HORS

comme pour le sommet, est indiquée par la situation du dos et la dépression de la nuque.

Ausculiation. L'auscultation ne nous fournit pas de renseignements bien utiles, ni bien précieux, et sans le secours du palper et du toucher, on ne pourrait porter de diagnostice en effet le maximum s'entend au même niveau que pour le sommet, sauf cependant qu'il est peut-être parfois situé un peu plus haut.

Toucher. Lé toucher est le mode d'exploration qu; dans les faces comme dans tout autre présentation, nous fournira les signes les plus exacts, les plus certains et qui viendront corroborer ou détruire l'examen donné par le palper seul. Nous devons diviser ce paragraphe en deux alinéas pour donner plus de clarté et dire ce qu'on trouve :

1° avant la rupture de la pochedes eaux ;

2° Après évacuation de la poche.

1° Avant la rupture de la poche des eaux, il est extrèmement difficile, surtout si cette dernière est très épaisse ou très tendue, d’avoir des sensations nettes, et pour peu que la face soit encore très élevée, nous dirons même qu'il est impossible de porter le diagnostic.

« Comment, en effet, distinguer à travers les mem- « branes tendues un pied d'avec une main, la face « encore élevée et mobile d'avec les fesses ? » (M° Lachapelle. 1°" mémoire. Pratique des accouments).

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2° Une fois la dilataticn de l'orifice utérin complète

et la poche des eaux rompue artific ellement ou spon-

tanément, la difficulté disparaît, et on peut dire que

c'est lé moment d'élection pour faire un toucher qui ait une réelle valeur.

Si on n’est appelé à examiner la femme que tardivement, longtemps après cette rupture, les difficultés recommencent, mais elles sont d'une autre nature.

Dans le premier cas, on n'avait que des sensations Aimparfaites, ou même on ne sentait rien du tout ; ici, c'est par la sensation fournie que peut être commise l'erreur. En effet, les contractions utérines poussent lentement la face dans l'excavation, mais la face répond au vide du bassin et devient le siège d’une tuméfaction considérable ; les deux joues ressemblent à deux bosses séro-sanguines énormee séparées par un sillon, et si on ne fait une grande attention, on peut diagnostiquer une présentation de siège. Comment donc doit-on procéder pour éviter cette erreur qui peut être si préjudiciable à l’accoucheur. Il faut, et nous ne saurions trop insister sur ce point, il faut disons-nous faire un toucher très délicat pour que la pulpe du doigt, cetie partie qüi joiut d'une si exquise sens:bilité interprète convenablement la sensation qu'elle perçoit. D'autre part, si on ne se conforme pas à ce précepte, on risque de produire les plus graves lésions, témoin le cas rapporté par M. le professeur Depaul où l'enfant vint au monde, les yeux crevés par suite de la violence avec laquelle le toucher avait été pratiqué. D'autres fois, ce sont des cchymoses produites par des

coups d'ongle qui, nous le voulons bien, guérissent rapidement. mais n’en sont pas moins souvent une .<ause d’enauis. D'où la nécessité d'avoir toujours les ongles ras, bien limés et arrondis.

Supposons donc ces préceptes bien adoptés; un observateur attentif e1foncera son doigt jusqu'à ce qu'il rencontre le sillon interjugal; il le suivra soigneusement et, au ford, il finira par sentir un petit tube: cule résistant bordé de deux petites ouvertures triangu'aires. C'est le nez, qu'on ne peut confondre avec ancun autre organe; c'est lui qui donne le nlus | im, ortant signe de dia ,nostic, car c’est la seule partie qu ne s’inültre jamais. Une autre cause d'erreur bien souvent commise, est de prendre la bouche pour l'anus et réciproquement. Le doigt s'enfonce dans une petite cavité qui est située au-dessous du petit tubercule dont nous venons de parler, et pour peu qu'on ait lieu de supposer une présentation du siège, on prend le petit tubercule pour le coccyx, la petite cavité pour l'anus, et on en conclut à une présentation du siège. Il est facile, croyons-nous, d'éviter cette double erreur ; d'abord on peut sentir au-dessus de l'anus les organes génitaux du fœtus, et après avoir mis le doigt dans l'anus on le retire teinté de méconium. De plus en suivant le coccyx on arrive sur la crête sacrée dont il est facile de constater la résistance et la forme. Chacun connaît l'aventure arrivée à un célèbre professeur qui assurait à ses élèves que la présentation qu'ils avaient sous les yeux était une face, parce que, disait-il, 1} avait mis son doigt dans la bouche de l'enfant.

