OBSERVATION HIT

Présenialion de la face en M. 1. D. P.; Accouchement spontané.

La nommée B..., entre dans le service de M. Budin, le 11 juillet 1889. Elle est âgée de 19 ans. Primipare. À marché à 9 mois.

Ses antécédents héréditaires sont bons; elle même jouit d'une excellente santé.

Elle a eu ses dernières règles le 10 octobre 1888.

A l'examen de la parturiente, le ventre est bien développé et parait indiquer une grossesse, terme.

Au palper, nous trouvons, au niveau du détroit supérieur et déjà un peu engagée, une extrémité fœtale, faisant à gauche une saillie dure et arrondie, au dessus de cette saillie une dépression. Le siège est en haut et le dos difficilement accessible. :

Les bruits du cœur s'entendent au niveau et à 4 centimètres à droite de l'ombilic.

Au toucher, le col est effacé. Nous arrivons sur les membranes et à travers elles, sur une saillie angulaire offrant une consistance dure que l’on reconnaît facilement pour être le nez. En suivant à gauche de la femme cette tubérosité, on arrive sur une surface dure, arrondie et régulière, qui est le front. De chaque côté et au dessus du nez, les cavités orbitaires. Le nez est dans la direction du diamètre oblique gauche. Nous cherchons du côté opposé, mais nous de pouvons arriver jusqu'à la bouche. |

Nous sommes donc en présence d’une présentation de la face en M.I.D. P., plutôt secondaire, puisque‘la parturiente a

déjà eu quelques douleurs. On amène la malade dans la salle d'accouchement.

Mais les douleurs sont assez rares et surtout peu violentes.

Le travail se fait très lentement et la dilatation ne fait pour ainsi dire aucun progrès dans la journée du 20 juillet ; à partir de minuitt, la dilatation augmente lentement toujours, mais d’une façon régulière.

Le 21, à 4 heures et demi du matin, la dilatation est d’environ 4 centimètres. La tête parait plus engagée, le menton est plus en arrière.

À 6 heures, la dilatation est d’environ 6 centimètres. Cette fois, le nez est revenu dans le diamètre transverse. La malade a des douleurs qui reviennent toutes les cinq minutes environ.

À 7 heures, la poche des eaux est saillante et rend l'examen plus difficile.

A 8 heures, il ne reste plus qu'un petit bourrelet ; à 9 heures elle est complète.

À 9 h. 4$ on rompt la poche des eaux. Le liquide qui s'écoule est un peu verdâtre. L'enfant a rendu un peu de méconium.

Les bruits du cœur sont bons.

À ce moment, on sent davantage le front, et nous arrivons facilement jusqu'à la fontanelle antérieure à gauche et en avant. On n'arrive plus sur le menton, on ne sent plus que le rebord alvéolaire supérieur.

En mème temps que la tète descend, elle se fléchit donc quelque peu et, nous sommes en présence de la variété frontale.

À 10 heures, la tête appuie sur le périnée ; Ja malade commence à pousser. Les douleurs se ralentissent,

À 10h. 1/2, au toucher, les deux joues sont tuméfiées, et entre elles, on sent un sillon ressemblant assez au sillon interfes-

sier, mais On arrive toujours facilement sur le nez qui est toujours dans le diamètre oblique gauche. Le front est toujours accessible sur une assez grande étendue.

À 10 h. 40, la tête ccmmence à distendre la vulve pendant - les contractions utérines. C'est la bouche qui apparaît, les lèvres dirigées dans le diamètre antéro-postérieur et parallèlement aux lèvrés de la vulve.

A chaque contraction, on voit apparaitre la bouche qui s’avance de plus en plus, et qui en même temps qu’elle pro gresse accomplit sa rotation. Ê

A 10h. $$, on sent le menton en haut et à droite.

A 11 h. la rotation est complète.

À 11 h. 10, le menton se place sous le pubis, mais il rentre aassitôt.

A 11h.1$,ilse dégage définitivement, puis la tête se fléchit lentement, après que la face est restée un certain temps encadrée par l’orifice vulvaire,

À 11 h. 25, elle se dégage par ses diamètres trachélo-bregmatique, et trachélo-occipital. On attend quelque temps que la tète tourne, puis on fait une légère traction. Le tronc n'a pas tourné, le dos est en arrière, et les bras derrière le dos,

L'enfant bien constitué crie aussitôt sa naissance. Il pèse 2.920 grammes.

Le périnée est intact.

Il y a une éraillure de chaque côté, à la face interne des petites lèvres.

Délivrance naturelle à 11 h. $0.

Membranes complètes.

