OBSERVATION IV

A‘propos d'un cas de présentation de la face en M. I. D. P. Communication de M. le docteur Budin.

(Société obstétricale et gynécologique de Paris, 1893) Chez une dame secondipare, arrivée au terme de sa grossesse, l'enfant se présentait par la faceen M. I. D. P. La tête ne descendait pas, malgré les contractions utérines énergiques une application de forceps avait été faite et des tractions puissantes avaient eté exercées. Ce n'est qu'après 2 heures 1/2 ou 3 heures de tentatives qu’on parvint à terminer l'accouchement ; la face s'était déyagée en monto sacrée ét J'enfant était venu mort. L’antisepsie ayant êté faite très sévèrement, les suites de couches n'étaient pas trop graves, mais

hboe—

il existait une destruction du bas-fond de la vessie et une large fistule vésico vaginale. Les confrères qui avaient opéré ne se rendaient pas bien compte des difficultés qu'ils avaient rercontrées, ct ils se demandaient pourquoi ils n’avaient pas pu imprimer à la tète un mouvement de rotation qui eût ramené le menton en avant. Dans ces cas de M. I. D. P., lorsque les cuillers du forceps sont placées (application oblique), les premières tractions qui sont exercées tendent en général, si on n’y prend garde. à déterminer la flexion de la tête au lieu d'exagérer la déflexion. La courbure pelvienne des cuillers fait que leur extrémité se trouve portée en avant et à gauche ; si donc, on tire sur les manches de l'instrument, en les reportant en arrière, c'est principalement au niveau de l’occiput que la traction s'exerce. On abaisse ainsi ce dernier, on enclave la tête et, lorsqu'on veut ensuite lui imprimer un mouvement de rotation pour ramener le menton en avant, on échoue totalement.

Deux fois, pour notre part, nous nous sommes trouvé en présence de faits analogues. Dans le premier cas, il s'agissait d’une primipare âgée; l'enfant était volumineux ; il se présentait par la face en M. I. D. P, et l'accouchement ne se terminait pas. L'instrument ayant été appliqué, je commençai par ramener le menton en avant, puis j'enlevai les branches et fis une nouvelle application directe. Dans cette dernière situation, l'extrémité des cuillers tendit, au moment des tractions, à abaisser le menton et la déflexion de 12 tête fut complétée. Le maxillaire inférieur descendit sous la symphyse pubienne et l'extraction fut faite sans difficulté.

Dans un second cas, j'opérai de la même manière, mais le tronc n'avait sans doute point suivi le mouvement de rotation de la tête, car à peine avais-je retiré les cuillers, que le menton retourna en arrière. Les parois de l'utérus étant très souples dans l'intervalle des contractions, je pratiquai la version podalique par manœuvres internes, et j'amenai un enfant vivant.

Il importe donc, dans les mento-postérieures, de se rappeler ce qui a été dit par M. Tannier en 1882 (1), relativement aux applications de forceps dans les occipito-postérieures. En effet, dans les positions postérieures du sommet, étant donnée lacourbure céphalique, au lieu de tendre à abaisser l'occiput, ce qui serait désirable, on abaisse au contraire le front, on défléchit et on enclave la tête. De même étant donnéla courbure céphalique, dans les positions postérieures de la face, on tend avec l'extrémité du forceps à abaisser l'occiput au lieu du menton, on enclave donc encore l'extrémité céphalique. ;

OBSERVATION V Multipare à terme. Face en M. I. D. P. Forceps. Tentatives d'extractions faites en ville. (Observation de M. X..., élève du

service de M. Budin.)

La parturiente est une femme de 42 ans. On l'apporte sur un brancard, le 5 juillet 18.., à‘7 heures 15 du soir.

(1) Annales de gynécologie, 1882, p. 401, Considérations sur le forceps.

On ne relève dans ses antécédents héréditaires qu'une-sæœur , qui a eu une grossesse gémellaire. HS

Rien de particulier à noter dans ses atécédents el Elle ne sait à quel âge elle a marché. Premières règles à 17 ans. Ses quatre grossesses précédentes ont èté normales.

