CHAPITRE III
OBSERVATIONS CLINIQUES (Suite).
L’ordre que nous avons adopté dans le classement de nos observations, est uniquement basé sur les rapprochements que nous avons pu faire, à l’occasion de l’action produite par tel ou tel médicament sur le cœur ou sur les reins.
En groupant les observations offrant quelque analogie ou présentant des contrastes frappants, nous avons cru qu’il serait plus facile, après leur simple lecture, d’entrevoir les différences d’action des quatre agents thérapeutiques employés, et de prévoir les conclusions auxquelles nous sommes arrivé par l’analyse.
Observation VI (Personnelle).
Meurant Augustin, 58 ans, blanchisseur, entre le 31 juillet 1884, salle St-Laurent, 17.
Ce malade emphysémateux a eu une attaque assez violente de coliques de plomb il y a quelques mois. Plusieurs fois, à la suite de fatigues, il a eu de l’oedème des jambes qui disparaissait par le repos.
Actuellement, ses jambes sont œdématiées depuis 5 jours; c’est en raison de cette persistance qu’il entre à l’hôpital.
L’œdème est moyen, il est mou et blanc. Du côté du cœur on constate un souffle doux à la pointe, au-dessous du mamelon. Le
pouls est d’une fréquence normale, légèrement irrégulier ( Vide tracé 76), et d’une amplitude moyenne. Dans la poitrine, on entend des râles nombreux de bronchite. Pas de dilatation des jugulaires. Pendant 4 jours, sous l’influence du repos, l’œdème à presque disparu; le souffle systolique à la pointe est très atté nué; le second bruit de la base est encore renforcé. Les urines sont normales, claires, et présentent par l’acide nitrique un cercle très net d’uro-hématine.
Le 3 août. Le pouls est encore un peu irrégulier et inégal.
On prescrit 0,25 cle digitale en macération.
Le 5. Le pouls est un peu ralenti, 70 ; il est régulier et ne présente plus d’inégalités [Vide tracé 11). Urines, 1750; selles, 2. Digitale, 0,25.
Le 6. Le pouls a une amplitude notablement plus élevée que la veille, le sommet présente un léger plateau. Fréquence 72, (Vide tracé 78). Urines, 1800. Selles, 2. Digitale, 0,25
Le 7. Le pouls est plus dur et plus lent, 67 ; le soulèvement de l’artère est moins brusque. Urines, 1760. Selles, 2. Continuer la digitale.
Le 8. Pouls plus ample et plus bondissant. Trémulation pendant la diastole ; fréquence, 72. Urines, 1500. Selle, 1. Digitale, id.
Le 9. Rien de particulier du côté du pouls.
Urines.
Le 9 1800 Même traitement.
10 1600 id.
11 1850 id.
12 1700 Plus de digitale.
13 1625 Pouls ample, régulier, ralenti,
66, mais normal [Vide tracé 79).
Le 14. Urines, 2800. Le pouls esttoutàfait normal, il bat à 70. On ne perçoit plus de souffle à la pointe. Il n’existe plus d’œdème.
Le malade demande à sortir.
La digitale dans le cas présent n’a pas en d’influence
sur la diurèse. Son action sur le cœur a été nette, bien que la dose employée ait été peu élevée. Le pouls a gagné de l’amplitude et s’est régularisé; les battements du cœur sont devenus plus énergiques.
Dans l’observation suivante, où le malade présentait à peu près les mêmes symptômes, la caféine a produit des effets diurétiques marqués, mais le cœur a été moins influencé.
Observation VII (Personnelle).
Le 19 août 1884, entre à l’hôpital Ste-Eugénie, salle Saint- Alexis, 3 le nommé Barthélemy Tredez, cérusier.
Il y a 3 semaines, cet individu fut traité dans le service pour des coliques saturnines. Après un traitement de 8 jours, les symptômes d'intoxication s’amendèrent et le malade sortit se croyant guéri. A ce moment, il avait présenté à son entrée un peu d’œdème des jambes qui avait cédé au repos ; les battements du cœur étaient irréguliers. Un souffle très léger, systolique à la pointe, constaté à son arrivée, n’a plus reparu.
Le 19 août, il rentre pour de nouvelles coliques. Le malade n’a pas travaillé depuis sa sortie, mais il a repris ses habits de travail imprégnés de céruse en poudre.
