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« La pratique de l'accouchement prématuré artificiel dans les cas de rétrécissement du bassin est fondée, dit Burckhardit (1), sur les observations suivantes :

» 1° Que la tête d’un fœtus au septième ou huitième mois est beaucoup plus petite, plus molle et plus compressible que celle d’un fœtus au terme naturel de la gestation ;

2 Que les enfants nés au septième ou au huitième mois,

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même à travers un bassin mal conformé, onttrès souvent atteint A = Il

un âge avancé ; » 3° Que des accouchements prématurés de ce genre n’en-

traînent pas plus de, danger pour la mère que des accouchements ordinaires. »

L'opération, pour Cazeaux (2), ne peut être tentée qu’à une époque de la grossesse où la viabilité du fœtus est assurée, et seulement dans les cas où le rétrécissement du bassin est iel que l’accouchement à terme est impossible sans le secours d’une opération sanglante sur la mère et de la mutilation du fœtus.

« L’accouchement prématuré, dit M. L. Dumas dans ses Lecons cliniques, est indiqué quand l'accouchement à terme est impossible par suite de la disproportion qui existe entre le bassin maternel et la tête du fœtus. L'aplatissement de la tête, qui permet dans certains cas l’expulsion, ne peut aller audelà de certaines limites, la réductibilité des épaules et du bassin pouvant être beaucoup plus considérable. »

‘Nous examinerons successivement, à l'exemple de M. Bajou :: 1°’ les limnes des rétrécissements qui réclament lapplication de la méthode ; 2’ l’époque de la grossesse à laquelle on doit intervenir ; 3° Les contre-indications à la provocation de l’accouchement prématuré. |

1° La première chose à ‘faire en face d’une femme enceinte

(4) Burckhardt. Thèse de Strasbourg, 1830, p. 2. |

(2) Cazeaux. Loc. cit., p. 1045.

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portant un bassin rétréci, est de se demander si elle peut accoucher à terme sans trop de risques pour l’enfant.

Pour résoudre le problème, il faut pratiquer minutieusement . la mensuration des différents diamètres du bassin ; on se servira pour cela des compas de Baudelocque et de Budin pour la mensuration externe, et des pelvimètres de Stein, Van Huevel, etc., ou plus simplement du doigt, pour 13 mensuration interne.

Pour que l'accouchement puisse avoir lieu normalement, il faut qu’il existe à l’époque da terme un rapport déterminé entre les diamètres du bassin et certains diamètres de la tête fœtale.

Les diamètres moyens d’un bassin normal recouvert des parties molles sont les suivants :

1° Entre les deux épinesiliaques antéro-supérieures 24cent. 2 Entre les deux épines iliaques antéro-inférieures 21 — 1/2 3 Du milieu d’une crête iliaque au milieu de la crête iliaque opposée................... 27 — 4° Du milieu de la crête iliaque à la tubérosité ischiatique du même côté (hauteur du bassin) 19 — œ De la partie antéro-supérieure de la symphyse du pubis au sommet de la première apophyse

épineuse du sa6rum. :.... 1... 0 19 — 6 D’une tubérosité sciatique à l’épine iliaque postéro-supérieure du côté opposé........ 17 — 1/2

7 De l’épine iliaque antéro-supérieure d’un côté à l’épine iliaque postéro-supérieure du côté DEDOSÉ Eee rP nue TR MEN 21 — 8° De l’apophyse épineuse de la dernière vertèbre lombaire à l’épine iliaque antéro-supérieure dévchaque côté 2 1137.20, die 17 — 1/2 9° Du grand trochanter d’un côté à l’épine iliaque postéro-supérieure du côté opposé...... …. RO —

PUS Ve 10° Du milieu du bord inférieur de la symphyse pubienne à l’épine iliaque postéro-supérieure. 17 cent.

(Les cinq dernières mensurations sont particulièrement utiles pour la détermination de la variété de retrécissement dite bassin oblique ovalaire, de Nœgelé.)

