ACTION UV CHLOROFORME SUR J.A DOULEUR PENDANT LE TRAVAIL

La première opération obstétricale, pratiquée par Simpson pendant l'anesthésie, démontra d'une façon péremptoire que, plongée dans le sommeil anesthésique, la femme en travail devenait aussi insensible à la douleur que l'homme anesthésié qui subit une amputation : sur ce point tout le monde est d'accord.

Mais est-il possible de faire disparaître chez une femme en travail l'élément douloureux sans atteindre la sensibilité tout entière, c'est-à-dire sans produire l'anesthésie? En un mot peut-on, à l'aide du chloroforme administré d'une certaine façon, ne produire qu'une analgésie? Déjà Merriman, Rigby, Murphy, Snow, au lieu de chercher à obtenir la résolution complète, donnaient le chloroforme à dose atténuante. Le D r Houzelot, un des premiers, sinon le premier, soutint la doctrine de l'analgésie et, à l'appui de son assertion, publia en 1837, dans un mémoire qu'il adressa à la Société de chirurgie, 20 observations. Dans cet important mémoire, le D r Houzelot rappelle que l'analgésie a été observée déjà par des chirurgiens et en particulier par

Pinard. 2

Baudens et Hervez de Chégoin, et qu'il n'est pas le premier qui ait signalé l'analgésie obstétricale ; mais plus qu'aucun autre il donne un exposé clair de sa pratique et de ses doctrines en matière d'anesthésie dans l'accouchement naturel simple. « Il est, dit-il, dans l'anesthésie un point qu'on peut appeler obstétrical, placé entre l'excitabilité et la résolution, qui permet, sans danger pour la mère et pour l'enfant, de généraliser dans Taccouchement naturel simple, l'emploi du chloroforme pour soustraire la femme à la douleur.

« A ce point de l'anesthésie, la mère en travail voit, entend, parle, est en rapport avec ce qui l'entoure, a le sentiment de la contraction utérine qui la domine, qu'elle aide même pour expulser l'enfant, et ne souffre plus. »

Dans son remarquable rapport, le D' Laborie s'exprime ainsi à propos de l'anesthésie obstétricale décrite par le D r Houzelot : a Un pareil tableau, s'il était absolument exact, ne devrait laisser aucune raison de repousser l'emploi du chloroforme dans l'accouchement simple, et l'enthousiasme de Simpson paraîtrait légitime. Mais, disons-le avec franchise, si cette description est vraie quelquefois, il n'en est pas toujours ainsi, et cette limite de l'anesthésie placée sur les confins du sens moral et du sens physique, est aussi quelque peu arbitraire. Pour nous, dans les faits, peu nombreux nous l'avouons, qui nous sont personnels, nous avons vu la sensibilité atténuée mais non pas abolie. La patiente, si on ne lui administre que peu de chloroforme, conserve en effet son intelligence et sa raison entière, mais elle a encore le sentiment de la douleur, sentiment affaibli qui lui permet d'apprécier les moindres contractions utérines et qui la pousse, lorsque va se montrer une contraction, à respirer avec une certaine avidité les vapeurs chloroformiques. »

Il y a déjà, comme on le voit, une certaine distance entre l'appréciation du D r Houzelot et celle du D r Laborie.

Dans la discussion qui eut lieu à propos de ce rapport M. Danyau fit part à la Société des résultats qu'il avait obtenus chez quinze femmes soumises par lui aux inhalations de chloroforme, et il faut avouer que le tableau qu'il fit à ce sujet est loin

de celui peint par le D r Houzelot. Même à propos d'un fait cité par le D r Laborie et observé en commun, Danyau rappela que, dans ce cas, le chloroforme avait été absolument impuissant à calmer des douleurs atroces. « Oui, dit M. Blot, il existe des degrés différents d'anesthésie, personne n'en peut douter; mais ce qui est tout aussi certain, c'est qu'il est impossible dans la plupart des cas de savoir d'avance celle qu'on va produire chez telle ou telle femme, attendu que cela dépendra d'une foule de conditions imprévues, en particulier de cette idiosyncrasie signalée par Robert à la Société de chirurgie, et s'il est bien positif qu'il existe chez les différents individus une disposition, une aptitude particulière à être influencés de telle ou telle manière par le chloroforme, il ne l'est malheureusement pas moins que nous ignorons encore, à peu près complètement, les signes au moyen desquels nous pourrions par avance reconnaître ces dispositions et ces aptitudes si variables. »

