OBSERVATION VIII

Mullipare à terme; Préscntation de la face en M. I. D. P. avee procidence des pieds ; Version par manœuvres externes dans les derniers jours ; Forcps. (Observation prise dans le service de M. Budin.)

La nommée Leto, âgée de 35 ans, cuisinière, entre le 15 no-: vembre 191, dans le service de M. Budin.

Antécédents héréditaires bons Rien à signaler dans ses antécédents personnels. Elle a déjà eu deux grossesses précédentes et normales. Ses deux enfants se portent bien.

Grossesse actuelle. La parturiente ne présente pas de rachitisme. Elle a eu ses dernières règles du 5 au 10 février. Au début de la grossesse quelques vomissements, mais elle a dès le quatrième mois des douleurs dans le ventre telles qu'elle doit qüitter sa place. Elle se repose trois semaines, essaye de nouveau de travailler, mais après quelques jours doit encore cesser ses occupations.

Le:15 novembre elle vient à la consultation à cause de ses doulenrs et parce qu’élle pense qu’elle est sur le point d’accoucher. On l'examine et on trouve qu’elle a un ventre très volumineux au palper et une poche des eaux considérable. On diagnostique au palper une présentation de l’épaule, mais le fœtus est très mobile. Les urines contiennent 50 centigrammes d’albumine par litre.

Elle est admise au dortoir des femmes enceintes. Le 27 novembre, M. Basset trouvant une présentation du siège essaye la version par manœuvres externes et la réussit.

Le 28 novembre il retrouve le siège en bas,essaye de nouveau la version, mais sans pouvoir la réussir. Il touche la femme,

trouve l’orice interne un peu ennr'ouvert et sent les deux pieds.

Le 20, M. Budin l’examine, trouve les deux pieds au toucher, mais n’insiste pas dans son examen dans la crainte de rompre la poche des eaux.

Le 30, au moment de la visite, la femme se plaint d’avoir perdu les eaux dans la nuit. Au toucher on constate que la poche des eaux est rompue, que le col est effacé et qu’il y a un commencement de dilatation. On sent les pieds, mais on ne peut atteindre d’autre partie fœtale. é

La parturiente a quelques douleurs de reins dans la journée, mais la dilatation ne fait pas de progrès. La femme est descendue à la salle d'accouchement à 4 heures du soir.

Au palper l'utérus est très rétracté ; on a beaucoup de peine à limiter les parties fœtales. Au niveau du détroit supérieur on sent une masse dure, arrondie, mais du côté droit cette partié présente des irrégularités et une mollesse qui fait penser sur un sièce. On cherche la tête au fond de l'utérus, mais on ne parvient pas à la délimiter. On ne sent à ce niveau qu’un plan résistant. |

À o heures du soir on ne trouve plus qu’un pied procident dans le vagin.

Le col est dilaté de 4 centimètres environ.

En pratiquant alors plus profondément le toucher, on arrive sur une partie fœtale qui présente tous les caractères de la face. On sent à gauche les bords tranchants des arcades orbitaires au-dessous desquels sont deux petits corps arrondis : ce sont les globes oculaires.

Entre eux on sent le nez qui a la forme d'une pyramide triangulaire dont la base offre deux orifices regardant à droite et dans le diamètre transverse. ”.

Au-dessous deux petites masses molles, ce sont les lèvres, au

milieu la bouche et en dedans une saillie en demi-cercle formée par le bord sous-cutané du maxillaire inférieur; c’est le menton.

On vorte alors le diagnostic de MID T en transverse, à cause de la procidence d’un pied en arrière de la face.

Le pied est alors reconnu pour être le pied droit. La face plantaire regarde en bas: les orteils sont en avant et à droïe; le talon en arrière ; le bord interne épais regarde à gauche et en remontant avec les doigts en arrière, on s'assure du sens de la flexion. En plaçant alors par la pensée son pied droit dans le même sens que celui du fœtus, en prenant la position diagnostiquée, on reconnaît que c’est le pied droit. :

M. Bonnaire prévenu arrive à 11 heures 1/4, reconnait la présentation en MIDT, s'assure que c’est bien le pied droit qui fait procidence, constate que la version podalique est impossible car l'utérus fait corps avec le fœtus.

Au palper il trouve le siège dans la fosse iliaque droite, le dos courbé en arc dépasse l’ombilic de deux travers de doigt. On entend les battemeuts du cœur en trois points : au-dessous de l’ombilic et à droite, sur la ligne médiane au-dessous de l’ombilic et à gauche au dessus de l’ombilic.

