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Nous ne dirons pas, de cette position rétro-cæcale, la moins fréquente de toutes, qu'elle peut être une source d'erreur, car c’est une position connue et l’erreur serait en somme très grossière ; mais Dailey signale deux autres dispositions anormales, qui forment les quatrième et cinquième causes d'erreur d'ordre anatomique. En effet :

4 « L'appendice, ainsi que cela est bien connu, peut occuper de nombreuses positions rétro-péritonéales. » (Dailey).

Ces positions existeraient en effet. Cruveilhier, dans son Traité d'anatomie descriplive, nous dit : « L’appendice, parfois, est contenu dans l'épaisseur du mésentère ».

Dailey ajoute : « Une dissection étendue et soignée est nécessaire pour mettre à jour ces appendices. Quelques-uns des cas observés sur les tables d'opération et ‘apportés par certains chirurgiens comme exemples d'absence de l'appendice tombent probablement parmi les cas de cette catégorie. Kelly et Hurdon rapportent qu'ils ont démontré l'existence d’un appendice rudimentaire caché dans un cas où l’on prétendait que l'organe n'existait pas. »

Sur le vivant, le chirurgien éliminera cette cause d'erreur en explorant, autant que possible, par le toucher, la partie de la fosse iliaque droite, qui est située aux environs du Cæcum. Sur le cadavre, on dépouillera le cæcum de son mésentère.

9° « Un petit appendice vermiforme pourrait être caché à la vue dans les replis du péritoine situés aux

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environs du cæcum, replis qui peuvent être très développés chez certains individus » (Dailey).

Par ces replis, Dailey veut parler des deux fossettes cæcales formées par la séreuse péritonéale, en passant de l'intestin grêle sur le cæcum, et des autres fossettes en nombre variable qui peuvent exister à la partie postéro-supérieure du cæcum. Les fossettes situées à l'angle ilio-cæcal sont très marquées chez le nouveau-né, mais s'atténuent progressivement à mesure que le sujet avance en âge ; mais, comme le dit Dailey, elles peuvent rester très accentuées.

En face d’une absence de l’appendice, un observateur prudent devra toujours explorer ces différentes fossettes avant de se prononcer.

La sixième cause d'erreur d'ordre anatomique signalée par Daiïley serait due à un aspect spécial de l’appendice.

6° « Un appendice rudimentaire peut parfois simuler un appendice epiploïque et vice-versa » (Daïley).

Quoi que ces prolongements épiploïques remplis de graisse manquent chez l'enfant, ils peuvent donner lieu à partir de l’âge adulte, à des erreurs d'observation. Cette erreur peut facilement être évitée en recherchant la consistance plus ferme de l’appendice et son point d'implantation à l'endroit où se réunissent les trois bandes musculaires. S'il en est besoin, on peut encore recourir au microscope et rechercher la structure histologique de ce prolongement.

Causes d'erreur d’ordre pathologique.

Ces causes d'erreur ne sont pas moins importantes que les précédentes. Certaines le sont même d'autant plus que, parfois, lappendice peut réellement être absent, par suite d’un processus pathologique. Dans ces cas, ces causes d'erreur simulent alors, non l'absence de l'appendice, mais la nature congénitale de cette absence.

Dailey signale trois causes d'erreur d'ordre pathologique :

1° « L’appendice peut disparaître dans l'appendicite suppurée et gangréneuse » (Dailey).

Tous les chirurgiens ont constaté des cas d'appendicite gangréneuse, avec destruction plus ou moins complète de l’appendice. Par suite du processus infectieux, l'appendice peut même se mortifier totalement et, plus tard, disparaître par résorbtion si des adhérences sont parvenues à limiter l'infection. D'après Dailey un second mode de disparition de l'appendice gangrené serait son rejet par l'anus. Ce fait aurait été plusieurs fois observé.

Nous voyons ainsi que la constatation de l’absence de l’appendice chez un individu ne permet pas encore de conclure à une anomalie de nature congénitale. Une conclusion aussi hâtive pourrait entrainer des erreurs fréquentes, puisque cette absence peut être de nature pathologique. Lockwood, nous l'avons vu plus haut, voulait expliquer tous les cas d'absence congénitale de l'appendice par un processus pathologique dont les traces seraient passées inaperçues des observateurs.

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En face d’un cas d'absence de l’appendice, il restera donc toujours à rechercher s'il n'existe aucune trace d'inflammation dans la fosse iliaque droite. La présence ou l'absence de traces d'inflammation périto- -néale permettront alors seulement d'émettre des conclusions.

2° « A la suite d'anciennes inflammations péritonéales, il peut être impossible de trouver l’appendice caché au milieu d'épaisses adhérences. » (Dailey).

On s'explique très bien ces adhérences venant d’une réaction de défense péritonéale pour localiser une infection. De plus, on sait combien sont fréquentes les infections péritonéales d’origine appendiculaire. Il est dès lors très compréhensible qu'un appendice caché au milieu d’adhérences et même parfois en partie détruit, puisse rester introuvable au bistouri du chirurgien. Une dissection minutieuse serait alors nécessaire, mais elle lui est le plus souvent impossible, et pour cause.

3° «L'invagination de l'appendice peut être, elle aussi, incriminée comme source d'erreur » (Dailey).

Marshall et Edwards, d’après Dailey, l'ont invoquée comme cause d'absence apparente.

Cette cause d'erreur est utile à connaître, mais ce serait cependant un fait assez rare.

Merling en cite quelques cas. Il écrit : « Settsom, Blumenbach et Sæœmmering ont observé l’invagination de l’appendice ».

William Wallace, de New-York (Surgery gynecology and obstetrics), en rapporte un cas observé par luimême chez un adulte et dit : « L'invagination de l'appendice est rare à n'importe quel âge ». Il ajoute qu'il

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n’en a trouvé mentionnés que 17 cas dans toute la littérature médicale ; les cas se répartiraient ainsi : 14 chez des enfants, 3 chez des adultes.

Nous venons de voir combien sont nombreuses les chances d’erreur, même pour un observateur minutieux et averti.

Elles expliquent et autorisent le scepticisme manifesté par Dailey, lorsqu'il nous déclare qu’on ne doit pas se hâter d'accepter comme authentiques tous les cas d'absence congénitale de l'appendice qui ont été signalés.

Pour lui, certains auteurs ont cité des cas de cette anomalie sans apporter de preuves suffisantes à l'appui. Ces cas doivent être rejetés.

Dailey cite un exemple montrant bien avec quelle facilité des cas reconnus faux par la suite peuvent se glisser parmi les cas véritables d'absence congénitale. Il nous rapporte que, dans l'observation d’une opération faite par Bruegel, on avait noté que le sujet opéré ne possédait pas d'appendice. Or, Meckel, qui fit plus tard l’autopsie et étudia ce cas avec attention, ne peut se prononcer nettement sur la nature de cette absence et reconnut que la disparition de l’appendice pouvait être imputable à un processus pathologique.

Ce qui serait non moins significatif au point de vue de l’authenticité douteuse de beaucoup de cas, c'est ce fait qu'une grande proportion de ceux-ci (nous le verrons plus loin) ont été signalés par des chirurgiens, alors que les anatomistes et les anatomo-pathologistes peuvent observer une quantité d’appendices infiniment plus grande (Dailey).