OBSERVATIONS CLINIQUES
Observation I (3) (Personnelle).
Insuffisance mitrale et rétrécissement mitral.
Cottin, Suzanne, âgée de 14 ans, entrée le 15 février 1884, salle Saint-Joseph, 22.
Cette enfant a eu des attaques de rhumatisme il y a 3 ans, et
(1) Op. cit.
(2) In Arcliiv. fur Exp. Patli. und Pharm. 1882, p. 235.
(3) La première partie de cette observation, concernant l’examen de la malade, nous a été fournie par M. le professeur Desplats.
depuis cette époque elle éprouve assez fréquemment des douleurs toujours subaiguës. Son père et sa mère sont rhumatisants.
Elle entre pour des phénomènes douloureux, elle ne se plaint pas de dyspnée ni de palpitations, et, cependant ces phénomènes doivent exister quand elle fait effort. C’est surtout de son cœur que l’on s’occupe. Elle a fréquemment de l’œdème malléolaire vespéral. Sa face est un peu pâle, son pouls petit, fréquent, régulier.
A l’examen du cœur, on constate qu’il n’y a pas de déformation et que la paroi n’est pas soulevée avec violence. Les espaces intercostaux ne sont pas solidaires des mouvements du cœur dont la pointe bat au niveau du cinquième.
A la palpation, l’impulsion est nette, énergique et brusque, mais elle n’est perçue que jusqu’au 3e espace intercostal.
A l’auscultation, on constate au niveau du quatrième espace et en dedans du mamelon, un souffle systolique très net qui couvre le petit silence. A mesure qu’on descend vers le 5e, en se dirigeant en dehors du mamelon, ce souffle devient de plus en plus rude, plus prolongé, et prend tout à fait le caractère de celui d’un soufflet de forge. Il est précédé d’un roulement décomposable en deux bruits qu’on pourrait prendre pour un dédoublement.
Si au lieu de se diriger vers la pointe, on porte l’oreille vers la base et du côté du sternum, ôn perçoit un souffle systolique de plus en plus doux, suivi d’un claquement diastolique de plus en plus net.
Le souffle est perçu à droite du sternum presque vers le milieu de la clavicule. Du même côté au niveau de la 4e articulation chondro-costale, on entend encore un souffle systolique prolongé et doux.
A gauche, en se dirigeant vers la clavicule, au niveau du foyer de l’orifice de l’artère pulmonaire, existe un souffle systolique très net.
Il y a lieu de se demander si le rétrécissement et l’insuffisance dont l’existence est incontestable à l’orifice mitral, expliquent les bruits anormaux indiqués ci-dessus, ou bien si en même temps d’autres orifices sont intéressés.
Rien du côté du poumon.
Rien du côté du système veineux. Au moment où nous avons mis la malade en observation, 28 juillet, ses urines sont peu abondantes ; 5 à 700 cent, cubes seulement sont émis dans les 24 heures.
8 Août. Urines, 600; selles, 4; pouls, 100 ( Vide tracé 1). Le pouls est régulier, fréquent et petit. On ordonne 0,02 centigr. d’adonidine (1) en pilule.
De midi à4 heures, 0,12 centigr. du médicament furent administrés. A ce moment le pouls est plus plein, plus rapide et bien frappé (Vide tracé 2). Pulsations 120. On donne encore 0,02 chaque demi-heure. A 5 heures et demie l’enfant avait absorbé 0,16 du médicament; elle ne se plaint de rien, sinon du mauvais goût de la substance qui, dit-elle, est très âcre. A cette heure, le pouls est moins fort que précédemment et se rapproche de celui du matin par ses caractères (Vide tracé 3). Le sommet du tracé a des tendances à se transformer en plateau.
On continue à donner le médicament, mais vers 7 heures du soir, la malade fut prise de vomissements répétés, et de diarrhée qui dura toute la nuit. Elle n’avait pris encore que 0,20 cent, d’adonidine.
Le 9. Le matin l’enfant n’apas l’air d’être trop fatiguée de la nuit qu’elle vient de passer, elle a encore quelques envies de vomir. Le pouls est plein, dur et ralenti (84 pulsations). La tension artérielle paraît notablement accrue ( Vide tracé 4). Les contractions du cœur sont plus énergiques. Selles, 6. Urines, 300, mais elles n’ont pas été recueillies en totalité à cause de la diarrhée. L’enfant a eu encore quelques vomissements dans la journée. On suspend l’adonidine , et on ordonne du lait.
Le 10. Selles, 2. Urines, 650. Le pouls et moins ample et moins dur qu’hier, il a repris sa fréquence (108 pulsations), (Vide tracé 5).
(1) Par erreur, il fut inscrit sur le cahier de visite, 0,2 au lieu de 0,02 et on administra le médicament à la dose faussement indiquée. C’est ce qui explique la suite de l’observation.
Le 11. Selles, 2. Urines, 600. L’amplitude du pouls diminue ainsi que sa fréquence (90 pulsations) (Vide tracé 6).
Le 12. Le pouls est revenu à son type habituel, petit, fréquent, régulier ; le tracé obtenu est à peu près semblable à celui du 8 août (98 pulsations). Urines, 580.
Le 13. Pouls, 90. Urines, 625.
Le 14. (Vide tracé 7). Selle, 1. Urines, 850. Pouls, 90. On prescrit 0,02 cent, d'aclonidine. A la contre- visite, le soir à 5 b., nous pûmes constater que le pouls était plein, dur et notablement ralenti (72 pulsations). La tension artérielle était sensiblement accrue (Vide tracé 8).