Les principaux diamètres de la tête du fœtus à terme sont, d’après M. Tarnier :

Diani. sus-occipito-mentonnier(max. de M. Budin), 13 cent. 118

— OCCipito-mentonnier (0. M.) 13 —

— : occipito-frontal (O0. F.) EE

— sous-occipito-bregmatique (S0.-0. Br.) JEAN AT — bi-pariétal (B. P.) 9 22 4e — bi-temporal (B. T.) 8

— bi-mastoïdien (B. M.) 71 —1R Quant aux diamètres du tronc, ils sont:

Diam. bi-acromial 12 cent., réductibleà9 — 112 — antéro-postérieur du thorax 9 — 112 — bi-iliaque 8 —

— antéro-postérieur du bassin 9 — 11 — bi-trochantérien 9 —

Presque tous les diamètres du fœtus sont réductibles, dans certaines limites, au moment de l’accouchement ; ils sont destinés à s'adapter, pendant le travail, aux diamètres du détroit supérieur, qui sont les suivants :

Diam. antéro-postérieur ou sacro-pubien 1Leene — oblique 12 — — transverse 13 — 1R

puis, aux diamètres de l’excavation, qui mesurent tous 12 cent ; enfin aux diamètres du détroit inférieur, qui mesurent tous 11 cent., mais dont l’oblique et l’antéro-postérieur sont extensibles, ce dernier dans des limites qui varient entre 1 cent. 118 et 3 cent.

Le détroit supérieur est absolument inextensible, sa circon-

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férence est invariable ; si donc un de ses diamètres acquiert, sous l’influence des conditions pathologiques, des dimensions anormales, ce ne peut être qu'aux dépens demodifications d'ordre inverse réalisées sur l’un des deux autres ou égalementréparties sur tous les deux. C’est dire l’utilité qu'ont les mensurations pour juger de la qualité d’un bassin et du degré de ses altérations.

Une adaptation exacte des divers diamètres du fœtus aux diamètres du bassin est indispensable pour que l’accouchement normal se produise. Si donc, le bassin étant normal, la tête du fœtus a des dimensions arormales, l’expulsion ne pourra avoir lieu ; inversement, une tête normale ne pourra s'engager dans un détroit rétréci. On voit par là quelle importance acquiert la connaissance exacte des dimensions d’un bassin et du volume du fœtus destiné à le traverser.

Le volume exact du fœtus est difficile, on pourrait même dire impossible, à déterminer; tout au plus, dans certaines conditions, telles qu’une hydrocéphalie notable par exemple, pourra-t-on se rendre compte de l’exagération des dimensions de la tête; ces cas-là d’ailleurs sont justiciables d’une intervention autre que celle de l’accouchement prématuré provoqué. Pour justifier cette opération et en établir rationnellement les indications, on se préoccupera peu des variations de volume anormales du fœtus, et on portera toute son attention sur les dimensions du bassin.

Les rétrécissements du bassin, dans leur forme la plus habituelle, le bassin plat, portent surtout sur le diamètre antéro-postérieur, qui diminue de longueur dans des proportions variables. Ce diamètre sera donc le plus important à déterminer chez une femme soupçonnée de déformation, rachitique ou autre.

L’accoucheur, ne pouvant à son gré modifier les diamètres de la filière pelvienne, n’a d'autre ressource, s’il veut éviter les

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complications qui ne peuvent manquer de se produire à l’époque du terme, que d’atténuer, dans la mesure du possible, et sans préjudice aucun, le volume du solide qui doit la traverser: tel est le but de l’accouchement prématuré provoqué.

Jl est important de connaître les dimensions de la tête fœtale aux diverses périodes de la grossesse ; cette évaluation, exactement établie, permettra au praticien de déterminer à quelle extrême limite un fœtus peut encore franchir un détroit supérieur rétréci dans des proportions connues.

Le diamètre bipariétal de la tête fœtale aux différentes époques de la gestation est le plus important à connaître, puisqu'il sera destiné à s'adapter au diamètre antéro-postérieur du bassin, le plus fréquemment rétréci. Dubois et Stoltz ont établi que, à la fin du septième mois, ce diamèêtre a une longueur de 6 centimètres 1/2 à 7 centimètres ; il est réductible de 4 à 5 millimètres. Charpentier a dressé un tableau de ses dimensions à chacune des périodes de la grossesse, et a

établi que :

À terme, il mesure.......,..., 9 cent. 1/2 ; AS AO Te Me UE 8 — 1/2; À 8 mois..... D 40 rl et BCE AAAIROIS LPS see Dr Le eirefe 7 — 1/2; ATADIOIS nine tete dre R 7 —

Les chiffres donnés par Wasseige diffèrent peu de ceux de Charpentier ; pour lui, à 7 mois révolus, le diamètre B. P. a 0%067; à 8 mois, 0*08; à 9 mois, 0"09. Signalons les résultats à peu près analogues de Schrœæder, de MM. Budin et Richemont.

