TUMEURS ABDOMINALES
Après l'étude des rétrécissements du bassin tenant aux déformations du pelvis, se place naturellement celle des tumeurs abdominales, qui provoquent, elles aussi, une atrésie de la filière pelvienne. Nous ne nous occuperons pas, vu leur rareté, des tumeurs développées sur l’os coxal (exostoses, ostéo-sarcomes, cals vicieux), car on ne trouve pas dans les auteurs des éléments d'appréciation suffisants. Nous nous contenterons d'examiner les indications de l’accouchement prématuré dans les principaux cas de tumeurs développées aux dépens des parties molles contenues dans le bassin.
Cancer de l'utérus. — M. Bar (1), dans sa récente thèse d’agrégation, a approfondi ce sujet et établi des indications de l’accouchement prématuré dans les cas de cancer utérin.
Robert Lee (2), Rosser (3), Hermann (4), frappés des dangers courus par la femme enceinte atteinte de cancer de l'utérus, ont conseillé l'avortement provoqué. Scanzoni (5), West (6), interrompent la grossesse à un moment qui varie suivant l'importance de l'obstacle apporté à l'expulsion
(1) Bar. Du Cancer utérin pendant la grossesse et l’accouchement thèse de concours, 1886, p. 126-138.
(2) Lee, Clinical midwifery.
(3) Rosser. Obstetr. transact., t. XXIIT, p. 186.
(4) Hermann. Obstetr. transact., t. XX.
(5) Scanzoni. Lehrbuch der Geburtsch., 1867, t. II, p. 239.
(6) West. Lectures on diseases of women, London, 1879, 4 éd.
APETEREES
du fœtus. Simpson (1) considère comme contraire aux règles de la profession et de la morale d'intervenir avant que l'enfant soit viable. M. Bar ne se montre pas partisan de l'intervention, et conclnt de la façon suivaute : « Quand le cancer est susceptible de créer de grandes complications au moment du travail à terme, l'accouchement prématuré, l’avortement provoqué, ne mettent pas à l'abri de tous les accidents. Bien souvent, en y ayant recours, on ne fait que sacrifier le fœtus, sans bénéfice pour la mère. »
Lorsqu'une femme est atieinte de esncer utérin, c'est-à-dire vouée à une mort à peu près certaine, l’accoucheur doit, par une dérogation justifiée aux règles du droit commun, prendre en main seulement les intérêts du fœtus, et rechercher la solution qui sera Ja plus favorable à ce dernier. Or, les résultats de l'accouchement prématuré provoqué chez la femme atteinte de cancer utérin sont jusqu'ici peu encourageants. M. Bar cite 4 faits daus lesquels l’opération à été pratiquée : deux femmes sont mortes des suites de l'opération ; quant aux enfants, deux ont succombé pendant le travail, un a vécu ; le dernier résultat est resté inconnu. ;
L'’accoucheur se montrera donc très réservé pour mettre en œuvre, dans les cas de ce genre, le mode d'intervention qui nous occupe ; seul l’état du fœtus pourra l’engager à intervenir, et l'opération césarienne, bien plus que l'accouchement provoqué, remplira alors l’indication.
Fibromes utérins. — Tandis que les rétrécissements du bassin ont un siège fixe et une consistance immuable, les fibro-myômes de l'utérus, surtout ceux du corps et les fibromes sous-péritonéaux, peuvent se déplacer et remonter spontanément pendant la grossesse au-dessus du détroit supérieur ; au moment du travail, ils peuvent être réduits par l’accoucheur.
(4) Simpson. Obstetrics memoirs, V. I.
— 41 — , Enfin ces tumeurs ont l'avantage de participer aux modifications du tissu utérin pendant la gestation et de-se ramollir au point de devenir fluctuantes. (Observ. de Cazeaux.)
