ACTION DU CHLOROFORME SCR LA CONTRACTILITÉ UTÉRINE

« Il semble de prime abord, dit Blot, qu'aucune question ne soit plus facile à résoudre que celle-là, et cependant la lecture des nombreux travaux où elle est traitée prouve bien le contraire. Je ne connais pas, en effet, de problème thérapeutique ou physiologique sur lequel il règne autant de divergences, autant d'opinions contradictoires. S'il me fallait, pour le démontrer, mettre sous les yeux du lecteur les pièces du procès, l'étendue de cette thèse ne pourrait y suffire, et j'en rendrais la lecture extrêmement fatigante. »

Et, après avoir examiné les diverses opinions, M. Blot ajoute, en terminant ce chapitre : « En résumé, ce qui est ressorti bien clairement pour moi de la lecture attentive des nombreux documents relatifs à cette question, c'est que de nouvelles recherches sont nécessaires pour pouvoir apprécier les différentes conditions qui font ainsi varier l'influence des anesthésiques sur la contractilité utérine. »

Vingt années se sont écoulées depuis que Blot a écrit les lignes ci-dessus. Les travaux se sont accumulés en nombre tel qu'il serait bien plus impossible encore de les citer tous. Aussi Pinard. 4

auivrai-je le même plan et ne donnerai-je que les opinions qui sont basées sur un grand nombre de faits bien observés.

Les recherches auxquelles M. Blot faisait appel ont-elles été entreprises et ont-elles été effectuées avec toute la rigueur scientifique dont on ne veut et ne peut plus se départir à l'époque actuelle? Ce qui suit démontrera que si des recherches sérieuses ont été entreprises, le plus souvent les auteurs se sont contentés de procéder par affirmation.

Pendant fort longtemps les conclusions de Dubois servirent de credo à la pluralité des accoucheurs. On admettait généralement que, sous l'influence de l'anesthésie, les contractions n'étaient modifiées ni dans leur rhythme ni dans leur durée pendant l'anesthésie, bien que Dubois eût été fort peu explicite à cet égard. Cependant Stoltz crut remarquer que les contractions devenaient plus fréquentes, Bouisson également, tandis que Bouvier, Siebold, Beatty, Montgomery, Scanzoni, Grenser, Sachs et Spiegelberg ont vu les contractions se ralentir ou se suspendre.

« Évidemment, dit Blot, ces différences dans les résultats obtenus ne peuvent tenir qu'à un certain nombre de circonstances particulières dont tous les observateurs n'ont peut-être pas suffisamment tenu compte ; tels sont : le degré d'anesthésie. les idiosyncrasies individuelles, le mode d'administration, la dose de l'agent anesthésique pour un temps donné. Enfin, de simples coïncidences méconnues, le propter hoc mis à la place du post hoc, etc. »

Voyons maintenant quelles sont les opinions des auteurs qui ont noté avec plus de soin les conditions au milieu desquelles ils se trouvaient placés. La commission désignée par la Royal médical and chirurgical Society pour faire une enquête sur l'emploi et les effets physiologiques, thérapeutiques et toxiques du chloroforme, adressa à tous les accoucheurs des universités anglaises une série de questions auxquelles ils répondirent suivant les résultats de leur expérience.

La deuxième question était ainsi formulée : lorsque le chloroforme est donné de façon a produire l'anesthésie profonde, pa-

ralyse-t-il, d'après votre expérience, soit les contractions utérines, soit les forces adjuvantes de la parturition?

L'analyse des 28 réponses à cette question donne les résultats suivants :

Dans 8, il est dit qu'il paralyse ou diminue les contractions utérines ;

Dans 3, qu'il paralyse ou diminue les forces adjuvantes;

Dans 14, qu'il paralyse ou diminue les deux;

Dans 3, qu'il n'influence ni les unes ni les autres.

3 e Question. — Lorsqu'on administre le chloroforme modérément et avec les précautions nécessaires, a-t-il, dans votre pratique, prolongé le travail en affaiblissant les forces expultrices, soit dans la première, soit dans la dernière période de la parturition?

