PERFORATION DES MEMBRANES

Ce procédé, préconisé par Puzos, en 1759, dans sa Âféthode intermédiaire, fut appliqué, pour la première fois sur le continent, à l'accouchement prématuré, par le Danois Sheel, en 1799. Mais 1l avait déjà été mis en usage en Angleterre ; c'est en perforant les membranes que Macaulay réalisa, paraît-il, le premier accouchement artificiel. En Angleterre, cette manœuvre est encore aujourd’hui fort en honneur.

Dans le procédé primitif, on faisait usage, pour perforer les membranes, d’une canule longue et courbe, munie d’un trocart. Il fallait prendre des précautions infinies pour s’abstenir de blesser la mère ou le fœtus, et l’on ne parvenait pas toujours à éviter ce double inconvénient.

Siebold modifia la manœuvre et joignit à la canule deux mandrins. Ilintroduisait une canule courbe munie d’un mandrin à extrémité mousse et olivaire; puis, la canule en place, il retirait le mandrin mousse et le’remplaçait par un mandrin en trocart. Son instrument avait l'avantage d’atténuer les périls de la mère ; mais le danger restait le même pour le fœtus.

Ce procédé a été longtemps en honneur ; il est simple, d’une exécution facile et ne nécessite pas des connaissances anatomiques bien étendues chez celui qui le pratique ; il suffit de pousser la canule jusqu’à l’orifice interne du col.

Le mécanisme de son action est le suivant : les membranes

PSE É étant perforées, le liquide amniotique s'écoule ; le vide se formant à l’intérieur de la cavité utérine, l'utérus entre en contraction pour le combler ; une fois la contraction mise en jeu, le travail s’établit et continue sans s’interrompre jusqu’à l’accouchement.

Une telle manœuvre à plusieurs inconvénients : le travail est lent à s'établir (au début les contractions sont espacées, et ce n’est guère qu'après deux ou trois jours qu’elles se succèdent à des intervalles assez rapprochés) ; de plus, il dure longtemps, et l’on compte généralement vingt-quatre ou quarante-huit heures avant que la dilatation soit complète. Pendant ce temps, le fœtus est enfermé dans une cavité vidée de liquide, et cette évacuation l’expose à la fois à la compression du cordon et à des décollements placentaires.

Hopkins eut, le premier, l’idée, en 1814, de n’enlever que la partie supérieure du liquide amniotique, afin de conserver à la poche des eaux son rôle protecteur. La réalisation appariient à Meissner (de Leipzig), qui a donné son nom au procédé. Meissner fait usage d’une canule creuse en argent et de deux mandrins. La canule a 35 centimètres de longueur, 4 millimètres de diamètre, et possède une courbure appartenant à un cercle de 40 centimètres de diamètre, correspondant à la cour-

bure sacrée ; comme dans l'instrument de Siebold, des deux

mandrins, l’un a une extrémité mousse et olivaire, l’autre est pointue et dépasse en longeur la canule d’un centimètre.

La femme étant debout ou placée sur le bord du lit, l’accoucheur introduit dans la cavité du col et jusqu’à l’orifice interne la canule munie du mandrin mousse ; il la fait ensuite glisser jusqu’à 25 centimètres au-dessus du col; il remplace alors le mandrin mousse par le mandrin en trocart, perfore les mem- : branes, après avoir fortement porté le manche de la canule en arrière, laisse écouler une cuillerée de liquide amniotique, puis retire la caaule. Le liquide amniotique s'écoule goutte à goutte

— pp — et, après vingt-quatre ou quarante-huit heures, le travail est en train ; l'accouchement se produit en trente-six Ou quarantehuit heures. Meissner, dans 14 cas où il a employé ce procédé, a obtenu 14 succès.

Les dangers auxquels expose la méthode ainsi modifiée sont les suivants: décoilement du placenta, blessure du fœtus, perforation des parois utérines.

Villeneuve (1), pour éviter de blesser le fœtus, emploie un mandrin unique, dont l’extrémité, mousse pendant l’introduction, s’ouvre comme la pince de Hunter, lorsqu'on pousse la tige une fois l'instrument en place, perfore et déchire les membranes, et permet l’écoulement d’une quantité voulue de liquide amniotique.

Riigen et Kluge font usage d’un trocart-siphon; au lieu de perforer les membranes, on les aspire; grâce à cet instrument, elles se rompent de dedans en dehors, et l’on est assuré, dès lors, de ne pas blesser le fœtus. 5

M. Guignard (de Tours) (2), grand partisan de la méthode, opère avec une sonde à grande courbure, qu'il porte dans la courbure sacrée ; puis, arrivé le plus haut possible, il porte le pavillon vers le périnée; l'extrémité de la sonde s'appuie sur les membranes, et celles-ci sont perforées ; il retire la sonde, après avoir laissé écouler de 100 à 250 grammes de liquide, et engage la femme à rester au repos. Il n’a jamais eu d'accident.

M. Tarnier, sur 24 cas, n’a perdu aucune des femmes, et a obtenu 22 enfants vivants.

Le procédé de Meïissner, avec tous les perfectionnements qu'on y à apportés, a de grands avantages sur les précédents, au point de vue d’une action réelle et efficace, ainsi que le

(4) Villeneuve. Mémoire sur l'accouchement provoqué prématurément, Marseille, 14847.

(2) In thèse de Picard, Paris, 1882, n° 218.

NO démontrent les statistiques. Cependant on peut lui reprocher d'exposer la mère à des déchirures, par suite de l’introduction d’un corps rigide, d’être lent à provoquer le travail, lent à l'accomplir, enfin d’être souvent difficile à appliquer, l’orifice interne ne se prétant pas touiours de bonne grâce à l’introduction d’une canule volumineuse.