Son pouls est irrégulier, il n’a pas d’œdème des jambes, ses urines ne sont pas albumineuses, elles sont peu abondantes, 850 cent.cub. dans les 24 h. Selles, 2. Pouls, 66 ( Vide tracé 80).
Sous l’influence d’un traitement approprié, les symptômes d’intoxication disparurent rapidement mais les urines restèrent toujours courtes.
Le 22 on prescrit 0,50 de caféine pour régulariser le pouls et favoriser la diurèse.
Le 23. Les urines ont doublé, 1580 cent. cub. en 24 heures. Selles, 3.
Le pouls est plus ample, toujours irrégulier, mais plus plein et plus rapide; 74 pulsations à la minute (Vide tracé 81).
La 24. Urines, 1400; selles, 2; pouls, 78; il a conservé ses mêmes caractères que la veille.
Le 25. Urines 1600; selles, 2; pouls, 93, plus fort et régulier ( Vide tracé 82).
Le 26. Urines, 1750; selles, 4; pouls, 78, régulier. On suspend la caféine.
Le 27. Urines 1700 ; selles, 2. Lepouls est redevenu légèremen irrégulier, il est plus lent, 66.
Le 28. Urines, 1900; selles, 2; pouls, 60, régulier.
Le 29. Urines, 1850; selles, 2; pouls, 76, irrégulier.
Le 30. Urines, 2100; selles, 3. Le pouls présente des irrégularités intermittentes (80 puis.) Il est moins plein et moins bondissant que pendant l’administration de la caféine.
Le 31. Rien de particulier. Les urines se maintiennent à un niveau toujours élevé, 2200 dans les 24 heures. Pouls, 72, régulier.
Le lar septembre. Le pouls est tout à fait régulier, 66 pulsations; urines, 2200. Le malade demande à sortir.
Comme on a pu le remarquer ici, la caféine s’est montrée excellent diurétique. Dès le lendemain de son administration, les urines ont doublé, et se sont maintenues au même taux pendant toute la durée de son absorption. Le pouls ne s’est pas ralenti sous son influence, mais la tension artérielle a été accrue, elle est revenue à sa valeur primitive dès qu’on a cessé l’emploi du médicament. Quant à l’action régulatrice, elle a été obtenue, mais non d’une façon permanente.
Dans l’observation suivante que nous empruntons à M. Huchard, la caféine a montré tout ce qu’il était permis d’attendre d’elle dans certains cas où la circulation est gravement compromise. Nous allons la reproduire en partie en raison de sa grande importance.
Observation VIII de M. Huciiard (Résumée) (1).
Une femme de 45 ans entre dans mon service à Tenon. Outre son état emphysémateux ancien, elle a un rétrécissement mitral, une insuffisance tricuspidienne, avec pouls veineux jugulaire accentué, ascite, hydrothorax et œdème considérable des membres inférieurs. Le pouls est petit, inégal; les urines sont albumineuses.
La dyspnée est intense, la face cyanosée.
L’intolérance de l’estomac ne permet pas de donner de la digitale, on eut recours à la caféine, à la close de 0,50. Les urinesde ISOmontèrentà 800 c. cub. ; le pouls devint fort et régulier. Au bout de 3 semaines, la diurèse avait atteint graduellement 3000 gr. d’urine et les phénomènes d’asthénie cardiovasculaire avaient disparu.
De nouveaux accidents, moins marqués que les premiers, reparurent à la suite d'imprudences, et cédèrent à l’empoi delà caféine, après s’être montrés rebelles à l’action de la digitale. On dut aller jusqu’à 2 gr. 30 de caféine par jour. Le tableau annexé à l’observation montre que les urines ont atteint, dès le lendemain de l’emploi de la caféine, le chiffre qu’elles ont toujours conservé, c’est-à-dire de 15 à 1700 grammes. Sous l’influence d’une dose de 1 gr. elles ont dépassé 2000.
Cette observation est remarquable an point de vue de l’action diurétique rapide de la caféine, et peut, à ce point de vue, être rapprochée de celles qui précèdent.
L’action sur le pouls ne s’est fait sentir qu’au quatrième jour de l’emploi du médicament. De petit, inégal et dépressible, celui-ci est devenu fort et régulier.
Notons en outre, que dans ce cas la digitale n’a rien
1) In Bulletin de Thèrap., pages 103 et 148.
produit et que, la première fois, il y a eu contre-indication à son emploi.
