OBSERVATION XXIV

TRoIsIER.— (Bulletins de la Soc. méd. des H6p., 1890, p. 266 et Arch. gén. de Méd., 1893, t. I, p. 424). — Cancer de la capsule surrénale gauche avec envahissement du rein. Propagation aux ganglions aortiques et médiastinaux. Lymphagite pulmonaire cancéreuse généralisée. Adénopathie sus-claviculaire gauche.

R... (Auguste), 34 ans, est entré dans mon service à la Pitié le 25 février 1890. Jusqu'en juillet 1889, il a été bien portant et il a mené une vie très active. À cette époque, sans que sa santé générale parût altérée, il commenca à ressentir une pesanteur dans es reins, principalement à gauche. Le 15 juillet, il fut pris au milieu de la nuit, peu de temps après une miction abondante, d'une vive douleur dans la région lombaire gauche et il rendit près d'un demi-litre d'une urine très louche. Il était remis en apparence, quand le 24 juillet, il fut pris subitement, le soir, sans douleur, d’une hématurie très abondante. 11 vint à la consultation de la Pitié le lendemain matin, apportant son urine qu'il avait rendue la nuit et qui avait formé un caiilot compact.

11 fut admis dans la salle de M. Audhoin. M. Acbalme, interne du service, avait conservé les notes suivantes sur ce malade :

25 juillet 1889. L'hématurie a persisté, mais elle n’est pas continuelle ; entre deux mictions sanguinolentes, ou parfois même formées de sang pur, il rend un verre d'urine absolument normale et dépourvue d’albumine. La palpation de l'hypocondre gauche détermine une douleur très vive qui s’irradie dans la direction de l’uretère. A droite, l'exploration n'éveille aucune douleur. On ne constate rien à la prostate ni aux testicules. Le foie a ses dimensions normales. Rien aux poumons ni au cœur.

Pendant quelques jours, les urines présentent les mêmes alternatives. L'examen microscopique du dépôt des urines sanguinolentes ne révèle que la présence des globules rouges. Les mictions sanguinolentes diminuèrent peu à peu de fréquence et d'intensité et, le 5 août, le malade, se sentant mieux et n'urinant plus le sang depuis deux jours, demande à quitter l'hôpital.

Le 11 août, il y rentre d'urgence dans l'après-midi, en proie à un violent accès de colique néphrétique. La douleur, siégeant au niveau du rein gauche et s'irradiant le long de l’uretère jusque dans le testicule, arrache des cris au malade et augmente au moindre mouvement et au moindre contact. L'exploration de la région est impossible en raison des douleurs qu’elle éveille. Cette

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colique persiste jusqu'au lendemain soir. Nouvelle colique néphrétique le 14 août.

Le ?0 août, on fait passer le malade en chirurgie dans le service de M. Polaillon; mais les hématuries et les douleurs ayant complètement cessé, aucune opération n'est tentée et R... quitte l'hôpital le 3 septembre. Le 12, il rentre à nouveau, les hématuries ayant reparu. Les douleurs sont moins vives. À ce moment, l'exploration de l'hypocondre gauche permet de percevoir, au niveau du rein, une tumeur très volumineuse et très douloureuse à la pression.

Comme le malade réclame instamment une intervention chirurgicale, il est adressé, le 16 septembre, au service de M. Guyon. Il resta à Necker un mois et demi et en sortit à peu près dans le même état, sans avoir été opéré.

Il revient à la Pitié le 30 décembre. Ses urines sont uniformément sanglantes et contiennent une proportion d'albumine qui semble supérieure à celle qui peut provenir du sang mélangé. Même douleur à la pression de l’hypocondre gauche. Le volume de la tumeur semble stationnaire.

