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l'utérus et les membranes. L'introduction de l'instrument ne pro. voque qu'une légère douleur au niveau du fond de l'utérus.

Vers 5 heures, il s'écoule par la vulve quelques gouttes de sang ; on perçoit quelques contractions à des intervalleséloignés. La femme ne ressent aucune douleur au niveau de l’abdomen, mais éprouve quelques douleurs lombaires.

A 8 h. 412 du soir, la femme dort; une très petite quantité de sang continue à s’écouler. L'épaisseur du col semble avoir un peu diminué ; en tout cas, il est manifestement ramolli. La sonde n’est pas tombée ; on la laisse en place toute la nuit.

Le 10 avril, la jeune femme repose d’un sommeil calme jusqu’à 3 heures du matin ; puis, jusqu’à 5 heures, elle éprouve des douleurs violentes et fréquemment répétées au niweau des reins et de l’abdomen. La sonde descend peu à peu et tombe à 8 heures, au moment où la malade se lève. |

A 10 heures du matin, le col est très mou, un peu abaissé, fort en arrière et à gauche; la dilatation égale environ le diamètre d’une pièce d’un franc. M. L. Dumas peut introduire deux doigts dans l'orifice interne ; la longueur du colest de 2 centimètres et demi environ. Les contractions utérines son peu fréquentes, mais prolongées.

Le professeur introduit une nouvelle sonde de Krause et la fait pénétrer de 15 centimètres environ, sans douleur aucune, entre la lèvre postérieure et les membranes ; au moment de l'opération quelques gouttes de sang s’écoulent par la sonde. Craignant de déterminer une hémorrhagie plus abondante, l'opérateur cesse d’enfoncer l'instrument et lie la sonde à son extrémité libre pour arrêter l’écou- : lement sanguin.

Des douleurs lombaires intenses surviennent dans les premières heures de l’après-midi; un calme relatif leur succède.

À 2 heures et demie, M.L. Dumas constate que la sonde est en place. Sans la déplacer il fait pratiquer une irrigation de deux heures avec l’eau à 48°. La canule du siphon irrigateur est poussée à côté de la sonde jusque dans le cul-de-sac vagino-utérin ; le débit du liquide est lent et continu. Il en résulte un soulagement notable des douleurs de reins et un certain amollissement du cervix.

A 8 heures et demie du soir, même état; la sonde ne s’est pas déplacée ; les contractions utérines ne se rapprochent pas.

Le 11 avril, à 2 heures du matin, se produit une recrudescence des douleurs lombaires ; puis la malade s'endort.

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À 8 heures du matin, au moment où elle s’habilie, la sonde se déplace.

A 9 heures, ont trouve le col très ramolli ; il reste encore épais d'environ À centimètre et demi; la dilatation dépasse le diamètre d’une pièce de deux francs ; le col se contracte encore, mais permet, même pendant les contractions, l'introduction, de deux doigts.

On fait pénétrer sur le conducteur de Tarnier un dilatateur de Barnes de petit calibre ; des douleurs assez violentes et des contractions successives sont provoquées par cette introduction. Le dilatateur est gonflé avec 50 grammes d'eau ; son segment supérieur est placé entre la lèvre antérieure du col et la poche des eaux (il est à remarquer que jusqu'ici la sonde avait été placée au-dessus de la lèvre postérieure), le segmentinférieur est libre au-dessous du museau de tanche. On recommande à la patiente de garder l’immobilité et le décubitus dorsal.

À 1 heure de l'après-midi, la femme est calme ; elle a déjeuné de bon appétit ; les douleurs sont légères et espacées ; le dilatateur se

maintient.

A 3 heures, M. L. Dumas place un second dilatateur, plus volumineux, pour remplacer le premier, qui vient de tomber. Les deux segments de l’appareil de Barnes sont enfoncés entre la lèvre antérieure et la poche des eaux, qui commence à bomber, de sorte que le seg-

ment supérieur ne risque plus. de se vider dans le segment inférieur ; toute l’action expansive de l'instrument sera donc utilisée pour Hu riser la dilatation. Le dilatateur est gonflé avec 70 grammes d’eau tiède : deux ou trois contractions énergiques se produisent pendant l'opération ; il s'écoule en outre quelques glaires sanguinolentes.