En considération de ces faits, observés de longue date, Ingleby, West, Depaul, Guéniot, Tarnier, se sont élevés contre la pratique de l’accouchement prématuré recommandée par Ashwell, dans les cas de grossesse compliquée de tumeur fibreuse. M. Lefour (1), auquel nous devons une intéressante monographie sur ce sujet, rapporte 307 observations de fibromyômes pendant la gestation ; l’accouchement prématuré, réalisé dans cinq cas, a presque toujours abouti à des résultats désastreux pour l'enfant. « On peut se demander, dit M. Tarnier, si, en provoquant l'accouchement, on ne se prive pas des bénéfices qui résultent des modifications subies par le segment inférieur de l’utérus à la fin de la grossesse. »
Kystes de l'ovaire. — Barnes commence toujours par provoquer l’accouchement, puis intervient suivant les indications. Eustache, Rheinstædter, Olshausen, Hegar et Kaltenbach préfèrent l’ovariotomie pratiquée pendant la grossesse, parce que l’accouchement prématuré ne fait que retarder l’opération de quelques jours. D'ailleurs on a vu souvent la grossesse suivre son cours normal malgré l'intervention chirurgicale, tandis que l'intervention obstétricale a été souvent suivie de graves complications : embolie pulmonaire (Sæxinger), péritonite suppurée (Guéniot), rotation du pédicule (Edwards, Stansbury).
M. Rémy (2) a recueilli dans sa thèse d’agrégation 11 faits
(1) Letour. Des Fibromes utérins au point de vue de la grossesse et de l'accouchement, thèse de concours, 1880.
(@) Rémy. De la Grossesse compliquée de kyste ovarique, thèse de concours, 41886.
ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ PROYOQUÉ. 6
d'accouchement prématuré pratiqué dans des cas d’encombrement du bassin par une tumeur ovarique.
L'opération a causé 3 fois la mort de la mère; quant à V’enfant, elle a donné 5 morts, 5 survies et 1 résultat inconnu.
M. Rémy (1) conclut de la façon suivante : « De l'avis de la majorité des accoucheurs, l'accouchement prématuré provoqué ne trouvera son indication que rarement dans le cours de la grossesse compliquée de kyste ovarique siégeant dans la cavité abdominale ; d’ailleurs, les cas publiés où l’accouchemen, prématuré se fit spontanément ne semblent pas favorables parce qu’on le voit, aussi bien que l’accouchement à terme, suivi parfois d'accident grave, et les cas publiés dans lesquels on provoqua le travail avant terme ne démontrent pas qu’il ait rendu les services qu’on attendait de lui. »
Et plus loin : «Si des malaises importants ne surviennent qu’à la fin de la grossesse et que la ponction ne produise pas le soulagement désirable, on pratiquera l’accouchement prématuré artificiel dans les dernières semaines, à moins d’indication urgente d’ovariotomie. »
HÉMORRHAGIES
Les hémorrhagies de la grossesse, et surtout celles par insertion vicieuse du placenta (hémorrhagie à répétition, de M. Pajot) constituent l'indication la plus anciennement légitimée de l’accouchement provoqué. Puzos préconisa pour les cas d’hémorrhagie sa méthode intermédiaire ; Baudelocque n’admettait que dans cette hypothèse l’accouchement artificiel. Récemment Greenhalgh a proposé, à la Société obstétricale de Londres, la provocation immédiate du travail en pareil cas. Six professeurs d’accouchement de la capitale ont été d’avis « de ne pas laisser continuer la grossesse lorsque le placenta
(4) Rémy. Loc. cit., p: 138 et 169.
24 de prævia a été diagnostiqué avec certitude ». En effet, quand le placenta, vicieusement inséré, donne lieu à des pertes sanguines, la femme est tou'ours sous le coup d’une hémorrhagie grave, et le fœtus, dont l'existence est liée si intimement à celle de la mère, est aussi en danger de mort. Si done il survient des hémorrhagies redoutables à une époque où lé fœtus est viable, il ne faut pas hésiter à provoquer l’accouchement prématuré. |
Aubé (1) a cité plusieurs cas de succès à la suite de l’intervention. M. Snéguireff (2), qui a récemment publié un ouvrage apprécié sur les hémorrhagies utérines, déclare que, dans les cas où la perte mettrait la vie de la femme en danger, on ferait le tamponnement vaginal, et, si cela ne suffisait pas, on aurait recours à l'accouchement prématuré artüficiel.