Dans l’observation suivante, les effets ont été inverses: c’est la digitale qui a produit le meilleur résultat, elle a eu une action plus marquée que la caféine sur le cœur et sur la diurèse. Malgré cela, comme on le verra, l’état du malade ne s’est pas amélioré.
Observation IX (Personnelle).
Cœur droit forcé.
J. -B. Bidalot, 60 ans, journalier, entre le 30 juin 1884, salle Saint-Honoré, service de M. Desplats.
Deux fois ce malade a déjà été traité antérieurement pour les mêmes accidents, et guéri à la suite d’une saignée. Une 3e fois il rentre atteint de bronchite aiguë. Notons qu’il est emphysémateux. .
La face présente une coloration rouge vineuse; les lèvres ont une teinte violacée. Les jugulaires sont gorgées de sang et animées de deux battements surtout perceptibles pendant l’inspiration : ces deux battements sont la propagation des systoles auriculaires et ventriculaires .Les contractions du cœur sont énergiques mais régulières; on ne perçoit aucun souffle à l’auscultation.
Les jambes sont fortement gonflées ; l’œdème est dur, lisse, et présente une teinte vineuse.
Les urines sont courtes, chargées et colorées (700).
Repos.
Potion f KI- 0 gr- 50 •
l sp. diacode, 20 grammes.
Pendant dix jours, M. Desplats prescrivit du vin diurétique à la dose de 60 grammes. Les urines atteignirent progressivement le chiffre de 4 litres. On doubla la dose d’iodure.
Le 13 Juillet. La malade se trouve mieux, mais l’œdème est lent à disparaître. Les jugulaires sont moins gorgées de sang, quoique cependant leur relief soit encore nettement apparent sous la peau. — On ordonne 0 gr. 80 de caféine.
Le 14. Les urines restent à 4 litres.
Le 15. Par erreur le malade n’a pas pris sa caféine. Les urines ne se sont pas moins maintenues au taux précédent.
Le 16. La caféine de la veille a été absorbée avec celle du jour même. Cette dose double a donné au pouls un peu plus d’amplitude. Pendant la nuit, le sujet a présenté des phénomènes d’excitation cérébrale ; il a prononcé pendant plusieurs heures des paroles incohérentes. Caféine, 0,80.
Le 17. Depuis deux jours l’œdème a notablement diminué, les urines baissent, 2500 au lieu de 3500. Caféine, id.
Le 18. Urines, 2000. Caféine, id.
Le 20. L’œdème a totalement disparu ; on cesse la Caféine , mais on continue l’iodure à la dose de 1 gr.
Il n’existe plus de gonflement ni de battements des jugulaires.
Jusqu’au 30, l’état du malade s’améliore de plus en plus; la poitrine est devenue libre, le sujet se croit guéri.
Dans la journée du 30, il est repris de bronchite aiguë, et les accidents asphyxiques se reproduisent avec rapidité. (Ce malade passionné pour le tabac avait fumé dans un couloir au milieu d’un courant d’air.)
Le 31. Les jugulaires redeviennent très apparentes. La face est vultueuse, les battements du cœur sont précipités, le pouls est ample etdicrote; les urines sont courtes (700 gr.) et chargées. M. Desplats prescrit 0,75 de caféine à prendre dans les 24 h., d’heure en heure.
Le 1er août. L’œdème des jambes remonte jusqu’au genou. Léger nuage d’albumine dans les urines. Râles sonores nombreux et disséminés dans toute la poitrine surtout à gauche. La dyspnée est intense, les lèvres sont cyanosées ; on applique 40 ventouses sèches sur la poitrine.
Le pouls est devenu légèrement plus petit. La dyspnée ne diminue pas, on pratique la ligature des membres à leur racine,
pendant 4 heures. Les urines de la veille ont augmenté, 900. Selles, 7. Continuer la caféine.
Le 2. Sous l’influence de la ligature, les membres se sont fortement œdématiés; le malade accuse un mieux sensible. Urines, 800. Selles, 8.
Le 3. Les membres supérieurs ont repris leur volume normal, mais l’œdème des membres inférieurs a gagné le tronc. L’état du malade ne fait qu’empirer. La dyspnée est toujours croissante. M. Desplats ordonne une saignée.
Le 4. Sous l’influence de la soustraction de 300 gr. de sang, la dyspnée a diminué. La respiration est moins embarrassée, mais l’œdème est resté stationnaire. Les bourses sont tellement œdématiées que leur volume peut être comparé à celui de la tête d’un enfant de 6 mois.