Le col se contracte de nouveau ; il a encore la même épaisseur que le matin, mais il est plus dilaté ; la dilatation s'approche du diamètre d’une pièce de 5 francs. Le dilatateur, dans sa situation nouvelle, ramène fortement en avant l'orifice du col, dévié, comme nous l’avons vu, en arrière et à gauche. Un bain tiède d’une heure, suit l'application du dilatateur ; ce bain ne parvient pas à calmer les douleurs lombaires, qui commencent à acquérir une, violence marquée.

À 5 heures, les douleurs de reins sont devenues encore plus intenses : les contractions utérines, qui naguère se produisaient tous. les quarts d'heure, reviennent toutes les cinq minutes.

A 8 heures et demie du soir, le dilatateur tombe, et les douleurs

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s’atténuent quelque peu. Le col, dont l’orifice un peu plus dilaté revient aussitôt en arrière, est mou ; il a encore une certaine épaisseur. La tête paraît abaissée, mais elle est encore très mobile et ballotte au toucher.

La patiente souffre beaucoup jusqu’à minuit; à partir de ce moment l’acuité des douleurs diminue un peu jusqu’au matin; l’insomnie est pourtant complète. |

Le 12 avril, à 9 heures du matin, l’orifice du col est encore dévié ; la dilatation n’a pas fait de progrès, mais le col est plus mou, moins épais et se ramène facilement en avant. On introduit un dilatateur de Barnes, que l’on charge avec 100 grammes d’eau ; cette introduction est moins douloureuse que les précédentes.

Toute la matinée les souffrances de la parturiente s’accroissent ; des contractions énergiques se succèdent toutes les cinq minutes.

À 2 heures et demie de l’après-midi, le dilatateur tombe; ce fait correspond à une dilatation de 6 centimètres de diamètre. Le col; dont l’orifice est revenu dans l’axe, est très mou, dépressible ; il a moins de À centimètre d'épaisseur. La poche des eaux est fermée et bombe pendant les contractions.

Les douleurs, d’une violence extrême, se calment un peu après la chute du dilatateur ; les contractions persistent néanmoins.

L'utérus étant très oblique à droite, une épaisse couche d’ouate est appliquée sur son bord droit et un bandage de corps un peu serré le ramène sur la ligne médiane. La femme se recouche ensuite et se maintient dans le décubitus latéral gauche.

À 8 heures du soir, les douleurs lombaires reparaissent, violentes et persistantes.

Le col est dans le même état ; son orifice est resté sur la ligne médiane, c'est-à-dire ne s’est pas dévié à gauche, mais s’est reporté quelque peu en arrière ; la dilatation semble augmentée ; la poche des eaux bombe. Le bandage de corps, un peu relâché, est fortement serré de nouveau.

Pendant toute la soirée les douleurs persistent ; elles se reproduisent toutes les quatre ou cinq minutes. La patiente a Le facies animé, les pommettes congestionnées, les lèvres sèches ; elle émet des : plaintes continuelles ; les seins lui causent des élancements douloureux.

Le 13 avril, la nuit a été pénible, l'insomnie complète ; les con-

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tractions sont un peu moins fréquentes, mais plus intenses et plus durables. |

À 40 heures du matin, le col est encore aminci, lorifice est médian ; la tête est entièrement descendue dans l’excavation.

M. L. Dumas prescritpendant deux heures desirrigations chaudes, le jet devant porter alternativement sur la lèvre antérieure et la lèvre postérieure du col. L'irrigation est très difficile à pratiquer, car la

femme lui attribue les douleurs intolérables qu'elle éprouve.

À midi et demi, le col est entièrement effacé au niveau de l'orifice, il ne se contracte plus ; la poche des eaux bombe fortement pendan les contractions ; la dilatation dans l'intervalle de ces dernières dépasse le diamètré d’une pièce de 2 francs. La tête est encore des cendue ; les contractions reviennent toutes les cinq minutes.

L'état nerveux est prononcé ; par moments il va jusqu’au délire L'état général faisant indication, une potion est prescrite avec :

Bromure de potassium ........... lige.

COPA ARSENAL PA nm Are Aer:

Liqueur d'Hoffmann............. XX goutt.

Sirop désfleur:d'oranger.....,.4... 3C gr.

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Un lavement à la glycérine est administré.

