait vite compte qu'une grande partie de ce volume appartenait à Tinfil-

ui

t ration inflammatoire qui persistait encore. Il y avait très-manifestement, au niveau du tendon d'Achille, une masse osseuse considérable qyi paraissait aussi grosse que la tubérosité postérieure normale du calcanéum, mais qui ne l'égalait pas, à beaucoup près, en réalité, comme le démontra plus tard la mm au net de Vos ncuveau, par la disparition de l'infiltration plastique de parties molles circonvoisines, au retour de l'enfant des Eaux de la Mothe

(juillet 1876).

Zm force du pied a été explorée en janvier 1876, au moyen du dynamomètre. Elle était alors de 11 kilogram. pour le pied opéré, et cleâ2,kilogr. pour le pied sain.

Aujourd'hui 3 février 1876 (treize mois après), elle est de 15 kilogr. pour le pied opéré et de 22 encore pour le pied sain. Le premier a donc gagné 4 kilog. de force en un mois.

Nous n'avons pas besoin d'ajouter qu'il s'agit ici d j la force d'extension du pied dont la saillie métatarsienne s'applique sur un dynamomètre.

Cette investigation est très-importante, car elle donne la mesure ^^ l'action du triceps sural, de la force de résistance de. la voûte plantaire et par suite de Tos régénéré,

A cette date, 3 février, notre examen nous a fourni les mensu- ''3tions suivantes :

^^ l'extrémité inférieure de la malléole interne au milieu de la '3ce inférieure du talon:

Pied sain : 81 millim.

Pied opéré : 66 «

^^ l'extrémité inférieure de la malléole interne au milieu de la nférieure du talon :

Pied sain : 70 millim.

Pied opéré : 60 «

^s grand diamètre du talon :

Pied sain 49 millimètres.

Pied opéré 39 »

^•i^mètre intermalléolaire :

Pied sain 63 millimètres.

Pied opéré 63 »

faco i

— IID —

De la partie la plus postérieure du talon à la tête du cinquième

métatarsien :

Pied sain 85 millimètres.

Pied opéré 72 »

De la partie la plus postérieure du talon à Fextrémité du petik

orteil :

Pied sain 170 millimètres.

Pied opéré 160 »

Le talon du côté opéré est donc plus petit d'environ an centimètre dans tous les sens que celui du côté sain.

Sa forme est normale, la voûte plantaire qui se dessinait dé}» dès le mois de juillet 75, est très-accusée; elle est cependant moiuM arquée que de l'autre côté. C'est en somme un pied normal pli^ petit.

Les muscles de la jambe sont encore atrophiés, mais ils tenderr avec force le tendon d'Achille, comme le prouvent les chiffres a^ cusés par le dynamomètre.

Sur la face externe, on voit la cicatrice angulaire de l'opératioer elle ne suppure plus, depuis longtemps. Elle est très-enfoncée, TU sonde y pénètre d'une longueur de 2 centimètres, au point plus profond. Elle n'est le siège d'aucune douleur, ni la sour^ d'aucune gêne.

Nous avons dirigé tout particulièrement notre attention sur reproduction du calcanéum. La saillie du talon est très-*accusé moins cependant qu'au mois de juillet, parce que l'œdème inflaii=:= matoire a disparu, et que le nouvel os est mis au net* Lorsqu'c:=^ saisit le talon à pleine main, on sent en arrière, au niveau du terra don d'Achille, une grosse masse dure, à résistance osseuse. Le iio^= vel os se prolonge sans interruption d'arrière en avant «ir côté interne ; sur le côté externe il est incomplet, car il loge la pr^ fonde cicatrice opératoire en son milieu. Au-dessus de la cicatricr: et au-dessous de la malléole externe, cette face présente une mas^^ osseuse assez considérable; immédiatement au-dessus de la lèv^ inférieure de la cicatrice, on ne sent pas de tissu osseux très-aborc dant ; mais, par contre, la face inférieure offre une belle reproduotion. En résumé, la régénération du calcanéum traduit exactemefi^ la forme de la capsule périostique de l'ancien os, et elle ne fait défaut qu'au point où cette enveloppe ostéogène a été incisée pour la résection.

— 4ii —

fonetîonnement du pied. — Tous les mouvements du pied s*acoomplissent avec facilité, le pied étant libre ou servant de point cl*appui. En les imprimant avec une main, l'autre étant appliquée star le cou-de-pied, on perçoit un frottement rude dans FarticulatioYi tibio-tarsienne, dû sans doute à un épaississement de la synoviale et des ligaments causé par la longueur delà maladie.