Le 15. Selle, 1. Urines, 650. Le pouls bat à 78. Les caractères de la veille s’accentuent ( Vide tracé 9).
Le 16. Selles, 2. Urines, 750. Pouls, 78.
Le 17. Selle, 1. Urines, 800. Pouls, 90; il a perdu de son amplitude. On suspend l’adonidine.
Le 18. Selles, 2. Urines, 825. Le pouls reprend son type normal, il est souple, bien frappé =80 ( Vide tracé 10).
Le 19. Selle, 1. Urines, 950. Pouls, 78.
Le 20. Selle, 1. Urines, 850. Rien de spécial du côté du pouls (78 pulsations). Douleurs à la région précordiale. On applique un vésicatoire.
Du 21 au 25. Les urines ont oscillé entre 7 et 800 c. cub. Les douleurs précordiales ont cessé.
Le 26. La petite malade est reprise par sa mère.
Cette observation est intéressante en ce sens qu’elle montre qu’on peut atteindre des doses relativement élevées d’adonidine sans occasionner d’accidents. Là, en effet, ils ne se sont produits qu’après l’ingestion de 0,20 cent. Il est vrai que tout n’avait pas été absorbé, et à l’heure où se sont déclarés les premiers symptômes toxiques, il n’y avait guère que 0,12 à 0,15 cent, qui aient pu contribuer à les faire apparaître.
A la dose de 0,02 cent, qui a toujours été employée
dans la suite, on a vu la tension artérielle augmenter, le nombre des battements du cœur diminuer. Cbest ainsi que de 90 ils sont descendus à 78. De plus, l’effet s’est produit d’une façon rapide, et le médicament n’était pas plutôt supprimé que le pouls reprenait sa fréquence primitive.
Si l’action de l’adonidine sur le cœur a été évidente, nous ne pouvons pas en dire autant de l’influence sur la diurèse car elle a été absolument nulle ; il est vrai que l’enfant n’avait ni œdème, ni stases viscérales. L’observation suivante servira à élucider ce point spécial de l’action du médicament.
Observation II (Personnelle).
Insuffisance mitrale. — Dyssystolie.
Malle, Félix, 32 ans, charpentier, entre le 7 octobre 1884, salle Saint-Laurent, n° 2.
Antécédents. — Ce malade a eu deux attaques de rhumatisme, l’une en 1870 et l’autre en 1872. Depuis cette époque, il n’avait plus rien ressenti.
Il y a trois semaines, il fut pris d’une douleur assez vive audessous du sein gauche, douleur qui céda à l’application d’un petit vésicatoire. Depuis un mois et demi, ses forces ont notablement diminué, il est sujet à des palpitations fréquentes qui lui occasionnent des accès de dyspnée assez violents, suivis d’une toux pénible. Voici ce que l’on constate à son entrée.
Etat actuel. — Le cœur est hypertrophié et dilaté, la pointe très abaissée bat dans le 7e espace intercostal à 9 centirn. 1/2 de la ligne médiane. Les battements sont tumultueux, on les perçoit très nettement au palper à 3 centirn. à gauche de l’appen-
dice xyphoïde. Les jugulaires sont légèrement dilatées, mais ne sont pas animées de pulsations.
Le pouls est irrégulier, petit, mal frappé, il est impossible de compter ses pulsations. ( Vicie tracé 11). Dans la poitrine, on perçoit des râles humides de bronchite, avec congestion aux deux bases mais surtout accentuée à gauche. Le malade a une toux sèche, fréquente; ses crachats sont muqueux, colorés en rouge brun, non visqueux.
Le foie est fortement congestionné, il est douloureux à la pression. Ses limites s’étendent du 5e espace intercostal jusqu’à quatre travers de doigt au-dessous du rebord des fausses côtes. Cette surface mesure 16 cent, en hauteur. On sent très nettement le rebord inférieur à la palpation.
Les urines sont courtes (8 à 900 dans les 24 heures); et très chargées. Pas d’albumine. La face est légèrement pâle. Pas d’œdème nulle part.
Bien que l’état du cœur ne permette pas de constater nettement un bruit de souffle systolique à la pointe, M. le docteur Augier conclut à l’existence d’une insuffisance mitrale avec stases viscérales. Repos, lait, bouillon.
Le 9. Sous l’influence du repos, l’état du cœur ne s’est pas modifié, le pouls est toujours très irrégulier et petit (Vide tracé 12), les battements du cœur sont encore très tumultueux. Cependant on constate l’existence d’un souffle systolique à la pointe présentant son maximum d’intensité à trois travers de doigt du mamelon. Urines, 800. Dyspnée toujours assez forte. On prescrit 0,02 cent, d'adonidine.
Le 10. Le malade accuse déjà du mieux. Le pouls est ralenti, il est plus ample, mais toujours très irrégulier, on ne peut compter le nombre des pulsations ( Vide tracé 13). Les battements du cœur sont plus forts, moins tumultueux. La dyspnée est beaucoup moindre. Les urines plus abondantes (1000) sont moins chargées. Adonidine 0,0'i.
Le 11. Le souffle systolique de la pointe est devenu très net et comparable à un jet de vapeur. Les battements du cœur sont mieux perçus à l’auscultation. La respiration est tout à fait calme, il n’existe plus de dyspnée Le pouls est plus fort, tou-
jours irrégulier. La tension artérielle a augmenté. Le malade se trouve beaucoup mieux. Les urines ont triplé ; elles sont beaucoup plus claires. Urines, 2400 c. cub. dans les 24 heures. On continue Uadonidine à la dose de 0,04.
Le 12. Le pouls est devenu plus plein, mieux frappé [Vide tracé 14). L’irrégularité est un peu moins accentuée que le premier jour, mais elle est encore très notable. La toux a diminué de fréquence, les râles sont moins nombreux dans la poitrine.
Au cœur, outre le souffle mitral, on constate au niveau de l’appendice xyphoïde, un peu à gauche, un souffle tricuspidien moins rude quoique très net.
Le foie a diminué de volume, le bord inférieur est moins bas, il est relevé de 1 cent. 1/2 environ, et beaucoup moins tranchant. Les urines ont encore augmenté, elles sont claires et plus pâles que normalement. Urines, 2700 c. cub. Le malade se plaint de céphalalgie et de violents battements dans les tempes. On prescrit une dose moitié moindre cl’ adonidine, c’est-à-dire 0,02.
Le 13. Le pouls est notablement ralenti et moins irrégulier; on peut compter le nombre de pulsations qui s’élève à 90 [Vide tracé 15). Le foie diminue de volume; sa zone de matité est moins étendue. On voit chaque jour le retrait à l’aide des limites tracées au nitrate d’argent. Le rebord inférieur fuit sous les doigts, il ne descend plus qu’à 1 cent, au dessous de celui des fausses côtes. Le cœur est moins dilaté, sa pointe s’est relevée et bat dans le 6e espace intercostal à 8 cent. 1/2 de la ligne médiane. Il existe encore des systoles avortées. La respiration est plus ample. Le malade accuse toujours un peu de céphalalgie. Les urines ont sensiblement augmenté, 3300. Aclonidine , 0,02.
Le 14. Rien de particulier. Les urines ont diminué, 2900 c. cub. Le pouls est toujours ample et a conservé les caractères de la veille. Pas de changement dans le tracé. Même traitement.
Le 15. Pouls, 96, moins irrégulier. — Urines, 2800. Le foie a repris son volume normal. Adonidine , 0,02.
Le 16. Pouls, 76, plein, dur. Le souffle systolique est moins accentué quoiqu’il soit encore très perceptible. Le cœur est
moins volumineux. Rien dans la poitrine. Urines, 2200. Aclonidine , 0,03.
Le 17. Le pouls est beaucoup plus ample qu’il n’a encore été jusqu’ici, mais il est toujours irrégulier, 76 puis. ( Vide tracé 16).
Les urines sont plus abondantès, 2400. Le foie est un peu douloureux à la pression. M. Augier supprime l’adonidine et prescrit 0,75 de caféine en potion. Le malade se croyant guéri demande à sortir ; sur le refus du chef de service, il consent à rester. On lui permet de se lever.
Le 18. Les urines ont baissé, 1800. Le malade n’a pris que 0,50 de caféine. Le pouls est toujours le même, mais entre une série de pulsations amples s’intercale une série plus grande de petites pulsations [Vide tracé 17). Caféine 0,75.
Le 19. Le pouls est toujours irrégulier [Vide tracé 18), mais bondissant. Les urines restent à 1800. Caféine, 0,75.
Le 20. Le pouls a diminué d’amplitude [Vide tracé 19). Les contractions cardiaques sont moins énergiques. Les urines sont en décroissance, 1350 ; on remplace la caféine par 0,30 poudre de feuilles de digitale en macération.
Le 21. Le pouls est petit, ondulant [Vide tracé 20). Le foie est de nouveau congestionné. Son bord inférieur a atteint ses limites primitives c’est-à-dire qu’il descend jusqu’à 4 travers de doigt au-dessous des fausses côtes. Il est douloureux à la pression. Les urines ont été encore moins abondantes que la veille (1100). Repos. Digitale, 0,50.
Le 22. Le malade à pris le matin 30 grammes d’eau-de-vie allemande prescrits à la contre-visite. Le pouls (78) [Vide tracé 21) est plus ample et moins 'irrégulier (urines, 2400, dans les 24 h.). Continuer 0,50 de digitale en macération.
Le 23. Le pouls est plus fréquent mais moins irrégulier, 84 puis. [Vide tracé 22). Les contractions du cœur sont plus énergiques. Urines, 1250; leur diminution tient à l’action du purgatif administré hier et qui a occasionné 6 selles. Digitale, 0,50.
Le 24. Le pouls est unpeumoins fort que la veille. Urines, 2000. Le foie est moins volumineux. Sa limite inférieure ne dépasse
plus que de 1 cent. 1/2 environ le rebord des fausses côtes. On prescrit 0,75 de digitale.
Le 25. Le pouls s’est notablement ralenti, 60; il est toujours irrégulier, mais plus plein. Les urines ont augmenté, 2400. Continuer 0,75 de digitale. (Vide tracé 23).
Le 26. Le pouls est encore devenu plus lent que la veille, 58, il est trigéminé ( Vide tracé 2k). Les urines baissent, 2000; on suspend la digitale. Le coeur et le foie ont repris leurs dimensions normales.
Le 27. Pouls, 64; urines, 2200.
Le 28. Pouls, 70 ; urines, 2500.
Le 29. Pouls, 72, presque régulier, mais présentant encore quelques rares intermittences. Urines claires et abondantes, 2400 . Le souffle de la pointe du cœur est encore très perceptible, quoique moins accentué.
Le malade est encore en observation au moment où nous quittons le service.
D’après les renseignements qui nous ont été transmis par notre excellent ami M. Monteuuis, qui nous a succédé comme interne dans le service, ce malade serait sorti quinze jours après dans un état absolument satisfaisant. Il se remit à travailler, mais au bout d’un mois et demi il fut pris d’une attaque d’asystolie qui l’obligea à rentrer à l’hôpital.
L’action cle l’adonidine a été ici remarquable tant sur le cœur que sur les reins.
Sur le cœur, elle a eu une influence tonique. Les battements sont devenus moins tumultueux dès le lendemain de son administration. Le pouls a acquis de l’ amplitude, tout en diminuant de fréquence.
La tension artérielle s’est notablement accrue. Pour s’en rendre compte, il suffit de jeter les regards sur les tracés annexés à l’observation.
En huit jours, les phénomènes de stase avaient complètement disparu, la respiration était devenue régulière
et il n’était plus question de dyspnée. Le malade se croyait complètement guéri.
La diurèse a atteint le double de ce qu’elle était primitivement. Les urines se sont élevées à 3.300 sous l’influence de 0,04 d’adonidine. Avec 0,02 cent, seulement elles se sont maintenues entre 2400 et 2800.
L’action diurétique a donc été rapide et a produit d’heureux effets sur l’état général du malade. De plus, il n’y a pas eu emmagasinement de la substance ; car les effets ont strictement varié avec la dose. C’est ainsi que les urines, étant descendues à 2200 le 16, sont remontées à 2400 le 17, sous l’influence de 0,01 cent, en plus d’adonidine.
Le phénomène inverse avait eu lieu auparavant. De 3300 c. cub. émis le 13 avec 0,04 d’adonidine, elles sont descendues à 2900 le 14 avec 0,02 en moins. Enfin, à peine l’adonidine a-t-elle été remplacée par la caféine qu’une différence notable s’est produite; de 2400 les urines ont baissé d’un tiers. L’influence de ce dernier médicament n’a pas été favorable. Le pouls est redevenu plus irrégulier, moins ample ; les phénomènes de stase n’ont par tardé à réapparaître.
La digitale, tout en ayant une action plus lente que l’adonidine, a eu une influence très favorable. Le pouls s’est relevé et ralenti, les irrégularités sont devenues moins nombreuses, enfin la diurèse a été abondante, et les effets se sont continués plusieurs jours après que le médicament a été suspendu.
Observation III (Personnelle).
Myocardite interstitielle. — Insuffisance mitrale. — Arythmie.
Bellinck, Charles, 61 ans, tisserand, entré le 8 septembre 1884, salle St- Alexis, 6.
Ce malade a été traité pendant trois mois dans le service de chirurgie pour un kyste hématique suppuré du mollet droit. La guérison a été lente à obtenir, probablement en raison du mauvais état de sa circulation. C’est pour cette cause qu’il est envoyé dans le service de médecine.
Le 9. A son entrée on constate que le coeur bat lentement; l’impulsion de la pointe est faible, elle occupe son siège habituel en dessous et un peu en dehors du mamelon. Pas d’hypertrophie, souffle mitral au 1er temps. Le pouls est faible, irrégulier. ( Vide tracé 25), 66 puis.
Les artères sont légèrement athéromateuses, pas de congestion du foie. Hydrothorax à gauche de la poitrine, et occupant le tiers de la hauteur de la cavité pleurale ; il daterait de un mois. Œdème léger aux membres inférieurs. Pas d’ascite. Urines chargées, assez abondantes, 2150 gr. Pas d’albumine. Selles 2. Régime: lait, œufs, bouillon, limonade vineuse. Le malade ne peut supporter la viande. On prescrit de la digitale à la dose de 0,50 en macération.
Le 10. Pouls, 66, mêmes caractères. Urines, 2215.
Le 11. Pouls, 53, il est moins fréquent et plus ample. Urines, 2325. Selle 1 ( Vide tracé 26).
Le 12. La tension artérielle augmente, le pouls est plus fort, plus régulier, 58. ( Vide tracé 27). Les faux pas du cœur sont moins nombreux. Urines, 2250. Selle, 1.
Le 13. Le pouls est de nouveau moins ample. L’ascension due à la systole ventriculaire se fait en deux temps bien indiqués par le tracé 28. Pouls, 50; urines, 1500. Cette diminution de la quantité des urines est due à ce que le malade ne prend plus de limonade vineuse et absorbe moitié moins de lait.
Le 14. Les battements du cœur sont toujours irréguliers et s’effectuent avec lenteur. Pouls, 54; urines, 1400; selles, 2.
Lel5. Pouls54,plus faible, toujours lent, maismoins irrégulier. Le souffle de la pointe s’atténue, l’épanchement de la base gauche reste stationnaire; l’œdème des jambes a complètement disparu; la digitale a occasionné des vomissements. On la supprime. Le pouls est d’ailleurs très lent (Vide tracé 29).
Le 16. Le pouls se relève, l’irrégularité est moins accentuée, mais la lenteur est encore plus accusée, 48 (Vide tracé 30). Urines, 900 ; selles, 3.
Le 17. Pouls, 48; l’amplitude est plus marquée, l’irrégularité est la même ( Vide tracé 31). Urines, 1400;, selles, 2. L’épanchement de la plèvre gauche diminue.
Le 18. Pouls, 50, Le malade a pris hier deux cents grammes de café. Le pouls est beaucoup plus bondissant que les jours précédents (Vide tracé 32).
Le 19. Pouls, 42; urines, 1600; selles, 2 ( Vide tracé 33). On prescrit 0,75 de caféine en potion. Si l’on examine les tracés sphygmographiquesdun0 33 au n° 37, pris du 19 au 24 septembre, on verra que l’amplitude du pouls augmente graduellement.
Le 24 septembre, l’hydrothorax a complètement disparu, le malade respire plus aisément.
Le 30 septembre, on donne 1 gr. de caféine.
Le 1er octobre. Le pouls est plus bondissant et presque régulier.
Voici du 19 septembre au 1er octobre le nombre de pulsations observé chaque jour et la quantité d’urines émises.
Pouls.
Urines.
Selles.
Traitement
Caféine 0,71
Id.
Id.
Id.
Id.
Id.
Id.
Id.
Pouls. Urines. Selles. Traitement.
28 63 1700 1 Id.
29 64 1400 2 Id.
30 60 1600 1 Id.
La caféine a relevé la fréquence des battements cardiaques.
Le 2. Sous -l'influence de 1 gr. de caféine, le malade se plaint d’avoir de l’insomnie. La caféine est supprimée. Pouls, 60 ; urines 1700; selle, 1.
Le 3. Pouls, 68, faux pas nombreux du cœur (8). Urines, 1600; selle, 1.
Le 4. Pouls, 54. petit, irrégulier. Urines, 1600; selles, 2.
On prescrit de Va clonidine à la close de 0,02 , pour relever le pouls qui commence à faiblir et à redevenir irrégulier ( Vicie tracé 38).
Le 5. Le pouls est un peu plus fort que la veille. Pouls, 60, il est moins lent, l’irrégularité persiste; urines, 1980; selles, 2, Continuer l’adonidine ( Vicie tracé 39).
Le 6. Par oubli, le malade n’a pas pris son adonidine. Pouls, 60, moins ample que le 5. Urines 1800, selles, 4 ( Vide tracé 00).
Le 7. Le pouls s’est remonté, il est lent, 54; l’irrégularité est un peu moindre, les battements du cœur sont mieux frappés'; 4 faux pas seulement au lieu de 8 constatés le 3; urines, 2300 ( Vide tracé 41). Adonidine , 0,00.
Le 8. Pouls, 54, plein, bien frappé; urines, 2600; selles, 2, [Vide tracé 02). Continuer l’adonidine.
Le 9. Le pouls est notablement ralenti, 46. La tension artérielle est considérablement augmentée, la ligne d’ascension du tracé est très oblique. Les battements du cœur sont énergiques mais lents. Les urines ont baissé, 1600. On supprime V adonidine ( Vide tracé 03).
Le 10. La lenteur du pouls est beaucoup moindre, 60; cette diminution n’est pas apparente sur le tracé 44, à cause desirrégularités. L’amplitude est augmentée, le pouls est moins dur, la ligne d’ascension se redresse. Les battements du cœur sont toujours énergiques. Les urines ont baissé de nouveau, 1500;
selles, 1. Le malade se trouve bien. Le pouls est bon mais toujours irrégulier. Nous devons dire que le malade fait des excès de tabac. (Vide tracé 44.)
Le IL L’amplitude du pouls diminue ( Vide tracé 45).
A ce moment le malade est laissé au repos.
Du 12 au 24. Le pouls reste lent et irrégulier. Le chiffre des pulsations varie de 60 à 65 au maximum. Le souffle systolique persiste à la pointe. Les urines oscillent entre 12 et 1500 c. cub.
Le 25. Le pouls a repris sa fréquence normale (Vide tracé 46) il est légèrement irrégulier et inégal. Ces particularités sont à peine notables au doigt.
L’adonidine a eu ici encore une influence marquée sur le cœur. Le pouls s’est relevé, sa fréquence a augmenté; mais sous l'influence d’une dose plus élevée (0,04) elle n’a pas tardé à baisser. La tension artérielle s’était accrue, mais le pouls avait perdu de son amplitude, il est toujours resté irrégulier.
Notons en passant les inconvénients qu’ont présentés* la digitale et la caféine employées précédemment. La première a déterminé de l’intolérance de l’estomac, la seconde a produit de l’insomnie, deux choses étrangères à l’action de l’adonidine.
L’effet diurétique a été assez net; de 1600 les urines ont monté en un jour à 1900, puis ont atteint 2600 pour décroître ensuite brusquement jusqu’à 1600.
La digitale et la caféine avaient eu une influence aussi manifeste sur la diurèse.
Observation IV (Personnelle).
Insuffisance mitrale (Dyssystolie).
Risselin Virginie, 59 ans, servante, entre le 29 septembre 1884, salle Saint-Louis, 6. Elle a déjà été traitée dans le service pour une affection stomacale, il y a 3 semaines. Elle est névropathe. Depuis 15 jours, avant sa sortie, elle avait de l’œdème vespéral aux membres inférieurs remontant jusqu’aux genoux. Les battements du cœur étaient légèrement irréguliers, on ne constatait aucun souffle. Pas d’albumine dans les urines. Elle n’avait pu supporter le régime lacté, et prenait, avec le régime commun, 200 grammes de café par jour. Elle était sortie sans motifs.
Le 29, elle rentre avec un œdème plus accentué des membres inférieurs. Cet œdème est blanc, assez dur, et remonte jusqu’au tronc. Le pouls est très irrégulier. Il est impossible de compter le nombre des pulsations ( Vicie tracé 47). La pointe du cœur occupe son siège normal; on y perçoit un souffle qui ne se produit que par intermittences. Pas d’hypertrophie. Pas d’albumine dans les urines.
A l’auscultation de la poitrine, on entend des râles de congestion aux deux bases, mais plus nombreux à gauche.
La quantité des urines est à peu près normale, 1200. Selles, 2.
Pulsations.
Urines.
Le 30 septembre. .
Le 1er octobre
Le 2 »
Le pouls a peu changé depuis le moment de l’entrée; il est cependant un peu plus fort; on peut compter le nombre des battements du cœur. Le souffle mitral s’est accentué légèrement, il est plus facile à percevoir en raison de la plus grande netteté des impulsions cardiaques. L’œdème est très diminué.
Le 3. Pouls, 72. Urines, 1100. On prescrit 0,02 d’adonidine, pour combattre l’irrégularité et l’inégalité du pouls.
Le 4. Urines, 2300. Selles, 2. Le pouls est ( Vide tracé 48) toujours très irrégulier, on ne peut compter le nombre des pulsations. Il est cependant assez ample et moins inégal dans l’ensemble de ses pulsations.
Le 5. La malade n’a pas eu d’adonidine par suite d’un oubli. Le pouls est moins fort {Vide tracé 49). Ses autres caractères sont les mêmes. Urines, 1900. Selle, 1.
Le 6. La malade a pris 0,02 d’adonidine. On ne constate pas de changement dans l’état du cœur ni de la circulation.
Le 7. Le pouls est mieux frappé, il est plus ample, mais présente encore des systoles avortées ( Vide tracé 50). L’œdème des membres inférieurs a presque complètement disparu. Urines, 1200. Selle, 1. Traitement, Ofik d’adonidine.
Le 8. La tension artérielle est notablement accrue, les battements du cœur sont très ralentis, le pouls est plus ample mais très inégal. Le souffle de la pointe du cœur s’entend à de rares intervalles. Pouls, 54 (Vide tracé 51). Urines, 1100. Selle, 0. Adonidine, 0,04.
Le 9. La tension a considérablement augmenté dans le système artériel, le pouls est presque régulier, il est peu fréquent, 46, plein et dur ( Vide tracé 52). Les irrégularités sont surtout perceptibles à l’auscultation du cœur. Urines, 1100. Selle, 1. On suspend V adonidine à cause de la trop grande diminution du nombre des battements cardiaques.
Le 10. Le pouls est moins lent, 60, plus bondissant, très inégal ; la tension est moins forte dans le système artériel ; l'irrégularité a réapparu d’une façon très nette (Vide tracé 53). Urines, 1100. Selle, 1.
Le 1 1 . Pouls, 72, moins ample. Les urines restent stationnaires .
Le 12. Pouls, 96, ondulant. Urines, 800. Selles, 2. (Vide tracé 54).
Le 13. Ponls mou et toujours très irrégulier. Urines, 900. On prescrit, 0,50 de caféine.
Le 14. Le pouls est devenu un peu plus ample ( Vide tracé 55). La diurèse a augmenté. Urines, 1100. Caféine, id
Le 15. Pouls, 98, encore plus ample, mais très irrégulier et inégal. Urines, 1000. Caféine 0,15. ( Vide tracé 56).
Le 16. Pouls, 90, fort. Urines, 1100. Caféinp, id.
Du 17au 19, le pouls reste irrégulier, l’amplitude augmente, la fréquence se rapproche de la normale, 78. Les urines restent fixes, 1100. Caféine, id.
Le 20. Le pouls est régulier (Vide tracé 57) et lent, 60; il est bien frappé; les contractions cardiaques sont énergiques. La malade dit qu’elle se trouve excitée depuis qu’elle prend sa potion de caféine, le sommeil ne paraît pas être troublé car elle dort bien. Urines, 1100.
Le 21. Le pouls reste régulier, sa fréquence est normale, 74. Urines, 1 100. Caféine, id.
Le 22. L’irrégularité et l’inégalité du pouls ont reparu, la fréquence a augmenté, 92. L’amplitude est moins marquée. La malade a de l’oedème vespéral, depuis deux jours qu’elle se lève Urines, 1000.
Le 23. Pouls, 84, avec les mêmes caractères que la veille. Urines, 1200. Caféine, 1 gramme.
Le 24. Le pouls est plus ample, les grandes systoles cardiaques sont plus nombreuses, mais les battements sont encore très irréguliers ( Vide tracé 58). Urines, 1100.
Le 25. Rien de particulier. Urines, 1200.
Le 26. Les battements du cœur sont assez énergiques, le pouls est encore irrégulier et inégal ( Vide tracé 59). Les urines restent stationnaires. Il existe toujours de l’œdème vespéral dès que la malade se lève et lors même qu’elle reste assise. La position horizontale le fait disparaître. On suspend la caféine.
Le 27. La malade sort sans autorisation.
L’adonidine a eu ici des effets très marqués sur le cœur. Elle a augmenté l’énergie de ses contractions, accru la tension artérielle, ralenti et régularisé presque complètement le pouls. (Comparez tracés 47 et 52).