Gh. Kidd, R. Sansom, en Angleterre, Spiegelberg en Allemagne se proclament les partisans de l'anesthésie au premier degré. La Société obstétricale de Londres formule ainsi la règle qui doit présider au dosage du chloroforme lorsqu'on se propose de n'agir que sur la douleur : « Dans les cas ordinaires, n'en donner que juste la quantité nécessaire pour rendre la patiente indifférente à la douleur, et non pour lui abolir complètement le sentiment. »

« Scanzoni dit : « J'ai à peine besoin de dire que les inhalations de chloroforme ne font point disparaître la perception de la douleur qui accompagne les contractions, pour peu que cette douleur soit intense, même quand le sommeil narcotique est complet; car il est de règle que chaque contraction un peu forte et par là un peu douloureuse est marquée par des cris, par un changement soudain de position, bref par des signes indubitables de sensibilité à la douleur. Si les femmes qui accouchent pendant le sommeil dû au chloroforme ne se souviennent pas d'avoir ressenti de douleurs une fois qu'elles sont revenues à elles, cela signifie seulement que la mémoire leur fait défaut et non qu'elles ne ressentaient pas la douleur dans l'instant de sa production. »

« L'expérience de l'auteur lui a démontré que les femmes en couche réclament une plus forte dose de chloroforme, pour arriver à un narcotisme complet , que des personnes bien portantes ou des individus qu'on veut anesthésier en vue d'une opération chirurgicale. C'est un fait explicable par la périodicité des douleurs de l'anesthésie, par l'obstacle qu'oppose à la réalisation d'une anesthésie complète l'excitation du système nerveux, et enfin par la tolérance du système nerveux des femmes enceintes et en couches, à l'égard de certains médicaments (opiacés), ces femmes étant placées dans les mêmes conditions que les chlorotiques, hystériques, chez lesquelles il y a hydrémie (1). »

Frédet, dans son intéressante thèse, après avoir donné les trois degrés d'aneslhésie indiqués par Sansom; 1 er degré : Sopor ; 2* degré: Stupor; 3' degré : Stertor, se rallie également non plus à la demi-anesthésie, mais, comme Sanson, au tiers d'anesthésie. Seulement, en lisant les observations qui lui sont personnelles, on arrive vite à cette conclusion qu'il a fait souvent franchir à ses patientes les limites du sopor pour entrer dans le domaine du stupor.

Dans l'article anesthésie obstétricale, le professeur Pajot, après avoir formulé les indications de l'anesthésie obstétricale dit : « Dans les accouchements naturels, ou bien il faudra se contenter pendant toute,la durée du travail d'un vain simulacre d'anesthésie, atténuant à peine la souffrance, ou bien il faudra pendant un grand nombre d'heures parfois, plonger la femme dans une insensibilité véritable dont la prolongation doit toujours effrayer. »

Le professeur Depaul, dans ses leçons de clinique obstétricale, s'exprime ainsi : « Les médecins qui sont dans l'habitude de donner du chloroforme dans tous les accouchements, même les plus naturels, ne soumettent les femmes qu'à un premier degré d'anesthésie, auquel ils ont arbitrairement donné le nom d'anesthé-

(1) Ueber die Anwcndung der Anœstketica in der geburtshûlflichen Praxis; Iû Beitrâge zur Geburtskun.de xmd Gyncecologie, Bd. II, 1855, p. 62.

sie obstétricale. Pour eux c'est chose si simple que c'est la femme elle-même qui tient la compresse sur laquelle le médecin jette quelques gouttes du chloroforme et qui, lorsqu'elle reconnaît l'approche d'une contraction utérine, porte vivement sa compresse au nez comme si elle respirait de l'eau de Cologne ou de3 sels anglais. Cette manière de donner le chloroforme ne constitue pas, il faut l'avouer, une anesthésie sérieuse; c'est une simple satisfaction donnée à la femme qui se figure que les choses se passent toujours ainsi... Peut-on dire, en pareille circonstance, qu'onaanesthésié, c'est-à-dire aboli la douleur? Evidemmentnon, On a sacrifié à la pusillanimité exagérée d'une femme qui, ignorant le plus souvent la douleur véritable de l'accouchement , se figure avoir souffert beaucoup moins que si on ne lui avait pas donné de chloroforme. Pour moi, messieurs, le chloroforme à la reine n'est pas quelque chose de sérieux et vous partagerez, je l'espère, mon opinion à ce sujet. »

