ACTION DE LA MORPHINE SUR LA FEMME EN TRAVAIL

La morphine a été employée chez la femme en travail soit par la voie gastrique, soit au moyen d'injections hypodermiques.

KUe a été administrée pendant l'accouchement, soit dans le travail normal soit dans le travail anormal.

Parmi les auteurs qui ont préconisé la morphine pendant l'accouchement, il faut citer Fletger, Poppel , Auer, Lebert, Hecker et Kormann Ernest

Mais le travail le plus important peut-être qui ait été fait sur cesujet'estcelui de Kormann (in Monatschrist fur Geburtskunde und Frauenkrank ). Dans ce travail, l'auteur pense qu'on doit chercher à atténuer les douleurs de l'accouchement bien qu'elles soient de nature physiologique, non -seulement quand elles sont excessives, mais toujours et dans tous les cas. Il croit devoir agir ainsi quant à lui parce que, dit-il, l'embarras est grand quand il s'agit de saisir la limite qui indique s'il y a excès de souffrance.

La difficulté git dans la découverte d'un moyen qui soit facilement applicable et qui n'entrave pas la marche du travail.

Les inconvénients des différents calmants proposés varient suivant le mode d'administration de ceux-ci.

Les inhalations de chloroforme et l'ingestion des narcotiques à doses diverse ont de bons résultats, mais les contre-indications sont nombreuses.

Tandis que les injections sous-cutanées de morphine auraient cette sûreté d'effet, cette rapidité d'action, cette facilité d'administration que ne possède aucune autre médication.

Il a été fait dans le semestre d'hiver 1865-66, à la Maison d'accouchements de Leipsig et à la policlinique où l'auteur était assistant, usage des injections sous-cutanées de morphine, pour combattre le symptôme douleur dans les accouchements.

Ce travail repose sur plus de cent observations. Kormann se sert d'une solution de sulfate de morphine : 15 centigr. pour 4 grammes ; il fait suivant les cas de une injection à trois, dans le cours du travail, mais le plus souvent il se contente d'une seule. Les doses habituelles sont de 1 centigr. 1/2 à 3 centigr., et il dit n'avoir jamais eu d'accidents en dehors des vomissements, des vertiges et de la douleur, et de l'irritation au niveau du point piqué. Il recommande de faire les piqûres à la cuisses, comme étant

un des points du corps d'où l'influence locale du médicament peut le mieux s'étendre à l'innervation de l'utérus.

Pour atténuer les douleurs, dit Kormann,il faut de plus fortes doses qu'on ne croit : contre les douleurs violentes, il emploie de i /2 à 3/5 de grain ; contre les douleurs moins intenses de 1/2 à 3/10 de grain, en répétant les injections à une heure d'intervalle en cas de besoin. Une des premières conclusions de l'auteur est la suivante : L'injection de morphine produit un amendement sensible des douleurs, en entraînant un ralentissement du pouls et de la respiration.

Quant à la marche du travail, il est facile de voir d'après le nombre des opérations qu'on fut obligé de pratiquer, qu'elle a dû être assez souvent profondément troublée.

Dans un mémoire intitulé : De l'action de l'opium sur l'utérus particulièrement comme agent de parturition et où il n'est question que du sulfate de morphine (in The Retrospcct of Medicine, 1869), le D r P G. Barker émet une opinion au moins originale.

Après avoir administré dans plusieurs cas le sulfate de morphine à des parturientes dans le but de leur procurer simplement du repos, il fut surpris de voir, dit-il, la dilatation faire peu après de notables progrès. Pour expliquer ce fait qui lui avait semblé tout d'abord étrange, il émet la théorie suivante : La morphine stimule les fibres longitudinales et obliques de l'utérus en même temps qu'elle amène le relâchement des fibres circulaires de l'orifice utérin. De plus il est persuadé que cet agent ne peut entraver en rien l'action physiologique du travail.

Mais il nota un ralentissement considérable de la respiration dans un des cas qu'il rapporte, et où l'on avait par erreur donné trop de morphine. Il n'y avait plus que trois inspirations par minutes, ce qui n'empêcha pas, dit-il, l'enfant d'être expulsé par une seule contraction. Fait qui vient corroborer cette opinion que jamais l'opium n'arrête les contractions utérines normales.

En 1870, le D 1 Charles Shaw publia (in Médical Press and Circular, 1870) un mémoire sur la morphine administrée en

injection dans les cas de rigidité du col. Dans ce travail, l'auteur publie plusieurs observations qu'il fait suivre de la conclusion suivante : « Je pense que les préparations opiacées prises soit à

'intérieur, soit en injection hypodermique, donnent les plus heureux résultats dans les cas de rigidité, du col due à une grande irritabilité nerveuse.

