DIAGNOSTIC

L'epuis les découvertes récentes sur l’actinomycose, il est nécessaire de songer dorénavant à la possibilité de cette affection pour des lésions inflammatoires chroniques de la face, du cou, des mains, du thorax, de la paroï abdominale, etc. Le diagnostic s’imposera toutes les fois qu’à l'examen macroscopique et microscopique on aura décelé la présence des grains jaunes du parasite dans les produits sécrétés par les foyers actinomycosiques. S'il n’y a encore ni ulcérations, ni fistules, on pratiquera une ponction. Malheureusement il est parfois très difficile, sinon impossible, de trouver les grains d’actinomycose, notamment dans les formes ulcérées anciennes. Dans ce cas, les antécédents du malade, sa profession, le mode de début et la marche de la maladie pourront mettre sur la voie. Mais c’est surtout à l'examen clinique qu’il faudra recourir. Existe-t-il un symptôme pathognomonique de l’actinomycose? Rochet insiste sur laspect lisse et uni de la surface cutanée ; les auteurs allemands se basent, au contraire, sur l'existence de sillons et de bosselures au niveau du tégument. Monestié a décrit, au niveau des lésions actinomycosiques, des points ardoisés

ou d’un rouge bleuâtre, de la grandeur d’une lentille, demi-transparents, laissant soupçonner au-dessous d’eux une substance gélatineuse, s’ulcérant parfois pour donner naissance à des fistules. Ces points ardoisés constituent pour cet auteur un signe indubitable d’actinomycose. Qu’aux signes précédents on ajoute la saillie et l’induration presque ligneuse de la tumeur, l'existence de fistules, l'écoulement d’un liquide séro-sanguinoient tenant des grumeaux jaunâtres en suspension, l’absence de fièvre, le siège et la marche chronique de l'affection, on aura ainsi un ensemble de caractères qui feront soupçonner l’actinomycose culanée ; car la constatation clinique et histologique des grains parasitaires permet seule d’en affirmer le diagnostic. Mais il est des cas où l’actinomycose simule des affections diverses : tuberculose, morve, syphilis, etc.); parfois même, les lésions. ne ressemblent absolument à rien (Poncet). On conçoit combien le diagnostic est alors difficile, sinon impossible, à moins que l’examen microscopique n’ait révélé l'existence des grains d’actinomyces.

Nous allons maintenant passer en revue les diverses affections avec lesquelles on peut confondre l’actinomycose cutanée.

Lupus tuberculeux. — Se reconnaît aux caractères suivants : le tubercule lupique est superficiellement situé; il se voit par transparence à travers l’épiderme au-dessus duquel il fait souvent une légère saillie. Il est arrondi, brillant, son volume oscille entre celui d’une tête d’épingle et la grosseur d’un grain de millet. Il est jaune rougeâtre ; son tissu est mou, friable, très vasculaire; spontanément

LUDO TS il n’est pas douloureux, mais à la pression le malade accuse de vives douleurs. D’ordinaire, les tubercules lupiques se disposent en groupes dont la partie centrale tend vers l’atrophie cicatricielle où l’ulcération, tandis que la périphérie présente une marche extensive continue. La présence du bacille décelée à l'examen microscopique confirmera le diagnostic. Malheureusement le bacille de Koch se rencontre rarement dans les nodules lupiques; encore faut il, pour arriver à un résultat positif, un examen prolongé. Mieux vaut avoir recours aux inoculations souscutanées, intra-péritonéales chez le cobaye ou dans la chambre antérieure de l’œil du lapin. On tiendra compte également des antécédents héréditaires, collatéraux ou personnels du malade, des manifestations scrofuleuses ou tubereuleuses qu’il pourra présenter du côté des ganglions, de l’appareil respiratoire, etc.

Gommes scrofulo-tuberculeuses intra dermiques. — Elles sont constituées au début par de petites nodosités intradermiques sous-jacentes à une tache rouge livide de la peau. Pas de phénomènes douloureux spontanés, la pression seule est douloureuse. Peu à peu, le mal gagne la surface; les nodosités se ramollissent et s'ouvrent à l’extérieur par un ou plusieurs orifices ; des cavités anfractueuses ainsi formées s’écoule un pus séreux mal lié, grumeleux, assez semblable à celui de l’actinomycose. Parfois le mal guérit dans les parties centrales tandis qu’il s’étend à la périphérie ; il se forme alors une cicatrice bosselée, inégale et déprimée. Dans certains cas, les portions de tégument intermédiaires aux orifices fistuleux sont détruites : il en résulte une ulcération blafarde,

FR C R saignante, à fond bourgeonnant, parfois recouvert de croûtes, à sécrélion visqueuse.

