ÉCLAMPSIE

L’éclampsie est une maladie des derniers mois de la grossesse. Plus qu'aucune autre, elle a donné naissance à de vives controverses, au point de vue de la provocation de l’accouchement prématuré.

Levret, Stoltz, Velpeau, Chaïlly, Danyau, Jacquemier, Joulin, se sont montrés partisans de l’intervention obstétricale au cas de convulsions survenant pendant la grossesse ; Lacambre (3), dans sa thèse, en rapporte quatre observations, suivies de succès. Au contraire, Dubois, Moreau, Cazeaux, Depaul, Pajot, Blot, Schrœder, Charpentier, blâment vivement l’accouchement prématuré provoqué dans de pareilles conditions.

(4) Aubé. Thèse de Paris, 1889.

(2) Snéguircff. Hémorrhagies utérines, étiologie, diagnostie et traitement. Ed. française rédigée par Varnier, 1886.

(3) Lacambre. Thèse de Paris, 1877, n° 102.

DE AA Voici les arguments des deux camps, résumés dans la thèse

de M. Picard (1) :

Les premiers se fondent, pour justifier l’intervention, sur ce

ue :

; 1° Le fœtus est le plus souvent tué par les convulsions ; il faut donc le soustraire aussi promptement que possible à leur action funeste, en déterminant son explusion ;

2 Si la délivrance ne sauve pas toujours la mère, il est manifeste que les attaques cessent immédiatement après l’accouchement dans le plus grand nombre des cas;

3° Les autres moyens de traitement sont d’une inefficacité désespérante.

Ces arguments sont réfutés par leurs adversaires de la manière suivante :

1° L’évacuation de l’utérus ne peut faire cesser subitement une maladie générale qui atteint l’organisme profondément, et dont les convulsions ne sont que le symptôme (dans un tiers seulement des cas, en effet, les accès ont cessé après l’accouchement) (2);

&° Il est fréquent de voir l’éclampsie continuer et même débuter après l’accouchement ;

3° Les moyens employés pour provoquer le travail ont une action trop lente, puisque l’éclampsie se juge généralement en trois Jours ;

4° Eafin les opérations et les manœuvres pratiquées sur le col produisent une irritation qui accroît la force et le nombre des accès.

Le lenteur du travail provoqué et l'incertitude d’un bénéfice obtenu par l’exonération utérine doivent faire rejeter du cadre de là thérapeutique obstétricale l'accouchement prématuré pro-

(1) Picard. Thèse de Paris, 1882, n° 241.

(2) Charpentier. Thèse de concours, 1872.

EE OR voqué dans le traitement de l’éclampsie. Cette maladie est plutôt justiciable de l’accouchement forcé.

Mais l’accouchement prématuré artificiel ne pourrait-il pas constituer une ressource précieuse dans la prophylaxie des accidents éclamptiques ? Mœriche et Schræder admettent cette indication dès que la présence de l’albumine est constatée dans les urines d’une femme enceinte ; Lœklein et H. Martin je conseillent quand des troubles graves ont commencé àse produire.

Nous laissons la parole à deux maîtres pour justifier cette intervention :

« Nous croyons, dit Tarnier, que l'accouchement prématuré artificiel pourrait rendre certains services dans des cas exceptionnels. Supposons d’abord une femme enceinte de huit mois, albuminurique, menacée d’éclampsie, chez laquelle le travail commencerait prématurément et spontanément ; il est bien certain que cette circonstance paraîtrait favorable à la majorité des accoucheurs, et que rien ne serait tenté pour arrêter l'accouchement. »

On peut donc dans ces conditions provoquer l’accouchement prématuré, surtout si, dans un accouchement antérieur, la femme a réalisé des attaques d’éclampsie, et si le traitement habituel de l’albuminurie ne peut venir à bout des accidents.