M. Bonnaire fait alors donner un peu de chloroforme à la femme, saisit le pied procident, le repousse à gauche et en haut derrière la tête, puis quand il l'a fait passer en arrière de l’occiput et au dessus de l’anneau de Bandi il fléchit la jambe en la glissant sur la partie antérieure du thorax de l’enfant et le sent fuir sous le doigt du côté droit.

À ce moment au palper on ne trouve pas le fer à cheval dans la fosse iliaque droite, mais on sent à gauche le coup de hache et au dessus le dos de l’enfant accolé à la paroi de l’abdomen. Au dessus du pubis et à droite on saisit assez facilement l’épaule droite.

CS

M. Bonnaire essaye alors la manœuvre de Schatz : M. Basset avec ses deux mains dans la fosse iliaque droite soulève l'épaule droite et essaye de repousser le tronc et le siège dans le flanc gauche, pendant que M. Bonnaire appuie sur le siège. Ve réussissant pas de cette façon M. Bonnaire appuie sur l’occiput et essaye de soulever le menton pendant que M. Basset continue de soulever l'épaule droite, puis essaye ensuite par manœuvres externes et manœuvres internes. M. Basset soulevant toujours Pépaule droite, M. Bonnaire appuie sur l'occiput avec la main droite et essaye en même temps par la main gauche introduite

dans le vagin de faire remonter le menton en appuyant sur la région malaire.

Aucune de ces tentatives ne réussit à amener une présentation du sommet. L’occiput est un peu abaïssé, mais vient butter sur la ligne innominée, ne pouvant avancer plus loin. Les épaules et le tronc semblent très fortement embrassés et immobilisés par l’anneau de Bande qu’on entraîne en soulevant les épaules.

Il est minuit trente; M. Bonnaire nous quitte, nous laissant espérer que sous l'influence de fortes contractions la tête peut se fléchir et la présentation de la face se transformer en présentation du sommet.

A 1 heure, au toucher, on trouve la présentation de la face en M.I.D.P. Le menton est très accessible à 1 h. 1/4; on sent un peu le front avec une bosse séro-sanguine; à gauche les yeux, le nez, la bouche ; mais le menton, très accessible avant, l’est moins maintenant; il semble remonter. Le front s’abaisse de plus en plus; bientôt la bouche elletmême n’est plus accessible.

A l’auscultation on avait jusque-là bien entendu les battements du cœur de l’enfant. [ls deviennent maintenant irréguliers, cessent même d’être entendus par moments, surtout après les contractions. La dilatation est complète, la tête toujours au dessus du détroit supérieur.

M. Basset fait alors préparer le torceps, prend toutes les précautions antiseptiques d'usage, vaseline la face dorsale de sa main gauche, l'introduit dans le vagin et ramène la présentation en M.I.DtA.

I1 demande ensuite la branche droite, l’introduit avec la main droite en glissant sur la face palmaire des doigts de sa main gauche placée à droite, mais ne peut la faire pénétrer profondément. Il la fait maintenir en bas contre la cuisse droite.

T1 introduit alors sa branche gauche de la main gauche, à gauche et en arrière en glissant sur les doigts de la main droite; cette branche pénètre profondément et facilement par un mouvement de spire.

Mais il ne peut articuler les deux branches, la droite n’ayant pas pénétré, arrêtée soit par l’anneau de Bandi, soit par le promontoire, Le forceps est retiré.

M. Bonnaire, prévenu arrive à 2 h. 30 minutes. Les battements du cœur sont redevenus normaux. Il attend une demi-heure environ et, voyant que malgré les efforts considérables de la femme le travail n'avance pas, il essaye une application de forceps oblique en MIDP; mais la branche gauche n'étant plus solidement maintenue, il s'aperçoit que ses deux branches sont aux extrémités des diamètres transverses du bassin.

Mauvaise prise; on retire les branches. Pendant ces manœuvres, M, Bonnaire sent que la rotation se fait assez facilement sous le doigt; il ramène alors sa face en M I D À, fait son application de forceps en commençant par introduire sa branche droite.Il fait pénétrer sa main gauche dans l'utérus, mais de fortes contractions utérines, lui compriment la main de telle façon qu’Îl a beaucoup de difficultés à faire pénétrer sa branche droite entre la face palmaire des doigts de sa main gauche sur le pariétal postérieur. Il fait tenir sa branche légèrement inclinée contre la cuisse droite de la femme. Il introduit ensuite sa branche

gauche avec la main gauche en la glissant entre la face palmaire des doigts de sa main droite et la tête et ramène cette branche sur l: pariétal antérieur par un grand mouvement de spire, décroise ses branches et les articules.