En 1874, le D r Campbell publia dans le Journal de thérapeutique un premier mémoire sur l'anesthésie obstétricale. Dans ce mémoire où l'auteur se déclare partisan des anesthésiques dans les accouchements naturels, puisque sur 1,500 accouchements, il les administra 942 fois, c'est-à-dire à peu près deux fois sur trois, il n'est parlé que de l'anesthésie obstétricale ou de la demiinsensibilité.

« Les petites doses de chloroforme, suspendues, je le répète, entre chaque douleur, amènent peu à peu et jamais (c'est à cela qu'il faut viser) avant dix, quinze ou vingt minutes, un état de demi-insensibilité, de demi-conscience de ce qui se passe, accompagné d'un bruissement dans les oreilles qu'il est bon d'annoncer aux patientes, afin qu'elles n'en soient pas préoccupées ni effrayées», et plus loin : « on arrive donc graduellement, par de petites doses de chloroforme, suspendues entre chaque contraction, à neutraliser l'angoisse résultant de la pression occasionnée par le passage de l'enfant à travers l'orifice utérin, et c'est ordinairement au milieu de ce calme relatif que l'on voit la patiente commencer la série des efforts expulsifs. »

Le professeur Pajot dans un mémoire intitulé : « Le chloro-

forme dans les accouchements naturels considéré au point de vue scientifique et pratique», réfute les assertions du D r Campbell et s'élève plusvivement que jamais contre la théorie de la demi-msensibilité. Les conclusions suivantes terminent ce travail :

« 1° Le chloroforme a sa place marquée à tout jamais en obstétrique. Aucun praticien n'hésitera à l'employer, avec toutes les précautions quil impose, dans les cas d'opérations douloureuses ou d'accouchements anormaux quoique spontanés, sauf contre indication.

« 2° L'anesthésie vraie, appliquée aux accouchements naturels pendant les périodes de dilatation des orifices utérins et vulvaires, est un procédé scientifique et sérieux que l'on peut discuter. Ses dangers et ses inconvénients nous paraissent dépasser de beaucoup ses avantages. L'opinion contraire à la nôtre a ses arguments, peut être défendue.

» 3° C'est une erreur d'observation de considérer la période de dilatation tout entière, comme généralement bien supportée par les femmes.

« 4°G'estune hérésie scientifique d'avancer qu'on amoindrit et qu'on espace les contractions utérines, alors qu'on avoue ne pas même atteindre la deuxième période.

5° La prétendue demi-anesthésie, le chloroforme à la reine, comme l'appellent ironiquement les grands praticiens anglais, est une pratique aussi inutile qu'inoffensive; elle n'a rien de sérieux ni de scientifique. Elle pourra prendre place à côté des moyens dilatoires propres à agir sur l'imagination des femmes et faire gagner du temps, quand dans un accouchement naturel, il n'est pas besoin d'autre chose. Le chloroforme à la reine, à la mode aujourd'hui, est destiné à supplanter la potion de nos anciens (sa confection demandait plusieurs heures), les médailles, les neuvaines, les eaux miraculeuses, la plume d'aigle à la cuisse et la graisse de vipère sur le ventre.

« 6" La proposition de l'emploi du chloroforme dans les accouchements naturels aura longtemps encore des chances d'être acclamée par les femmes et leur entourage, qui confondent, grâce

à l'équivoque et à l'ignorance, l'anesthésie à la reine avec l'aneathésie véritable. L'irrésistible mirage du « sans douleur »ne disparaîtra même pas devant la réalité. On fera entendre aux femmes quelles eussent souffert bien davantage sans la demi-anesthésie. Le chloroforme sera, pour les accouchées, comme la Providence qu'il faut toujours remercier quand on s'est fracturé une jambe. On aurait pu se les casser toutes les deux. »