I-i'enfant marche, court sans se fatiguer plus qu'un autre et de la façon la plus normale. Cependant, lorsqu'il veut trop forcer l'allure, on voit son pied faucher légèrement. Dans la marche et le pas accéléré ordfnaires, il décompose parfaitement tous les temps du pas, relève le pied du talon à la pointe. Enfin, il peut non-seulement se tenir debout sur le seul pied opéré, mais encore ii I>eut, étant debout sur ce seul pied, relever le talon et se tenir sur la pointe du pied (pied nu), en s'appuyant légèrement sur une table avec les deux mains. Lorsqu'il fait le même exercice, le pied chaussé, il n*a besoin de s'appuyer que d'une main sur la table. Nous avons voulu nous rendre compte de l'appui que l'enfant emprunte, dans cet exercice, à la table âur laquelle il posait la '^^^în, et nous avons constaté qu'il est extrêmement peu considérable. C'est plutôt pour maintenir l'équilibre que pour s'aider flu'il recherche un appui dans cet exercice, que Ton fait difficilement, sans perdre bien vite l'équilibre arec un pied parfaitement sain.

Le résultat, quoique lent, de cette extirpation du calcanéum, treize nlois après l'opération, est déjà excellent, à tous les points ^^ Vue.

Il est bon de remarquer que l'état général du sujet et la nature

^e 1 ^ lésion osseuse étaient deux fâcheuses conditions du succès,

\ l^remière en rendant les processus réparateurs plus lents en

?^^éral> la seconde en ne donnant pas la ressource d'un périoste

P^isssi et très-prolifique, comme dans les ostéo-périostites phleg-

^^^euses. Le jeune âge du sujet, le résultat déjà acquis

la conservation du cartilage épiphysaire qu'on a laissé

^^Stieuseraent adhérent au tendon d'Achiîle (M. OUier insiste

^'^^Ucoup sur ce temps de l'opération chez les enfants), autorisent

^ Compter sur une reproduction encore plus parfaite. M. Ollier a

^^jà remarqué que la marche, rexercice du membre, après les

^^'Sections, entretiennent longtemps Tactivity ostéogénique du pé-

Y\oste et complètent à la longue la reconstitution de l'os et la gué*

rison. On peut donc espérer que, dans 6 à 8 mois, toutes les fonctions de Torgane seront parfaitement récupérées.

Examen de la pièce, — L'os enlevé représente la presque totalité (lu calcanéum (moins une parcelle de la petite apophyse interne). Toute la partie osseuse du calcanéum a été extirpée. La couch( compacte, três-amiucie d'ailleurs, était adhérente au périoste sui presque toute la périphérie du calcanéum. Car la substance molU de Tos est à nu partout, excepté sur la face interne, oîi l'on voi" une large plaque de lame compacte, au-dessus de laquelle trouvent des productions ostéophytiques nées sur les coulisse tendineuses. Un canal traverse de part en part la partie moyenn» de Tos; ses parois présentent un tissu osseux plus dense, plus plas

tique, qu'il faut rapporter à l'influence modificatrice du cautèi re

actuel : en un point de son trajet, on remarque une portion séqu ei s»

traie vasculaire. Quant aux cartilages des articulations calcané<=)' astragaliennes, on n'en retrouve plus trace sur la pièce qui pr( sente à ce niveau la substance osseuse nue. Ils ont donc été tran:

formés en tissu granuleux.

En résumé, nous avions donc affaire à une ostéite raréfian. fongueuse.

Obs. XXIII, 1874-1875, Ollier et Gayet. — Carie du calcanéum dro 1° Ablation d'un séquestre intra-osseux par M. Ollier, le 4déc. 18*2 2^ Extirpation de la partie restante du calcanéum par M. Gayet, 22 février 1875. 3° Amputation de la jambe droite au tiers inféri^ par M. Gayet, le 18 sept. 1875. Sortie de Thôpital deux mois apr' très-bien guéri de cette opération et marchant avec un tuteur. ( dite).

