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Le procédé de Kluge est dont puissamment efficace ; il a cependant des inconvénients tels qu'on y a aujourd’hui à peu près renoncé. Le tampon, qu'on est obligé d'appliquer avec soin pour maintenir la base du cône et empêcher celui-ci d’être chassé dans le vagin, cause à la femme des souffrances qui viennent se joindre à celles qui résultent de la violence exercée sur les parois du col ; il détermine une gêne dans les fonctions de la vessie et du rectum. En outre le col est quelquefois très élevé, surtout dans les cas de rétrécissement du bassin ; il peut être oblique, de sorte que l’orifice se trouvera dévié ; il en résultera des difficultés pour l'introduction de l'éponge.

L'éponge s’altère très vite et répand au bout de peu de temps une odeur infecte; enfin elle produit quelquefois ses effets avec beaucoup de lenteur, elle n’est pas égale dans son action.

Cazeaux, pour éviter le tamponnement, fixe la base du cône d’éponge sur une tige en baleine recourbée et venant s’attacher à une ceinture hypogastrique.

Guéniot préfère à l'éponge préparée la laminaire, qui, d'après lui, produirait une dilatation plus uniforme.

Sur 70 observations qui ont été relevées par Hoffmann, on note 56 succès par la dilatation seule ; ? fois il a fallu l’associer à d’autres procédés, sept fois enfin elle a été tout à fait impuissante. Les résultats ont été favorables pour les mères et pour les enfants. La durée du travail a été 9 fois de vingtquatre heures, 14 fois de quarante-huit heures, 10 fois de trois jours, 12 fois de trois à huit jours, 3 fois de neuf à treize Jours.

Busch (de Berlin), préférant à la dilatation par une substance végétale et altérable, celle obtenue par l’action d’un instrument, a inventé un dilatateur à trois branches qui, fermé, a la forme d’un V ou d’une pince à pansement courbe. Cet appareil est

| — 69 — poussé à 15 millimètres dans l’intérieur de la cavité du col, puis ouvert progressivement ; le travail dure de trois à huit jours.

D’autres dilatateurs métalliques ont été imaginés par Meade , Krause , Jobert de Lamballe, M. Pajot (à deux branches) , M. Le Blond (à quatre branches). Tous ces instruments ont pour commun inconvénient de provoquer par leur introduction une vive douleur, et en outre de n’exercer qu’une action limitée aux points d'application des branches ; d’où 1! résulte des tiraillements douloureux.

Le sphéno-siphon de Schakenberg est un instrument composé d’une seringue à laquelle s'adapte une canule de o centimètres de longueur, percée de deux troux au voisinage de son extrémité libre ; la canule est entourée sur presque toute sa hauteur d’un sac de peau préparée, de 4 à 5 centimètres de diamètre , aplati à l’état de vacuité et solidement fixé aux environs de l’embouchure de la canule. Il suffit de pousser, à l’aide de la seringue, un liquide dans la canule, après l’avoir introduite dans le col, pour gonfler le ballon à volonté ; il est bon d'observer dans ce mode de dilatation une progression régulière.

M. Barnes a imaginé et décrit (1), en 1862, un ingénieux. dilatateur : c’esi une poche en caoutchouc vulcanisé, en forme de guitare, munie à l’une de ses extrémités d’un tube allongé pourvu d’un robinet. Après avoir commencé par dilater quelque peu le col à l’aide d’un des instruments précédemment indiqués, M. Barnes introduit dans le col son appareil, dont il existe divers modèles de grandeurs dif-

férentes , de façon à ce que les deux renflements terminaux .

se trouvent placés, l’un au-dessus de l’orifice interne, l’autre au-dessous de l’orifice externe; puis il pousse une certaine

(1) Barnes. Sur les indications de l'accouchement prématuré, son exécution et son accélération. Obstetr. transact, 1882, Cliniques, 4869.

LOFT ERA quaniité de liquide et ferme le robinet. Une fois gonflé, l'instrument a la forme d’un cylindre terminé à chacune de ses extrémités par une sphère besucoup plus volumineuse que le cylindre ; le cylindre correspond au conduit cervical, l’une des sphères se trouve dans le vagin, l’autre dans Pu-

térus; l’appareil est donc solidement fixé.