Jacquemier (1) n’admet pas des chiffres aussi absolus ; il pense qu’à 7 mois révolus, le diamètre B. P. peut avoir de 007 à 0°071/2 ; à8 mois, de 0"07 1/2 à 0"08 1/2 ; à 9 mois, 0*09.

(1) Jacquemier. Art. Accouchement prématuré artificiel, in Dict. encycl. des sc. méd.

‘Lorsqu'on aura diagnostiqué par les moyens habituels un rétrécissement antéro-postérieur du bassin, et qu'on en aura déterminé le degré par les procédés classiques, il suffira donc ‘de se reporter aux tableaux précédents pour décider l’époque à laquelle l’accouchement prématuré devra être artificiellement réalisé.

Jusqu'ici et dans ce qui va suivre, nous ne considérons que les bassins plats, ceux dont les dimensions, nous l’avons vu, sont le plus fréquemment viciées. C’est en quelque sorte un exemple que nous prenons pour montrer comment on établit les indications de l’accouchement nrématuré provoqué dans un cas donné. Nous nous en tiendrons à cette variété de rétrécissement, et renvoyons, pour les indications de l’accouchement artificiel dans les formes innombrables d’atrésies, aux traités spéciaux qui s'occupent de ces dernières.

La règle générale qui doit dicter la décision de l’accoucheur, relativement au choix du moment où il devra intervenir, est la suivante : retarder autant que possible l’époque de l'intervention. Il est évident qu’une intervention précoce présentera plus de facilité au point de vue de l’expulsise du fœtus ; les os du crâne seront moins résistants et plus malléables, si on opère de bonne heure. Mais, d’un autre côté, l'aptitude du fœtus à jouir de la vie extra-utérine sera d’autant moins accusée qu’on éveillera sa vitalité de meilleure heure ; en outre, par suite même du peu de résistance de sa boite crânienne, les compressions inhérentes au travail, et celles résultant des manœuvres obstétricales souvent concomitantes, s’exerceront plus facilement sur son encéphale. On pourra, pour déterminer l’époque de l’intervention, tirer partie des données précédemment signalées, mais sans être absolu dans cette détermination: il faut se rappeler que le crâne du fœtus jouit d’une certaine élasticité; que dans les bassins symétriques, certains de ses diamètres peuvent jusqu’à un certain point se

AN réduire en provoquant l’allongement de la tête en sens opposé; enfin, que, par suite de la difficulté de cet allongement, les rétrécissements asymétriques sont, toutes proportions égales, plus dangereux que les rétrécissements symétriques. Ces réserves faites, il est bon de suivre l’avis de Pajot : «Plus le rétrécissement sera considérable, plus il faudra vous rapprocher du septième mois, et vous ferez l’accouchement d'autant plus tard que le rétrécissement sera plus léger. »

Quelles sont les limites dans lesquelles le rétrécissement du bassin permettra l'accouchement prématuré provoqué ?

La limite inférieure n’est pas la même pour tous les auteurs . M"° Lachapelle admet deux pouces et demi (6 cent. 75); Barlow a pratiqué des accouchements prématurés avec des bassins d’un pouce et demi (4 cent.1) à deux pouces (5 cent.4); inutile de dire que le résultat a toujours été funeste au fœtus; Baudelocque a vu des enfants à terme être expulsés spontanément, avec des bassins de 6 cent. 75. M. Tarnier croit qu’on peut abaisser la limite de l’accouchement prématuré à 5 cent. 1/2, quitte à pratiquer l’embryotomie si le fœtus ne peut être expulsé; il justifie par quelques exemples cette manière de voir. M. L. Dumas pense avec raison qu’on ne peut donner de limite absolue pour le degré inférieur des rétrécissements permettant l’issue précoce d’un fœtus viable ; tout dépend, en effet, de l’état symétrique ou asymétrique du bassin. Depaul, en effet, a pu faire passer un fœtus de 7? mois et demi dont le diamètre bipariétal avait 8 cent. à travers un bassin rétréci à 6 cent. 1/2 ; le diamètre bipariétal avait subi une réduction de 1 cent. 1/2, grâce à la possibilité d’un allongement égal du diamètre antéro-postérieur.