Le 22, la malade va bien,

Tous les livres classiques racontent des cas où dans des M. I. postérieures, il y a eu transformation de la R. 7

face en sommet, mais, outre que ces faits sont absolument exceptionnels, il faut, ou une tête extrêmement petite dans un bassin large, et alors la tête peut sortir dans n'importe quelle situation, ou bien il faut que le menton, poussé par des contractions utérines, se loge dans la grande échancrure sciatique qu'il déprime et dont il repousse les tissus mous, se creusant ainsi une loge dans la partie postérieure du périnée. Sinon, la chose est impossible, parce qu’une tête nomale mesurant dans son grand diamètre 13,5 ne peut basculer dans un bassin dont les plus grands diamètres n'atteignent que 12 centimètres.

Mais quand donc la nature a-t-elle besoin d’être aidée ? à quel moment précis convient-il d'intervenir ? La réponse est évidemment laissée à la sagacité, à l'initiative de l’accoucheur. Quand on a reconnu un M.I.P., il faut ne pas abandonner un seul instant la femme à elle-même, faire préparer tous les instruments nécessaires à une intervention, les flamber, veiller à ce que les liquides antiseptiques soient à portée de la main, ausculter souvent le cœur du fœtus ; et si on reconnait que l'enfant souffre, ou que la mère s’épuise en vains efforts, il faut intervenir et intervenir immédiatement. Le moindre retard pouvant être préjudiciable et :à la mère et à l'enfant. En effet, si on laisse la face ainsi tournée, le menton en arrière, dans l'excavation pendant plusieurs heures, il y a du danger pour la mère dont les tissus sont menacés de se sphacéler, par suite de la compression exagérée et continue.

L'intervention est décidée ; à quel procédé aurons-

= S plu

nous recours de préférence? Il y en a plusieurs, pa"mi lesquels les plus importants sont la version et le forceps. :

Beaudelocque et certains auteurs, tels que M. le professeur Tarnier, conseillent, avant tout, d'essayer la flexion de la tête en mettant un doigt dans le vagin, tandis qu'avec l’autre main laissée sur l'abdomen, on appuie sur l'occiput pour aider à sa descente.

Schatz soulève les épaules pendant qu'un aide fléchit l'occiput. M. Bureau conseille « d'introduire la main « derrière et au dessus de l'occiput et de l’abaïsser « fortement ». A tous ces moyens dont nous sommes loin de contester la valeur, nous préférons d'emblée la version par manœuvres internes. En voici la raison: Pour que l'une de ces manœuvres réussisse, il faut que la tête soit suffisamment mobile et que son engagement soit peu marqué. Mais alors, dans de pareilles conditions, la version aussi est possible, puisqu'on peut refouler la tête et aller chercher un pied. Nous concluons donc que c’est à la version qu'il faut avoir recours toutes les fois qu'elle est possible. Les conditions de réussite pour la version sont les mêmes, quels que soient les cas où on l'emploie. I existe quatre conditions nécessaires sur lesquelles nous ne -jugeons pas à propos d'insister, parce au ‘elles se comprennent d'elles-mêmes :

1° Il ‘ne faut pas de disproportion sensible entre le bassin considérée dans ses diamètres cr le volume du fœtus (sauf pour les bassins de Nœgelé). |

2° L'orifice utérin doit être dilaté ou dilatable,

pee point sur lequel M. le professeur Tarnier a beaucoup insisté.

3° La tête ne doitêtre que peu ou pas engagée dans l'excavation.

4 L'utérus ne doit pas être vide de liquide amniotique, en d'autres termes il ne faut pas qu'il se soit écoulé un temps trop long entre le moment où la poche des eaux s'estrompue ou a été rompue artificiellement, et celui où on intervient, car l'utérus se rétractant fortement surle corps du fœtus, empêche toute évolution du fœtus dans son intérieur, sous peine de rupture, c'est-à-dire d'une très grave complication. Le même fait peut se produire, si ce qu'on voit malheureusement trop souvent encore, on a donné intempestivement du seigle ergoté à la femme. Il faut alors avoir recours à l'embryotomie ou à la basiotripsie.

En résumé nous pensons qu'il ne faut pas compter sur les transformations en sommet des présentations de la face, et ne pas chercher soi-même non plus à les transformer.

Il y a encore un procédé qui réussit souvent dans les postérieures et qui consiste à faire exécuter à la tête son mouvement de rotation au moyen d'un doigt introduit dans l'intérieur de l'utérus. Ce doigt, l'index gauche pour les positions droites, l'index droit pour les positions gauches, est poussé jusque derrière le menton et prenant point d'appui sur le côté du maxillaire inférieur, au moment d’une contraction utérine, .1l aidera à la rotation interne. Souvent on a vu des faces qui étaient restées longtemps en arrière en posté-