A 3 heures et quart, le col est mou, médian, effacé ; la dilatation égale la dimension d’une pièce de 5 francs dans l'intervalle des contractions.

À À heures, la dilatation a encore augmenté ; il ne reste plus que 2 centimètres de col environ à dilater. La malade a conscience de . l’engagement du fœtus; elle commence à éprouver quelques épreintes. Les contractions se rapprochent ; le pouls est à 120 pulsations.

À 6 heures et quart, la dilatation dépasse l'étendue de la paume de la main ; le restant du col est encore un peu épais. Les contractions se soutiennent, l’état nerveux est le même, les épreintes se multiplient. |

A 8 heures du soir, les douleurs lombaires se sont atténuées depuis une demi-heure environ et ont fait place à des efforts d'expulsion ; la lèvre postérieure n’est plus abordable, par suite de son refoulement en arrière par l’engagement de la tête; la lèvre antérieure a encore,

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1 centimètre et demi de largeur. La poche des eaux est très tendue, sa surface est irrégulière.

A 8 heures trois quarts, la poche des eaux se rompt et donne issue à une grande quantité de liquide citrin. Aussitôt la tête descend et, en trois ou quatre minutes, arrive à la vulve, entraînant avec elle la lèvre antérieure du col, que le professeur réduit facilement dans l'intervalle de deux contractions.

Les contractions se précipitent et, à 8 heures 55 minutes, le fœtus est expulsé en position occipito-pubienne. La dilatation præfætale sauvegarde le périnée, l’anneau vulvaire seul est un peu déchiré ; le tronc se dégage sans encombre une minute après la tête.

Le cordon n’estlié que cinq minutes après l'expulsion. Aussitôt après sa ligature, la délivrance par expression est pratiquée suivant la méthode de Crédé. L’atérus revient facilement sur lui-même ; l’hémorrhagie est presque nulle. La femme est transportée dans son lit et s'endort immédiatement.

L'enfant, une fille, est bien conformée, mais de petite taille ; elle vient au monde un peu faible (attonita), mais se remet rapidement, grâce à quelques flagellations et à l'introduction du doigt dans le pharynx. Son développement répond à celui d'un enfant de 7 mois et demi de vie intra-utérine ; elle pèse 2,010 grammes.

- Le chevauchement des pariétaux est très marqué, et on constate une différence notable de niveau entre les os qui contribuent à former la fontanelle antérieure ; il n'existe pas de bosse sanguine.

La tête est très ovoïde, ses diamètres aussitôt après l’accouche ment sont :

D:, Qccipito-frontal (Oi M}... 40 ES D 6 D. Occipito-mentonnier (0. M.).............. 41 »

D. Sous-occipito-bregmatique (So.-0. Br.) ... 8 » 4 R. Bi-parniétal (BP)... RUE HERRETE 8 » 1 D. Bi-temporal (B. T.)........ LONDRES 6 » 4 D. Maximum de Budin (Sus-0. M.)........... AL » 6

Dès que l'examen est terminé, la fillette est portée dans une cou- Veuse de Tarnier, dont la température est maintenue à 30°.

L'état des annexes est le suivant :

Le cordon est gras, tordu, sans nodosité ; il présente une longueur de 50 centimètres et une.insertian excentrique.

— 87 — 4 Le placenta affecte la forme circulaire ; il a 45 centimètres de diamètre ; son poids est de 390 grammes. On retrouve sur un point de sa périphérie la trace de la sonde, dont la pénétration avait donné lieu à un écoulement sanguin au début des opérations. On constate sur les bords du placenta plusieurs îlots plus fibroïdes que le restant de la masse placentaire et, sur les membranes, au voisinage du délivre, un de ces noyaux fibreux, blanchâtres et d’aspect cicatriciel. Les membranes sont épaisses et très résistantes. Considérons maintenant les suites de l'accouchement, au point de vue de la mère d’abord, ensuite au point de vue de l'enfant.

Suites de couches. — Après la délivrance la mère dort dix heures de suite. Au réveil, elle se plaint seulement de la vulve, qui est d’ailleurs intacte, et de quelques contractions utérines. La température est à 86°, le pouls à 80 pulsations. La femme accuse de la lassitude et un endolorissement général.

Le soir, la température est à 8693, le pouls à 96 pulsations.