I s'assure alors qu'il a bien saisi la tête sur les pariétaux et non sur la face où le forceps aurait été exposé à déraper. Il met alors la vis, place son tracteur et tire en bas et en arrière très doucement, défléchit ainsi sa tête à fond en amenant le menton sous la symphyse, d2 la façon suivante : la tête tourne autour de l'os malaire comme pivot, l'occiput remonte en arrière et le menton vient alors se dégager sous la symphyse diminuant ainsi le diamètre O M.

M. Bonnaire, tenant le tracteur de la main droite. maintenant de sa main gauche le forceps, relève alors très doucement, très lentement ses branches en tirant, car il a affaire à un périnée ædématié, périnée d’albuminurique qui semle très friable. On voit alors apparaître à la vulve la face violacée et la tête bascule puis se fléchit pour sortir suivant ses diamètres sous-mentaux (nasal, frontal, occipital).

Le tracteur est enlevé, le forceps désarticulés, M. Bonnaire reconnaît aussitôt l'existence d’une circulaire très serré autour -du cou de l’enfant ; il demande des pinces, des ciseaux. Une pince est mise sur le cordon en toute hâte, et comme il n’en a qu’une à sa disposition, on serre le cordon en.re l: pouce et l'index. La section du cordon est faite aussitt entre la pince et la partie comprimée. L’enfant est emporté, mais malgré tous les soins d'usage, il ne peut être rappelé à la vie. Il est 3 heures 30 minutes.

La face, la partie supérieure du tronc et de l'épaule gauche sont violacées. Au dessous l’enfant est blanchîitre; une ligne assez bien marquée sur la peau, sépare ces deux régions. C’est

76 ne le cordon qui serré en écharpe autour de l'enfant a laissé ces traces ; ilest tiraillé, tendu au niveau de l’ombilic.

Cette ligne part de l’ombilic, pour passer sous l’aisselle du bras gauc'e, remonte en arrière du thorax, passe sur l'épaule droite, revient en avant sur le thorax et le bras gauche. Cette disposition du cordon peut, jusqu’à un certain point, nous expliquer l’irrégularité des battements du cœur de l'enfant, battements qui ont même cessé à plusieurs reprises pendant le travail.

On trouve sur le membre inférieur droit au niveau de la jambe et du pied, une bosse séro-sanguine bleuâtre.

* A la partie interne de la jambe, on voit une dépression profonde, résultant de la pression de la tête sur ces points.

Poids de l'enfant : 2.750 grammes.

Délivrance spontanée un quart d’heure après.

Pas d'hémorrhagie. La mère va bien.

On peut voir, d’après la lecture de ces quelques observations, les difficultés. considérables parfois, que l'on peut rencontrer à opérer l'accouchement.

Mais, si le forceps est bien appliqué; si on a bien soin de faire opérer le mouvement de rotation à la tête, avant de faire la moindre traction; si la tête n’est pas très engagée, on a de grandes chances pour mener à bien cette opération délicate.

Que si des tractions intempestives sont faites, soit par ignorance, soit par erreur de diagnostic, les conséquences les plus funestes peuvent surgir ; on ne fait qu'enclaver la tête de plus en plus. En lisant les Annales dé gynécologie pour l’année 1874, nous avons

ss 7 ps trouvé une observation due à M. Petit, interne du ser-

vice d'accouchement à Saint-Antoine. Elle nous a semblé siinstructive, que nous la citons in-extenso :

OBSERVATION IX Annales de Gynécologie, 1874.

Présentaiion de la face avec procidence d'un bras et du cordon. Thrombus de la vulve. Mort. Autopsie. Rupture de l'utérus. Disjonctions multiples des os de la face du fœtus.

K..., salle Sainte-Marguerite, lit no 1, hôpital Saint-Antoine, service de M. Peter.

Le 9 mars, à 4 heures du matin, on amenait à l'hôpital Saint- Antoine une femme en mal d'enfant avec un billet portant les renseignements suivants, fournis par le médecin qui l’assistait en ville : Présentation de la face. Procidence du bras et du cordon. Thrombus de vulve développé avant toute manœuvre. Version ou forceps impossible.

La malade était bien à terme, elle avait accouché une première fois il y a trois’ ou quatre ans sans aucun accident. Elle avait commencé à ressentir quelques petites douleurs la veille au matin, mais le travail ne s’était franchement déclaré qu’à & heures du soir. Ventre très douloureux. Utérus forme saillie considëérable en avant et à gauche; on sent sur sa partie latérale droite, une sorte de bride résistante, étendue de son angle supérieur vers la fosse iliaque droite.

La grande lèvre gauche est le siège d’un épanchement sanguin abondant; la tumeur ainsi formée atteint un volume à peu près égal à la moitié d’une tête de fœtus. Elle n’est pas très tendue et

dr présente une consistance mollasse. Elle déborde notablement la

ligne médiane à droite de manière à reporter de ce côté l’orifice vulvaire en le rétrécissant notablement.