Le 3 janvier 1890, le malade est pris d'une forte hémoptysie, sans que rien ait jusque-là attiré l’attention sur l'appareil respiratoire. A l'auscultation, on trouve un foyer de râles sous-crépitants à la partie moyenne du poumon gauche en arrière ; sibilances disséminées. L'hémoptysie persista plusieurs jours, non plus très abondante, mais sous forme de crachats spumeux et rutilants. En même temps, le malade fut pris d'une dyspnée à maximum nocturne qui l’oblige à passer la nuit assis sur son lit. Malgré la persistance de la dyspnée, R... part pour Vincennes. Il revient à la Pitié le 25 février. C

C’est alors qu'il est placé dans mon service. L’amaigrissement et l’affaiblissement ont fait de grands progrès. Le sang a reparu dans l'urine depuis trois ou quatre jours, mais il ne s'y rencontre pas d'une manière constante. Le symptôme dominant est Foppression, qui a beaucoup augmenté depuis le 4 février. Le decubitus est impossible ; le malade reste nuit et jour assis sur son lit comme un emphysémateux. Il a en outre des accès de dyspnée qui durent environ un quart d'heure, et pendant lesquels il perd complètement la respiration. La toux est peu fréquente et apparaît de temps en temps par quintes suivies d’un accès d'oppression. Le thorax est distendu, à l'état d'inspiration continuelle ; les mouvements respiratoires sont très fréquents et de peu d’étendue. Le murmure vésiculaire est diminué dans toute la poitrine, l'expiration est prolongée et des râles sonores et humides sont disséminés à droite

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età gauche, sans localisation spéciale. L'expectoration est abondante, spumeuse, avec du muco-pus en suspension et légèrement teintée de sang. L'examen bactériologique des crachats n’y fait pas découvrir de bacilles.

Le 5 mars, à Ja suite d'une quinte de toux plus violente que d'habitude, le malade expectore une petite masse charnue, de la grosseur d'un petit ganglion. î

La dyspnée augmente de plus en plus, ainsi que l'état asphyxique et, le 15 mars, le malade mourut dans un accès de suffocation.

Autopsie. Cavité abdominale. — Au niveau de la loge rénale gauche, on trouve une volumineuse tumeur formée par la capsule surrénale et par le rein. La capsule surrénale est transformée en tissu cancéreux ; son volume est celui d'une petite orange. Le rein, peu augmenté de volume, présente à la coupe plusieurs noyaux cancéreux disséminés dans le parenchyme. Le bassinet est distendu et rempli d’une urine trouble; un champignon cancéreux ulcéré, partant du tissu rénal, fait saillie dans sa cavité. À la partie interne de la tumeur se trouve un gros paquet de ganglions (ganglions lombaires et sus-aortiques) dont l'un atteint le volume d’une mandarine. La capsule fibreuse qui limite l'atmosphère du rein présente un réseau de vaisseaux lymphatiques cancéreux.

Le rein droit est sain, ainsi que sa capsule surrénale. La vessie, la prostate ne présentent pas d’altération. Il en est de même du foie, de l'estomac et de tout le tube intestinal.

Cavité thoracique. — Les poumons sont augmentés de volume, sans adhérences pleurales. Congestion hypostatique des bases. Toute la surface des poumons est sillonnée par un réseau de lymphatiques dilatés et remplis d'une matière jaunâtre, réseau qui est surtout serré, à droite et à gauche, au voisinage du hile, sur la face interne, sur la face diaphragmatique et sur le bord postérieur du lobe inférieur. Les lymphatiques profonds sont également atteints en grand nombre. Le tissu pulmonaire est œdématié, et à la coupe, il s’en écoule une grande quantité de liquide séro-sanguinolent. Il y a quelques noyaux cancéreux secondaires au pourtour desquels les vaisseaux lymphatiques altérés sont plus abondants. Dans une grande partie de l'arbre bronchique, il existe des nodules cancéreux sous-muqueux qui rétrécissent la lumière de là bronche.

Les ganglions lymphatiques du hile de chaque poumon sont dégénérés et forment de volumineuses tumeurs cancéreuses autour des grosses bronches et de la trachée. Les ganglions du médiastin

postérieur forment une masse compacte accolée à la colonne vertébrale.

La plèvre costale est indemne.

Le péricarde contient une petite quantité de liquide. Le cœur et l'aorte ne présentent pas de lésion ; le ventricule droit est dilaté.