« Si dans les conditions ordinaires l’enfant peut être apte à vivre à la fin du septième mois », déclare M. L. Dumas (1) (au point de vue spécial de l’albuminurie chez la femme enceinte), «on n’est plus en droit de compter sur cette limite dans les conditions dont il s’agit. Nous avons vu en effet qu’il fallait considérer l’albuminurie, lorsqu'elle dure depuis un certain temps, comme capable d’entraver plus ou moins son développement, ce qui diminue ses chances de vie après une expulsion hâtive. On pourrait craindre, en provoquant le travail, de provoquer

(4) Dumas. De l’Albuminurie chez la femme enceinte, thèse de concours,

LE PAG ne en même temps l’explosion des accidents que lon voudrait éviter. Îl n’est donc pas permis de considérer la déplétion de l'utérus comme un moyen prophylactique ou thérapeutique certain.

» Mais, d’autre part, si nous considérons l'influence: fâcheuse de l’albuminurie sur le fœtus, les dangers de mort qu’il court, soit par mauvaise nutrition, soit par hémorrhagie placentaire, soit sous l'influence des attaques d’éclampsie, il est évident qu’il y a intérêt pour lui à ce qu'il soit soustrait à de pareils risques. Nous pensons donc que l’accouchement prématuré, lorsque l’état de la mère sera devenu grave, doit être plutôt pratiqué dans l'intérêt de l’enfant que dans celui de la mère, et par suite que l’on devra prolonger les autres modes de traitement le plus longtemps possible. »

Lésions thoraciques

MM. Peter (1), Duroziez (1 bis), Porak (2), Courréjol (3), ont établi l'influence fâcheuse qu’exerce par les lésions thoraciques la grossesse en évolution ; non seulement elle aggrave les lésions existantes, mais encore elle est susceptible de créer à elle seule des altérations du muscle et de ses séreuses. À leur tour, les lésions cardiaques impriment à la grossesse une marche défavorable ; il en résulte un cercle vicieux, dans lequel les intérêts de la mère et ceux du fœtus se trouvent gravement compromis.

Les accidents asphyxiques sont fréquents dans les cas de grossesse compliquée de lésions cardiaques ; souvent, au moment d'une crise, l'accouchement prématuré se produit

(4) Peter. Clinique médicale, accidents gravido-eardiaques, A. I.

(4 bis) Duroziez. De l'influence des maladies du cœur sur la menstruation, la grossesse et son produit.

(2) Porak. Thèse de concours, 1880. Archives de tocologie, 1878.

(3) Courréjol. Thèse .de Paris, 1881, n° 329.

CE FE spontanément (Devilliers et Regnault) (1).«De toutes les affections chroniques de la femme enceinte, les maladies du cœur seraient en réalité celles qui donneraient lieu le plus souvent à l'accouchement provoqué, si la nature ne prenait les devants ; les fausses couches et les accouchements prématurés sont, en effet, fréquents chez les femmes cardiopathes (Courréjol). »

L'accouchement prématuré provoqué a été depuis longtemps proposé dans les cas de cet ordre. Dubreuille (2), en 1850, a cité un Cas de double succès par cette méthode. Dubois et Pajot ont admis, dans la thèse de leur élève Dehous (3), la légitimité de l'intervention; Cazeaux l’approuve ; aujourd’hui la plupart des auteurs l'ont adopté. :

M. Duroziez pense que l’on doit pratiquer l’accouchement et même l'avortement provoqués en l’absence de troubles graves, s’il existe une lésion cardfaque. M. Porak rapporte, dans sa thèse, 7 cas d’accouchement provoqué répondant à cette indication. M. Peter est aussi partisan de la « double délivrance utérine et cardiaque », mais il ne l’admet que dans les cas où des troubles graves de l’hématose maternelle menaceront directement la vie du fœtus : « Le médecin, au cas de péril extrême et d’insuccès de la médication spoliatrice, sera autorisé à pratiquer l’accouchement prématuré artificiel. »

À côté de l’étude des lésions cardiaques se place celle des anévrysmes. May obtint un beau succès en déterminant l’accouchement avant terme chez une femme atteinte d’anévrysme de l’aorte à la dernière période. Fodéré admettait la légitimité de cette manœuvre dans 4 cas: 1° dans les hémorrhagies utérines graves ; 2’ dans les hémorrhagies nasales ou pulmonaires n'ayant cédé à aucun autre moyen thérapeutique ; 3° chez les femmes atteintes d’altération des gros vaisseaux ;

(4) Devilliers et Regnault. Archives de médecine, 1848. (2) Dubreuille. Union médicale, 1850.