… Le toucher pratiqué avec les plr's grands m‘nagements ne nous permet de constater que la procidence d’une main; nous sentons à côté un corps mollasse, lisse, dont nous ne pcuvois préciser facilement la nature; nous ne voulons d’ailleurs pas pousser plus loin dans un simple but de diagnostic un examen dangereux et nous faisons aussitôt prévenir un accoucheur. La malade est pâle et presque sans pouls ; les extrémités notablement refroidies; la malade a perdu beaucoup de sang chez elle. Son mari nous apprit dans la journée qu’on avait fait pendant la nuit, sans résultats, plus eurs tentatives d’application de forceps; d’après les renseignements écris du médecin, ces tentatives ont été postérieures à lapparition du thrombus.

M. Chantreuil arrive près de la malade à 6 heures du matin. Il constate la présentatit n de la face flanquée d’un bras à travers un col qui présente un diamètre de trois travers de doigt à peine. Il réduit le bras procident et conseille d'attendre, l’intervention étant encore impossible actuellèement, et l'engagement dé la tête pouvant maintenant avoir lieu. Il reviendra dans l'après midi, et si l'accouchement ne se termine pas seul par défaut de rotation de la tête, il se propose de faire la céphalotripsie. Une fois la réduction du bras effectuée, les contractions redsviennent régulières et énergiques, et s’accompagnent de douleurs vives.

Vers 2 heures, je touchai la malade et je constatai que la tête s’était profon iément engagée ; la procidence du bras s'était reproduite et la main venait apparaître à la vulve. Les douleurs contiauaient: la forme du ventre n’avait pas changé. Peu à peu, les douleurs faiblirent, puis cessèrent complètement. I] s'était fait depuis l'entrée de cette femme, un suintement sanguinolent

qui formait de larges taches sur les linges de la malade, mais pas d’hémorrhagie à proprement parler.

La malade devint de plus en plus agitée et ne pouvait rester en place; elle avait une soif vive et buvait souvent en petite quantité à la fois; elle vomit à plusieurs reprises ses boissons; elle était couverte de sueurs froides, se plaignait d’étouffements, demandait de l’air, le décubitus horizontal lui était très pénible.

Le pouls qui était presque insensibl: le matin, était revenu sous l'influence du café et d’une potion de Todd; mais vers 3 heures il avait déjà notablement faibli et il ne tarda pas à disparaitre complètement. Puis peu à peu, l'agitation et les plaintes cessèrent et la malade tomba dans un état de prostration complète. M. Chantreuil, à 4h. 30, constata cet état-de choses, évidemment précurseur de la mort et rejeta toute intervention comme absolument inutile.

La malade succomba à 6 heures du soir.

Autopsie. — A l’autopsie, on trouve une déchirure qui livre passage au fœtus et qui intéresse la partie latérale droite du col et de l’utérus dans une hauteur de 10 centimètres. Le péritoine seul ou doublé de quelques débris de tissu du ligament large, la limite en avant. Le feuillet postérieur du ligament large est déchiré jusqu'à deux travers de doigt au dessous de l’angle droit de l’utérus. Le col n’est bien distinct qu’à sa partie postérieure, en avant, il est difficile à distinguer du vagin et de la paroi utérine très amincie. [1 n’y a qu'un peu de sérosité sanguinolente dans l'abdomen; pas encore de péritonite...

. Les lésions les plus intéressantes de cette autopsie ont pour siège la tête du fœtus; elles sont évidemment le résultat des applications de forceps successives. Elles consistent en dis jonctions des divers os de la face, et des diverses parties de ces os. ;

Le maxillaire inférieur est disjoint au niveau de la symj Éyse.

O0 = Les os malaires sont séparés des apophyses zygomatiques et des maxillaires supérieurs; ces derniers sont séparés l’un de l'autre et les sutures qui unissent leurs branches montantes aux frontaux sont disjointes. Il en est de même des commissures supérieure et inférieure du vomer et des sutures qui unissent les palatins entre eux et aux os voisins.

M. Demelin, chef de clinique de M. le professeur Tarnier, pour faciliter la déflexion de la tête, use du procédé suivant : Son forceps une fois appliqué, il introduit deux doigts de la main dans la bouche du fœtus, et les appuie fortement sur la voûte palatine, de manière à défléchir la tête en même temps qu'avec le forceps, il fait opérer à la tête son mouvement de rotation. Voici une observation dans laquelle il a employé cette méthode, et que notre excellent ami, M. Perret, moniteur, a bien voulu nous communiquer.