Quand la dilatation du col est suffisante, le dilatateur

tombe, et on en introduit un plus volumineux ; lorsque la

série des dilatateurs est épuisée, l'accouchement est bien près de se terminer. |

Avec cet appareil, dit Barnes, le travail peut être commencé à la volonté du médecin et terminé, suivant son désir, à une heure fixée, avec autant de précision que toute autre opération chirurgicale. En adoptant cette nouvelle méthode, il peut prendre des engagements à quelque distance que ce soit de son domicile, et finir son opération en une seule séance. L'opération est faite avec le contrôle entier de l’opérateur, qui n’est plus l'esclave des circonstances et n’a pas à attendre avec anxiété les efforts de la nature; il est le maitre de la position ; il détermine d’avance, en ayant en vue les exigences du cas, l’époque où la malade se trouvera hors des dangers de l’accouchement, et il pourra lui annoncer avec confiance le terme de son anxiété.

Tout en faisant la part d’une exagération d’inventeur, nous reconnaissons que l'instrument de M. Barnes a une efficacité incontestable au point de vue de la dilatation du col. Mais, pas plus que les autres procédés de dilatation , dont il représente le maximum de perfectionnement, il ne suffit pas àlui seul pour provoquer et terminer le travail. Nous pensons done avec M. le professeur L. Dumas, que le sac de Barnes

sera très utile dans bien des cas pour améliorer le travail et

hâter la terminaison de l'accouchement, mais que la mise en jeu de celui-ci est justiciable de moyens plus sûrs et plus

efficaces, et en particulier d’un mode d'intervention dont nous allons maintenant nous occuper.

5 Décollement des membranes

Hamilton, vers 1800, proposait de provoquer l’accouchement prématuré en décollant avec l'indicateur les membranes au voisinage du col. Cette méthode, exposée en détail par Wagner (1), avait pour principaux inconvénients : 1: la difficulté de porter le doigt assez haut pour aller pratiquer le décollement, le col étant supposé ouvert; l'impossibilité, chez les primipares au moins, de forcer les deux orifices du col pour pénétrer dans l'utérus. Mampe et Campbell songèrent alors à introduire une sonde élastique peu volumineuse.

En 1848, Lehmann (d'Amsterdam) inventa un procédé

- nouveau : il introduisait dans le col une bougie flexible, la faisait pénétrer de 80 à 25 centimètres, en lui imprimant un mouvement de rotation, la retirait aussitôt après, puis, la réintroduisait, et renouvelait cette opération à des intervalles réglés, jusqu’à ce que le travail eût commencé. Il publia, en 1852, 8 observations favorables ; le travail avait duré de un à cinq-jours. Cette méthode est encore aujourd’hui pratiquée en Angleterre.

Cohen (de Hambourg) opérait différemment : il introduisait dans l’utérus une canule de 25 centimètres de longueur, et la poussait jusqu’à 5 centimètres au-dessus de l’orifice interne ; il injectait ensuite une certaine quantité d’eau, environ 400 grammes, entre l’utérus et les membranes. Cohen a obtenu de la sorte 6 succès qu’il a publiés. |

(1) Wagner. Beobachtungen und Bemerkungen aus der Gebursthulfe, von Mende, t. III

y fe:

Steitz (de Hambourg) employait un procédé analogue ; il se servait d’une sonde à la place d’une canule, et n’igjectait que 60 grammes de liquide.

James (de Londres) poussait 250 grammes d’eau entre les parois utérines et la poche amniotique. (Lancet, 1861.)

Krause préconise l'introduction d’une algalie flexible, à pointe mousse, qu'il pousse à 20 ou 25 centimètres entre l'utérus et le sac fœtal, et laisse à demeure jusqu’à ce que le travail soit franchement établi.

Le procédé de la sonde à demeure, dont le principe est dû à Krause, à éié réalisé différemment par les auteurs : Simpson, en Angleterre, l’a mis en usage sans le modifier ; Pilayfar emploie une sonde en gomme plus rigide ; Stoltz se sert d’une sonde en argent.