En Allemagne on ne pratique pas l’accouchement prématuré dans les rétrécissements au-dessous de 7 cent. 1/2. C'est là une exagération ; il est certain qu’on pourrait obtenir des succès avec des rétrécissements bien plus considérables ; d’ailleurs,

même avec un rétrécissement très étroit, il est encore légitime de tenter l'intervention ; en cas d’insuccès, on sera toujours à temps de pratiquer l’embryotomie.

Quant à la limite supérieure, certains accoucheurs déclarent que l’opération est contre-indiquée dans les rétrécissements au-dessus de 8 cent 1/2, surtout chez les primipares. M. Tarnier (1) est d’un avis différent, qu’il justifie de la façon suivante : «L'accouchement prématuré artificiel est une opération innocente : à quel regret ne s’exposerait-on pas si, après avoir attendu le terme de la grossesse, on était obligé de pratiquer l’embryotomie sur un enfant qu’on aurait pu sauver par l'accouchement prématuré ? Dans l'intérêt même de l'enfant, ne vaut-il pas mieux lui faire supporter les inconvénients d’une naissance prématurée, que les dangers d’une application laborieuse de forceps ? »

Nous conseillerons donc l’accouchement prématuré provoqué chez une primipare chaque fois que nous serons incertain sur la terminaison de l’accouchement à terme, au risque d’être accusé de l’avoir entrepris inutilement ; à plus forte raison nous le conseillerons quand le rétrécissement sera tel qu’il devra probablement rendre l’accouchement à terme très la: borieux ou impossible.

M. Pajot (2) a formulé, en 1882, les préceptes suivanis : 1x cas: le bassin vicié a 9 cent. 1/2 au moins dans le plus petit diamètre ; l'accouchement peut se faire à terme. Attendre tant que les contractions se soutiennent et que l’état de la mère et de l’enfant ne périclite pas ; dans le cas contraire, appliquer le forceps.

2e cas: 9 cent. 1/2 au plus, et 8 au moins. Accouchement prématuré artificiel, à 7 mois et demi, 8 mois surtout.

3° cas : 8 centim. au plus, 6 centim. 1/2 au moins. Accou-

(4) Tarnier. In Cazeaux, loc. cit., p. 1046.

(2)Pajot. Travaux d’obstétrique et de gynécologie, p. 11, 1882.

00e chement prématuré artificiel de 7 à 8 mois; régime peu nutritif pour la femme (Moreau). .

4° cas : Au-dessous de 6 cent. 1/2, il ne peut être question d’obtenir un enfant vivant; par conséquent on a le choix entre la craniotomie, la céphalotripsie répétée sans tractions (Pajot) et l'opération césarienne, dans les cas malheureux où l’avortement provoqué n’a pu être pratiqué.

« En résumé, conclut M. L. Dumas dans ses Cliniques, entre 10 et 6 centimètres, on doit provoquer l’accouchement ; entre 10 cent. et 7 cent. 1/2, on a beaucoup de chance de réussir ; au-dessous, on sera obligé dans bien des cas de recourir à la version pelvienne ou à lembryotomie. »

Contre-indiéations. — La primiparité constitue pour Joërg, Kilian, Merriman, Dubois, une contre-indication à l’accouchement prématuré provoqué. Ces auteurs prétendent que le meilleur moyen d'établir avec certitude l’existence d’un rétrécissement consiste dans la constatation des difficultés éprouvées dans un accouchement antérieur. Dans le même ordre d’idées, le meilleur moyen d'établir la gravité d’une maladie serait de laisser mourir les malades, alors qu’on a dans les mains un remède spécifique. [l sera difficile, dit Pajot, d'utiliser ces données dans une deuxième grossesse si le premier accouchement a été fatal à la mère. Le fœtus, a-t-on dit, est plus petit dans une première grossesse ; il n’y a là rien d’absolu.