La description précédente rappelle la symptomatologie et la marche de l’actynomycose cutanée. On fera le diagnostic différentiel grâce aux antécédents, à l’âge du malade, à la coexistence delésions tuberculeuses au niveau des ganglions et des viscères. Enfin, et, dans les gommes scrofuleuses intradermiques comme dans le lupus, la peau seule est prise. L’actinomycose cutanée, au contraire, est rarement primitive; elle est généralement secondaire, de telle sorte qu’à côté des lésions cutanées, il y a presque toujours des lésions des plans profonds : tissu cellulaire sous-cutané ou autre, muscles, etc.

Gommes syphilitiques. — Les antécédents du malade, l’existence dans certains cas d'accidents syphilitiques concomitants, l’évolution rapide des gommes, leur ouverture à l’extérieur unique et circulaire, l’aspect de l’ulcération: bords taillés à pic, fond gris ou jaunâtre, l’écoulement d’un liquide filant presque gommeux, enfin la cicatrisation précoce sont autant de signes qui différencient uettement les gommes syphilitiques de l’actinomycose.

Epithélioma. — Se développe de préférence chez les personnes âgées. Au début, ilse présente sous l’aspect d’une fissure, d’une papille hypertrophiée ou d’une croûte sèche. A la période d'état, il est constitué par un ulcère dont lefondanfractueux, bourgeonnant, laisse écouler un liquide citrin, fétide. A la périphérie existe une induration qui pourrait le faire confondre avec l'actynomycose ; mais lépithélioma s'accompagne toujours d’une infection gan-

LORS glionnaire ; il évolue rapidement et détermine en peu de temps une cachexie très marquée.

Rhinosclérome. — Se distingue de l'actinomycose cutanée et par son siège et par ce fait qu’il n’a aucune tendance à l’ulcération.

Botryomycose. — Sous ce nom, Chambon‘ décrit dans sa thèse une affection parasitaire de l’homme qui n’avait été observée jusque-là que chez les animaux. « Dans nos observations de botryomycose humaine, dit Chambon, le lieu d’élection a été trois fois sur cinq les doigts, la main, régions découvertes, et par cela même, ainsi que par leurs fonctions, plus exposées à l’infection. Dans une seule (Villard) les commémoratifs signalent une piqûre comme ayant précédé d’un mois environ l’apparition dela tumeur ; mais les traumatismes nécessaires à l’inoculation du germe pathogène n’ont pas besoin d’être très violents et peuvent facilement passer inaperçus. » Ces considérations s'appliquent également à l’actinomycose cutanée primitive. Mais, au point de vue clinique, la confusion n’est guere possible. Le botryomycome est une tumeur rosée ou rouge, molle et élastique, généralement pédiculée.' A examen microscopique l’agent pathogène ou botryomyces se présente sous forme de grains jaunes; ces grains affectent une disposition en grappe et non étoilée. L’élément primordial est un microcoque de 1 4 de diamètre.

1 Chambon, De la Botryomycose humaine (thèse de Lyon, 1897).

La réunion d’un certain nombre de microcoques forme une colonie primaire entourée d’une capsule hyaline, homogène, brillante. Le groupement de plusieurs colonies primaires constitue le grain jaune. Tous ces caractères différencient nettement la botryomycose de l’actinomycose cutanée.

Psorospermose folliculaire végétante. — Cette affection est caractérisée au début par des eroûtes sébacées, à la période d’état par des élevures rouges, lenticulaires, avec un pertuis central répondant à l’orifice du follicule. La pression en fait sourdre un liquide gras, puriforme. Ces élevures bourgeonnent, se confondent et donnent ainsi naissance à des néoplasmes papillomateux dont le volume atteint parfois celui d’une noisette ou d’une noix.

Sous l’influencedes frottements, ces derniers s’écorchent, suppurent, se recouvrent de croûtes, exhalent une odeur fétide. Pour faire le diagnostic, on se basera sur le mode de début (eroûtes sébacées recouvrant de larges surfaces), l'aspect papillomateux des lésions, leur siège (cuir chevelu, région présternale, flancs, régions périgénitales), l’absence de fistules et l’existence des psorospermies.

Mycosis fongoïide. — Au début, le mycosis fongoïde se présente sous l’aspect de plaques érythémateuses d'un rouge assez vif. Mais ces plaques sont prurigineuses, peu persistantes et ne tardent pas à se transformer en eczéma lichénoïde. Ces trois caractères différencient l’érythème du mycosis fongoïde de l’érythème actiromycosique. Celui-ci d’ailleurs n’existe jamais seul ; il accompagne toujours les autres formes d’actinomycose cutanée.