Le D r Fochier fit alors paraître un article dans le Lyon médical sur l'anesthésie pendant l'accouchement. Dans cet article il résume les mémoires de Campbell, de Pajot et celui de Blot, paru dans les Archives de Tocologie en 1875. Après avoir trouvé le travail du D r Pajot « étincelant de verve et de bon sens », il se rallie à la demi-anesthésie ainsi qu'il résulte des lignes suivantes qui terminent son article :

« La demi-anesthésie de M. Campbell sera souvent un allégement bien plus réel que ne veut le croire M. Pajot ; l'anesthésie complète ( et pour qu'elle soit complète et suffisante, il n'est pas besoin de la pousser ici jusqu'à la résolution profonde, nécessaire en chirurgie) ne parait pas présenter de dangers, à condition qu'on tienne compte de certaines contre-indications, qu'on ne la prolonge pas trop longtemps, et qu'on la surveille attentivement. Depuis que je partage ces idées, je n'ai pas manqué une occasion de les mettre en pratique; ma conviction s'est accrue avec l'expérience. Ce n'est pas ici le lieu d'en rapporter les détails , ni de traiter les questions accessoires si nombreuses que soulève l'anesthésie dans les accouchements naturels, ou plutôt compliqués seulement par la douleur. Une étude complète seule pourrait s'occuper du paries in dolore, des objections de la routine ou de la timidité, plus redoutables, en cette matière, que celles de la prudence, du choix entre l'éther et le chloroforme, de l'emploi duchloralou de la morphine, qu'ils soient administrés isolément ou combinés avec les anesthésiques.

Mon intention était seulement de montrer, par les articles de MM. Pajot et Blot, que cette question de l'anesthésie pendant l'accouchement est loin d'être jugée et résolue malgré les affir-

mations de ces deux maîtres, puisqu'ils se sont crus obligés, l'un d'attaquer vertement les demi-anesthésistes, l'autre de rééditer des règles fort élastiques. Je ne pouvais moins faire en rapprochant cet incident important, provoqué par M. Campbell, que prendre parti dans un camp et faire œuvre, je crois, de virilité professionnelle en me déclarant partisan, dans les limites indiquées, de l'anesthésie pendant l'accouchement. »

Le D r Campbell envoya en (877, au congrès international des sciences médicales de Genève, un volumineux mémoire intitulé : Considérations nouvelles sur l'anesthésie obstétricale. Dans ce travail, le D r Campbell appuie la demi-anesthésie ou analgésie obstétricale sur une nouvelle théorie physiologique qu'il expose fort clairement à l'aide d'un schéma dû au D r Onimus. Dans cette figure, l'intelligence, la douleur, le tact, la motilité, sont représentés par des lignes espacées et dans l'ordre suivant : l'intelligence; 2" douleur; 3" tact; 4° motilité. Le chloroforme agirait d'abord sur l'intelligence, puis sur la douleur : c'est à ce moment qu'on doit s'arrêter, afin de conserver à la patiente le tact et la motilité. Ainsi, pour lui, il existe pendant l'anesthésie une dissociation des divers éléments fondamentaux de la sensibilité. Tant que l'on reste entre l'intelligence et la douleur, c'est la demi-analgésie ; si l'on va plus loin et que l'on dépasse la douleur pour s'approcher du tact, c'est l'analgésie complète. La théorie en elle-même est très-séduisante, mais répond-elle à la réalité? Nous verrons tout à l'heure ce que disent les physiologistes.

En tout cas, nous regrettons bien vivement que le D r Campbell n'ait pas encore publié la seconde partie de cet ouvrage qui doit contenir les pièces justificatives, c'est-à-dire les observations.

A ce même congrès, le D r Piachaud, dans un rapport très-bien fait, tout en se déclarant partisan du chloroforme dans les accouchements naturels, trouve la dénomination d'anesthésie obstétricale, employée par Campbell, vicieuse, et il propose de la remplacer par le nom d'hypesthésie, « qui indique de suite que la sensation douloureuse est simplement diminuée », tandis

que le nom d'anesthésie doit être réservé au second degré dans lequel la sensation est abolie entièrement, ainsi que les mouvements volontaires et la connaissance : « Nous estimons, dit-il, qu'on ne doit jamais dépasser le premier degré dans l'accouchement naturel, se borner par conséquent à Vhypesthésie et ne jamais chercher à obtenir l'anesthésie proprement dite. »

Pour lui, il n'y a donc analgésie complète qu'avec anesthésie.