Les 27 réponses reçues peuvent se diviser comme il suit : 4 fois il fut répondu qu'il y avait eu affaiblissement dans la

première période.

2 fois affaiblissement pendant la dernière période. 12 fois pendant les deux périodes.

9 fois dans aucune.

4° Question. — Pensez-vous que le nombre des cas dans lesquels il faut avoir recours aux instruments, pour terminer le travail, soit augmenté par l'emploi du chloroforme ?

Sur 24 réponses :

15 furent négatives, 9 affirmatives.

Mais, dit le Comité, tandis que les premiers avaient employé le chloroforme d'une manière prudente et judicieuse, les derniers avaient largement administré l'agent anesthésique.

Il est facile de voir, d'après ces différentes réponses, que, pour bon nombre d'accoucheurs anglais, l'anesthésie chloroformique ralentit souvent les contractions utérines, soit pendant la période de dilatation, soit pendant la période d'expulsion, lors-

que l'anesthésie est modérée, plus souvent encore quand l'anesthésie est profonde.

Il est regrettable, toutefois, qu'on n'ait pu mieux préciser en même temps l'influence de l'anesthésie sur la douleur dans ces différents cas, car les expressions anesthésie modérée, emploi prudent et judicieux du chloroforme, sont des termeslienvagues, et ne peuvent renseigner ni sur la quantité du chloroforme employée, ni sur la durée de l'anesthésie. Quant au Comité luimême, il s'exprime ainsi, à propos de l'emploi du chloroforme dans le travail normal :

« Un anesthésique donné de façon à produire une insensibilité profonde suspend, dans beaucoup de cas, les contractions utérines et les efforts adjuvants de la parturition, ce qui peut obliger à avoir recours à la version et à la délivrance instrumentale. Administré à un degré modéré, en prenant les précautions nécessaires, il prolonge quelquefois le travail en affaiblissant les forces expultrices, mais, dans une grande proportion de cas, il n'en est pas ainsi. »

Je trouve dans un travail de Winckel, de Dresde, qui a fait sur ce sujet des recherches très-consciencieuses, deux observations tellement précises que, malgré leur longueur, je n'hésite pas à les donner en entier :

Obs. 1. — J. h..., secondipare, âgée de 28 ans, arrive, après une grossesse parfaitement normale, à 1 hôpital le 23 juin en travail. C'est une femme brune, avec des lèvres et des joues roses, forte de constitution et de taille assez élevée. A l'examen, on trouve le bassin normal et une présentation en deuxième position occipitale. L'orifice utérin présente le diamètre d'un thaler, les lèvres sont minces, la poche des eaux intacte, les pulsations fœtales très-nettement perçues à droite et en bas.

5 h. 3/* après-midi. Pouls 92, température vaginale 37,7. On se sert d'un perce-membrane pour rompre la poche, après avoir donné /m lavement qui n'a pas été rendu; tête assez profondément placée, a grande fontanelle à gauche et en arant.

h. 1 r * contraction, durée I m. Intervalle 1 m. 1/2.

2 e contraction, période d'augment 15 s.; acmé 40s.; période de décroissance 15 s.; intervalle 65 s.

3° contraction, période d'augment 10 s.; acmé 45 s.; période de décroissance 15 s.; intervalle 65 s.

4 e contraction, période d'augment. 20 s.; acmé 35 s.; période de dé* croissance 25 s.; intervalle 35 s.

Les muscles abdominaux n'agissent pas encore. La douleur des contractions est très-modérée. L'utérus n'est pas douloureux à la pression. La tète est appliquée avec force sur l'orifice.

5° contraclion, période d'augment 10 s.; période de décroissance 15 s.; intervalle 65 s.

Contractions abdominales de peu de durée pendant la douleur.

6° contraction, période d'augment 15 s.; acmé 60 s. Pendant celte contraction, la tête a franchi l'orifice et est presque venue au niveau du périnée avec l'aide de contractions énergiques des muscles de l'abdomen.

Dans l'intervalle suivant, on pratique des inhalations de chloroforme. La femme était couchée depuis le début de l'observalion sur le côté droit. En 3 m. 1/4, l'anesthésie est. complète, mais la durée de l'intervalle est de 4 m. 1/4.