Nous arrivons maintenant à la grossesse actuelle.

La femme ne se souvient pas de l’époque des dernières règles ë mais elle affirme avoir senti remuer le 27 janvier. Sa santé n’a été troublée ni par aucun malaise, ni par aucun accident.

Les premières douleurs ont apparu le 5 juillet à 2 beures du matin. La poche des eaux a été rompue à 2 heures de l'aprèsmidi par la sage-femme. Voyant que l'accouchement ne se faisait pas, la sage-femme a réclamé à l’aide d’un médecin: La malade ü: peut coancer que des indications fort vagues sur Ja conduite / tenue par ce dernier. k HR Pere

Elle dit qu’il a introduit deux fois le bras dans l'utérus et qu'il a appliqué le forceps, mais-elle n’est pas très affirmative sur .ce dernier point, ;

C'est à 4h. 3/4, après la Re des de re qu'on decide de la transporter à l’hôpital, où à son arrivèe elle est très agitée et paraît horriblement fatiguée par les douleurs.

En l’examinant à 7 h. 1/2, on trouve une dilatation de 5 centimètres environ, un œdème de la lèvre antérieure du col. Au centre, et un peu à gauche, le doigt arrive sur une partie molle et assez régulière qui occupe la moitié antérieure de l'orifice utérin. En introduisant le doigt à gauche et un peu plus en arrière, on arrive directement ‘sur la fontanelle antérieure qui est large et très allongée dans le sens antéro-postérieur. Au -dessous, on reconnaît les arcades sourcilières (surtout la droite) et on peut suivre au dessus, un sillon où on reconnaît la présence | du nez avec les narines dirigées à droite et en arrière.

. Le diagnostic porté par M. Chavanne est le suivant : * prè-

sentation de la face, variété frontale ». On fait à la femme des injections antiseptiques. On prévient M. Budin qui, à son arrivée, examine la parturiente; il constate un rétrécissement léger du bassin, et trouve non plus une présentation du front, mais une face se présentant franchement au détroit supérieur-en M. I. D. P., assez engagée. (omme.la dilatation-est complète et qu’il n’y a plus de liquide amniotique dans la cavité utérine, il se décide à faire une application de forceps.

Toutes les précautions antiseptiques étant prises, la femme est endormie et placée en position obstétricale ; la tête étant en M... D. P., une des cuillères doit être appliquée à gauche et en arrière ; l’autre, à droite et en avant. M. Budin, ayant introduit la main droite dans ‘es organes g“nitaux, saisit de la main gaucke, la branche gauche du forceps, et, tenant d’abord le manche perpendiculaire à l’orifice vulvaire, il fait glisser la cuillère sur la main droite eomme guide, et la dirige par un mouvement d’abaissement du manche, en arrière et en haut vers la

symphyse sacro-iliaque gauche. La cuillère étant en place, le manche est parallèle à la cuisse gauche. Cette branche est confiée à un aide, M. Budin, après s'être relevé les mains et avoir enduit de vaseline les doigts de la main gauche introduit, cette main dans les organes génitaux de la mälade; puis, saisissant de la main droite, la branche droite du forceps, il l'a’fatt pénétrer de lamême manière que la précédente et la dirige en arrière vers la symphyse sacro-iliaque droite, puis il lui fait décrire un mouvement de spire, qui a pour but de l’amener en avant, sur la bosse pariétale antérieure. On articule et on serre modérément la vis à pression. Alors l'opérateur, imprimant au manche de l’instrumentun grand mouvement de vielle de gauche à droite, ramène le menton derrière la symphyse pubienne. Mais alors, la convexité des cuillers regarde en avant, et cette nouvelle situation ne permet pas à l'instrument de défléchir suffi-

samment le menton ponr le faire descendre sous l’arcade pubienne,

M. Budin désarticule alors les branches du forceps et les enlève pour faire une nouvelle application directe qui permettra d’amenerle menton sous la symphyse et de dégager la tête suivant le diamètre sous-mentonnier..…..