Creux sus-claviculaires. — À gauche, derrière la partie moyenne de la clavicule, on trouve un ganglion cancéreux de la grosseur d'une petite noix, au-dessous et en dehors de ce ganglion, presque en contact avec lui, on sent une petite masse dure qui est en rapport avec la terminaison du canal thoracique, comme nous allons le voir.

Pas de ganglions dans la région sus-claviculaire droite.

Pas de ganglions inguinaux, ni de ganglions axillaires.

Dissection du canal thoracique. — Le canal thoracique présente la dégénérescence cancéreuse dans toute son étendue. Nous avons pu le disséquer à partir de la citerne de Pecquet, au niveau de laquelle vient se jeter un vaisseau lymphatique volumineux, sain en apparence, émergeant du paquet ganglionnaire situé en dedans de la tumeur rénale. Ce n’est qu’au-delà du diaphragme que commence à apparaître la dégénérescence du canal. Il se transforme rapidement en un cordon dur, rempli de matière caséeuse, et va se confondre avec une masse ganglionnaire adhérente à la grande azygos et en rapport immédiat avec les ganglions dégénérés du médiastin postérieur ; sur une longueur d'environ cinq centimètres, il ne peut être séparé de cette masse à laquelle il est accolé. Plus haut, il reprend l'aspect d’un cordon qui peut être détaché des ganglions situés au-devant de lui. Après un trajet de trois centimètres environ, il est le siége d’un renflement fusiforme de quatre à cinq centimètres de longueur, ayant à peu près le diamètre d'un crayon, libre de toute adhérence avec les tissus voisins et présentant à la coupe l'aspect du tissu cancéreux. Au-dessus de ce renflement, le canal reprend son aspect normal jusque près de son embouchure dans la veine sous-clavière gauche. À ce niveau, il est le siége d’une nouvelle formation cancéreuse, de la grosseur d’une petite amande, qui se termine du côté de la veine par un petit champignon à nu dans la lumière du vaisseau, immédiatement au-dessous de la valvule.

Le ganglion sus-claviculaire signalé plus haut se trouve situé en dedans et à peu de distance de cette petite tumeur; il est relié à elle par des lymphatiques, qui sont intacts en apparence. Il est distant de plusieurs centimètres des ganglions trachéaux,

L'examen microscopique de la capsule surrénale, du rein, des

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ganglions (y compris le ganglion expectoré) et du canal thoracique a montré qu'il s'agissait d’un epithelioma.

OBSERVATION XXV (résumée). .

Corniz. — (Mémoire sur le cancer. In Mém. de l'Acad. de méd., t. XLVII, 1865-66). Adénopathie sus-claviculaire gauche. Hématurie et signes d’un Cancer du rein. Cachexie.

L'observation clinique contient la mention suivante (trois mois et demi avant la mort): la malade porte depuis deux ans, dans la région sus-claviculaire gauche, une tumeur de la grosseur du poing, dure, élastique, un peu mamelonnée, indolente, et sur laquelle la peau se déplace aisément. A l’autopsie : carcinome télangiectode du rein gauche, des ganglions lymphathiques, du mésentère et de la région sus-claviculaire gauche ; des vaisseaux lymphatiques du poumon gauche ; du corps des dernières vertèbres lombaires et de la dure-mère. « La tumeur de la région sus-claviculaire présente la même forme et la même structure à la coupe, que les tumeurs formées par les ganglions mésentériques. Elle est bosselée à sa surface et partout isolable des tissus voisins. » L'état des ganglions médiastinaux n’est point noté ; il est probable qu'ils n'étaient pas altérés.

OBSERVATION XXVI (résumée).

R. Haussmann. — (Berliner klinische Wochenschrift, 1876, p. 648). — Adénopathie sus-claviculaire droite.

Cancer primitif des deux capsules surrénales.