D’autres auteurs voient dans la multiparité une contre-indication, si les accouchements antérieurs n’ont présenté aucune difficulté. MM. Tarnier et Charpentier (1) s'élèvent contre cette idée, plus rationnelle que la précédente : « Il ne faut pas oublier, déclare ce dernier, ce que nous avons déjà signalé, que les enfants naissent en général d'autant plus volumineux que le nombre des grossesses augmente, surtout si ce sont des

(1) Charpentier. Traité pratique des accouchements, 1683.

garçons ; et par conséquent on pourra, vers le quatrième ov cinquième accouchement, rencontrer des difficultés qui ne se sont pas produites dans les accouchements antérieurs, » M. L. Dumas (1) a publié l’observation d’une secondipare ayant refusé de se soumettre à l'accouchement prématuré provoqué, et chez laquelle il fut obligé de pratiquer la céphatotripsie, alors que l'enfant avait été expulsé une première fois sans difficulté à terme,

Une grossesse gémellaire est généralement considérée comme une contre-indication à l'accouchement provoqué. Burckhardt la signale, mais fait, avec Reisinger, des réserves tenant à la difficulté du diagnostic. Les deux raisons qui militent contre l’intervention active dans ce cas sont les suivantes : 1: dans la grossesse double, les ftus sont habituellement moins développés à l’époque du terme que dans la grossesse simple ; R° en raison même de leur moindre développement, ils sont peu viables avant le terme de la gestation, et supporteraient difficilement Ja vie extérieure. Ces règles n’ont rien d’absolu, et l’accoucheur doit se baser uniquement sur les circonstances du fait.

La mort du fotus doit être considérée comme une contreindication formelle. Froriep, Fodéré, Jacquemier, conseillent pourtant l’accouchement prématuré dans ce cas ; May (2) déclare, dans son Traité de médecine légale, que l’accoucheur doit prêter le serment de ne pas laisser dans la matrice d’une femme enceinte un fœtus de sept mois, ou même plus âgé, mort par cause externe ou interne, lorsque les préludes de l'accouchement ne se présentent pas. Aujourd’hui on s’est rendu un compte exact de la tolérance de l'utérus ; on sait que la matrice conserve seize jours en moyenne un fœtus dont la mort ne s’est

(4) Dumas. Compte-rendu de la clinique obstétricale de Montpellier, Montpellier médical, 1879, t. XLIII, p. 536.

(2) May, Stolpertus der Poizeliart, Mannheim, 1802.

— 33 — | pas produite brusquement (Carl Ruge). Les grossesses prolongées sont souvent causées par la mort du fœtus (Stoliz), et l'on a pu voir un fœtus mort à 6 mois être expulsé seulement cinq mois plus tard (1). M. Pajot engage donc à s’abstenir de toute intervention, tant que les membranes sont intactes, car alors le fœtus se macère, mais ne se putréfie point.

L'ostéomalacie, rare dans nos pays, est aussi une contreindication ; car le ramollissement des os du bassin, s’il est susceptible de rétrécir notablement le détroit supérieur, peut aussi permettre le passage de l'enfant au moment du terme.

Il n'existe donc en réalité que deux contre-indications formelles à l’accouchement prématuré provoqué dans le cas de rétrécissement du bassin; ce sont: 1° la mort du fœtus; 2° l'existence d’un rétrécissement instable du pelvis.

Quant aux oices de présentation du fœtus, ils ont donné lieu à des préceptes différents suivant les auteurs. Campbell et Schipmann refusaient l’accouchement prématuré provoqué dans les cas de mauvaise présentation ; Merriman attendait pour opérer que la présentation vicieuse se fût modifiée, et Ritgen pensait que le meilleur moyen pour arriver à ce but était la soustraction d’une petite quantité de liquide amniotique. Aujourd’hui on ne se préoccupe pas de la présentation quand il s’agit de discuter l'indication de l’accouchement prématuré artificiel ; on admet simplement que la présentation céphalique est un peu plus favorable et rend le travail provoqué plus facile.

« Quand l’accoucheur a la tête, dit Pajot, il a plus de chance de ne pas la perdre. »

(1) Annales de gynécologie, 1878, t. IX, p. 396.

on es

&° Etats pathologiques mettant obstacle à une heureuse solution de l'accouchement à terme.