Bulletins de la Soc. méd. des Hôp. 1893, p

Fernet : ajoute que l'adénite sus-claviculaire peut se montrer au cours de la tuberculose pulmonaire, alors que l'on est loin encore de la période de cachexie, et même au contraire dans les phases initiales.

Une observation ? rapportée cette année à la Société médicale des Hôpitaux, prouve la difficulté que peut présenter parfois le diagnostic de cette adénopathie spéciale.

« Il s'agit d’une femme de quarante-six ans, entrée le 15 février 1894, à l'hôpital Beaujon ; elle présente depuis deux mois des troubles dyspeptiques, des vomissements, des douleurs épigastriques. Elle a une teinte subictérique peu prononcée, la peau est sèche, l’urine rare et foncée. Le foie estaugmenté de volume, mais sans nodosités. Il y a un peu d’ascite.

» Dans la région sus-claviculaire, il existe trois ganglions altérés, le plus gros ayant le volume d’une noisette. Ils sont bien isolés les uns des autres, durs, un peu mobiles, non adhérents à la peau. On procède à l’ablation du plus gros, pour l’examiner.

» L'état de la malade continue à s'aggraver ; l'ictère s'accentue, le ventre se ballonne, un mouvement fébrile irrégulier se déclare. La mort arrive le 8 avril.

» En présence des renseignements cliniques précédents et avant tout examen méthodique du ganglion exlirpé, on se fût difficilement défendu de l'idée d'une affection cancéreuse.

» L'évolution rapide de la maladie, le développement de la cachexie en même temps que l’hypertrophie rapide et considérable du foie plaidaient en faveur de l'hypothèse de cancer, À vrai dire, l’hypertrophie hépatique semblait bien

1. Bulletins de la Soc. méd. des Hôpitaux, 1893, p. 801. 2. GIRODE. — Ibid., année 1895, p. 78.

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irrégulière ; on ne trouvait pas les bosselures qui caractérisent le cancer nodulaire. Mais ce signe n’est pas toujours appréciable ; il peut devenir obscur quand il y a de lascite et du tympanisme. D'ailleurs ce qui manquait en caractère précis élait compensé par la signification présumée de l’adénopathie sus-claviculaire gauche. En somme, tout coucourait à faire admettre une affection cancéreuse,

» Or l'examen histologique du ganglion extirpé montra qu'il s'agissait d’une infiltration tuberculeuse massive et presque uniforme, sur laquelle -tranchent des nodules tuberculeux mieux dessinés avec cellules géantes typiques et bacilles tuberculeux. La moitié du ganglion trilurée dans l'eau stérilisée et injectée dans le péritoine d’un cobaye a déterminé une tuberculose expérimentale mortelle en vingt-sept jours.

» À l’aulcpsie, le foie présente l'aspect d’une cirrhose bypertrophique très faiblement granuleuse.

» Au sommet du poumon gauche, il existe une symphise ancienne et au centre du lobe supérieur une masse tuberculeuse caséo-crélacée, autour de laquelle s’est faite récemment une éruplion assez confluente de granulations isolées ou en amas muriformes. ,

» Histologiquement, la lésion hépatique est une cirrhose biveineuse, On ne trouve pas de formation tuberculeuse. »

En somme, il y a dans ce fait deux éléments morbides probablement indépendants, rien ne permettant d'affirmer la nature tuberculeuse de la lésion hépatique. Il s’agit d’une cirrhose à marche rapide, au cours de laquelle se réveille une ancienne tuberculose pulmonaire, Le mécanisme de développement des adénopathies tuberculeuses susclaviculaires semble facile à expliquer dans ce cas-ci: par leur topographie, les ganglions dégénérés correspondatent

assez étroitement à la symphise (uberculeuse du sommet gauche et à l'éruption tuberculeuse récente du voisinage : il y a donc un lien direct entre ces manifestations bacillaires, la reprise tuberculeuse ayant eu, chez cette malade cachectique, un caractère infectant et un retentissement ganglionnaire précoce. |

En tout cas, on voit par là que la tuberculose peut quelquefois réaliser des adénopathies cervicales susceptibles d'en imposer pour un- cancer des organes viscéraux. La notion de ces cas, exceptionnels d’ailleurs, ne saurait altérer Ja valeur du ganglion deTroisier, dont la signification clinique ne peut que gagner en précision par le rapprochement avec des faits analogues.

Sur quoi nous baserons-nous donc pour faire le diagnostic? On remarquera d’abord que dans l'observation qui vient d’êlre rapportée, les trois ganglions étaient restés indépendants les uns des autres, Cela n’existe jamais dans Padénite cancéreuse ; celle-ci peut être constituée par plusieurs ganglions, mais ces ganglions, ainsi que nous lavons dit -précédemment, forment une masse agglomérée, qui présente des bosselures dues à la multiplicité de ces ganglions, mais qui reste ordinairement unique. Au contraire dans les manifestalions ganglionnaires de la tuberculose, on trouve constamment un nombre assez marqué de ganglions: ils sont disséminés sur toute la surface du triangle sus-claviculaire et, de plus, ils sont volumineux. Enfin, la consistance n’est pas la même dans les deux affections : les ganglions sus-claviculaires cancéreux présentent une dureté ligneuse très remarquable, qu'on ne retrouve plus aussi accentuée chez les ganglions tuberculeux: Ces quelques caractères différentiels suffiront à donner l'éveil sur la nature réelle de l'adénopathie sus-claviculaire.

Adénopathie syphilitique, — Les manifestations ganglion-

naires de la syphilis atteignent assez fréquemment les côtés du cou ; aussi n'est-il pas rare de voir les ganglions sus-claviculaires intéressés, Le diagnostic n'est embarrassant que lorsqu'il y a en même temps des troubles cachectiques pouvant en imposer pour du cancer. F,

M. Mathieu ! a observé un cas de ce genre.

Un homme de 45 ans éprouvait des troubles digestifs accentués, du dégoût pour les aliments, surtout pour la viande, Il avait notablement maigri, son teint était jaunâtre. L'hypothèse d’un cancer d'estomac qui se présentait immédiatement à l'esprit parut confirmée par la présence de ganglions indurés dans l'aire du triangle sus-claviculaire gauche. Le régime lacté inixte, l'usage du chlorate de soude à dose assez élevée amenèrent une certaine amélioration. Un jour, on aperçut sur le corps quelques papules suspectes : ce fut le point de départ d’uue enquête qui fit découvrir une syphilis datant de trois mois, parfaitement ignorée du malade. Le traitement spécifique donna de si heureux résultats que l’on peut mettre sur le compte de l'infection syphilitique les troubles digestifs et l’amaigrissement général.

Le diagnostic s’appuiera, dans les cas de celte nature, sur les commémoratifs et sur la présence d'accidents spécifiques concomitants, On aura soin d'explorer complètement la région cervicale et l’on trouvera ailleurs que dans le creux sus-claviculaire des traces de l’adénopathie syphilitique. Dans l'observation que nous venons de mentionner, un examen plus approfondi fit découvrir des ganglions indurés vers l'angle supérieur du triangle sus-claviculaire et en arrière à la nuque. Ici encore, contrairement à l’adénopathie cancéreuse, on se trouve en présence d’une polyadénopathie