La caféine a eu des effets assez notables sur le cœur , le résultat produit a été de même ordre, mais à un degré moindre. Ainsi, le pouls a été moins ralenti, et on n’a pas été obligé de suspendre le médicament comme avec l’adonidine.
L’action diurétique a été nulle.
Notons enfin que les effets de l’adonidine n’ont pas persisté après la cessation de l’usage du médicament; le pouls est redevenu fréquent et irrégulier, il n’y a donc pas eu de phénomène d’accumulation comme cela se produit avec la digitale.
La persistance de l’irrégularité des battements du cœur nous porte à croire que ce phénomène était dû plutôt à l’état névropathique de la malade qu’à sa lésion cardiaque.
Observation V (Personnelle).
Insuffisance mitrale et rétrécissement mitral .
Gevraerts J. -B, 38 ans, journalier, entre le 25 mars 1884, salle Saint-Laurent, 15.
Ce malade ne présente aucun antécédent morbide; il est fumeur mais nullement alcoolique. Il présente actuellement des accidents dont le début remonte à 4 mois. Il eut d’abord des troubles gastriques, tels que douleurs, flatulence, vomissements ; il accuse même un accès de dyspnée avec angoisse qui dura près d’une journée. Depuis, les accidents ont augmenté de fréquence surtout la nuit, et, chaque fois, c’est l’état de l’estomac qui paraissait dominer la scène.
Aujourd’hui, le pouls est petit et très irrégulier. La pointe du cœur bat à 13 cent, de la ligne médiane dans le 5e espace intercostal. L’impulsion n’est pas accrue, il existe un souffle systolique très net, rude et profond à la pointe; le 2e bruit est
dédoublé. Rien du côté du poumon. Pas d’oedème des membres inférieurs, mais il y en a eu antérieurement à différentes reprises. Rien du côté de l’estomac, sinon un peu de sensibilité de la région correspondante. Traitement: Gouttes amères de Baumé IV, convallaria 0,25, pepsine 0,50.
Sous l’action de ce traitement, les symptômes s’amendèrent rapidement; mais la douleur stomacale nécessita l’application d'un vésicatoire. Il n’en fut pas de même des troubles cardiaques; le convallaria fut impuissant à les modérer. Le pouls restait très irrégulier et les pulsations variaient d’intensité. Pendant 5 jours, on administra 0,30 de digitale en macération. L’action fut prompte et satisfaisante, et, lorsqu’on cessa le médicament, le pouls était presque régulier.
Depuis, le malade s’est senti beaucoup mieux; sa face est très colorée, il n’est plus question de troubles gastriques, ni de dyspnée, mais il existe toujours une douleur sourde à la région précordiale. Les battements cardiaques surtout, occasionnent une gêne qui lui est très pénible. L’impulsion du cœur est très accrue, la pointe bat toujours très bas et en dehors du mamelon. Le souffle systolique dont elle est le siège persiste et s’entend plus loin. On perçoit aussi un souffle systolique profond à la base au niveau du sternum, dans le voisinage de la 2e articulation chondro-costale. On prescrit 3 grammes de bromure de potassium, lait et pepsine 0,5. Pointes de feu tous les 4 jours sur la région précordiale.
Le 28 Juillet (1) sous l’influence du traitement, l’état général s’est notablement amélioré; mais, après des alternatives de mieux, les accidents cardiaques n’ont pas cessé ni varié. La face est toujours rouge, le pouls petit, irrégulier, inégal. Depuis quelque temps, l’attention est attirée sur les urines et sur la possibilité d’une néphrite interstitielle. On a remarqué que les urines sont claires et abondantes. Le malade en émet 2 litres et demi à 3 litres en moyenne par jour. Pas d’albumine. Cercle très net d’uro-hématine par l’acide nitrique.
(1) C’est à ce moment, qu’étant interne chez M. le professeur Desplats, nous avons repris l’observation. C’est à son obligeance bienveillante que nous devons les détails qui précèdent.
A l’examen du cœur, on constate toujours une hypertrophie énorme, sans que cependant la paroi en soit soulevée. A l’auscultation, souffle systolique très rude à la pointe, en dehors du mamelon. En se rapprochant de l’appendice xyphoïde ce souffle s’atténue et le 2e bruit se dédouble.
A la base, accentuation plus prononcée du 2e bruit à la hauteur des 2e et 38 espaces intercostaux, dédoublement au niveau du sternum. On s’est demandé s’il n’y aurait pas de symphyse avec dilatation. Les motifs qui font [croire à cette hypothèse sont : le défaut de proportion entre le volume de l’organe et l’énergie des contractions. Lorsqu’on fait lever le malade, la pointe s’abaisse manifestement de 1 centimètre.
Le 1er août ( Vide tracé 60), on prescrit 0,50 cle caféine en potion. Jusqu’à ce moment, les urines ont oscillé entre 2400 et
Le 2. Pas de changement dans le pouls. Urines, 2300. On suspend la caféine , qui a occasionné de l’insomnie par suite d’excitation cérébrale dont le malade se plaint beaucoup.
Le 3. Pouls, 72; urines, 2100. On prescrit 0,00 centig. de digitale en macération.
Le 4. Le pouls est notablement ralenti, 54, il est plein et dur. En palpant l’artère, on croit sentir un tendon. Les battements du cœur sont mieux frappés. On réduit la dose de digitale à 0,30 [Vide tracé 61); urines, 2400.