7 e contraction, période d'augment 15 s.; acmé 25 s.; période de décroissance 15 s.; intervalle 1 m. 50 s. Sommeil profond, plus d'inhalations.

8° contraction, période d'augment 15 s.; acmé 20 s.; période de décroissance 20 s.; intervalle 1 m. 30. Plus de contractions abdominales. Narcolisme complet.

9° contraction, période d'augment 5 s.; acmé 20 s.; période de décroissance 16 s.; intervalle 1 m. 15 s. 24 respirations en 1 m. Les contractions abdominales reparaissent. Inhalations pendant la contraction .

10° contraction, période d'augment 10 s.; acmé 35 s.; période de décroissance 15 s. Vive réaction de la part de la femme. Contractions abdominales bien nettes. Nouvelles inhalations. Quelques plaintes légères. L'inlervalle dure 1 m. 50 s.

11° contraction, période d'augment 10 s.; acmé 30 s.; période de décroissance 15s.; intervalle 5 s.

12° conlraction, période d'augment 10 s.; acmé 10 s.; période de décroissance 10 s.; intervalle 10 s.

13° conlraction, période d'augment 10 s.; acmé 40 s.; période de

décroissance 15 s.; intervalle 1 m. 35" s. Torpeur profonde. Pendant l'acmé, contractions abdominales énergiques. La malade se réveille peu à peu en l'absence de nouvelles inbalations.

U" contraction; période d'augmenl 10 s.; acmé 25 s.; période de décroissance 15 s.; inhalations 1 m. 5 s. Réveil presque complet. Les muscles abdominaux se contractent énersriquement. La tète fait fortement saillir le périnée.

15° contraction, période d'augment 15 s,; acmé 1 m, La tète arrive presque à franchir le périnée.

Les 16', 17° et 18° contractions se suivent de très-près et amènent la sortie de la tête, en tout 15 m. après la cessation des inhalations chloroformiques. Le front se dégage sous l'arc pubien. Après la sortie de h tôte, écoulement d'eata très-modéié. L'enfant à terme, garçon ils: 6 livres, longueur: 25 pouces et 20 lignes; diamètres de la tète : ;i lignes 1/4, 3 lignes 5/8, 4 lignes 1/2, 5 lignes 1/4), crie aussitôt. Le placenta est aisément extrait au moyen de la pression 5 m. après, hémorrhagie très-insignifiante. — L'utérus était et resta rétracté. Au début de l'expérience, le soir à 6 h. 1/4, la température vaginale était de 39°. 4Î5. Le pouls était de 6, 7, 8 battements en 5 s. pendant une contraction. Mais immédiatement après l'accouchement, à C h. 3/4, la température vaginale était de 37°, 3, le pouls était égal à 44. Les couches fun-nt romplètement normales : ce qu'il y avait eu de plus car.ieleristique, c'était le ralentissement du pouls.

Le 24 cl le 25 juin, le pouls était de 60 à 62.

Le2.i. De (.4 à 68.

Le 27. De 66 à 68;

Le 28. De 68 à 66.

Du 29 juin au 3 juillet, constamment de 60 à 62. La température oscillait entre37°,2et37°,8; la respiration entre 16 et 20. L'involulion de l'utérus se fit très-bien. La femme allaita son enfant elle-même et quitta le lit le neuvième jour.

Le 6. La mère et l'enfant sortirent bien portants.

Conclusions. — Si nous comparons les six contractions observées avant le début des inhalations aux six contractions qui survinrent pendant le narcotisme chloroformique, on aperçoit au premier coup d'oeil les différences suivantes :

*" Les intervalles des contractions sont plus longs pendant

l'anesthésie que dans les conditions ordinaires ; en moyenne, ils furent, pour cinq douleurs observées pendant la chloroformisation continue, de 2 m. 10 s., et pour cinq douleurs avant la chloroformisation, de 1 m. 4 s. seulement. Le plus grand intervalle coïncide avec le début des inhalations — il fut de 4 m. 1(4. Ici l'influence morale a dû se faire sentir en même temps que celle du chloroforme.