(3) Dehous. Thèse de Paris, 1854.

A AR = 4 chez les femmes frêles et nerveuses, vomissant sans cesse tous les aliments, et chez lesquelles les progrès du dépérissement font craindre une catastrophe. — Enfin on sait que c’est à l’occasion d’un cas d’anévrysme de l’aorte que Costa porta devant l’Académie la question qui fut traitée par celle-ci « d’inconvenante et inadmissible ». La rareté des faits de cegenre ne permet pas d'établir une statistique et de pouvoir se faire une idée personnelle de la question.

Nous ne trancherons pas davantage la question de l’accouchement prématuré provoqué dans les cas de lésions pulmonaires avancées. On sait quelle influence défavorable exerce la grossesse sur l’évolution de la tuberculose; on peut donc rationnellement soutenir la légitimité d’une intervention, qui a pour but de ralentir par une exonération précoce l’évolution de la maladie.

L'accouchement provoqué a encore été pratiqué dans le cas d’'hydrothoraæ, et Ferniot (1) en rapporte une observation suivie de succès.

Vomissements incoercibles

Guéniot (2) en donne la définition suivante: « Toutes les fois que les vomissements porteront par eux-mêmes une atteinte grave à la santé de la femme , et qu’ils auront résisté à l’emploi judicieux d’un certain nombre de moyens thérapeutiques , nous les qualifierons d’opiniâtres et d’incoercibles ». Lee , Barnes , Merriman , Davis, sont partisans d’une intervention active par l’accouchement provoqué dans tous les cas. Guéniot , qui a recueilli 118 observations de

(4) Ferniot. Thèse de Strasbourg , 1836.

(2) Guéniot. Des Vomissements incoercibles pendant la grossesse, thèse de concours, 1863.

LC HOMMES vomissements incoercibles , a noté 72 guérisons et 46 morts; l’accouchement prématuré a été provoqué 14 fois et a donné 10 suceës.

En 1873 , Clintock (1) a communiqué à la Société obstétricale de Dublin un certain nombre d’observations de travail prématuré , survenu spontanément à une période avancée de la grossesse , à la suite de vomissements incoercibles ; il a noté 4 guérisons et une mort.

Porak (2) n’est pas partisan de l'accouchement provoqué; il a vu, dans certains cas, les vomissements incoercibles s’arrêter tout d'un coup, sans cause appréciable , et, dans d’autres circonstances , la solution funeste survenir malgré l’accouchement prématuré. Ces faits existent, il faut le reconnaître , mais nous nous empresserons d'ajouter qu’ils sont fort rares.

S'il est un cas où l’accouchement prématuré trouve des indications formelles , c'est bien dans l’espèce; et nous nous rallions entièrement à l'avis de Cazeaux quand il dit: « Lorsque, malgré l’emploi de tous les moyens rationnels, les vomissements continuent , que la femme vomit absolument tout ce qu’elle prend, que la privation d'aliments la réduit à un état de maigreur qui fait craindre pour sa vie, et que surviennent les accidents que nous avons dit appartenir à la deuxième et troisième période, quelques accoucheurs ont conseillé, si elle est encore éloignée du terme de la grossesse, de provoquer l'accouchement prématuré. Cette opération a déjà été pratiquée, dans des cas semblables, par plusieurs accoucheurs anglais et allemands , avec un plein succès pour la mère et pour l'enfant (Merriman, (Blundell, Churchill).

« La question me paraît devoir être résolue dans ce sens

(4) Clintock. Société obstétricale de Dublin, 8 mars 1873.

(2) Porak. Vomissements incoercibles et grossesse, thèse de concours,

Li AU) RE quand lefœtus a atteint le septième mois de la vie intra-utérine; et j'avoue que l’opération me paraît pleinement justifiée par les dangers auxquels la mère est exposée, el par la po PIE de voir le fœtus continuer à vivre après son expulsion. »