Yeillaton Louis, de Salignat (Âin), cordonnier, 30 ans, temp rament lymphatique, débilitation très-grande. Pas d'antécéde héréditaires. Parères et sœurs en parfait état de santé. Fièvre i termittente dans la première enfance; jamais rien du côté des ganes pulmonaires. A 14 ans, ayant fait une marche forcée 28 kilomètres, il rentra chez ses parents exténué de fatigue soufiTrant énormément dans la jointure tibio-tarsienne. Le len main il n'a pu se lever à cause delà douleur; le cou-de-pîed av grossi pendant la nuit, surtout en dehors, au niveau de la m léole externe, où la peau était plus rouge. Après un mois de so frances aigiieset de repos forcé au lit, une ouverture se crée s tanémeut au point indiqué, en donnant issue à une grande qu

lité de pus mêlé de strier .sanguines et naust^abonJ. Cette ouverture ne s'est fermée qu'au bout de cinq h six ans.

Quelques jours apîès raccident premier dont nous venons de rapporter la terminaison, un abcès froid s'est déclaré sur le haut de la face interne de la cuisse. La collection purulente s'est formée lentement, pendant plusieurs mois, sans douleur, et s'est ouverte ^spontanément. Le pus qui s'en est écoulé était jaune, épais, sans mélange de sang, peu odorant, exempt de tout débris osseux. Après l'abcès de la cuisse, il s'en est bientôt formé trois aulres à des niveaux différents sur la jambe droite (côté malade), puis un àTavant-bras, puis trois au bras, un peu au-dessus du pli du coude. Bref, à un moment donné, le malade portait doiize foyers de suppuration, et, en outre, une ophthalmie pustuleuse. Les cicatrices ridées particulières aux abcès scrofuleux que l'on remarque sur les points signalés témoignent de l'existence et de la nature de ces collections purulentes.

L'abcès fistuleux siégeant à la hauteur de la malléole externe a seul livré passage à un séquestre assez gros, spontanément, au bout de trois ans. Après son élimination, le trajet s'est oblitéré Jentement.

Six ans après l'apparition des premiers accidents, — le malade avait alors 20 ans — des douleurs ont éclaté dans le talon qui a ^'^gmenté de volume. Cette région a été douloureuse pendant un ^^f puis un abcès s'est ouvert sur la face externe, du pus verdâ- ^^y extrêmement fétide s'en est échappé, entraînant par inter- '^lle, (le petits séquestres. Plus tard, une autre fistule s'est établie ^*' la face interne du calcanéum. Ces deux fistules calcanéennes ^ t>ouchaient et se rouvraient alternativement.

Notons que le malade n'a été empêché de marcher que dans les ^^Ux premières années de sa maladie, que les années suivantes, ^^t^à-dire, à partir de 16 ans, il a travaillé sans discontinuer ^^^me apprenti, puis comme ouvrier cordonnier chez son père, ''îimais, avons-nous dit, de trouble pulmonaire. Tout le traite- ^^^nt qu'il a opposé à son mal a consisté dans l'usage très-inter- *^*ttent de l'huile de foie de morue. En 4874 seulement, il songea ^ ^^ guérir et entra dans ce but à l'Hôtel-Dieu de Lyon, le 19 no- '^^nrxbre, salle Saint-Sacerdos, service c'e M. Ollier.

Le 4 décembre 1874, 1^* Opération : Ablation d'un séquestre intra '^ioQnéen. M. Ollier ayant fait endormir le malade commença la

Vincent. H

résection du calcanéum suivant le procédé particulier qu'il a d^^ crit dans son Traité de la régénération des os. Il ne tarda pas à vo "^^ que Tos n'était pas entièrement altéré, que le centre seulemer^ ^ était frappé de nécrose. Il bc borna donc à l'extraction du noya— «^^ séquestré et à la rugination des parois de la cavité atteintes d'ostéït^^^» Mise en bandage inamovible.

Lorsque cet appareil fut levé, on trouva la cavité calcanéenn^r^sie suppurante.

L'état local ne s'améliora pas dans les mois qui suivirent. Cam: jmx, lorsque M. Gayet prit le service de St Sacerdos, il trouva le pic^^^ed dans les conditions très-mauvaises. L'observation prise au mo^czDis de février 1875, relate les renseignements ci-après.

Depuis l'opération pratiquée par M. Ollier, la plaie ne s'est ps -^sas fermée (2 mai). Il s'est même ouvert des fistules sur tout le cô^^^té interne du talon ; en outre , une fusée purulente s'est faite le

long de la face interne du tendon d'Achille; plusieurs fistules for ^cz)ngueuses donnent entrée dans ce foyer péri-tendineux.