Aulopsie. Noyaux secondaires sur le péritoine, à la surface de presque tous les viscères abdominaux. Dégénérescence des ganglions mésentériques et rétropéritonéaüx. Un noyau cancéreux dans le lobe supérieur du poumon gauche. Dégénérescence cancéreuse des ganglions péri-bronchiques. « Dans la fosse susclaviculaire droite, un paquet de ganglions lymphatiques hypertrophiés, durs, avec une capsule épaissie, fibreuse, et blanchâtres à la section. »

F, — Cancer de l'utérus.

OBSERVATION XXVII (Inédite).

due à l'obligeance de M. le Docteur Faidherbe, de Roubaix. 1

Il s’agit d'une femme de 26 ans, exerçant une profession fatigante (marchande de lait), bien réglée jusque-là, son dernier enfant ayant trois ans et demi.

Vers le mois de juillet 1893, elle commença à souffrir de l'estomac ; dyspepsie, douleurs, vomissements. Plusieurs médecins appelés successivement la soignent pour un ulcère d'estomac.

M. Faidherhe la voit pour la première fois le 7 janvier 1894. Elle se plaignait de douleurs presque continues avec irradiation dans le dos. Vomissements glaireux ou alimentaires très fréquents, avec filets de sang, constipation opiniàtre, inappétence presque absolue.

Au bout d’une dizaine de jours de traitement (laxatifs, sirop de ratanhia et de colombo, etc.), l'appétit s'améliore et la malade demande à prendre quelques aliments.

Vers la fin du mois de janvier, la malade est prise subitement d'une crise de douleurs aiguës dans toute la région abdominale.

La constipation avait reparu ainsi que les vomissements. A l'exploration, l'estomac n'était pas douloureux, mais on trouva à un travers de doigt au-dessus de l’ombilic et sur la ligne médiane, un petit nodule dur, de la grosseur d’une amande, qui semblait être le point de départ des douleurs abdominales.

L'esprit éclairé par cette découverte, on examine le creux susclaviculaire et on constate immédiatement au-dessus de la partie moyenne de la clavicule, entre les deux faisceaux du sternomastoidien, l'existence d'un petit ganglion, très dur, roulant sous le doigt et absolument indolore.

Bien que la malade n’eût jamais présenté de phénomènes du côté de l'utérus, on fit le toucher vaginal et l’on parvint à sentir une tumeur volumineuse, de forme globuleuse, littéralement encastrée dans le petit bassin, et à la partie inférieure de laquelle le doigt pouvait à peine reconnaître le col irrégulier et très dur.

Par le toucher rectal, on trouve que la masse plonge dans l'excavation sacrée, où elle détermine la compression du rectum.

4. Nous offrons ici à notre ami, le D' Kaïdherbe, nos sincères remerciements pour sa communication,

Le diagnostic porté fut : filbrosarcome utérin, avec propagation aux ganglions mésentériques.

Un confrère appelé en consultation fut d'avis qu'aucune intervention n'était à tenter, étant donnée l'importance de la généralisation.

On s'en tint dès lors aux moyens palliatifs on employa surtout la morphine pour apaiser les douleurs qui se reproduisirent de plus en plus fréquentes, avec exacerbations paroxystiques.

Dans le courant de février, d’autres ganglions se développèrent dans divers points de l'abdomen allant sans cesse croissant de nombre et de volume. Au ganglion sus-claviculaire primitif vinrent s'en accoler deux ou trois autres. Les règles firent défaut pour la première fois au commencement de ce mois.

Dans les derniers temps seulement, le fond de l'utérus fut nettement sensible au-dessus de l’arcade pubienne.

L’intolérance gastrique alla s’accentuant de jour en jour ; les vomissements devinrent presque continuels, les douleurs incessantes, à peine calmées quelques instants par la morphine et a malade, qui avait pris un aspect squelettique effrayant, mourut ‘le 6 avril. *

Il faut noter que jamais la malade n'avait présenté de phénomènes morbides du côté de l'utérus, sauf la disparition des règles deux mois avant la mort, et des flueurs blanches la dernière semaine. L’adénopathie sus-claviéulaire a été, dans ce cas, le premier signe positif en faveur de l'affection cancéreuse.