Les suites de couches sont excellentes; il ne se produit pas la moindre complication au niveau des organes pelvienrs ; l'écoulement sanguin est très peu abondant et cesse complètement le cinquième jour.

L’attention est attirée au contraire plusieurs fois du côté des seins. La mère a désiré allaiter son enfant jusqu’au moment de le mettre en nourrice, et elle sécrète une énorme quantité de lait. A diverses reprises on note un engorgement des seins, des ulcérations du mamelon gauche. Ces accidents sont combattus avec succès par la pommade au tannin, des cataplasmes, des frictions à l’huile de camomille camphrée, et surtout par l’application d’un bandage de corps embrassant le thorax au niveau des seins, plus serré à la partie inférieure qu’à la partie supérieure, recouvrant une notable quantité de coton et soutenant les seins à la façon d’un corset.

La jeune femme se lève le 27 avril, quatorze jours après l’accouchement.

Le 5 mai, elle sort pour la première fois et se promène durant plusieurs heures en portant son enfant sur le bras.

Le lendemain, 6, elle se sent brisée; la température est À 39, le pouls est fréquent, les pommettes sont rouges, les yeux brillants, la langue est blanche, le ventre un peu douloureux, et il existe de l’anorexie, une céphalalgie intense.

Il se produit unelymphangite sous mammaire très marqué du côté

gauche. On emploie des cataplasmes, de l'huile camphrée, le ban-

dage contentif.

Dans la matinée du 7, la température est à 39°. L'état général est le même que celui de la veille. La partie enflammée s'est un peu. indurée. Les douleurs abdominales sont pürement sympathiques, car il n’est pas possible de découvrir d’altération ni au niveau de l'utérus ni dans son voisinage. On fait usage d'onguent mercuriel belladoné, de cataplasmes.

Le soir, la température est à 40°.

Le 8, la température est descendue à 377.

La malade est gai, elle se sent bien ; la céphalalgie a disparu, les seins sont moins douloureux. s

Le 9, un frisson violent survient à 41 heures du matin; il dure une heure et demie ; le thermomètre, appliqué à plusieurs reprises dans le courant de l’après-midi, donne chaque fois une température de40°2. Une violente poussée de lymphangite existe cette fois du côté du sein droit, quiest engorgé et très douloureux ; la céphalalgie est intense, la langue sale. On pratique des frictions à l’onguent napolitain et l’on applique des cataplasmes et le bandage contentif.

‘ Le soir, la fièvre persiste, mais la céphalalgie a diminué ; la malade se sent mieux.

Le 10, la température est redevenue à peu près normale, elle est à 375 ; la céphalalgie a disparu ; la gaieté et l'appétit sont revenus ; la rougeur et lengorgement du sein n'existent plus. Une purgation est donnée.

Le 11, l’état de la mère est tout à fait bon ; elle se lève dans l’aprèsmidi, toujours munie de son appareil contentif.

Etat de l'enfant. — Au moment de la naissance l'enfant, bien que petit, pesant seulement 2,010 gr., est vivace et bien conformé. Il trouve chez sa mère, au point de vue des soins et d’une riche alimentation, tous les éléments nécessaires pour atteindre dans de bonnes conditions l’époque du terme encore éloigné d’un mois et demi.

Installé dans une couveuse artificielle de Tarnier, maintenue par des bouillottes à la température constante de 30°, il passe les premières semaines dans une atmosphère chaude et humide.

Des pesées sont pratiquées fréquemment et donnent les résultats suivants :

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DRE 2e

Poids le jour de l'accouchement, 13 avril lé lendemain: ser 14 — TOP LOTUS AU Ne YO PA 15 — TON A SN RS sa 16 — AAC AS PE MENT ES PETITE AT — LOST ES : 18 — LE EE De PE Re .. 19 — EE RS PORN 20 — LE M PA RE 21 — FOR LORS 2 te se ne Cent 22 — LA VE PET PE PEN 25 — JORDO ENT ESC RE ET 2 mai RER TE NE ERORMETEE DE T —

L'enfant est emporté à la montagne le T mai, trois semaines

se. +...

environ avant l'époque du terme, en parfait état de santé.

Accidents gravido-cardiaques. — Accouchement prématuré artificiel. —

Une multipare (sixième grossesse) de 36 ans, fut atteinte, après sa quatrième grossesse, dessignes fonctionnels d’une affection cardiaque

Observation II (1)