QUATRIEME PARTIE
Diagnostic.
Le diagnostic doit être envisagé au point de vue de l’adénopathie en elle-même, des affections qui par leurs symptômes s’en rapprochent le plus ; enfin, du siège et de la cause de l’affection.
Il s’agit de savoir tout d’abord s’il existe réellement des ganglions tuméfiés dans le thorax.
Cette partie du diagnostic repose sur les données suivantes :
1° Sur la localisation des symptômes propres dans des régions qui correspondent au siège normal des ganglions trachéo-bronchiques ;
2° Sur la coexistence de ganglions tuméfiés dans d’autres régions accessibles à la vue ou au palper;
3° Sur l’examen de la constitution, des affections concomitantes, de l’âge, etc.
1 0 Localisation des symptômes propres à ï adénopathie dans
des régions qui correspondent au siège normal des ganglions
trachéo-bronchiques .
Nous avons donné plus haut une description assez détaillée de ces régions, pour que nous n’ayons pas à nous en occuper de nouveau ici.
Nous avons vu que normalement ces régions réson-
naient suffisamment bien, surtout la région sternale supérieure, pour que les modifications, même légères, de cette sonorité pussent être appréciées. Mais nous avons omis à dessein de dire que chez la plupart, ou si l’on veut chez un grand nombre de sujets, l’auscultation à l’état normal pouvait révéler l’existence d’un bruit de souffle capable d’induire en erreur.
Dans la région sternale supérieure , il faut éviter de prendre pour un souffle pathologique ce bruit de souffle trachéo-bronchique qui, chez quelques personnes (les vieillards surtout), est perçu avec une certaine intensité au niveau même de la première pièce du sternum. Dans ces cas, il n’existe aucune modification dans la sonorité normale de cette région. Peut-être alors faut-il attribuer cette exagération du bruit respiratoire de la trachée et des bronches à l’ossification des anneaux cartilagineux.
De plus, on devra éviter de placer son oreille, pendant l’auscultation, au-dessus des régions sterno-claviculaires, afin de ne pas ausculter directement la trachée. Enfin, toutes les fois que l’on percevra un souffle au niveau de l’une des régions sterno-claviculaires, il faudra ausculter l’autre avec grand soin, et si le même souffle ne s’y retrouve pas, il y a grande probabilité pour que ce bruit soit pathologique.
Dans la région interscapulaire supérieure, l'auscultation peut exposer à une erreur du même genre.
On sait que, chez presque tous les sujets, la respiration s’entend un peu mieux à droite qu’à gauche, en arrière, au niveau de la racine des bronches. De plus, de ce côté, l’expiration est un peu soufflante et prolongée. On ne confondra pas ce léger souffle normal avec un souffle pathologique. On n’accordera d’importance à celui-ci
que lorsqu’il sera intense, et coïncidera avec de la matité. On ne devra pas négliger de tenir compte des symptômes perçus en avant. Enfin, si le soûl (le expiratoire est perçu à son maximum d’intensité dans la région interscapulaire gauche, serait -il même faible, il faudra lui accorder une grande valeur. Une diminution du murmure respiratoire du côté gauche perdra un peu de sa valeur, puisque de ce côté normalement la respiration est un peu moins intense qu’à droite.
2° Coexistence de ganglions tuméfiés dans des régions accessibles à la vue et au palper , autres que la région trachéobronchique.
Dans X adénie, la généralisation des hypertrophies ganglionnaires étant la règle à une certaine période, nous ne nous y arrêterons pas.
Dans les dégénérescences cancéreuses les divers ganglions ne se prennent guère qu’ autant que les parties, dont ils reçoivent les lymphatiques, sont atteintes actuellement de dégénérescence cancéreuse. Aussi devra-t-on tenir compte de l’engorgement des ganglions sus -claviculaires, indice d’une altération des poumons, qui pourra être cancéreuse. Gomme dans les variétés de cancer qui atteignent les poumons, les ganglions se prennent généralement avec une grande facilité, établir qu’il existe un cancer du poumon ou de la plèvre, c’est établir que les ganglions trachéo-bronchiques sont cancéreux.
Pourtant les ganglions peuvent être atteints de dégénérescence cancéreuse , sans que les poumons soient envahis (Pasturaud).
Dans les 101 cas d’altérations des ganglions trachéobronchiques, appartenant à la première section ( scrofule ,
tuberculose et hypertrophie simple), nous relevons 37 observations clans lesquelles sont signalées des altérations ana- ! logues dans d'autres ganglions (cervicaux, axillaires, mésentériques) (1).
Cette coïncidence est remarquable, et comme nous | n’avons jamais constaté des ganglions engorgés et nom- j breux au cou, dans le mésentère et dans d’autres parties | accessibles, sans qu’il y en eût dans le médiastin, nous nous croyons autorisé à émettre sous forme de loi la proposition suivante.