Le 5. Urines, 2500 ( Vide tracé 62). La tension artérielle est sensiblement accrue, le pouls est dur, très lent, 46, toujours irrégulier mais moins inégal. Le malade se trouve beaucoup mieux, il n’accuse plus de palpitations. Le pouls ayant une tendance à devenir filiforme, on suspend la digitale.
Le 6, Urines, 3000. Le pouls est moins lent, 60, moins dur et plus ample. Le malade accuse des douleurs lombaires.
Le 7. Urines, 2850. Rien de particulier pour le pouls; tension toujours forte, la ligne d’ascension du tracé est encore très oblique [Vide tracé 63). On prescrit 8 ventouses scarifiées dans la région lombaire, afin de calmer les douleurs qui n’ont pas cessé depuis hier.
Le 8. Urines, 2850; pouls, 63, plus ample, moins dur; la ten-
sion artérielle diminue, la ligne d’ascension se relève dans le tracé [Vicie tracé 64), l’arythmie est moins prononcée, l’inégalité a presque disparu.
Urines.
Selles.
Pouls.
Le 9
56 petit
irrégulier. Les palpitations ont
reparu, et
avec elles, l’an'
goisse précordiale.
Urines.
Selles.
Pouls.
Le 18
Les battements du coeur sont toujours irréguliers (Videtracé 65). Pouls petit. On prescrit 0,02 d’aclonicline.
Le 21. Urines, 3900; selle, 0. Pouls, 51, lent, dur; à certains moments, il semble que le coeur soit en arrêt momentané Vide tracé 66). On continue l’adonidine, et on ordonne 2 pilules purgatives.
Le 22. Urines, 3600 ; pouls moins lent, 63 et moins irrégulier. Le dédoublement du 2e bruit à lapointe est intermittent. Adonidine, 0,02.
Le 23. Urines, 3 litres ; pouls, 60, plus bondissant moins tendu, toujours irrégulier ( Vide tracé 67).
Le 24. Urines, 2600. Pouls, 80, mêmes caractères. Les battements du coeur sont moins violents. Le malade accuse un mieux sensible. On prescrit, adonidine 0,04.
Le 25. Le pouls est redevenu dur, plein et lent, 50. La tension artérielle a augmenté, la ligne d’ascension du tracé s’est de nouveau inclinée (Vide tracé 68).
Le 26. Urines, 2650 ; selle, 1. Le malade, par erreur, n’a pas eu d’adonidine. La tension artérielle* a diminué, la ligne d’ascension se relève (Vide tracé 69). Le pouls est moins lent, 60. Adonidine, 0,02.
Le 27. Urines, 2400; le pouls, 60, moins tendu (Vide tracé 70). Les palpitations ont cessé. Il n’existe pas de changement dans les irrégularités des battements du coeur. — Urines toujours abondantes, claires, non albumineuses, 3300.
Le 28. Sous l’influence de 0,04 d’adonidine, les contractions cardiaques sont devenues plus énergiques (Vide tracé 71); le pouls reste lent, 54; urines, 3 litres; selles, 2; on continue Y aclonidine à la dose de 0,04.
Le 29. Pouls plus plein, moins ample, et encore moins fréquent, 50 puis, par minute. Urines, 3100. On supprime Va clonidine.
Le 30. Le pouls est irrégulier et lent, 50. Le malade se trouve mieux parce que, son coeur bat plus lentement (Vide tracé 72).
Le 31. Pouls, 60 ; urines, 3100.
Le 1er septembre. Pouls, 60. Le pouls reprend ses caractères primitifs, l'irrégularité augmente ; la ligne de descente du tracé est tremblée.
Le 2. Urines, 3500; pouls, 62. Le malade souffrant moins, et fatigué de son séjour à l’hôpital, demande à sortir.
Son état général s’est notablement amélioré sous l’influence du repos et de la bonne nourriture. L’état de son coeur est resté stationnaire, mais les palpitations sont devenues moins fréquentes.
Le 20. Ce malade rentre présentant à peu près les mêmes accidents cardiaques que ceux qui sont notés au commencement de cette observation. Il se plaint de palpitations et de douleur rétro-sternale. La pointe du cœur bat dans le 5e espace intercostal à 13 cent, de la ligne médiane. On y perçoit toujours àl’auscultation un souffle systolique rude et profond. Rien au poumon. Pas d’œdème nulle part. Le malade se plaint de ne pas avoir
d’appétit. M. le docteur Augier suppléant M. Desplats ordonne 0,50 de convallaria (potion d'extrait).
Le 23. A ce moment, le pouls est inégal, irrégulier, peu fréquent, 59. L’artère produit sous le doigt la sensation d’un tendon (Vide tracé 73). Les urines sont claires, abondantes (2900 à 3200), non albumineuses.
Le convallaria fut administré pendant 10 jours, à doses croissantes, jusqu’à 0,70 cent, en pilules d’extrait aqueux. Le pouls devint plus ample et plus plein, mais finit par revenir à son état primitif. Les palpitations calmées au début reparurent le 1er octobre, avec une irrégularité plus grande du pouls.
La diurèse n’a pas été influencée par le convallaria; le sujet d’ailleurs est polyurique.
Voici les indications recueillies jour par jour pour le pouls et les urines, du 22 Septembre au 10 Octobre.
Pouls.
Urines.
Convallaria.
. 64 moins irrégulier (V. tracé 74) 2.300
. 62 id.
jer
. Très irrégulier (Vide tracé 75) 3. 200 Le malade a
bu davantage 0,70
id.
. Petit très irrégulier
Suspendu