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L'hilarité des élèves arriva à son comble quand, en gesticulant, il montra sans s'en douter, son doigt souillé encore de méconium, portant ainsi le cachet de sa méprise. |

La sensation fournie par la cavité buccale est tout autre. le plus souvent, l'enfant fait des efforts de succion et on arrive facilement à sentir les rebords a'véolaires.. Quoi qu'il en soit, ce n'est que par un examen méthodique, un toucher lent et délicat, qu'on arrivera à porter un bon diagnostic.

Cette erreur, rapportée plus haut, n’est pas isolée, tant s’en faut. Que d'autres encore viendront S'y ajouter ! =

Il est indispensable de formuler nettement aussi la position; et pour y arriver, c'est encore le nez qui nous servira. Prenons pour plus de netteté un exemple, et supposons-nous être en présence d'une femme en travail. La dilatation est complète, la poche des eaux est romyme depuis peu. l'examen assez facile par conséquent a démontré qu'on avaitaffaire à une M. I. D. P. Par quelle succession de signes est-on arrivé à porter ce diagnostic? Par le toucher, le doigt sent au milieu de l'orifice utérin une masse molle (joue antérieure). en arrière de laquelle il sent un sillon: plus en arrière de ce sillon une autre masse molle (joue postérieure). A gauche et en avant nous arrivons sur une masse dure, : arrondie, lisse, c'est le front; un peu plus bas et de chaque côté du sillon deux dépressions molles, ova- “laires, encadrées de rebords durs, plus résistants, ce sont les orbites et les veux recouverts des paupières.

=. 20 — Continuons à suivre notre sillon, nous sommes arrêtés par une petite pyramide triangulaire percée de deux trous sur l'une de ses faces : c'est le nez.

Or, c'est précisément l'orientation de ces deux trous ou narines qui nous dira où est situé le menton: On conçoit très bien, sans qu'il soit nécessaire de s’appesantir plus longuement, que si ces ouvertures regardent en avant, le menton regardera en avant, et alors on aura affaire à une variété antérieure; si elles regardent directement en dehors, à une variété transversale ; en arrière à une variété postérieure. Or, ici, nous les trouvons dirigées non directement en arrière, mais un peu à drôite, nous allons donc trouver le menton en arrière et à droite? C'est ce que la continuation de notre examen va nous montrer. Toujours au fond du sillon, notre doigt tombe dans une cavité, c’est la bouche ; en effet, nous avons nettement senti l'enfant faire quelques efforts de succion, et en promenant notre extrémité digitale dans l'intérieur de la cavité, nous avons pu apprécier le relief fournipar les deux rebords alvéolaires et le frein de la langue. Enfin nous ‘ombons sur une sorte d'arcade osseuse qui regarde en arrière du côté de la symphyse sacro-iliaque droite, c'est le menton. La majorité des accoucheurs est d'accord aujourd'hui pour prendre, comme point de repère, la partie fatale qui vient se dégager la première sous les pubis. Dans les faces, c'est le menton. Nousdirons donc comme conclusion de notre examen par le toucher, combiné au palper et à l’auscultation : Présentation de la face en position droiïie, variété postérieure.

, Les droites postérieures, sont avec les gauches antérieures, les plus fréquentes. Les premières sont aux secondes comme 15 est à 38. (Paul Dubois). Nous ne nous occuperons ici que des variétés postérieures et transversales qui nécessitent souvent une intervention de la part de l'accoucheur.

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Mécanisme de l’accouchement par la face.

Nous n'en parlerons que pour n'être pas incomplet. Ce mécanisme se trouvant décrit avec la plus grande clarté dans les auteurs classiques, nous ne pourrions faire que difficilement moins bien.

L'accouchement par la face comporte 6 temps: