ACTION DU CHLOROFORME DANS LES CAS DE TRAVAIL ANORMAL
L'action thérapeutique, ainsi que je l'ai déjà dit, est loin d'être connue, et les effets que Ton a obtenus dans les différentes circonstances où on l'a employée sont loin d'être concluants.
« De nombreux accoucheurs de tous les pays, dit Blot, ont vanté les heureux effets du chloroforme, les uns contre la rétraction spasmodique du col, comme Tarnier et Laborie ; d'autres, bien plus nombreux, contre celle du corps qui survient plus ou moins longtemps après l'écoulement du liquide amniotique, dans les présentations de l'épaule méconnues. Parmi ces derniers, il faut citer Braun, qui dit en avoir obtenu d'excellents effets dans 11 cas de version, dont 2 n'avaient pu être opérées auparavant, malgré des tentatives réitérées; Meisenger, qui relate 2 cas analogues; Rawitz, qui dit l'avoir employé avec succès dans 30 cas; Scanzoni, Konitz, Millet et Villeneuve, de Marseille. M. Stoltz dit, au contraire, que l'anesthésie ne fait pas cesser la résistance que la matrice oppose à l'introduction de la main dans sa cavité, et ne facilite ni la version ni l'extraction du foetus. Si je m'en rapportais à ce que j'ai pu voir dans la pratique de mes maîtres et dans la mienne, je formulerais une opinion identique avec celle des professeurs de Strasbourg. »
A la question suivante, ou plutôt aux questions suivantes formulées par le Comité royal de Londres : Avez-vous employé le chloroforme dans les opérations obstétricales? Si oui, quels avantages pensez-vous avoir retiré de son emploi, et quels inconvénients vous semblent-ils pouvoir jeter la défaveur sur lui? Par exemple, dans les cas où la parturiente est très-affaiblie par l'hémorrhagie et où il faut avoir recours à la version ou aux instruments, pensez-vous que l'emploi du chloroforme
doive être considéré comme l'introduction d'un nouvel élément de danger et capable de diminuer les chances de guérison?
29 réponses furent faites.
L'analyse de ces 29 réponses donne les résultats suivants : 25 l'ont employé avec avantage; 2 ne l'ont pas employé, et 2 ont trouvé son action défavorable. Les cas où il a eu de bons effets sont : la version, l'application du forceps surtout dans les bassins rétrécis, l'extraction de placentas retenus, et la cràniotomie. Les avantages réclamés pour le chloroforme sont : que la parturiente est passive et n'oppose aucune résistance ; que l'opérateur n'est pas troublé par les cris; que le shock est réduit à son minimum ; qu'il diminue la résistance en relâchant les tissus rigides, et qu'il favorise la convalescence en supprimant la douleur et par suite l'épuisement. D'autre part, dans 2 réponses défavorables, l'opérateur avait trouvé des difficultés en appliquant le forceps, parce que la parturiente se renversait ; et dans l'autre, pendant le forceps et la crâniotomie, la femme avait toujours été plus difficile à manier, parce qu'elle était inconsciente.
Quant à la question de savoir s'il convenait d'employer le chloroforme quand la parturiente est très-affaiblie par la perte de sang ou d'autres causes, 17 réponses étaient contraires à son emploi; 4 étaient favorables, mais 2 d'entre elles ajoutaient : a pourvu qu'on donne en même temps des stimulants et de l'opium. »
Winckel, dans les deux observations qui suivent n'a pas constaté l'action paralysante du chloroforme sur l'orifice utérin :
Obs. I. — Julie S., primipare, âgée de 23 ans, de moyenne taille, blonde, de forle constitution, très-grasse, a souffert dans son enfance de tumeurs ganglionnaires et d'angines répétées. Réglée à partir de l'âge de 16 ans; menstruation toujours irrégulière et accompagnée de toutes sortes d'indispositions (crampes d'estomac, douleurs thoraciques, fatigue excessive). Pendantsa grossesse, elle se porta assez bien et ne souffrit que d'un catarrhe des bronches dans les derniers
— i i temps de celle-ci. L'examen fit reconnaître la deuxième position occipitale; vagin normalement développé. L'orifice du col est djrigé à droite et en arrière; orifice externe ouvert, orifice interne encore fermé; on peut introduire le doigt dans le col. Un peu de catarrhe du col, point de catarrhe du vagin.
Les contractions utérines commencèrent le soir du 18 juillet entre 8 et 10 heures, mais la femme ne s'en aperçut que le 1!) à 7 heures du matin. La portion vaginale était à peu près effacée, l'orifice dilaté de la grandeur d'une pièce de deux groschen, la poche des eaux tendue, la tête encore mobile; température vaginale 37°,5.
19 juillet, 8 heures du matin. Cul effacé, bords de l'orifice amincis, poche des eaux tendue. Temp. 37°, 7
S h. 3]4. La poche se rompt, l'orifice utérin offrant à peine lj2 pouce de diamètre.
Les contractions jusque là assez énergiques diminuent un peu.
9 h. Temp. vaginale 38°, 5, s élevant pendant l'acmé d38",l. Les contractions sont de nouveau plus fréquentes et plus énergiques, mais de durée inégale, se prolongeant pendant 1 oui Ij2 à 3 minutes, avec des intervalles également irréguliers>
'.) h. 3{4. La lèvre antérieure de l'orifice utérin commence à se tuméfier et se trouve appliquée énergiquement sur la tète.
10 h. Plusieurs accès de vomissements verdâtres; lèvre antérieure de l'orifice tuméfiée et prolongée en trompe. Abaissement de la température à 37°, 5. L'orifice utérin a un diamètre de 2 l]2 pouces. Tèle encore placée transversalement.
11 h. Orifice utérin complètement dilaté, la tèle ne l'a pas encore franchi. Temp. 37°, 1.
12 h. [Malgré des contractions très-énergiques et très-rapprochées, la tète n'avance pas. Temp. 36°,9 à 12 h. \\2. Les contractions continuent à se suivre de très-près, mais la tuméfaction de la tète a considérablement augmenté. Bruits du cœur foetal 1-24, temp. 3G°,95.
f heure.
1. Pér. d'augment 5 s., acmé 32 s. Pér. de décroissance 25 s.
2. Intervalle des conlract. 1 m. 20 s. ; pér. d'augment 10 s., acmé 45; pér. de décroissance 15 s. La malade crie beaucoup et fait des efforts énergiques.
3. Intervalle 1 li4 m ; pér. d'augment 10 s., acmé 50 s., pér. de décroissance 20. Contraction abortive pendant la minute suivante.
4. Intervalle 35 s., pér. d'augment 5 s., pér. de décroissance 15 s. Pendant l'intervalle des douleurs nombreuses éructations.
5. Intervalle 1 m. 5 s., pér. d'augment. 5 s., acmé 50 s., période de décroissance 15 s. Inhalations de chloroforme.
6. Intervalle 1 1/2 m., pér. d'augment 10 s., acmé 55 s., pér. de décroissance 15 s. La malade continue à crier. Anesthésie complète au bout de 3 m.
7. Intervalle 3 m. 20 s. ; pér. d'augment 10 s., acmé 30 s., pér. de décroisance 15 s.; torpeur profonde. Inhalations de chloroforme interrompues.
8. Intervalle 1 3/4 m., pér. d'augment 10 s., acmé 60 s., pér. de décroissance 15 s. La malade gémit assez fort, contracte les muscles abdominaux ; nouvelles inhalations de chloroforme pendant la contraction.
9. Intervalle 2 m., pér. d'augment 5 s., acmé 35 s., pér. de décroissance 10 s. La malade gémit peu, ronfle fort; presque point de contraction de la paroi abdominale.
10. Intervalle 1 m.; période d'augment 15 s.; acmé 85 s.; période de décroissance 15 s. La malade commence à gémir pendant l'acmé et malgré l'anesthésie contracte les muscles abdominaux.
11. Intervalle 50 s. ; période d'augment 10 s.; acmé 20 s. ; période de décroissance 15 s. Au début du nouvel intervalle on arrête les inhalations de chloroforme. P. 56, T. 37",1
Après la cessation des inhalations de chloroforme.
12. Intervalle 1 m. 1/4 ; période d'augment 15 s. ; acmé 85 s.; période de décroissance 25 s. La malade s'est réveillée pendant la contraction, gémit beaucoup, s'endort dans l'intervalle des contractions.
13. Intervalle 2 m. 10 s ; période d'augment. 15 s.; acmé 65 s.; période de décroissance 20 s. Contractions énergiques des muscles abminaux.
14. Intervalle 1 m. 1/4; période d'augment 5 s., acmé 55 s.; période de décroissance 15 s.
15. Intervalle 50 s.; période d'augment 5 s.; acmé 45 s. ; période de décroissance 15 s.
16. Intervalle 30 s., pér. d'augm. 10 s., acmé 45, pér. dedécr. 15 s.
17. Intervalle 1 m. 5 s. La tête est arrivée surces entrefaites sur le plancher périnéal qu'elle déprime. Les contractions sont extrêmement douloureuses; pouls pendant la contraction 60, bruits du cœur fœtal 132, temp. vaginale à 2 h. de l'après-midi 37,1. La tête met
Pinard. 9
une heure et demie à franchir le périnée, encore fallut-il faire des incisions latérales.
L'hémorrhagie assez abondante gui suivit nécessita l'extraction immédiate du placenta par la pression; elle s'arrêta bientôt néanmoins. L'utérus se rétracta bien. L'enfant, un garçon à terme, pesait 7 livres 1/2 et était long de 18 l/ 2 pouces (diamètres de la tète : 3 1[4, 3 3/4, 4 3/4, 5 i/2 pouces). Délivrance normale. La température immédiatement après l'accouchement était égaleà37°,5, le pouls 68; léger frissonnement après l'accouchement. Le soir à 6 heures temp. 3"'°, 7, pouls 70; ischurie.
20 juillet, Temp. 37<\8 ; le soir, pouls 72, temp. 37°, 9. Rhagades sur les deux mamelons. Utérus insensible. Lochies normales.
Réflexions. — Reportons-nous aux contractions qui [ont précédé l'expérience; il n'est pas douteux que ce sont là des contractions spasmodiques , déterminées par un écoulement prématuré des eaux et par la rigidité anormale du col. C'est ce que prouvent d'abord l'accroissement considérable de la température qui s'élève de 37°, 5, à 38°, 1 ; la douleur extrême 1 provoquée par les contractions; la tuméfaction de la lèvre antérieure de l'orifice utérin et le peu d'eificacité des contraction utérines ; nous en trouvons une preuve nouvelle dans l'abaissement considérable de la température, qui de38°,l tombe à 36°, 9, à la suite de la disparition des obstacles à l'accouchement et de la sortie de la tête. De plus, l'irrégularité des intervalles et la durée variable de l'acmé caractérisent bien nettement ces contractions anormales.
Quelle a dès lors été l'action des inhalations de chloroforme sur ces contractions spasmodiques, qui persistèrent même pendantla deuxième période de l'accouchement? D'abord, en ce qui concerne les intervalles des douleurs, leur durée pour les 5 premières contractions observées fut en moyenne de 1 min. 18 sec. (Maximum, 1 min. 20 sec, minimum, 33 sec). Pendant l'anesthésie , la durée moyenne de six contractions fut de 1 min. ,49 sec. et après la cessation des inhalations chloroformiques, quand la malade fut complètement réveillée, l'intervalle fut pour cinqcon-
tractions d'une durée moyenne de 1 min., 12 sec.Pendantl'anesthésie, la durée du premier intervalle des contractions fut plus que le double de ce qu'elle était auparavant ; du reste les différences (maxim. 3 1/3 min., minim. S/6) furent plus considérables encore qu'avant et après l'anesthésie.
L'acmé fut , pour les cinq contractions qui précédèrent l'anesthésie, d'une durée moyenne de 47, 4 sec. ; pendant l'anesthésie, pour six contractions, eut une durée égale à 47, 2 sec. et après l'anesthésie, pour cinq douleurs, une durée de 59 secondes.
Il en résulte que, pour ces contractions anormales, on observe et un accroissement de la durée des intervalles et une diminution de la durée de l'acmé, insignifiante, il est vrai; l'action du chloroforme a donc été la môme ici que dans les cas précédents... L'hémorrhagie, peu considérable, s'arrêta après l'expulsion du placenta obtenue au moyen de la pression. En somme, lesinhalations de chloroforme n'ont promptement agi que sur l'élément douleur, pendant les contractions, en l'abolissant; les contractions ne se trouvèrent en rien régularisées ; et cela contre toute attente, car, comme on le sait, quand les contractions sont trèsdouloureuses , les mouvements de l'enfant déterminent fréquemment la production de contractions abortives brèves , et on pouvait espérer obtenir une succession plus régulière des contractions par l'abaissement de l'excitabilité. La même chose peut se dire de l'acmé.
La marche de la température , avant , pendant et après l'anesthésie, a été également la même que dans le cas précédent, la température oscillait entre 36°, 9 et 37°, 1 de 1 h. à 1 h. 3/4 et pendant les deux heures suivantes ne s'éleva qu'à 37°, 5, de 2 h. à 3 h. 20 m. On ne put constater aucune influence essentielle du chloroforme sur la température ; car le rapport 36°, 9 à 37°, 1 qui correspond à l'intervalle de 1 à 1 h. 3/4 est presque identique à celui qui correspond à l'intervalle de 2 h. à 3 h. où si la température qui était d'abord de 37 ,3, arriva pendant ies 20 dernières minutes à 37°S, au moment des efforts expulsifs les plus violents et de la sortie delà tête.
Ons. II. — L. V..,. 22 ans, de petite (aille, 1 ni. 40; rachitique
pendant l'enfance, n'a pu marcher qu'à l'âge de 4 ans. Réglée pour
la première fois à 16 ans sans douleur, l'a toujours été régulièrement
toutes les trois semaines depuis lors. Dernière époque le 13 octobre
1863. Elle a senti remuer pour la première fois à Pâques de l'année
1864. Pendant sa grossesse elle a eu, outre de la constipation opiniâtre, une métrite granuleuse interne et externe du col très-intense et des pertes blanches abondantes.
Rétrécissement du bassin avec perfection des formes.
Depuis quatre semaines elle a fait des injections avecune solution de sulfate de cuivre sans diminuer l'écoulement par ce moyen.
Les contractions commencent le '0 juillet vern 10 h. du soir. Elles reviennent toutes les 10 m. pendant la nuit, mais sont peu efficaces.
Le 12 juillet à 7 h. du malin, portion vaginale du col longue de i-/i pouce.
Orifices interne et externe dilatés. Tête sur l'os iliaque gauche. Petites parties en haut et à gauche. Bruits du cœur à droite. T. vaginale 37°4.
9 heures. Par le décubitus latéral gauche, la tête est venue se placer au-dessus de l'entrée du bassin. Contractions toutes les 7 ou toutes les 10 minutes. Temp. 37°, 4.
10 h. L'orifice cervical admet 2 doigts. Temp. 37», 6. P. 88. Les contractions sont toujours rares. L'orifice cervical n'est pas plus large; petite fontanelle à droite. T. 37°,5,
1 1 h. à 3 h. après midi. Contractions toutes les 10 min. Portion vaginale complètement effacée, état local le même.
5 heures. T. 37,3. P. 84. Contractions comme auparavant. Peau moite. Bords de l'orifice utérin amincis et tranchants. Orifice utérin.
7 heures. La parturiente se plaint de vives douleurs abdominales pendant les contractions. Ces dernières ont une durée de 1-2 m. et sont séparées par des intervalles de 1 ou 2 m. sans que la dilatation du col augmente d'une façon bien marquée.
l r ° Contraction. — Intervalle -i m. Période d'augment 20 s. ; acmé 25 s. ; période de décroissance 5 s. Temp. 37,5 ; P. 86.
2° Contraction. — Intervalle 1 m. Pcr. d'augment 5. s., acmé 65 s., période de décroissance 15 s., très-douloureuse.
3° Contraction. — Intervalle 2 m., période d'augment 25 s.; pas d'acmé; période de décroissance 20 s.
4» Contraction. — Intervalle 1 m. 1/2. Pér. d'augment 35 s., acmé 75 s., pér. de décroissance 40.
La paturiente crie violemment pendant les contractions, et au plus fort de l'acmé elle pousse plusieurs cris extrêmement forts.
5« Contraction. — Intervalle 1 1/2 m. Pér. d'augment 20-45 s., acmé 85. Pér. de décroissement 15 s. Temp. 37". 5. Dans la pér. d'augment et l'acmé, interruption de 5-10 s.
6 e Contraction. — Intervalle 1 m. 1/2. Pér. d'augment 5 s., acmé 55; pér. de décroissance 15 s.
7° Contraction. — Intervalle 20 s. Pér. d'augment 5 s., acmé 55 s., pér. de décroissance 30 s. Temp. 37°, 9.
8° Contraction. — Intervalle 2 m. ; pér. d'augment 55 s., acmé 20 s., pér. de décr. 37,6.
Acmé extrêmement fort durant 15 s.
9' Contraction. Intervalle 2 m. Pér. d'augment 25 s. acmé 70 s. ; pér. de décr. 30 s.
10 e Contraction. — Intervalle 1 m. 1/4. Pér. d'augment 20 s., acmé 110 s.; pér. de décroissance 15 s. Temp. 37,6, Courtes rémissions pendant l'acmé. Inhalations de chloroforme après un intervalle del/2m. Légère aneslhésie au bout de 1 1/2 m.
11 e Contraction. — Intervalle 5 m. 1/2. Pér. d'augment 5 s., acmé 35, pér. de décroissance 15s. Repos complet. La parturiente réagitencore contre les pincements ; lorsque l'on tente d'éloigner le chloroforme des lèvres, la malade fait signe de l'y maintenir encore. Tempe 37,623.
■12° Contraction. — Intervalle 2 m. 4/2. Période d'augment 10 s., acmé 45 s., per. de décr. 15 s.
13° Contraction. — Intervalle 1 1/2 m. Pér. d'augment 10 s., acmé 35 s. ; pér. de décroissance 20. Temp. 37°, 6. La parturientesoupire profondément durant la période d'acmé.
14 e Contraction. — Intervalle 5 m. Pér. d'augment 15 s., acmé 45 s. pér. de décroissance 20 s.
La parturiente réagit assez vivement durant la période d'acmé; on pousse les inhalations jusqu'à l'anesthésie complète.
15° Contraction. — Intervalle 5 m. 1/4. Pér. d'augment 10 s., acmé 50 s., pér. de décroissance 10 s. Temp, 37°,61. La parturiente ne réagit plus , on cesse les inhalations de chloroforme.au début de la contraction.
16 e Contraction. — Intervalle 1 1/2 m. Pér. d'augment. 10 s., acmé 45 s., pér. de décroissance 25 s. La parturiente soupire durant la douleur.
— TO- IT Contraction. Intervalle de 3/4 de m. Période d'augment 15 s.; acmé 40 s.; période de décroissance 15 s. Profonds soupirs.
18° Contraction. Intervalle 2 m. 1/2. Période d'augment 20 s.: acmé 65 s. ; période de décroissance 20 s. Profonds soupirs, retombe dans le sommeil à la fin de la contraction. P. 100 ; T. 37°, 55.
19 e Contraction. Intervalle 1 m. 50 s. Période d'augment 15 s.; acmé 50 s.; période de décroissance 15 s. T. 37,575.
20° Contraction. Intervalle 2 m. Période d'augment 15 s.; acmé 65 s.; période de décroissance 15 s. T. 37,55.
21° Contraction. Intervalle 1 m. 3/4. Période d'augment 10 s.; acmé 80 s.; période de décroissance 20 s. T. 37°, 55. P. 88.
Cette recherche a été abandonnée à 8 h. 1/2 du soir. L'orifice du .... *
col était juste aussi dilaté qu'auparavant.
Malgré l'emploi de sinapismes, de lavements, et d'ipécacuanha à l'intérieur, les contractions ne s'améliorent point ; au contraire, ces contractions très-fréquentes et extrêmement douloureuses diminuent de fréquence vers 11 h. du soir. T. 37°, 4. P. 84. Vers I h. du matin, elles redeviennent plus fréquentes et les intervalles oscillent entre 1 m. 1/2 et 2 m.
Battements du cœur fœtal, énergiques, 128°.
Pas de modification de l'orifice utérin.
A partir de ce moment, élévation rapide de la température.
1 6. à 3 h. Violents vomissements et écoulement d'un liquide jaune- verdâtre insignifiant.
7 h. 1/4. T. 38 ,95. La tête toujours encore mobile au-dessus du détroit supérieur, dilatation du col à peine égale à un thaler ; col rigide de 1 pouce inflexible.
8 h. 1/4. Emploi de la douche; pas de modification particulière de de l'orifice. T. 38»,6.
9 h. 1/4. Contractions moins douloureuses; malgré des douches répétées, le col ne se dilate pas ; deux incisions sur l'orifice du col; malheureusement la poche se rompt à ce moment et une assez grande quantité d'eau s'écoule. Légers frissonnements peu après T 39° 95
il h. 1/2. Après douches répétées, T. 38,6.
12 h. 1/2 Lèvres du museau de tanche un peu œdémateuses ; peu de sang seulement s'était écoulé par les incisions. T. 38", 05. P. 104.
1 h. 1/2. T. 38°, 1. P. 100. Contractions faibles se suivant à de longs intervalles. Position de la tête et état du col presque invariables.
2 h. 1/2. T, 38°, I. P. 104. Application de 6 ventouses scarifiées sur la région sacrée.
3 h. 1/2. T. 38°,55. P. 104. Les pulsations fœtales sont arrivées à 125 par minute.
4 h. 1/2. T. 39°, ?>. P. 144. Orifice du col offrant un diamètre de 2 pouces, fortement tuméfié en avant et à gauche ; bosse sanguine volumineuse. Nouvelles douches.
5 h. 1/2. T. 39°,8. P. 136. Douleurs violente, soif intense, 172 bruits du cœur par minute.
6 h. 1/2. T. 40°, 2. P. 140. Nouvelles incisions sur le col, emploi réitéré des douches ; évacuation d'un peu d'urine par le cathétérisme.
7 h. 1/4. T. 40,2. P. 14°,0. Bruits du cœur 168. Contractions excessivement douloureuses. La parturientegémitconstamment; nouvelles inhalations de chloroforme.
7 h. 3/4 soir. La température élevée de la parturiente, la fréquence des bruits du cœur fœtal constituant un danger imminent pour la mère et l'enfant, on applique le forceps, quoique le col ne soit pas encore tout à fait effacé et on amène lentement la tête vers le périnée. Pour éviter une déchirure périnéale, plusieurs petites incisions deviennent nécessaires. Le cordon était enroulé ; après la sortie des épaules, Kimorrhaqie abondante et extraction immédiate du placenta. L'utérus resta rétracté, l'hémorrhagie cessa. L'enfant, du sexe féminin (poids : 6 livres 1 once, longeur : 18 pouces 1/2, diamètre bipanétal : 3 pouces, diamètre bitemporal 2 pouces 3/4, diamètre droit 4 pouces 3/1, grand diamètre diagonal 5 pouces 1/4, petit diamètre diagonal 4 pouces), était dans un état asphyxique très-prononcé, mais fut rappelé à la vie après une demi-heure. Mais trois heures après l'accouchement il présenta des convulsions et mourut après 23 heures. .. Chez la femme en couche, la température vaginale, qui immédiatement après était égale à 48", 2 s'abaissa, pendant les 12 premières heures à 39°, mais dans les 12 heures qui suivirent atteignit de nouveau le même degré, par suite du développement d'une métrife phlegmoneuse et d'une péritonite diffuse qui enleva la femme dès le quatrième jour.
Réflexions — L'anomalie des contractions utérines observées dans ce cas était caractérisée par des spasmes violents dus évidemment à une endométrite catarrhale. Outre les douleurs violentes qui accompagnèrent les contractions, nous en avons comme preuve l'irrégularité extrême de l'acmé, oscillant entre 20 et 1 10 secondes, de plus la grande irrégularité des intervalles, oscillant entre 20 secondes et 4 minutes, et enfin la dilatation si défectueuse du col, déterminée par la rigidité anormale de ce dernier. Dans ces contractions anormales, l'action du chloroforme fut de nouveau caractérisée par un prolongement des intervalles. Car pendant l'anesthésie, ils étaient de 3 min. 42 s. en moyenne, tandis qu'auparavant ils étaient en moyenne de 1 min. 42 s. L'action fut également bien marquée, et sur la durée de l'acmé, caractérisée par une régularisation de cette durée, qui n'oscilla plus qu'entre 35 et 50 secondes, mais comporta en moyenne 42 sec, tandis que pendant la période antérieure aux inhalations l'acmé fut si irrégulier qu'il n'est même pas possible d'admettre pour sa durée une moyenne. Après la cessation des inhalations, les oscillations de l'acmé furent également moindres qu'avant; mais cette régularité ne dura pas longtemps. Déjà pendant la dernière contraction, la durée de l'acmé devint de nouveau considérable. Quant à la température, le chloroforme n'exerça sur elle aucune influence bien visible. Car, tandis qu'avant l'anesthésie elle variait entre 37°, 125 et 37°, 9, elle fut pendant l'anesthésie égale à 37°,55. Donc on ne put observer ni augmentation ni diminution de la température.
Du reste ce dernier cas démontre une fois de plus combien il est important d'observer la marche de la température pendant le travail, car on peut connaître par là avec la plus grande certitude le moment précis de l'invasion des complications qui, dans les accouchements prolongés, débutent d'ordinaire déjà pendant le travail... C'est ainsi que l'on peut fixer le début de la métro-péritonite, qui éclata dans le cas actuel, exactement à 4 heures de l'après-midi (le 13 juillet).
Voici les conclusions du mémoire de Winckel : - i. L'anesthésie parle chloroforme prolonge les intervalles des contractions tant normales qu'anormales, et quelquefois retarde l'accouchement.
« 2. L'acmé des contractions est sensiblement diminué par l'influence du chloroforme, qu'il s'agisse de contractions normales ou anormales.
«3. L'actiondu chloroforme sur les contractions tant normales qu'anormales esttrès-passagère, et l'on n'observa des hémorrhagies, insignifiantes du reste, qu'après le travail anormal, et jamais après le travail normal.
«4. Dans les contractions spasmodiques, le chloroforme n'agit que sur l'élément douleur, sans toujours régulariser les contractions utérines.
«5. L'anesthésie par le chloroforme n'a d'action notable sur la température ni dans les contractions normales ni dans les contractions anormales. »
Au contraire, Kurowicz aurait vu la contracture céder rapidement dans les cas suivants.
1 er Cas. — Une primipareenlre dans leservice après la perle dos eaux. Orifice 1 doigt. Uréthrite et gonflement des ganglions inguinaux. Pendant l'anesthésie chlorf. d'une durée de I heure 1/2, les contractions se comportèrent comme dans les deux premiers cas, rapportés plus haut, puis l'orifice du col se dilata (Dil. — 3 doigts); on arrêta alors la chloroformisation. Les douleurs devenant beaucoup plus pénibles, le chloroforme fut donné de nouveau. La durée des douleurs et leurs intervalles présentèrent les modifications déjà indiquées et la dilatation du col marcha régulièrement. L'enfant pesait 8 livres 1/2; il y eut une petite déchirure du vagin qui devint diphthérique pendant l'état puerpéral; cette malade guérit.
2 e Cas. — Cette personne a des douleurs fréquentes et très-pénibles avec des intervalles de 3 minutes. L'orifice ne se dilate pas. Durant 12 contractions consécutives, l'anesthésie (faite à moitié) ne modifia rien, mais aussitôt qu'elle fut complète, les intervalles devinrent plus longs et l'acmé plus court.
En une heure et 1/2 la dilatation devintde deux travers de doigt et l'accouchement eut lieu 8 heures après l'entrée de la malade. Le maximum de la température fut 39°, le minimum 37°, 1 (pendant l'état puerpéral). 3 e jour. Pinard. 10
Endométrite consécutive à une déchirure d'une des lèvres du col. Involution utérine normale. Guérison le huitième jour, Les 4 femmes susdites allaitent leurs enfants.
3» cas. — Primipare. Douleurs fréquentes et très-fortes. Pauses variant entre deux minutes et deux minutes dix secondes. Au bout de douze heures, la dilatation du co! était de 3 travers de doigt, les eaux étaient sorties et la tête restait toujours profondément dans le bassin. A M heures du soir, le chloroforme fut donné, et après une heure d'anesthésie l'orifice du col présenta une dilatation de 4 doigts.
Quinze minutes après qu'on eut cessé les inhalations, la malade réagissait encore contre contre les douleurs.
Les applications de belladone et d'opium n'avaient exercé aucune influence sur la dilatation du col. Accouchement une heure après la fin de l'anesthésie.
La malade quitta l'hôpital au bout de 5 jours, le fond de l'utérus se trouvant à 8 centimètres au-dessus du pubis.
11 n'y eut d'hémorrhagie dans aucun des cas indiqués.
Le D r Bidder croit que, contrairement à certains autres narcotiques, le chloroforme n'exerce aucune influence sur la dilatation du col.
Le D' Herrgott, tout récemment, dans un cas de rigidité spasmodique de l'orifice, constate les bons effets du chloroforme inhalé à très-petites doses. Voici l'observation qu'il a bien voulu rédiger pour moi :
Observation.
En mai 1878, je fus appelé auprès de madame C. St-M. pour l'assister dans son accouchement. Pendant sa première grossesse il n'y avait rien eu d'anormal, et l'accouchement avait été facile; le début de sa seconde grossesse avait été troublé par des vomissements opiniâtres et une intolérance si complète pour les aliments qu'on avait songé à la nécessité de provoquer l'avortement, si cet état avait dû durer, mais il cessa presque subitement. Au bout de quelques semaines, la seconde moitié et la fin de la grossesse furent excellentes.
A mon arrivée, je trouvai la parturiente en proie à de violentes douleurs qu'accompagnaient des contractions peu énergiques et qui, malgré une durée de six heures, n'avaient eu pour effet qu'une dilatation de l'orifice de la grandeur d'une pièce de 1 franc; les bords n'étaient ni tendus, ni sen-
sibles, la présentation était normale, position du crâne 0. 1. D P., les battements redoublés à droite faciles à entendre. Après avoir assisté à quelques contractions qui revenaient dans un intervalle de quatre minutes, exploré la matrice par la palpation et constaté qu'il ne s'agissait pas de contractions partielles do l'utérus, que les douleurs qu'elles occasionnaient étaient hors de proportion avec leur intensité, je versai quelques gouttes de chloroforme sur un mouchoir pour étudier d'abord la sensibilité de la parturiente à cet anesthésique, avant de faire l'emploi qui me semblait indiqué par le caractère douloureux des contractions; la malade n'en éprouva aucun effet d'obnubilation intellectuelle, mais peu après elle déclara que ses douleurs n'avaient plus le même caractère; en effet, la dilatation marcha plus rapidement et la malade dit elle-même que le travail faisait plus de progrès et ne lui causait plus la même souffrance. Je lui fis respirer le mouchoir tant qu'il conserva encore un peu l'odeur du chloroforme. J'étais prêt à continuer l'emploi de l'anesthésique, mais la chose ne fut pas nécessaire, car le travail prit une marche normale et rapide et se termina en une heure. La délivrance fut facile et tout alla à merveille. Je fus étonné de l'effet que produisit sur le caractère des contractions une quantité si peu considérable de chloroforme, effet constaté, non-seulement par moi, la parturiente et les assistants, qui étaient tous étonnés de la modification si importante produite par une dose si petite de l'anesthésique.
De même, les accoucheurs sont nombreux qui ont vu la version difficile ou impossible avant l'anesthésie, devenir possible et même facile après.
Ne pouvant citer toutes les observations, je ne rapporterai que celle publiée par le docteur Maunoury dans la Gazette médicale, 1865, qui est une des plus intéressantes, et celles du D r Chedevergne.
Observation.
Présentation de l'épaule gauche avec position céphalo- iliaque droite ; erreur de diagnostic; version impossible; chloroformisation; version facile (D r Maunoury, chirugien de l'hôpital de Chartres.
Une femme de 29 ans, bien constituée, ayant une bonne conformation du bassin, était accouchée il y a quinze mois environ, d'un premier enfant ; l'accouchement fut naturel, en première position occipito-iliaque gauche.
Six mois après cet accouchement, il survient une nouvelle grossesse dont la durée fut régulière et sans accident.
Le travail de la parturition commença, le mardi 14 décembre à midi, par des douleurs légères, mais assez rapprochées ; à quatre heures de l'après-midi, la sage-femme sentanL que la poche des eaux faisait saillie en forme de boudin à travers le col peu dilaté, la perça ; aussitôt après la rupture, un flot considérable de liquide s'écoule, inonde le lit; l'orifice du col se rétracte et les douleurs cessent complètement.
A dix heures du soir, je fus appelé; par le palper abdominal, je sentis les mouvements du fœtus ; au toucher, l'orifice du col était rétréci et élevé au point que le doigt ne pouvait atteindre les parties du fœtus; la femme était très-calme. Je conseillai la temporisation; la femme dormit toute la nuit sans éprouver de douleurs.
Le lendemain matin, In décembre, à dix heures, le col était dilaté de la largeur d'une pièce de cinq francs ; je crus reconnaître au toucher une présentation des fesses, et en cela je commettais une erreur de diagnostic grossière, puisque j'avais, affaire à une présentation de l'épaule gauche. Voyant la femme sans douleurs et sentant au palper quelques mouvements du fœtus, je pensai qu'il ne fallait pas encore hâter le travail, m'appuyant sur ce principe: que dans les accouchements par l'extrémité pelvienne, il faut que la femme ménage ses douleurs au commencement pour les faire valoir à la fin du travail.
La journée et la nuit de mercredi furent tranquilles.
Le jeudi, 16 décembre, vers midi, le col se dilate de plus en plus; croyant toujours avoir affaire à une présentation des fesses, j'ordonnai 6 grammes de poudre de seigle ergoté, à prendre 4 grammes d'abord, à réserver les deux autres grammes pour le moment où le corps de l'enfant serait engagé totalement dans l'excavation.
Vers sept heur.;s du soir, les contractions utérines stimulées par le seigle ergoté étaient très-vives; l'épaule était descendue en totalité dans l'excavation; c'est seulement alors que je reconnus mon erreur; la main et le bras gauche du fœtus amenés par une traction légère à la vulve étaient tuméfiés, bleuâtres et déjà gangrenés.
Dans cette conjoncture, je n'avais que la version à pratiquer ; mais autant elle eut été simple le mercredi matin, après la dilatation de l'orifice utérin, autant elle était difficile le jeudi soir après l'écoulement de la totalité des eaux, l'épaule du fœtus étant tuméfiée et la matrice étant fortement contractée sous l'influence du seigle ergoté. Je m'aidai de l'expérience de mon collègue M. Salmon, et tous deux nous tentâmes d'opérer la version; ce fut en vain ; le col se contractait avec une telle force qu'il nous fut impossible de porter la main dans la cavité de la matrice pour aller à la recherche des pieds.
Après deux tentatives infructueuses, nous convînmes d'endormir la femme au moyen du chloroforme ; la chloroformisation fut très-rapide; l'état anesthésique fut complet et profond; aussitôt, M. Salmon introduisit
sa main gauche avec une facilité extrême dans la cavité de la matrice, saisit les pieds, opéra la version, et en moins d'une minute l'enfant fut amené au dehors ; il était sans vie.
Immédiatement après l'expulsion de l'enfant, bien que la femme fût encore sous l'influence du chloroforme, les fibres du corps de la matrice se contractèrent comme dans l'état normal et la cavité diminua.
Un quart d'heure après, la délivrance s'opéra au moyen de quelques tractions modérées sur le cordon ; le corps de la matrice revint complètement sur lui-même; il n'y eut pas d'hémorrhagie.
Les suites de couches furent très-heureuses, et douze jours après la femme pouvait se lever et vaquer à ses occupations.
Observation (Dr Chedevergne}.
Femme de trente-huit ans. — Luxation congénitale double des fémurs. — Troisième grossesse à terme. — Membranes rompues depuis douze heures. Présentation de l'épaule gauche. — Main et avant-bras à la vulve. — Plusieurs essais de version ont été faits en ville par une sage-femme. — Rétraction spasmodique de la matrice. — Cinq tentatives pour saisir les pieds sans résultat. — Administration du chloroforme. — Version facile.
La nommée Muller, femme Goiseau, âgée de 38 ans, entre à l'hôpital Lariboisière, le 11 novembre 1861, à quatre heures du matin; elle est placée au n° 4 de la salle Sainte-Anne.
Vers six heures du matin, nous nous rendons auprès d'elle, avec nos col» lègues MM. Beaumetz, Lervoin et Martineau, interne de garde. Nous apprenons de cette femme qu'elle a déjà eu deux enfants, qu'elle est enceinte à terme, qu'elle a commencé à éprouver des douleurs, il y a vingt-quatre heures, et que les eaux sont écoulées depuis douze heures, que plusieurs tentatives ont déjà été faites par une sage-femme pour terminer l'accouchement, mais sans aucun succès.
Au premier examen, nous apercevons une main qui pend à la vulve; librement, la paume tournée en avant, le pouce dirigé vers la cuisse gauche de la femme. Donc, l'épaule gauche se présente et le dos du fœtus est en arrière. L'examen ultérieur par le toucher confirme le diagnostic, il faut faire la version. Malheureusement, tout nous fait présager qu'elle sera difficile à pratiquer, le ventre est médiocrement volumineux; à travers la paroi abdominale, nous sentons l'utérus dur et fortement contracté.
La malade est pâle, fatiguée, son pouls est petit et fréquent. En outre, elle est affectée d'une infirmité ancienne qui peut nous gêner beaucoup dans l'exécution de l'opération, elle a une double luxation des fémurs, avec semi-ankyloso de la nouvelle articulation. Les mouvements y sont en effet
très-limités, l'abduction impossible, ou à peu près, car les genoux ne peuvent s'écarter que de 10 centimètres. Heureusement, les cuisses sont fléchies sur le bassin ; elles font en effet avec l'axe du corps un angle d'environ 30°.
En face de toutes ces difficultés, l'un de nous n'hésite pas à proposer immédiatement le chloroforme, d'autant plus que la femme redoute beaucoup la douleur et demande à être endormie.
Cette proposition est cependant rejetée par excès de prudence. La malade est placée dans le décubitus latéral du côté gauche, les cuisses aussi fortement fléchies sur le bassin, que le permit le peu de mobilité des pseudoarticulations coxo-fémorales, puis la main est introduile dans le vagin, sans être gênée sensiblement par l'abduction des membres inférieurs. Cinq tentatives sont faites consécutivement, et sans résultat, au milieu des cris et des efforts de la malade. Chaque fois le col est franchi sans trop de difficulté, puis la main chemine lentement, et avec peine, entre le corps du fœtus et la face interne de la matrice, qui est moulée sur lui, elle arrive ainsi jusqu'au bord supérieur de l'os des îles de l'enfant, mais à ce niveau le bout des doigts est fortement étreint par une sorte d'anneau musculaire, circulaire qui ferme définitivement le passage, et qui semble diviser la cavité utérine en deux compartiments, l'un contenant la tête, les membres supérieurs et la plus grande partie du tronc du fœtus, l'autre le bassin et les membres inférieurs. Ce dernier est impénétrable.
Au bout d'une heure d'essais infructueux, le chloroforme est administré et dès que la résolution des membres est arrivée, nous recommencions les manœuvres.
La main est introduite dans l'utérus facilement, mais non sans quelque résistance. L'anneau musculaire dont nous avons parlé plus haut, existe encore, mais il est vaincu sans peine; les pieds sont saisis et la version exécutée sur-le-champ, puis l'utérus revient sur lui-même. La délivrance est faite sans accidents.
L'enfant est mort, et probablement depuis quelques heures, car nous avons cherché à plusieurs reprises les bruits du cœur fœtal, sans pouvoir les entendre. Pendant l'opération, il ne s'est pas écoulé de liquide amniotique.
Le 14 novembre, la malade succombe avec des symptômes de péritonite. L'autopsie ne peut être faite.
Observation (D' Chedevergne).
Femme de 22 ans; deuxième grossesse à terme. — Poche des eaux rompue depuis quarante-huit heures. — Présentation du sommet avec procidence du pied droit — Traction sur les membres. — Recherche du second pied. Ré-
traction tétanique de l'utérus. — Extraction impossible. — Chloroformisation. — Terminaison de l'accouchement.
Célina F., 2'2 ans; n» 40, salle Sainte-Anne, à l'hôpital Lariboisière. Entrée le 3 décembre 1861.
Cinq ou six heures après son arrivée, vers 10 heures du soir, je vois cette jeune fille avec mon collègue Négrier qui l'a déjà examinée. Elle est enceinte pour la deuxième fois. Son premier accouchement a été heureux. Elle éprouve des douleurs depuis trois jours. Il y a quarante-huit heures que les membranes sont rompues. Les bruits du cœur du fœtus que M. Négrier a entendu encore il y a quatre heures ne sont plus perceptibles en aucun point du ventre de la mère. En introduisant le doigt dans le vagin, nous rencontrons le pied droit de l'enfant. Aussi croyons-nous tout d'abord avoir affaire à une présentation de l'extrémité pelvienne; mais nous ne tardons pas à reconnaître la présence du sommet au détroit supérieur qui n'est débordé qu'en partie; l'occiput est à droite dans la fosse iliaque droite.
Il s'agit d'une présentation du sommet avec procidence d'un pied. Malgré la longueur du travail les contractions utérines ne sont pas ralenties ; la matrice est fermée et paraît fortement rétractée sur le fœtus.
Nous cherchons d'abord à ramener l'occiput derrière la symphyse; mais ne pouvant y réussir à cause de la résistance de l'utérus, nous essayons de terminer la version commencée par la nature, en tirant avec force sur le pied. Tentatives inutiles. Le fœtus reste immobile dans sa position ; alors nous allons à la recherche de l'autre pied; mais les contractions utérines sont continues et fort énergiques. La matrice est si fortement appliquée sur le corps du fœtus que nous ne pouvons pénétrer dans la cavité plus de trois pouces au-dessus du col utérin qui est parfaitement dilaté.
Après trois essais infructueux le chloroforme est administré et dès que la sensibilité est incomplète la main est introduite de nouveau; non pas que les parois utérines soient flasques et sans résistance, mais cette résistance qui tient à la tonicité de l'organe, si je puis ainsi dire, est facilement vaincue et cède à la main qui presse de dedans en dehors. Le pied gauche est saisi, amené à lavulve à côté du pied droit ; le tronc est dégagé et les bras sortent à leur tour; l'occiput est derrière la symphyse. A ce moment la femme commence à crier et à sentir. Nous sommes obligés d'introduire deux doigts sur les côtés du nez, puis dans la bouche pour amener la tête au dehors. Car elle est légèrement défiéchie, puis tout se termine régulièrement ; malheureusement l'enfant a cessé de vivre, comme nous l'avions prévu avant l'opération. Il est bouffi et violacé; la mort ne paraît pas remonter au-delà de quelques heures.
4 déc.1861. — La malade éprouve quelques douleurs dans le ventre; l'utérus est bien rétracté; pas de vomissements, un peu de fièvre.
6 déc. Le mouvement fébrile diminue ainsi que les douleurs. 12 déc. La malade sort en bon élat. Nous la voyons dix jours après parfaitement guérie.
Il en est de même dans les cas d'éclampsie compliquant le travail ; tandis que certains auteurs rejettent le chloroforme, d'autres ont en lui une confiance absolue.
L'observation, curieuse en raison de la quantité de chloroforme employée, rapportée par le docteur Herrgott, semble donner raison à ces derniers.
Observation (D r Herrgott, professeur à la faculté de médecine de Strasbourg) .
;Règles pratiques de l'administration du chloroforme. Extrait du Bulletin général de thérapeutique , 1862) .
... Nous avons appliqué le forceps chez une femme éclamptique chez laquelle les accès avaient été tenus en échec par le sommeil chloroformique, tout en permettant les contractions utérines et la continuation du travail pendant une durée de dix-huit heures. Deux heures après la délivrance, la femme s'est réveillée, et de son sommeil chloroformique et de son coma éclamplique. Plus d'un kilogramme de chloroforme avait été employé dans cette chloroformisation prolongée; chaque fois que son sommeil anesthésique avait tendance à cesser, un nouvel accès d'éclampsie avait semblé imminent. Il n'est pas à ma connaissance un cas de chloroformisation aussi prolongée. Pendant tout ce temps, le pouls s'était maintenu régulier ; la respiration, large et profonde, suffisait à l'hématose et à l'anesthésie. La matrice continuait à se contracter régulièrement jusqu'au moment où il fut possible de procéder à l'application du forceps, qui amena un enfant qui vit encore. Quant à la mère, elle se rétablit promptement, seulement elle n'a encore aujourd'hui aucun souvenir de ce qui s'est passé.
Mais il ne faut pas croire que les choses se passent toujours ainsi.
Bien souvent les inhalations de chloroforme, même prolongées, se sont montrées impuissantes dans les cas de rigidité de l'orifice, ainsi que le témoignent les observations consignées
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dans les registres de la Maternité.
Également dans les cas de présentation de l'épaule, les documents ne manquent pas qui prouvent que la rétraction spasmodique n'a pas cédé devant l'anesthésie. J'en ai rapporté un cas dans ma Thèse (Des contre-indications de la version, etc.) qui montre bien l'impuissance du chloroforme.
Dans les cas de rétention du placenta, l'efficacité du chloroforme est encore à prouver. J'ai vu, pendant mon clinicat, deux cas dans lesquels l'anesthésie prolongée n'a eu aucune action sur la rétraction de l'utérus.
Et il suffit de lire la Thèse d'agrégation du D r Charpentier pour être convaincu que le chloroforme n'a pas toujours donné de bons résultats dans les cas d'éclampsie compliquant le travail.
Je crois que l'anesthésie complète a une action paralysante sur la fibre utérine ; mais quand la rétraction est poussée à un degré extrême, cette action ne se fait-elle sentir que plus difficilement? Serait-il nécessaire de prolonger la période de cadavérisation pour obtenir le relâchement des fibres utérines? Je ne sais, mais, si cela était, on comprend aisément combien ce moyen serait dangereux.
Mais le chloroforme semble agir plus sûrement sur les douleurs qui siègent en dehors de la sphère génitale et qui peuvent, par leur intensité, troubler ou arrêter la marche du travail. Ce fait, signalé déjà par bon nombre d'accoucheurs, est parfaitement mis en évidence par l'observation suivante, que M. Blot a eu l'obligeance de me communiquer :
Observation (D r Blot).
M mo X... primipare à terme, bien constituée, état général excellent, éprouve les premières douleurs du travail dans la nuit du 21 au 22 septembre.
L'enfant se présente par le sommet en 0. 1. D. P.
Le travail marche régulièrement jusqu'à onze heures dix minutes. Les contractions normales quoique douloureuses sont supportées avec courage jusqu'au moment de la dilatation complète à onze heures.
A partir de ce moment un changement complet et subit s'opère. Les Pinard. 11
contractions se suspendent, la nature des douleurs n'est plus la môme. Il semble qu'un cercle étreint la base de la poitrine, une oppression trèsvive survient, en même temps que l'état moral subit une dépression manifeste. A cette sérénité de tout à l'heure, succède un abattement profond, se manifestant par des pleurs et des supplications, pour qu'on veuille bien terminer au plus vite l'accouchement.
En présence de ces phénomènes, M. Blot envoie chercher à la hâte un aide et on commença les inhalations de chloroforme à onze heures et demie. Dès les premières inhalations les douleurs autres que celles de la contraction disparurent, bien que l'intelligence ne lût nullement atteinte, et le calme reparut. Une application des forceps faite quelques instants après termina la scène.
Les suites de couches furent normales.