En présence de cet état, qui démontre que la maladie n' point du tout enrayée et que toute l'apophyse du calcanéum profondément atteinte, M. Gayet se décide à une nouvelle opé tion, ayant pour but d'achever la résection du calcanéum: 1® pa que l'os parait lésé en entier \ 2» parce qu'une opérati partielle n'avait pas réussi ;3o parce qu'une cautérisation pot tielle (qui était proposée), arrivant par la face interne du pi risquait de détruire les appareils nourriciers de l'organe.

22 févier 1875. 2® Opération : Extirpation som-périostee du canéum par le procédé de M. OlUer. La compression d'Esmarch ét^P- *^ appliquée, on plongea le couteau entre les lèvres de l'incision fa -^ *^® par M. Ollier, pour l'agrandir, et Ton commença laborieusement ^^ dissection sous-périostée de l'os. Cette dissection achevée jusque la partie antérieure, on essaye l'extirpation avec la pince de La genbeck. L'os étant extrêmement friable se cassa près de ^^^ apophyse antérieure, laissant voir sur les surfaces de briseme^^ la dégénération graisseuse dont il était frappé. L'opération fut te/''- ^^ minée parle grattage de la partie qui ne s'était pas immédiatement détachée. Le calcanéum fut ainsi complètement réséqué.

Lorsqu'on enleva l'ischémie, le sang afflua très-abondamment, jaillissant surtout par deux artères, la péronière et Tune de ses collatérales. Ces vaisseaux furent aisément liés. Quant aux autres

sources de rhémorrhagie, elles furent taries, à Taide du fer rouge qui avait, en outre, l'avantage de détruire les fôngosités de la cavité périostique.

On avait de la sorte un vaste Ihiatus dans lequel la gatne seule du long péronier latéral avait été ouverte. Cette cavité présentait une paroi interne fongueuse se continuant avec le décollement à surface fongueuse aussi, qui remonte le long du tendon d'Achille. Le fer rouge fut promené sur tous ces bourgeons charnus de mauvais aspect.

La cavité de résection fut comblée de bourdonnets de charpie imbibée d'eau de Pagliari.

Dans le but de prévenir la stagnation du pus au fond de l'excavation profonde résultant de Textirpation totale du calcanéum, H. Gayet adapta un bandage ouato -silicate dans lequel il plaça le membre opéré, un appareil destiné à faire le vide dans cette cavité et à entraîner continuellement tous les liquides par aspiration continue. Malheureusement, cette tentative d*assainissement continuel de la plaie ne donna pas de bons résultats. Nous n'en décrirons pas les diverses phases, parce que nous serions entraînés trop loin. Vous abrégeons notre observation.

LiB 11 mars. Etat général sensiblement amélioré. Le 5 avril. Enlèvement du bandage. Le vide laissé par la résecion n'est pas encore comblé de bourgeons. M. Gayet fait observer 1 ce propos, que la deuxième période de la cicatrisation des plaies ^st ralentie sous les bandages. La plaie que nous avons sous les ^eux est franchement granuleuse, surtout sur son pourtour cutané. blise en gouttière de Bonnet, pansement à découvert avec l'huile l'eucalyptus.

Du 2 au 20 mai. Au-dessus de la malléole externe, sur une étenlue de 5 centimètres environ, rougeur, douleur et tuméfaction ; :r amollissement du tissu sous-jacent à la peau.

Le 2 juin. La cicatrisation delà cavité.calcanéenne esta peu près [Complète; elle a marché de dehors en dedans. Il n'y a plus que le C<)nd de l'excavation qui suppure encore, même état que ci-dessus Oour le voisinage du péroné et du tendon d'Achille.

Le 24. Départ pour Thospice des convalescents de Long-Chéne.

Août. Retour de Long-Chêne. Aucune amélioration dans l'étal local. L'état général semblé moins bon.

Septembre. Même état localement. Cavité calcanéenne entière*'

ment tapissée de tissu cicatriciel, assez large pour admettre faci ^ement le petit doigt. Le malade porte ainsi une anfractuosil creusée dans son talon et s'ouvrant sur la face externe de celui-ci. Rien n'est changé du côté du péroné, ni des tendonsdes péroniers, ni du tendon d'Achille; trajets listuleux extrêmement profonds.

Le malade maigrit de plus en plus; Tanémie est plus sensible que jamais ; inappétence. Rien du côté de la poitrine.