Le professeur Gourty, à propos du rapport du D r Piachaud, lut un mémoire extrêmement intéressant sur la chloroformisation dans les accouchements naturels. Dans ce mémoire inédit, mais que l'auteur eut la gracieuseté de me communiquer, le professeur Courty rend compte de ce qu'il a observé chez quarante multipares soumises par lui aux inhalations de chloroforme pendant le travail. Toutes ces femmes étaient multipares, le D r Courty a soin de le rappeler; elles se trouvaient toutes, dit-il, dans des conditions spéciales : car elles avaient été soignées par lui auparavant pour des affections utérines, suites d'accouchements antérieurs.

Le professeur Gourty observa d'abord une action antispasmodique très-manifeste dès les premières inhalations de chloroforme, et se traduisant par un calme parfait dans l'intervalle des contractions, puis, l'anesthésie étant poussée plus loin, par l'atténuation de la douleur et même dans certains cas la suppression.

Pour lui, on ne doit jamais pousser l'anesthésie jusqu'à la résolution musculaire, mais s'arrêter en deçà.

Anssi conseille-t-il l'emploi du chloroforme dans les accouchements, quand les douleurs sont trop fortes ou quand les malades en réclament V emploi.

LeD r Bailly, en 1878, publia dans le Bulletin de Thérapeutique un article intitulé : De l'anesthésie dans les accouchements naturels et d'un nouvel appareil (appareil de Legroux) pour administrer le chloroforme aux femmes en couches. Dans cet article, il proclame les bienfaits de la demi-anesthésie ou anesthésie obstétricale qu'il appelé bien à tort, je pense, méthode de Simpson ; ce dernier ayant l'habitude de commencer par Pinard, >

donner de fortes doses de chloroforme. Puis, après avoir décrit l'appareil du D r Legroux, sur lequel je reviendrai du reste, il termine par cette dernière phrase : « Encore quelques années et on verra cet appareil dans la trousse de tous les accoucheurs à qui il sera devenu plus nécessaire que leur forceps ! »

Le professeur Pajot, dans des articles en réponse au dernier mémoire de Campbell et du D r Bailly (voir Annales de Gynécologie, 1877, et Bulletin de thérapeutique, 1878) soutint plus vivement encore que la demi-anesthésie n'est qu'une illusion et de plus une impossibilité physiologique, en s'appuyant sur des données scientifiques exposées par Cl. Bernard dans ses Leçons sur les Anesthésiques.

Mais la demi-anesthésie continua à faire des prosélytes, et quelque temps après le D r Legroux dans la Gazette hebdomadaire, le D r Dumontpallier dans des communications à la Société médicale des hôpitaux, le D r Lucas-Championnière dans une communication à la même Société et dans un article du Journal de médecine et de chirurgie pratiques, se rangèrent sous la bannière de l'analgésie sans anesthésie.

Tel est l'état de la question, à l'heure présente, dans le camp des accoucheurs.

Examinons maintenant ce que disent les physiologistes.

Cl. Bernard, dans ses Leçons sur les anesthésiques, dit en résumant l'action des anesthésiques (page 146 et suivantes) :

« 1° L'agent anesthésique est une substance volatile qui doit pénétrer dans le sang en arrivant, chez les animaux supérieurs, parles surfaces respiratoires. Comme la substance est éminemment absorbable, elle pénètre très-vite : dès le début de l'inhalation, on trouve du chloroforme dans le sang, n'y eut-il eu qu'une seule inspiration. Le sang, dans lequel l'anesthésique a ainsi pénétré sert de véhicule pour conduire la substance aux centres nerveux sur lesquels elle porte son action : cette opinion déjà émise, nous l'avons corroborée par des expériences démonstratives. Nous avons montré de plus que, dans les centres nerveux, l'anesthésie ne s'accompagne pas de congestion,

comme on le croyait autrefois, mais au contraire d'une anémie relative.

