PATHOGÉNIE

Lorsqu'on se trouve en présence d’une tumeur de nature cancéreuse, on ne manque jamais de rechercher l’état des ganglions, car rien n’est plus commun que leur envahissement dans les cas de ce genre. Il s’effectue de proche en proche, les ganglions les plus voisins étant les premiers atteints, puis, à mesure que l'affection progresse, de nouveaux ganglions sont atleints et le néoplasme peut être ainsi transporté par voie lymphatique loin de son foyer d'origine en se généralisant, En est-il ainsi dans les faits dont il s’agit ici? Existe-t-il toujours une chaîne de

. ganglions dégénérés qui relie l'adénopathie sus-claviculaire à la lésion primitive ? C’est ce que nous nous proposons de de voir et d'expliquer dans ce chapitre. ,

Dans l’ensemble de nos observations, nous en possédons vingt-et-une avec autopsie que nous allons analyser. L'état des ganglions thoraciques n’est indiqué que dix-sept fois. Or, dans cinq de nos observations (Obs, IT, VII, XI, XXI, et XXXIII), il est noté que les ganglions médiastinaux étaient

1, Nous avons reproduit une grande partie dans ce chapitre, les idées émises par Troisier dans ses deux mémoires sur ce sujet. (Arch, Gén. de Méd. 1889 et 1593.)

Ne

absolument indemnes. Dans les onze autre cas, quelquesuns de ces ganglions, sinon tous, étaient atteints de dégénérescence cancéreuse, Ces déraiers Cas s'expliquent aisément ; la propagation se fait de ganglions à ganglions en suivant les voies lymphatiques ; encore n'est-il pas nécessaire que tous les ganglions intermédiaires soient altérés. Ici, le ganglion sus-claviculaire à son apparilion, marque l'étendue de la généralisation, el il ne faut pas s'étonner dans la suite de voir les ganglions cervicaux profonds se prendre à leur tour,

D'autre part, l’adénopathie sus-claviculaire pourra être liée à la production de noyaux secondaires dans le poumon avec adénopathie médiastine. Tel est, par exemple, le cas de l'observation XXI, ou, concurremment avec un cancer primitif du foie, on découvrit à l’autopsie des noyaux de généralisation dans les poumons. Ici encore, la propagation se fait de proche en proche, comme si le cancer pulmonaire était primitif.

Il reste donc à interpréter les cas où l'autopsie, svigneusement faite, n'a permis de découvrir aucune trace d’adénopathie intermédiaire, où la manifestation ganglionnaire du cancer s’est faite d'emblée au creux sus-claviculaire, Et ces cas ne sont pas rares : nous n'avons que cinq autopsies à l'appui, mais nous sommes persuadé que ce moyen de propagation se montre plus fréquemment dans la pratique: c'est d’ailleurs le plus intéressant. Quelle cst donc la raison de cette localisation isolée et si éloignée de la lésion primitive ?

Il faut d’abord remarquer que dans les cas qu'il s’agit maintenant d'interpréter, l’adénopathie sus-claviculaire siégeait à gauche: nous avons vu d'autre part la préférence marquée dans la plupart des observations de l’adénite pour le côté gauche: ceci nous ramène à l'étude de ce lieu

d'élection qu'il est aussi nécessaire d'expliquer. Les’ deux questions se tiennent et doivent recevoir la même solution.

C'est dans les relations anatomiques des ganglions susclaviculaires avec le canal thoracique qu’il faut naturellement chercher la cause de celte infection cancéreuse à distance,

Le canal thoracique, ayant pris naissance au devant de la 2° ou 8° vertèbre lombaire, par une dilatation en ampoules connue sous le nom de réservoir du chyle ou citerne de Pecquet, vient s'ouvrir dans l'angle de réunion des veines sous-clavière et jugulaire interne du côté gauche, après avoir décrit une sorte de crosse à concavité inférieure ; c'est précisément au niveau de cette anse, au point où le conduit change de direction que s’abouchent les ‘troncs lympbatiques venant des ganglions sus-claviculaires, troncs très courts qui prolongent la direction principale du canal thoracique et mettent ces ganglions immédiatement en rapport avec lui.

Or, le canal thoracique reçoit à son origine, cinq troncs différents qui résument la cireulation lymphatique de tous les organes viscéraux du bassin et de l’abdomen : estomac, intestin grêle et gros inteslin, foie, rate, reins, testicule, ovaires, utérus. C’est ce qui explique la diversité de nos observations et la possibilité de rechercher une cause unique à l'adénôpathie sus-elaviculaire, quel que soit l’organe primitivement atteint par le processus cancéreux.

Nous connaissons donc la voie que doit suivre l'affection pour arriver d’un viscère quelconque aux ganglions susclaviculaires du côté gauche : mais nous ignorons encore le mode par lequel se fait cette propagation. Quel est-il ? C'est ce que nous allons essayer de démontrer.

L'extension du néoplasme aux ganglions sus-claviculaires ne peut se faire que par la paroi du canal thoracique ou par son contenu ; par la paroi, grâce à la continuité d’une Iym-

phangite cancéreuse de ce vaisseau ; par le contenu, grâce à la formation d’un embole cancéreux, qui, favorisé par des conditions spéciales, ira s'arrêter en ce lieu d'élection.

Les deux mécanismes peuvent être invoqués mais chacun pour une part inégale.

Le premier est très rare; le cancer du canal thoracique est une exception. II n’a été signalé que deux fois! : dans une observation de M, Raymond (Obs. XXX) (Soc. méd. des Hôp. 1886, p. 411) et dans un mémoire de M. Troisier sur l’adénopathie sus-claviculaire(Arch. 1893). C'est sur cesecond fait que nous nous appuyons pour admettre la possibilité de la transmission du cancer à distance par la paroi du canal thoracique. L’autopsiea permis, dans ce cas (Obs. XXIV), de suivre la marche de la lésion et d’en reconstituer, pour ainsi dire, les différentes étapes. Parti de la capsule surrénale, le cancer a d’abord atteint les ganglions lombaires et de là, par les canaux afférents, s’est propagé au canal thoracique dont on pouvait très bien appréciér l’altération de distance en distance. La dégénérescence commençait immédiatement au-dessus du diaphragme et s’étendait jusqu’à l'embouchure du canal thoracique dans la veine sous-clavière, où elle formait un bourgeon cancéreux qui faisait saillie dans l’intérieur du vaisseau,

Les vaisseaux lymphatiques, qui relient les ganglions susclaviculaires au canal thoracique, semblaient intacts, mais le néoplasme a fort bien pu, dans ce cas, se transmettre par leur paroi sans les altérer, puisque, pour le canal thoracique lui-même, la dégénérescence ne se montrait qu'à une certaine distance de la citerne de Pecquet.

1. M. Lesnès, dans sa thèse, signale une troisième observation de cancer du canal thoracique publiée par Andral, en 1824, dans les Archives de Médecine. Nous n'avons pu la retrouver.