En 1875, Frankel publia (in Centralblatt) un travail dans

equel il recommande l'emploi d'une solution contenant à la fois du chlorhydrate de morphine et du sulfate d'atropine, concurremment avec les inhalations de chloroforme, dans les cas de contracture spasmodiaue de l'utérus pendant l'accouchement. Les travaux de W. Luske et de E. Partridje (in American Journal of obstetrics, 1877) ont surtout trait à l'action de la morphine sur le fœtus, point que je n'ai pas à aborder

Nous n'avons pratiqué les injections de marphine que dans deux cas, chez une primipare et une secondipare : chez la première pendant la période de dilatation, chez la seconde pendant la période d'expulsion. En voici les détails.

Observation 1 (personnelle).

Primipare à terme. — Chlorhydrate de morphine en injections sous-cutanées pendant la période de dilatation.

M..., 18 ans, couturière, bien constituée et ayant le bassin normalement conformé, entre le 7 juin 1878, à 9 h. 1/2 du soir, à la salle d'accouchement de la Maternité. Elle est au terme de sa première grossesse. Les premières douleurs apparaissent le 9 juin à 9 h. du matin.

En observation le 9 juin à 10 h. 35 m. du matin. Dilatation comme une pièce del franc; bords minces; orifice peu dilatable. 0. I. D. P.

Contractions. Durée.

A 10 h. 35 m. 1 m. A peine quelques pe-

tit ps niai n t pçp tmif-

peine 4UC14UC& petites plaintes étouffées.

Contractions.

Durée, i

1 mu

lm.

lh. lm.

Cette douleur est plus vive que les autres; la femme se plaint du ventre.

Calme complet dans l'intervalle des douleurs.

20 m- , lm. 40 s.

23 m. 30 s. 1 m. La femme dit que

cette douleur est plus forte que les autres.

lm.

La dilatation est la même qu'à 10 h.

35 m., c'est-à-dire comme une pièce de 1 franc.

lm.

Contraction».

Durée.

lm.

lm.30s.

lm.

2 m, lm.

lm.

lm. 25 s.

lm.

De 2 h. à 3 h. 1/2, les douleurs , quoique «e répétant souvent, sont faibles et n'avancent pas le travail.

La femme se plaint d'avoir sommeil.

Dilatation comme une pièce de 1 franc, mais bords excessiment minces.

5 h. 20 m. Dilatation comme une pièce de 2 francs. On cesse d'observer jusqu'à 8 h. 30 m. Pendant ces trois heures, les contractions

se montrent de la même façon que précédemment et les restent les mêmes.

douleurs

Contractions.

Durée.

33iu.

lm.

Les douleurs sont plus vives.

lm.

P. 60. Pulsations tue taies 156.

Injection sous-

1 Cl.

cutanée de 1

centigr. de

morphine.

Non notée.

Plus de cris, a peine de petites plaintes ; sommeil profond dans l'intervalledes contractions. P. 60.

Intelligence légère-

ment touchée. Sommeil entre les contractions.

11 h. 10 m. La femme est depuis 1 h. dans un calme complet; elle a un peu dormi, actuellement, elle est bien éveillée, les yeux ouverts, les pupilles légèrement contractées, le regard béat, les membres- et le corps entier dans une résolution complète; elle n'éprouve cepen- Pinard. 2G

dant pas de sensation de pesanteur dans les membres: seulement un peu de paresse intellectuelle; elle n'a pas essayé de parler; pourtant elle repond avec lucidité aux questions qu'on lui pose et s'intéresse au sort de sa voisine qui vient d'accoucher. Elle dit être bien heureuse du calme qu'on lui a procuré.

La dilatation reste absolument la même (un peu plus large qu'une pièce de 2 francs).

11 h. 30 m. Pouls très-irrégulier, variant de 72 à 56. Pulsations fœtales 144.

Contraction douloureuse perçue à 11 h. 58 m. du soir. Durée, quelques secondes.

Contraction nouvelle perçue à 12 h. 8 m. du soir. Durée, quelques secondes.

Contraction nouvelle perçtie à lh.30m. La femme se plaint de souffrir dans le ventre.

10 juin. — 1 h. 43 m. Nouvelle injection de 1 centigr. de chlorhydrate de morphine. Nous quittons la malade. Elle a des contractions assez douloureuses pour lui arracher de petits cris. A ce moment, la dilatation n'est pas encore égale à une pièce de 5 francs.