« 2° Les centres nerveux sont-ils atteints tous en même temps par l'action du chloroforme? Non, le cerveau est pris le premier. On perd d'abord la conscience du moi, la connaissance des faits extérieurs. La moelle épinière n'est atteinte que plus tard, et l'on peut même distinguer plusieurs périodes dans l'action du chloroforme sur ce centre nerveux. Au commencement de l'action anesthésique, les mouvement réflexes ayant leur centre dans la moelle allongée et la moelle épinière continuent encore à se produire; ils sont même plus énergiques et plus rapides. Puis la moelle est atteinte, et les mouvements réflexes disparaissent peu à peu; mais, à ce moment, les mouvements de totalité, c'est-à-dire ces mouvements qui seraient des mouvements volontaires si l'animal n'avait pas perdu tout d'abord la conscience, persistent encore quelque temps. Mais ils finissent par s'arrêter aussi, et l'animal tombe dans le collapsus, le relâchement musculaire complet ; il devient immobile comme un cadavre. Les mouvements respiratoires et ceux du cœur paraissent conservés.

Le cerveau ouvre donc la scène dans les phénomènes du chloroforme, et ce n'est qu'après lui qu'on voit s'anesthésier la moelle épinière et les nerfs qui en émanent

3° Un autre fait que ,je crois avoir bien mis en lumière c'est que, si l'action anesthésique commence parle cerveau, et si elle débute pour chaque nerf sur la cellule sensitive centrale, l'insensibilité n'en commence pas moins tout au contraire à se manifester à l'autre extrémité, au bout périphérique. Les choses se passent comme dans la mort naturelle par soustraction du sang : l'élément nerveux perd ses propriétés par l'extrémité opposée à celle où il est atteint. La même loi s'applique au nerf moteur avec cette différence que, pour celui-ci, les rapports physiologiques sont renversés, et c'est l'extrémité périphérique qui doit être attaquée au lieu de l'extrémité centrale. L'agent anesthésique exerce donc sur le nerf sensitif une action qui se lie essentiellement à ses propriétés physiologiques et qui peut

servir aie distinguer du nerf moteur *■! *«

5° Quel est l'état physiologique d'un animal anesthésié? Il lui manque un de ses éléments histologiques, l'élément nerveux sensitif, pas d'une manière absolue sans doute, car alors il mourrait bientôt sans retour, mais du moins partiellement, et dans une limite variable selon l'intensité de l'anesthésie.

Dans cette atteinte de l'élément sensitif, on observe, selon les degrés d'effet produit par l'anesthésique, une succession régulière, une progression toujours la même. Ainsi que le montre l'observation de l'anesthésie chez l'homme, c'est d'abord la conscience, la notion du moi, qui est abolie; vient ensuite la perte de la sensibilité externe, c'est-à-dire la réception des impressions produites sur nos organes des sens, sur la peau; mais la sensibilité interne subsiste encore, c'est-à-dire que, par exemple, les impressions portées sur l'arrière-gorge amènenl encore l'acte réflexe de la déglutition. Ce n'est que dans une période plus avancée que disparaît la sensibilité inconsciente; alors cessent de se produire les actes réflexes involontaires, mais essentiels à la vie; la respiration s'arrête, l'animal meurt. Il semble donc que, par leur action successive, les anesthésiques établissent des catégories bien distinctes entre les nerfs sensitifs : d'abord les nerfs des sens spéciaux, puis ceux des sensations extérieures moins nettement localisées (toucher, douleur), puis ceux des actes réflexes inconscients, puis enfin ceux des actes réflexes tout à fait automatiques, sans l'accomplissement desquels la vie ne saurait continuer (respiration, circulation). ... . . ...

6- Quant au mode de disparition de sa sensibilité dans un nerf par l'action des anesthésiques, nous avons signalé ailleurs ce fait que la sensibilité récurrente est la première à disparaître des paires nerveuses rachidiennes. Nous avons démontré, dans la précédente leçon, que, sur un nerf sensitif donné, ce sont d'abord les extrémités périphériques qui deviennent insensibles. Alors on dit que l'animal est anesthésié, parce qu'il ne sent plus les incisions de la peau. Cependant le tronc nerveux possède encore la sensibilité, et si l'on voulait opérer sur lui,

on dirait que l'animal n'est pas anesthésié. A mesure que l'anesthésie progresse, le tronc nerveux lui-même devient insensible, et finalement les racines postérieures elles-mêmes ne sont plus excitables. ... ..........