La caféine, continuée à la dose de 0,75 pendant 3 jours, n’a amené aucune amélioration.
Le 4 Les urines étaient à 400 c. cub. par jour.
Le 5 elles atteignirent 500; selles, 5.
Le 6 elles atteignirent 400 ; selles, 4.
Le 7 elles montèrent à 600 ; selles, 5. Le pouls, qui avait un moment repris de l’amplitude, est redevenu petit. On supprime la caféine.
Le 8. Urines, 500; selles, 5. On donne 40 gr.de vin diurétique. Pendant 8 jours, il ne produisit rien. L’eau-de-vie allemande, à la dose de 30 gr., n’exerça aucune influence sur l’état général de la circulation, quoique cependant les selles furent nombreuses pendant 6 jours. La diurèse resta ce quelle était.
Le 16. M. Desplats prescrit 60 gr. de vin diurétique.
Urines. Selles. Vin diurétique.
Les urines augmentent, 1000 c. cub. 7 60 gr.
Le 17 1100 id. 6 id.
Le 18 2250 id. 6 id.
L’œdème des bourses diminue.
Le 19 1750 id. 6 id.
Le 20 2100 id. 7 L’œdème des
bourses a disparu, celui des membres inférieurs diminue.
Urines. Selles. Vin diurétique.
Le 21 2000 c. cube 7 60 gr.
22 2400 7 id.
23 2600 5 Lœdème a notable- .
ment diminué, il est moins dur; la respiration a repris son rythme normal. Il existe encore quelques râles sonores aux bases. La face a repris sa coloration habituelle.
Urines.
Selles.
Vin diurétique.
id.
id.
id.
id.
id.
id.
Plus d’œdème.
Du 31 août au 5 septembre, les urines ont oscillé entre 1900 et 2300. L’état général est bon, le malade sort le 10. Il était depuis 10 jours chez lui, quand il fut atteint d’une nouvelle bronchite. Trois jours après, c’est-à-dire le 23 septembre il rentrait à l’hôpital, salle St-Laurent, 20, présentant les mêmes symptômes qu’il y a deux mois.
M. Augier, suppléant à ce moment M. Desplats, prescrit 40 grammes de vin diurétique pour obtenir des urines plus abondantes; car le malade n’en émet que 250 à 300 c. cub. par jour. Les jambes et les bourses sont très œdématiées. Pendant 8 jours, le vin diurétique ne produisit rien à la dose de 60 gr. La dyspnée est intense, l’expectoration est abondante et spumeuse.
Le 3 octobre. On prescrit 1,50 d’ipéca, qui produit un soulagement momentané. Urines, 300.
Le 4. Urines, 400. Le pouls est bon (96). Dyspnée moindre que la veille. On ordonne 0,50 de digitale en macération ( Vide tracé 83). Potion kermès, 0,20.
Le 5. Les urines ont augmenté, 650. Le pouls est plus petit, 96. Le malade a de la diarrhée.
Le 6. Urines, 700. Pouls, 84, avec les mêmes caractères que la veille. Nouvel accès de dyspnée intense. Continuer la digitale, 0,50 et Ipéca, 1,5.
Le 7. Urines, 850. Pouls, 84, plus ample. Dyspnée toujours intense ; respiration stertoreuse.
Le 8. Urines, 900. Pouls, 80, un peu plus fort. Œdème de tous les membres. Aspect cyanique de la face. On retire 300 grammes de sang par la saignée.
Le 9. Urines, 1200. Pas d’amélioration dans l’état général. Pouls, 72, bondissant.
Le 10. Urines, 850; pouls, G0, plein et fort.
Le 11. Urines, 750; pouls, 60, dicrote.
Le 12. Urines, 1000; pouls, 72. On cesse la digitale en macération pour donner 30 grammes du vin de Debreyne (1). On prescrit en outre des cigarettes de datura et potion KL 1 gr.
Le 13. Urines, 1700, très chargées. Pouls, 59, plein et bondissant (Vide tracé 84). L’œdème des bourses a diminué.
Le 14. Urines, 550 ; selles plus abondantes, 5; pouls, 78; Vin de Debreyne, id.
Urines. Selles. Pouls. Vin de Debreyne.
Le 15 850 c. cub. 5 84 20 gr.
16 800 id. 2 78 , id.
17 780 id. 5 72 id.
18 650 id. 2 74 id.