Quelles que soient Îies modifications de détail qu’on lui à fait subir. la méthode de Krause constitue certainement le meilleur moyen de provoquer un accouchement prématuré; c’est à elle que M. L. Dumas a eu recours dans les diverses observations que nous allons rapporter.

La méthode de la sonde à demeure est moins complexe et aussi utile que les injections inter-utéro-vélamenteuses. C’est uu procédé sûr: «[l répond à peu près à toutes les indications et doit être cité en première ligne parmi les movens proposés pour réaliser l’accouchement prématuré artificiel... L'obser vation à établi que, de tous les procédés, celui-ci remplit le mieux ces condilions : céto, tuto et jucunde; il peut être mené à bonne fin sans aucune difficulté qui mérite d’être signalée, et cela est au moins vrai chez les multipares, qui fournissent le plus grand contingent (Spath). » (1).

Dans 12 cas dus à Madurowicz (2), la durée de l’accou-

(1) Spath. Allgemeine Wiener Medizinische. Zeïtung, 1865. (2) Madurowicz. Gesellschaft der Aezte, in Wien, 1863.

Drpone chement fut comprise entre sept et vingt-huit heures ; dans 13 cas de Braun, le travail oscilla dans les mêmes limites; dans 8 cas de Scanzoni, la moindre durée du travail fut de 11 heures, la plus longue de cinq jours et demi. M. Bajou (1), dans sa thèse récente, a cité 18 observations recueillies chez M. Pajot ; la durée du travail est de trente heures en moyenne ; 12 enfants sont venus au monde vivants, toutes les mères ont été sauvées.

Cette méthode a encore l’avantage de ne pas nécessiter une instrumentation compliquée ; une sonde et un mandrin sont des objets qu'il est facile de se procurer. On les désinfecte aisément; M. Charpentier se sert pour cela de l’acide phénique ; M. Pajot préfère le sublimé.

Trois complications seulement peuvent mettre obstacle à l’emploi du procédé ou survenir dans le cours de l’opération :

1° L’atrésie du col. — Cette atrésie est normale chez les primipares, et tient à ce que l’orifice externe reste fermé jusqu'aux approches du terme de la grossesse. On ne peut y voir un empêchement, car il suffira, pour introduire la sonde, de commencer par dilater le col par l'éponge préparée ou la laminaire.

& La rupture des membranes. — Spath, pour l’éviter, engage les accoucheurs à ramollir, avant de l'introduire, l’extrémité de la sonde dans l’eau bouillante. La sonde doit être flexible et à pointe mousse; s’il est nécessaire de la munir d’un mandrin, on donnera à celui-ci une courbure appropriée à la courbure sacrée, et on le choisira aussi flexible qu’il se pourra ; en outre, on retira le mandarin peu après que la sonde aura dépassé l’orifice interne.

(4) Bajou. Thèse de Paris, 1888, n° 207.

ACCOUCHEMENT PPÉMATURÉ PROVOQUÉ. 10

Éi LR

% Le décollement du piacenta. — Il n'existe pas.de ressource contre cette complication, sur le pronostic de laquelle on est encore peu fixé ; il faudrait, pour éviter de diriger la sonde vers la région placeniaire, connaître exactement, le point d’attache du délivre, ce qui est impossible dans la grande majorité des cas.

M. Tarnier, frappé des avantages du décollement des membranes par le procédé de Krause, a cherché à provoquer ce décollement sur une plus vaste surface, et a imaginé dans ce but un appareil qu’il a présenté, en 1862, à l’Académie de médecine, et qu’il a modifié depuis.

Le dilatateur intra-utérin de M. Tarnier consistait primitive“ ment en un ballon en caoutchouc de petite dimension, solidement fixé à l’extrémité d’une sonde en métal. Plus tard, M. Tarnier l’a perfectionné, et actuellement (1) il se compose d’un tube en caoutchouc long de 30 cent., fermé à une extrémité, et aminci à ce niveau sur une longueur de 3 à 4 cent. Pour l’introduire, on se sert d’un conducteur en métal, recourbé à l’une de ses extrémités et creusé dans toute sa hauteur, sur la partie convexe, d’une gouttière destinée à recevoir le tube en caoutchouc précédemment décrit. Le conducteur est percé, sur la portion recourbée, de trois veux, dont deux sont disposés à la partie fermée et un au niveau du manche ; les deux premiers sont destinés à fixer l’extrémité utérine du tube en caoutchouc, le dernier à fixer sa portion extérieure.