M. Perrin, dans son magistral article anesthésié chirurgicale du Dictionnaire Encyclopêd., décrit ainsi les phénomènes de l'anesthésie : « Au début, la sensibilité est toujours exaltée : les pupilles se contractent, l'œil se ferme, l'ouïe devient irritable, et le plus léger contact suffit pour causer de la douleur et provoquer des mouvements violents. A ces phénomènes peu durables succède un trouble plus profond de la sensibilité : une véritable incapacité commence à s'emparer des centres nerveux; la sensation est moins vive et frappe moins l'attention; elle est aussi plus vague, plus confuse. Les notions indécises et comme effacées qu'elle fait naître permettent à peine d'avoir conscience du monde extérieur. En même temps, la sensibilité périphérique s'émousse d'abord dans les parties les moins sensibles, telles que le dos, le crâne, la face postérieure des membres, puis en dernier lieu, au ventre, aux doigts, et surtout aux organes génitaux. On a l'habitude d'interroger la sensibilité de la peau pour juger du degré d'anesthésie ; il faut toujours avoir soin d'explorer les points où elle offre le plus de résistance; les tempes par exemple sont un endroit sûr et commode à la fois. Il ne suffit pas de serrer un pli de la peau entre la pulpe des doigts; il faut la pincer avec les bords tranchants des ongles ou la piquer avec une épingle.

« Les sens possèdent encore une incontestable activité quand la sensibilité générale et les facultés cérébrales ont cessé d'agir; leurs résistances permet de constater le remarquable dédoublement, qui, sous l'action des éthers, s'opère dans l'exercice de la sensibilité. Au moment où certains malades sont plongés dans un sommeil profond, ils entendent encore ce qui se dit autour d'eux ; ils» le répètent distinctement. On les croirait éveillés si l'état de torpeur dans lequel ils sont plongés n'indiquait au praticien qu'il ne s'agit là que d'une reproduction au-

tomatique des sons perçus à laquelle l'intelligence et la volonté ne prennent aucune part.

« Pendant les inhalations, l'œil est le plus souvent fermé comme pour se prémunir contre l'action irritante des vapeurs ; ce n'est que dans certains cas que les paupières sont le siège de quelques mouvements ou de clignotements rapides. A un moment variable l'appareil moteur de l'œil se contracte ; il en résulte,soit une sorte de balancement transversal, soit un état d'immobilité active dans lequel le globe oculaire est convulsé en haut et en dedans, de façon à rester profondément caché sous la paupière supérieure jusqu'à une période très-avancée de l'anesthésie. On observe aussi dans l'état de la pupille des oppositions que l'opérateur ne doit jamais perdre de vue. Pendant toute la période d'excitation, rien de régulier; tantôt large, tantôt étroite, le plus souvent soumise à de brusques et extrêmes variations ; mais sitôt que l'anesthésie est obtenue, l'iris se contracte et reste contracté pendant toute la durée de cette période. Ce n'est qu'à une époque très-avancée que la pupille se dilate et reste immobile.

L'action des anesthésiques n'est point régulièrement progressive, souvent elle est accidentée par de brusques retours de la sensibilité. Par conséquent, l'opérateur qui cherche à s'éclairer par l'état de la sensibilité sur le moment où il pourra commencer une opération, devra y revenir à plusieurs reprises, et contrôler ce renseignement par d'autres que nous ferons connaître.

Enfin le D r Charles Richet, dans sa thèse si remarquable sur la sensibilité, s'exprime ainsi : « Le chloroforme, qu'on peut regarder à juste titre comme le type des agents anesthésiques, supprime la douleurs des opérations. Si on pousse très-loin la chloroformisation, il arrivera un moment où tous les membres de la vie animale et tous les réflexes de la vie organique serait supprimés. Le malade est plongé dans un état de sommeil absolu et de résolution complète. 11 n'est guère probable qu'il perçoive de la douleur à ce moment ; mais si l'intoxication est moins profonde, il se débat, s'agite, se plaint comme s'il souf-

frait; une fois réveillé, il n'a conservé aucun souvenir de ce qui s'est passé. Est-ce ou non de la douleur?