Le 19. L’état général est moins bon, les traits de la face deviennent plus tirés, les membres supérieurs et inférieurs restent œdématiés. La respiration est difficile, l’expectoration
(1) Voici sa composition:
Poudre de digitale
4 grammes.
Jalap
Scammonée
Scille
Vin blanc
est peu abondante. Les urines sont toujours courtes, 650. Vin diurétique 40 gr., continuer le vin de Debreyne.
Le 20. Urines, 400; selles, 2; pouls, 70 ; dur; même traitement.
Le 21. Urines, 750 ; selles, 3; pouls, 70. M. Augier prescrit une injection sous-cut. de pilocarpine de 2 centigr.
La sudation a été peu abondante, il n’y a eu aucun résultat sensible.
Le 22. Urines, 1 100 ; pouls, 56, fort et très ample. On cesse le vin de Debreyne, mais on continue le vin scillitique à la dose de 40 grammes.
Le 23. Urines, 650 ; pouls, 60 ; selles, 5.
Le 24. Urines, 550; pouls, 36, présentant au palper la sensation d’un cordon élastique tendu.
Le 25. Urines, 550 ; pouls, 43. L’état général ne s’améliore pas, le malade habituellement très gai, devient triste. L’œdème ne diminue pas, la respiration est cependant plus libre. On donne 60 grammes de vin diurétique.
Le 26. Urines toujours courtes, plus claires, 700; pouls très dur et très lent, 50. Respiration pénible, les traits deviennent plus tirés, la face prend un aspect cyanique.
Le 27. Pas d’amélioration ; l’œdème est dur et douloureux. On prescrit une saignée qui ne donne issue qu’à 200 grammes de sang. Urines toujours courtes, 550.
Le 28. Le pouls est moins dur, plus rapide, 70. La face est encore cyanosée, la respiration est pénible.
Le 29. Légère amélioration, pouls 72 ; urines 550.
Le malade meurt le 1er novembre. L’autopsie confirma absolument le diagnostic porté.
La caféine n’a eu dans cette observation aucune influence sur la diurèse, et l’action sur le cœur a été peu marquée.
La digitale, malgré des efïets plus notables n’a pas amélioré l’état du malade. Elle a augmenté la diurèse, donné de la force au pouls et diminué de beaucoup sa fréquence au point qn’on a dû la supprimer.
Deux fois la scille a élevé le taux des urines d’une façon remarquable; mais la troisième fois son action a été nulle. Dans le cas suivant la caféine s’est montrée supérieure à la scille.
Observation X (Personnelle).
Albuminurie.
Hauw, Rosalie, 76 ans, ménagère, entre le 7 juillet 1884, salle Saint-Louis, n° 2.
Elle n’accuse aucun antécédent morbide, ni habitudes alcooliques.
Depuis 6 mois, elle est malade et c’est à cette époque qu’elle fait remonter le début des accidents pour lesquels elle entre à l’hôpital : dyspepsie, constipation, envies de vomir, œdème des membres inférieurs et plus récemment céphalée qui depuis son apparition n’a pas cessé. Troubles de la vue.
État actuel. — Les urines sont fortement albumineuses. Pas d’athérome artériel. La région précordiale est 'douloureuse. A la pointe existe un souffle systolique, court, bref. L’œdème occupe les membres inférieurs et le tronc où il est plus accentué. Régime lacté, glace, eau de seltz.
Le 9 juillet. Les urines sont courtes, 3 à 400 depuis l’entrée. On prescrit 40 grammes de vin diurétique.
Le 10. Urines, 500 ; selles, 2.
Le 11. Urines, 600; selle, 1. On supprime le vin diurétique et on ordonne caféine 0,25.
Urines. Caféine.
Le 12 1500 0.50
13 1400 id.
14 1000 id.
On prescrit une bouteille d’eau de Sedlitz.
Le 15. Les urines n’ont pu être recueillies à cause des selles nombreuses dues au purgatif.
Urines. Caféine.
Le 16 1300 0.50
17 1200 id.
18 1400 id.
A l’examen des urines, on constate qu’il n’existe plus d’albumine. L’œdème des membres inférieurs a presque totalement disparu. Il existe encore de la céphalée.
Urines. Caféine.
Le 19 1100 0.50
20 1290 id.
Plus de traces d’œdème. La malade fatiguée du lait, réclame le régime commun.
Urines. Selles. Caféine.
Le 21 1000 4 0,50
22 1200 3 id.
