A. — INDICATIONS LOCALES

Celles-ci sont de plusieurs ordres, mais toutes ne nous intéressent pas au même point. Aussi, laissant à dessein de côté tout ce qui ne touche pas à notre sujet d’une façon assez directe, nous passerons sous silence les résections du tarse postérieur pratiquées dans des cas traumatiques (fractures compliquées), ou dans un but orthopédique (pied bot), interventions sur lesquelles tant d'auteurs ont déjà insisté, et nous aborderons de suite les indications pathologiques inflammatoires, qui, étant de beaucoup les plus fréquentes, doivent particulièrement attirer notre attention.

Indications pathologiques : tuberculose du tarse posterieur. — La tuberculose tient ici la première place et l’on pourrait même dire, sans être taxé d'exagération, qu’elle seule est presque toujours la cause de lintervention.

Les affections tuberculeuses du tarse postérieur sont, on le sait, assez fréquentes ; d’après une statistique de Czerny elles occuperaient la sixième place parmi celles du squelette entier, et parmi les os de cette région, le calcanéum serait le plus prédisposé aux infections bacil- Jaires. Münsch en effet a vu sur 80 cas de tuberculose du pied, la maladie débuter :

23 fois par la synoviale ;

19 — le calcanéum; 6 — l'astragale; 10O — le cuboïde, le scaphoïde, les cunéiformes ; 12 — le premier métatarsien; 10 — les autres métatarsiens.

Deux raisons principales peuvent expliquer cette sorte de prédisposition particulière: la situation du calcanéum et sa vascularisation intense. Il est facile de comprendre en effet que, servant de base, de point d'appui, au corps tout entier, il doit être, par cette fonction même, soumis à des pressions continuelles qui peuvent, à la longue, produire sur lui l'effet de traumatismes répétés. C’est, en somme, un lieu de moindre résistance, dans lequel les germes pathogènes charriés par les nombreux vaisseaux nourriciers de l'os, trouvent un milieu très favorable à leur développement. À ces deux causes principales viennent s'en joindre d’autres, d'importance plus secondaire : les dimensions

du calcanéum et l'étendue de ses surfaces extra-articulaires.

Il résulte de ces différentes considérations que la tuberculose du calcanéum est plus fréquente qu'on ne serait tenté de le croire au premier abord. Par cela même, cet os est souvent le point de départ de lésions qui, dès lors, ont vite fait d’envahir l’articulation astragalo-calcanéenne et consécutivement l’astragale. C’est, en effet, un fait d'observation courante, que nombre de tumeurs blanches tibio-tarsiennes peuvent trouver leur origine dans une infection calcanéenne primitive.

Il s’agit donc là, en somme, d’une tuberculose ascendante dans laquelle l’ablation simultanée du calcanéum et de l’astragale doit paraître indiquée: tuberculose ascendante, d'origine osseuse par opposition à tuberculose descendante, à point de départ dans la synoviale tibio-tarsienne, et justiciable, dans la plupart des cas, de l’astragalectomie pure et simple.

C'est là la première et principale indication de la tarsectomie postérieure totale, indication concernant les tuberculoses limitées et graves du tarse postérieur, les lésions presque simultanées du calcanéum et de l’astragale, et répondant en un mot à la tumeur blanche sous-astragalienne arrivée à un degré d'évolution assez avancée. Dans ces cas de foyers bacillaires bien limités, ou qui paraissent éteints, la résection des os malades, peut et doit être pratiquée : à ce prix seul on pourra espérer la conservation du membre. Ce sont ces cas pour lesquels, il y a à peine quelques années, l'amputation paraissait absolument indiquée; c'est dans ces cas enfin, que quelques chirurgiens, à l'étranger surtout,

oh

préconisent, aujourd’hui encore, l’opération de Wladimiroff-Mickulicz. Nous n2 discuterons pas maintenant ce point particulier, réservant pour un chapitre spécial la comparaison entre la résection totale du tarse postérieur et l'amoutation ostéoplastique de Wla dimiroff. Mais à côté de ces indications, que Audry (1) qualifiait d'imnédiales et qui peuvent être posées après un simple examen du malad:, il en est d’autres secondaires, ayant trait à des lésions d'apparence moins grave, où l’ablation simultanée du calcanéum et de l’astragale, non primitivement décidée, a dû cependant être pratiquée au cours même de l’opération (obs. X). En effet, les lésions de l’ostéite tuberculeuse ne sont pas toujours, au début du moins, traduites par des phinomènes cliniques bien appréciables. Nombreux sont les cas où le diagnostic de tuberculose du calcan£um ayant été fait, on s’est trouvé en présence de lésions plus avancées que l’examen du malade n2 pouvait le faire prévoir et exigeant l’ablation de l’astragale. En matière de tuberculose locale, il convient de poser en principe, que l’on n'a rien fait tant qu: l’on n'a pas détruit toute surface uspecte. Il faut donc délimiter aussi exactement que possible l'étendue des lésions, s’enquérir avec soin de l’état des gaines et des tendons au-dessus et au-dessous du champ opératoire et cela pour être sûr d’avoir dépassé leslimites du mal. Aussi, mime dans les cas où le calcan£um paraît seul attaqué, où l'articulation astragalo-calcanéenne semble à peine touchée, est-il préférable de faire l’ablation de l’astragale mim2 presque abso-

(1) Thèse de Lyon, 1894.