PART Plus tard, au niveau des plaques ou à côté d’elles, apparaissent des végétations ou des excroissances qui bientôt constituent des tumeurs inégales, mamelonnées dont le volume peut atteindre celui d’une noix et même d’une mandarine. La peau est sèche et lisse, souvent les poils s'atrophient et tombent. L’affection se termine soit par résolution, soit par ramollissement avec ulcère consécutif. À cette période on écartera l’actinomycose cutanée en tenant compte du mode de début, du siège (tronc, racine et partie interne des membres), de l'aspect framboisé des tumeurs, de leur vascularité extrême et aussi de leur consistance incomparablement moins dure que celle de l’acti-

nomycose.

Dermite perlée à allure clinique actinomycosique. — Cette affection décrite pour la première fois par Rouffiandis! présente des symptômes analogues à ceux de l’actinomycose cutanée. Parlant d’une malade qui en était atteinte, l’auteur s’exprime en ces termes: « La partie latérale gauche de la face correspondant à l’angle de la mâchoire, à la branche montante du maxillaire inférieur, était le siège d’un gontlement œdémateux ; deux fistules donnaient issue à un liquide purulent contenant d’innombrables graines jaunes. Le siège tout spécial des lésions, les douleurs, la consistance, la diffusion de l’empâtement, l'absence de ganglions, l’intégrité du squelette, les grains jaunes rappelaient tout à fait l’actinomycose. » L’anatomie pathologique seule permit d’écarter ce diagnostic. Les

1 Rouffiandis, Sur une dermite perlée non décrite, à allure clinique d'actinomycose (thèse de Lyon, 1896),

PSC RARE grains jaunes étaient « constitués par des amas de cellules . épithéliales imbriquées, disposées en couches concentriques. » Quant à la tumeur elle-même, les coupes y révélèrent l'existence de globes épidermiques et de perles endothéliales.

Pseudo-actinomycoses. — Guignot! désigne sous ce nom un groupe d’affections à marche chronique, ayant toujours quelque analogie clinique avec l’actinomycose, déterminées par des agents pathogènes qui doivent être classés à côté de l’actinomyces, dans le genre streptothrix de Cahn. Laissant de côté les concrétions lacrymales de Fœærster et Les pseudo-tuberculoses d'Eppinger qui ne rentrent pas dans notre sujet, nous insisterons sur le farcin, le pied de Madura et la nouvelle mycose à grains jaunes.

Farcin. — L'existence de symptômes généraux dans la forme aiguë suffit pour écarter le diagnostic d’actinomycose cutanée. La forme chronique présente des caracières nettement tranchés : lymphangites, adénites, abcès ; elle se complique le plus souvent tôt ou tard de phénomènes généraux : fièvre et éruption pustuleuse, douleurs museulaires et articulaires, abcès multiples.

Pied de Madura.— La plupart des auteurs anglais ont voulu l'identifier à l’actinomycose. Mais Vincent? a démontré qu’il s'agissait d’une affection différente, due à un parasite du genre streptothrix : le Streptothrix Madura. Cliniquement le pied de Madura se distingue de l’actinomycose

1 Guignot, Des pseudo-actinomycoses (thèse de Lyon, 1896.) ? Vincent, Annales de l’Institut Pasteur, 1894. D) F. V.

cutanée par les symptômes suivants : les lésions sont essentiellementlocales ;ellesne présentent aucune tendance à l’extension ou à la généralisation. Les extrémités des membres inférieurs, rarement celles des membres supérieurs sont seules atteintes. Au point de vue bactériologique, la différenciation est encore plus facile. Le strepto thrix Madura liquéfie la gélatine, se développe sur sérum, œuf, donne sur pommes deterre de belles colonies denses, mamelonnées, jaunes et blanches cerclées de noir ; ses cultures dans le bouillon de bœuf peptonisé sont abondantes. C’est un anaérobie facultatif; enfin il est inoculable au lapin, cobaye, génisse. L’actinomyces ne présente aucun de ces caractères.

Nouvelle mycose à grains iaunes. — Cette affection évolue cliniquement comme l’actinomycose. Mais les grains sont ici plus gros, moins durs et moins nombreux que les grains d’actinomyces. Ils n’offrent pas une disposition rayonnée; leurs filaments dépourvus de masses à la périphérie sont plus longs, plus gros et moins ramifiés que dans l’actinomycose. Enfin ils troublent le bouillon dans lequel ils ont été ensemencés.