Pour moi, il me semble évident que toutes les fois que le malade se plaint et se débat, il y a douleur, douleur moins vive peut-être, et surtout plus passagère ; mais le fait de la douleur n'en est pas moins positif, et nous n'avons pas d'autre moyen pour le juger que de nous en rapporter aux gémissements plaintifs des malades. C'est là le seul signe extérieur, et, si nous l'avons, il doit nous suffire : cependant cette douleur a un caractère spécial, c'est sa rapidité et sa facilité à disparaître de la mémoire. Souvent, pendant le chloroforme, on voit un cri de douleur se terminer par un chant joyeux graduellement transformé ; comme si, dans le cerveau empoisonné, les impressions passaient sans laisser de trace. A vrai dire, cette douleur si rapide qu'on n'en conserve pas le souvenir, n'est rien, et c'est un moment presque mathématique dont il n'y a guère à tenir compte. Ce qui fait la cruauté de la douleur, c'est moins la douleur elle-même, si interne qu'elle soit, que son souvenir et le retentissement pénible qu'elle laisse après elle. Une douleur aiguë qui dure une seconde, et qu'une seconde après on ne se rappelle plus avoir existé, n'est pas une vraie douleur, et les gens qui souffrent ainsi ne méritent pas qu'on les plaigne. Souvent le chloroforme agit d'une autre manière ; il est analgésique et laisse persister les autres sensibilités. »

Voici maintenant ce qui résulte de nos observations cliniques.

Chez 21 primipares soumises aux inhalations de chloroforme ;

1° Le chloroforme a été donné à doses fractionnées (chloroforme à la reine), soit au début de chaque contraction, soit dans l'intervalle des contractions seulement, soit pendant la période de dilatation seule, soit pendant les deux.

2° Le chloroforme a été donné à doses massives, soit pendant la période de dilatation seule, soit pendant la période d'expulsion seule, soit pendant les deux.

A. Dès les premières inhalations et quand les parturientes souffraient, dans l'intervalle des contractions, dans tous les cas,

quelle qu'ait été la période du travail, un calme subit et parfait fut observé; mais douleur aussi vive au moment de la contraction. (Soulagement initial de Campbell, action antispasmodique de Courty, Pajot, Tarnier.'l

B. La douleur au moment de la contraction ne disparut jamais entièrement avant la perte complète de l'intelligence et de la sensibilité cutanée.

Tant que les femmes purent nous répondre, elles accusèrent toutes, au moment de la contraction, une douleur qui leur paraissait peu ou point diminuée, mais qui .pour quelques-unes était moins longue (la contraction durait également moins longtemps).

G. Chez quelques femmes qui naturellement n'éprouvaient aucune douleur dans l'intervalle des contractions, le chloroforme, même donné à doses légères, provoqua l'excitation physique et morale.

Chez deux femmes, l'excitation fut telle que nous dûmes nous arrêter. Et cependant le chloroforme avait été accepté avec reconnaissance.

D. Dans les cas où nous avons donné le chloroforme à dosée massives, la douleur disparaissait avant la résolution musculaire. Les femmes ne répondaient plus, ne sentaient nullement le. pincement de la peau; mais au moment de la contraction, sans que le visage offrit la moindre anxiété, des mouvements réflexes partiels ou du corps tout entier se montraient, et il fallait les maintenir à ce moment, à deux ou trois.

E. Enfin, chez des femmes dont les contractions étaient énergiques et les douleurs très-vives, l'anesthésie complète fut obtenue avec la plus grande difficulté, et il était très-difficile de les maintenir anesthésiées. Chaque contraction semblait épuiser l'action du chloroforme. La pupille, très-contractée avant, se dilatait vers la fin de la contraction, en même temps qu'on voyait rapidement disparaître la sensibilité cutanée et l'intelligence. Si, dans le cours de nos recherches, nous avons vu les femmes souffrir très-peu sous l'influence du chloroforme, il faut reconnaître qu'avant les inhalations, les douleurs étaient

également peu marquées. Quant à l'analgésie complète avec conservation de l'intelligence et de la sensibilité cutanée, qui a été signalée par les chirurgiens, et qui serait la règle pour certains accoucheurs, elle doit, suivant nous, être exceptionnelle; car nous n'avons pu l'observer une seule fois dans les 23 faits que je rapporte.