Une fois le tube amorcé, monté sur le conducteur, et le tout enduit de glycérine, on introduit l'instrument dans la cavité utérine, à quelques centimètres {trois au moins) au-dessus de l’orifice interne, puis on injecte dans le tube, à l’aide d’une seringue, une petite quantité d’eau, 50 grammes environ, et on retire le conducteur. Avant de retirer la seringue, adaptée

(1) Cazeaux. Revu par Tarnier, 10° éd., 1883, p. 1061.

A à l'extrémité libre du tube, on fait sur ce dernier deux ligatures solides pour empêcher le reflux du liquide. Le tube est laissé à demeure, comme la sonde de Krause, et se maintient en place Jusqu'à ce que la dilatation soit suffisante pour le laisser échapper dans le conduit vaginal

Généralement le travail commence après trois ou quatre heures; le:cols’ouvre, et l’instrument tombe au bout de dix ou douze heures en moyenne.Si, après la chute de l’agent dilatant, le travail s'arrête, on devra procéder à sa réintroduction et à l'injection d’une quantité de liquide un peu plus considérable.

Les avantages que présente le tube de M. Tarnier sont les suivants :

1° Le dilatateur est introduit moins loin que la sonde de Krause ; on a de la sorte plus de chance d’éviter la rencontre du placenta et la perforation des membranes ;

2° Grâce à sa portion dilatée, instrument tient plus facilement en place qu’une algalie de diamètre uniforme ;

3° Le décollement des membranes se fait sur une étendue plus considérable ; d’où il doit résulter une excitation plus marquée de l’organe utérin.

A côté de ces avantages nous devons signaler les inconvénients :

1° ILest plus fréquent de ne pouvoir introduire le dilatateur de M. Tarnier, à cause du volume du conducteur, qu’une sonde de petit calibre ;

2° Le tube de M. Tarnier, ne dépassant guère le voisinage de Vorifice interne du col, tombe dès que la dilatation de l’orifice permet son passage; au contraire, la sonde de Krause, enfoncée profondément, reste longtempsen place ;

3° L’instrument de M. Tarnier, aminci dans la partie qui doit se dilater, ne possède qu'un degré de résistance médiocre et se rompt fréquemment. M. Tarnier lui-même a constaté cette rupture 4 fois dans 20.cas. Ceci neconstitue, a-t-on dit, qu'une

LCR ES injection intra-utérine, analogue à celles dont une des méthodes citées vante les résultats. A cela on peut répondre qu'il existe une différence notable entre une injection lentement pratiquée et l'éclatement brusque d'une vessie remplie de liquide ; ceci constitue, à notre avis, un véritable traumatisme, à craindre et à éviter.

4 Enfin, il est fréquent de voir après la chute du dilatateur de M. Tarnier le travail s’arrêter aussitôt, et ne reprendre qu'après une nouvelle introduction ; dans quelques circonstances, il-a fallu recourir à plusieurs réintroductions successives.

M. Lucas-Championnière (1) emploie une méthode analogue à celle de M. Tarnier. Seulement, il enfonce le tube plus profondément, et injecte 80 à 100 grammes de liquide ; de la sorte, le décollement des membranes est plus considérable, et le tube a moins de chance d’être rejeté. Sur 17 cas où ce procédé a été employé, 13 fois le travail a duré de neuf à trente-quatre heures, 4 fois seulement 1l a été plus long (soixante-cinq heures à cinq jours et demi).

Quel que soit le procédé dont on fasse usage pour décoller les membranes, quel est le principe de cette méthode, le mécanisme de son action intime? Nous ne ferons qu’émettre une hypothèse dont la discussion nous entraînerait au-delà des limites que nous nous sommes tracées.