Après la seconde injection, sommeil, sinon complet, du moins amenant un grand calme jusqu'à 6 h. du matin. La dilatation est alors comme une pièce de 5 fr. ; les douleurs reprennent avec violence et régularité. A 8 h., dilatation de la largeur de la paume de la main.

A 10 h., dilatation à peu près complète.

On recommence à observer. Face congestionnée. Enervement trèsgrand. Sensibilité exagérée du ventre. P. 60.

Contraction:

lm.30s.

lm.

Agitation dans l'm-

tervalle des contractions. Intelligence légèrement altérée.

— 38 m. lm.

10 h. 47 m. La femme divague en ce moment et prend son drap pour un jupon plissé. Regard vague. Soif intense. Elle sommeille littéralement debout.

— 4 m. 30 s. non notée.

11 h. 12 m. Rupture artificielle des membranes. 11 h. 3/4. Dilatation complète.

2 h. après midi. La tête apparaît à la vulve. Contractions énergiques. Cris retentissants.

2 h. 1/2. Dégagement de la tête.

2 h. 35. Expulsion complète. L'enfant naît et ne jette pas un cri; il est très-volumineux ; on le ranime et il pousse son premier cri à 2 h. 45 m. Pas de déchirure du périnée.

Délivrance naturelle à 3 h. 20 m.; une portion des membranes reste à la vulve. Sang perdu : 680 gr.

Rien de particulier à noter les deux premiers jours. P. 68-64.

Observation II (personnelle).

JSecondipare à terme. — Injections hypodermiques de morphine pendant la période d'expulsion.

La nommée H..., âgée de 33 ans, cuisinière, entre à la Maternité le 11 juin 1878 à 4 h. du matin (salle d'accouchement). Cette femme est déjà accouchée une fois spontanément; elle est à terme de sa deuxième grossesse et souffre depuis 3 h. du matin. A son arrivée, la dilatation est égale à une pièce de 1 fr. Les contractions reviennent régulièrement et à l'heure où nous l'examinons, à 10 h. du matin

la dilatation est complète. Au moment de chaque contraction la femme jette des cris et se plaint, même dans l'intervalle. Les membranes sont intactes et la tête fortement engagée se présente en O. I. D. P., P. 64, puis, fœtales 128.

Contractions.

Durée.

Injection de

0,005 milligr.

de morphine

Toujours plaintes et

lm.30s.

cris au moment de

la contraction et

lm.

même dans l'inter-

— 44 ni.

valle.

lm.

Nouvelle injec-

tion de 0,01 c.

lm.

de morphine

lm.

Même état.

Douleurs moins fortes. Grande altération.

lm.

lui.

lm.

Les douleurs sont moins vives.

t\12h lm

lm.

Elle sommeille dans

l'intervalle des contractions.

Contraction*. Duré*,

- 5 ni. lm.

12m. 1 m. Les yeut sont bril-

lants et l'intelli gence est légèrement touchée.

A lh.

lm.

Rupture artificielle des membranes. Cris violents, efforts expulsifs. Elle pousse vivement et crie beaucoup. M. Champetier de Ribes fait tourner la tête à l'aide du doigt (méthode de Tarnier).

3 Contractions de 1 h. 12m. à

lh. 17.

A lh.21m. 3 m.

Expulsion du fœtus à 1 h. 25 m. Enfant vivant pesant 3, 100 gr. Délivrance naturelle à 1 h. 45 m. Elle perd à peine 30 gr. de sang. Suites de couches normales.

Il ressort clairement de la première observation que la morphine non-seulement diminue la contraction utérine, mais peut suspendre pendant un temps plus ou moins long le travail.

Ainsi, à deux reprises différentes, l'on vit, vingt minutes après l'injection, les contractions se ralentir, devenirplus courtes

puis cesser tout à fait pendant quarante minutes, la première fois, pendant quatre heures la seconde.

Ce point est extrêmement important, car, Ton voit de suite, quel parti les accoucheurs peuvent tirer des injections hypodermiques de morphine dans les cas de contractions prématurées.

De la seconde, nous ne pouvons guère conclure, n'ayant pas noté la fréquence et la durée des contractions avant l'injection de morphine. Il est facile de voir cependant que si la période d'expulsion n'a point été retardée, elle n'a guère été non plus accélérée.

Dans le premier cas, la rétractilité paraît également avoir été atteinte, car le décollement du placenta n'eut lieu que quarantecinq minutes après l'accouchement, et il s'écoula à ce moment 680 grammes de sang.