2° Les contractions prises isolément sont également modifiées par la chloroformisation, car la période d'acmé est abrégée par elle. Pendant le narcotisme, elle, était en moyenne de 26 s., et auparavant de 42 s. Au contraire, les périodes d'augment et de décroissance ne furent presque pas modifiées. Un point extrêmement intéressant, c'est que le degré de narcotisme est directement proportionnel à la durée de la période d'acmé. — Dans le sommeil complet (contractions n 03 8 à 12), l'acmé fut la plus brève. Aussitôt que la douleur fut perçue, l'action des muscles abdominaux se fit de nouveau sentir, et la durée de l'acmé augmenta. Il est vraisemblable que la diminution de la durée de l'acmé est due presque exclusivement à l'absence des contractions abdominales, car la contraction de l'utérus se trouve nécessairement renforcée par la pression qu'exercent sur lui les muscles abdominaux en se contractant avec force. De nouvelles inhalations eurent encore pour effet de prolonger les intervalles (contractions 10-11) et d'abréger la période d'acmé (contraction 12).

3° Quoique la parturiente fût maintenue pendant près de 13 s. dans un état de narcotisme à peine interrompu, les contractions qui survinrent après la cessatiou des inhalations reprirenl leur énergie et leur durée primitive.

4° Quant à la température, l'anesthésie par le chloroforme n'exerce aucune influence sur elle; l'abaissement de 37°, 45 à 37°, 'À correspond exactement à l'oscillation ordinaire de la journée. On ne constata non plus aucune action du chloroforme sur l'enfant et sur la femme pendant l'étal puerpéral.

Donc le résultat principal obtenu, c'est que, sous l'influencp de la chloroformisation, V accouchement a été retardé non-seu-

lement par suite de la durée plus grande des intervalles entre les contractions , mais encore par la plus courte durée de la période d'acmé de chaque contraction prise isolément.

Obs. II. — S. K..., tertipare, grande, très-vigoureuse, à bassiu spacieux ; deuxième position occipitale ; entre en travail le 3 juillet au soir. On commença l'examen pendant la première période de l'accouchement, la poche des eaux étant intacte et le col oiïranl une dilatation égale à un thaler.

A. — Contractions avant l'inhalation de chloroforme. Début de l'oàseroation à H h. 1/2 du soir.

Pouls.

La malade ne gémit pas pendant les contractions ; elle retient simplement la respiration et pousse chaque fois un léger soupir. » » » 6 3 m. 1/2 15 s. 35 s. 10 s.

Si 38° » 7 6 m. 10 s. 42 s. 10 s.

Pendant le sixième intervalle des contractions, on observa dans l'espacs de 2 m. 33 mouvements de l'enfant (choc des petites parties contre l'utérus) bien, sentis par moi; au contraire pendant le septième intervalle, 6 mouvements seulement. Pulsations fœtales normales. 84 37",95- » 9 4 m. 10 s. 45 s. 15 s.

B. — Contractions pendant l'inhalation du chloroforme.

Apres un intervalle de 1 m., on commence les inhalations de chloroforme; Vinteriat/r dure encore 6 m.

l'euipér.

Kesp.

Cootr.

Intervalle

Période d'angment.

Acuné.

Période ci

décroissant*.

Pouls. Tempér. Resp. Coutr. Intervalle Période Acmé. Période de

d'augment. décroissance.

La parturiente tend encore ses muscles, comprend encore les questions, n'est pas encore complètement narcolisce.

» » » 12 8 m. 1/2 Contract. avortée de 10 à 15 s.

Pas d'inhalation pendant 3 m. 1/2, puis, comme la parturiente remue, nouvelles inhalations.

» 37°,95 » 14 5 m. iC s. 25 s. 10 s.

Le narcotisme complet commence.

Sommeil, sans nouvelle inhalation ; narcotisme complet.

Nouvelles inhalations, l'aneslhésie diminuant.

Cette contraction, malgré les inhalations, fut très-énergique ; après quoi on ne donna plus de chloroforme.