L’instrument, une fois introduit entre l’utérus et les membranes (qu’il s'agisse d’une sonde ou d’un dilatateur renflé à son extrémité), agit sur l’utérus, surtout quand il est laissé à demeure, comme un corps étranger, comme une épine (Van Helmont) qui provoque en peu de temps les contractions de l'organe irrité.

Avec M. le professeur L. Dumas (2), nous admettons qu'avant

(4) Thèse de Eudes. Paris, 1880, ne 138.

(2) L. Dumas. Dilatation præfætale de la vulve. Étude sur la formation et la rupture de la poche des eaux, Annales de gynécologie, 1888.

HET l'accouchement ilse produit un décollement et un glissement, non pas de l’œuf le long de la paroi utérine, mais bien de la paroi utérine le long des membranes de l'œuf. « C’est, dit-il, par les contractions et le retrait du segment inférieur de l'utérus, que les membranes se séparent d’abord en bas, en même iemps que le col s’efface .» Au début du travail, sous l'influence des contractions du corps de l'utérus, qui tire sur le col « comme les bras sur les tiges d’une botte » (Mathews Duncan), le col se dilate et remonte en glissant le long des membranes, qui continuent à se décoller au-dessus.

Nous ne pouvons donc admettre qu’un dilatateur quelconque agisse uniquement par le décollement qu’il produit entre l'œuf et les parois du corps de l’utérus ; il faudrait à ce compte, pour que le décollement fût efficace, qu’il portât sur toute la périphérie de l’œuf ; sinon, il est nécessaire que le col commence par s’effacer avant que les insertions de l’œuf à l’utérus se détachent. Le décollement a néanmoins une certaine importance, puisqu'il multiplie l’étendue de la surface qui sera le point de départ de l’excitation utérine.

La conclusion pratique de ce raisonnement est importante : puisqu’un dilatateur agit, non pas seulement en décollant les membranes, mais surtout comme agent excitant direct, solli- ‘citant le corps de l’utérus à tirer sur le col pour provoquer son effacement, peu importent le volume du dilatateur et la surface vélamenteuse qui se trouvera décollée. Voilà pourquoi la sonde de Krause agit aussi bien et détermine le travai! aussi vite que le dilatateur de M. Tarnier. Quant aux procédés qui portent uniquement sur le col, sans déterminer par conséquent aucun décollement, ce sont des eæcitants indirects, dont l’action est nécessairement plus lente.

Au terme de cet exposé sommaire, de cette description rapide des divers procédés mis en usage pour provoquer l’accouchement prématuré, quel sera notre moyen de prédi-

pes ue

lection ? Empressons-nous de dire que nous ne pouvons nous rallier à un procédé unique : il n’existe pas en effet de moyen spécifique pour provoquer l'accouchement ; par conséquent la méthode à appliquer variera suivant les cas. Une statistique comparative des procédés est difficile à établir. « Gette manière de juger, dit Stoltz (1), est par trop décevante ; elle conduit continuellement à des erreurs. Le chiffre brut , la chose invariable, la moyenne, ne conviennent pas pour apprécier l'organisme humain, essentiellement variable. Chaque casoffre ses particularités, qui échappent au calcul. »

Dans les hémorrhagies, le tamponnement sera plus particulièrement indiqué ; l’hydramnios sera plutôt justiciable du décollement des membranes, etc. Mais, dans la plupart des cas, et pour les raisons indiquées plus haut, c’est l’introduction d’une sonde élastique ou d’une bougie, ce que l’on appelle la méthode de Krause, qui, à notre avis, mérite généralement la préférence (Schrœder). Une fois le travail mis en train, la dilatation du col par le procédé de Barnes pourra rendre de grands services.

Nous conelurons done avec M. Tarnier (2):

» 1° Nous emploierons de préference le décollement des membranes toutes les fois que l’orifice pourra être franchi.

» & Nous aurons recours à la dilatation du col quand l'orifice interne offrira un obstacle insurmontable à l’introduction des instruments.