Ce voyant, le malade demande qu'on l'ampute. M. Gayet espi^e que cette mesure radicale ne sera pas nécessaire. Il compte que l'ouverture des trajets fistuieux qui courent en arrière du péroné et sur la face postérieure du tibia, combinéeavec larugination.des parties altérées de ces os, s'ils le sont, suffira pour compléter la guérison.

Le 18 septembre 1875. 3* Opération : Amputation de la jambe droite au tiers inférieur. (Compression d'Esmarch jusqu'au milieu de la cuisse; aneslhësie à Téther; torsion des artères avec les pinces de Tillaux.) La section des trajets fistuleux découvre, entre le tendon d'Achille et les faces postérieures du tibia et du péroné, une grande cavité fusiforme remplie de fongosités. Le tendon d*Achille adhère fortement à la peau ainsi que Iç tendon du long péronier latéral. La section du tendon d'Achille unie à la compression de la janïbe n'aurait certainement pas pu mettre un terme à la suppuration et déterminer la soudure en masse de tous les éléments Constituant le tiers inférieur de la jambe et la région postérieure du pied. La fonte du tissu cellulaire de ces parties, la rigidité de la peau, la mauvaise nature de la prolifération des gaines tendineuses ne permettaient pas d'espérer ce résultat, et la débilitation du malade défendait de le poursuivre. L'amputation fut décidée, séance tenante.

Lorsque le malade commença à se réveiller, il fut pris d'un tremblement général incoercible qui rendit l'application du pansement assez difficile. Bandage ouaté.

^ Examen de la pièce. Woy. notre ch. l,p.36.

Suites de F amputation. Jamais, à aucun moment, ni soufiTrance, ni fièvre, comrpe en témoigne le tracé thermique qui oscille pendant plus deâO jours entre 37<» et 38^ Au21* jour, on enlève le bandage inamovible au coton, et Ton trouve la plaie parfaitement cicatrisée. A partir de la seconde semaine qui a suivi l'amputation, l'état général s'est visiblement amélioré tous les jours.

Le malade prend des couleurs et deremboiipoint à en être méconnaissable. Si quelqu'un exprime jamais des regrets sur la perte ^ ^ son pied, ce ne sera certes pas lui.

Un mois après, il sort avec un tuteur et bien heureux de laisser ^ rhôpital un membre qui l'a privé si longtemps, pendant 18 ans, cle la santé, cette fortune du pauvre.

En résumé, 23 observations d*ablat1bn sous-périostée du calca- Déum :

Série Série • '

lénér. s.-pér.

6 1 Mayer, 1845, H, de 48 ans : Régénéra tiqn nulle, amputation de la jambe.

31 2 Hilton, 1855, jeune homme : Reproduction.

34 3 Johnson. 1856, F. 9 ans : Obs. incomplète.

40 4 Langenbeck, 1889, F., 9 ans ; Reproduction très-belle.

43 5 id. 1861, F., 11 ans : Reproduction très-belle.

52 6 Heine, Claus et Langenbeck, 1864, soldat : Reproduction

très-belle.

53 7 Lûcke, 1864, soldat : Reproduction commençant*

54 8 Ânnandale, 1864, H, , Reproduction pas indiquée.

55 9 Ollier, 1865, F., 15 ans : Reproductiop très-belle.

60 10 Ollier, 1866, H., 36 ans : Reproduction commençante,

mort des suites de phthisie, deux ans après.

61 11 Giraldès, 1866, enfant : Reproduction très-belle.

62 12 Lehmann de Polzin, 1867, H., 40 ans. Reproduction os-

seuse parfaite.

63 13 Annandale, 1867, H., 17 ans : Reproduction pas in-

diquée.

66 14 01lier,1867,H.,38ansf :Reproductiondepetites masses ;

mort des suites de l'opération.

68 15 Lejeal, 1868, H., 21 ans : Reproduction (?) amputation.

70 16 Polaillon, 1869, F., 25 ans f : Mort par infection puru-

lente.

71 17 Kappeler, 1870, H., 10 ans : Rep. Nulle.

72 18 Létiévant, 1872, F., 30 ans f : Mort par infection puru-

lente.

75 19 Ollier, 1873, H., 15 ans : Reproduction parfaite.

76 20 Holmes, 1874^ â., 14 ans: Reproduction pas indiquée.

77 2t Trélaty 1874, H.. 30 ans : Reproduction incomplète.

78 22 Ollier, 1874, H., il ans : Reproduction très-avancée.

79 23 Ollier et Gayet, 1875, H., 30 ans : Reproduction nulle

amputation.