» 3° L’excitation de la périphérie du museau de tanche sera notre dernière ressource quand les deux méthodes précédentes seront impraticables. »

(4) Stoltz. Nouv. Dict. de méd, et chir. prat. , 1.1, p. 308. (2) Tarnier, In Cazeaux, loc. cit., p. 1066.

OBSERVATIONS Observation Première PERSONNELLE

Bassin uniformément rétréci. — Accouchement prématuré provoqué au milieu du huitième mois. — Bains, sonde de Krause, dilatation de Barnes, irrigations chaudes. -- Expulsion spontanée d’un fœtus vivant après cinq jours de travail. — Suites de couches très favorables, à part quelques pous-

sées de lymphangite mammaire. — Survie de l'enfant.

T. T..., 19 ans, sans profession, entre le 16 février 1886, dans le service de M. le professeur L. Dumas, au sixième mois de sa première grossesse.

Cette jeune fille, d’une constitution délicate et d’un tempérament lymphatique, est de petite taille, ne mesurant que 1"42, et ne présente pas extérieurement de vice de conformation appréciable.

On note l’aliénation mentale dans ses antécédents héréditaires. Ses antécédents personnels sont les suivants : Chorée dans son enfance, anémie, nervosisme, palpitations de cœur, quelques manifestations rnumatismales légères.

Elle a été réglée à dix ans et demi ;, les menstrues ont toujours été très régulières et peu abondantes, durant deux jours ; quelques pertes blanches survenaient dans leur intervalle.

Les règles ont apparu pour la dernière fois le 16 août 1885 ; elles n’ont présenté aucune modification ni de quantité ni de coloration.

L’intéressée est persuadée qu’elle est enceinte depuis le 29 août. Les premiers mouvements actifs du fœtus ont été perçus pour la première fois vers la fin de décembre.

L'histoire de la grossesse ne présente pas de particularités saïillantes

on

sauf un peu d'essoufflement, quelques palpitations, un léger œdème des extrémités, tout autant de phénomènes mécaniques que l’état nerveux et l’anémie de la jeune femme ont contribué à exagérer. Quant aux pertes blanches, habituelles avant la grossesse, elles se sont exceptionnellement supprimées pendant le cours de celle-ci.

Le 16 février, au moment de son entrée, on constate l’état suivant: La grossesse, en s’en rapportant aux calculs habituels, court son sixième mois ; les mouvements du fœtus sont perçus par la femme dans la fosse iliaque droite ; l'abdomen est fort incliné à droite, il est sensible au palper ; l'utérus remonte à quatre travers de doigt au-dessus de l’ombilic. A la palpation, on constate une très grande mobilité du fœtus, dont il n’est par conséquent pas nécessaire de déterminer la présentation et la position. Au toucher on trouve une vulve étroite, sensible, dans laquelle le doigt ne pénètre qu'avec difficulté et en provoquant une vive douleur ; le col de l'utérus est long et ramolli seulement dans une partie de son étendue ; on n'arrive à sentir ni la têle ni le promotoire.

En pratiquant ces manœuvres on s'aperçoit que les mouvements d'abduction des cuisses sont très limités. Cette constatation attire aussitôt l’attention du côté du bassin.

A la simple inspection celui-ci ne présente rien d’anormal.

Les mensurations, pratiquées avec le compas de Baudelocque, donnent les résultats suivants :

Diamètre compris entre les deux épines iliaques

ANTÉTO SUDÉTIQUTÉS Me SA ENPE TEE PE RRNEE PE RE 2 Diamètre compris entre les deux crêtesiliaques.... 24 2 Diamotresde Baudelocque 57e re Eee ERRe 19 »

Diamètre bi-ischiatiqué rer EM NICE AIS Hauteur2du bassin. cet rEl ERP EN ER SRRe re 19 » Diametre eoccy-pu bien te PRE RE RE SAR NES Diamètre. :bitrochantéren ee MER PNR 29 »

De ces mensurations il résulte qu'on se trouve en présence d’un bassin uniformément étroit, mais que le rétrécissement, évidemment de nature à mettre obstacle à l'accouchement à terme, permet de retarder l’intervention obstétricale jusqu'au moment où le fœtus sera viable. En conséquence, M. le professeur L.Dumas décide de pratiquer