Toutes les fois qu’il existe des ganglions engorgés au cou , dans le ventre , aux aines et aux aisselles , il en existe dans le médiastin. (Au cou on peut ne constater que des cicatrices d’abcès ganglionnaires, ou bien à la fois des engorgements ganglionnaires et des cicatrices.)
Cette proposition ne perd pas de sa valeur, s’il en existe seulement dans le ventre et au cou ; aux aisselles et aux aines, sauf de rares exceptions probablement.
Elle perd de sa valeur s’il n’existe que des ganglions engorgés au cou, à moins toutefois que cet engorgement n’ait atteint les ganglions sus- claviculaires, surtout ceux de la partie antéro-interne , et les ganglions cervicaux latéraux jusqu’à l’entrée du thorax.
Cette généralisation des engorgements ganglionnaires quand il ne s’agit pas de l’adénie, appartient le plus souvent à la scrofule, laquelle peut être mêlée à la tuberculose.
Une autre remarque que nous avons pu faire surtout pendant. notre internat à l hôpital Saint-Louis , c est que les en-
(1) Voyez Les observations 2, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 12, 15, 16, 18, 22, 23, 25, 26, 33, 34, 36, 38, 40, 43, 46, 48, 50, 55, 56, 60, 61, 63, 65, 70, 77, 73, 79, 80, 98, 100 du Résumé anatomo-pathol., p. 81 et suiv.
gorgements ganglionnaires scrofuleux du cou, quelque étendus et prononcés qu'ils fussent, paraissent ne pas comporter /’ engorgement ou un engorgement notable des ganglions trachéobronchiques lorsqu’ils suppuraient.
En 1872, chez un malade âgé de 18 ans, de constitution strumeuse au plus haut degré, et atteint de dégénérescence scrofuleuse de tous les g’angiions cervicaux, avec suppuration, fistules et poussées congestives et phlegmoneuses des tissus ambiants, nous avons noté quelques signes qui pouvaient faire supposer l'existence d’un léger degré d’engorgement des ganglions trachéobronchiques. C’était un essoufflement plus facile après divers efforts, mais ce trouble de la respiration pouvait avoir son point de départ au cou plutôt que dans le thorax.
Les veines superficielles de la partie supérieure du thorax étaient plus apparentes qu’à l’état normal, et leurs traînées violacées étaient plus accusées du côté droit que du côté gauche.
La pupille droite était un peu plus dilatée que la gauche (phénomène paralytique).
Au thorax, la percussion était sonore partout. L’auscultation n’indiquait qu’un peu de faiblesse du murmure respiratoire à gauche.
En 1874, nous revoyons le malade, et rien n’était changé dans son état.
Quelques auteurs ont insisté sur la valeur diagnostique des engorgements ganglionnaires cervicaux et mésentériques, mais aucun d’eux n’a formulé de propositions générales. Ce sont Leblond, Becquerel, Sotinel, Dag'a, Tauchon, Rilliet et Barthez.
Les engorgements ganglionnairespréeèdent ou accom-
pagnent le plus ordinairement ceux du médiastin, mais quelquefois ils leur sont postérieurs.
Enfin, on tiendra compte de la facilité . avec laquelle les ganglions extérieurs s’engorgent sous l’influence d’une irritation quelconque. Cette particularité a de même une grande valeur diagnostique.
3” Examen de la constitution et des affections concomitantes ,
de F âge , etc.
Toutes les affections reconnues comme le plus susceptibles de retentir sur les ganglions , toute constitution maladive diathêsique à retentissement ganglionnaire , enfin l’âge tendre, sont autant d’éléments de diagnostic.
On n’oubliera pas cependant que chez les enfants, comme chez les adultes, les ganglions trachéo-bronchiques peuvent s’engorger et dégénérer, sans que les poumons et le cœur paraissent atteints. Dans ces cas, il faut tenir compte du tempérament et des maladies antérieures, parmi lesquelles nous comprenons surtout celles qui, atteignant l’appareil respiratoire, s’accompagnent généralement d’un engorgement des ganglions du médiastin; ce sont la coqueluche , la rougeole , et peut-être la grippe.
Au-dessus de toutes ces influences, l’âge tendre et le tempérament lymphatique et scrofuleux, jouent un rôle considérable. La moindre bronchite, dans ces états constitutionnels, retentit facilement sur les ganglions de la trachée et des bronches, etc.
Un autre point à examiner, c’est la nature des engorgements ganglionnaires. Les engorgements ganglionnaires sont simples, scrofuleux, tuberculeux, mélaniques, cancéreux, etc.
Cette partie du diagnostic est généralement facile, et après ce que nous avons dit jusqu’à présent, nous n’avons pas à indiquer ici comment on reconnaîtra qu’il s’agit d’une dégénérescence cancéreuse, scrofuleuse, tuberculeuse, etc.
La dégénérescence dite anthracosique, avec ou sans sclérose, est difficile à reconnaître. On ne pourra établir ce diagnostic que par exclusion, tout en se rappelant qu’elle se montre de préférence chez les vieillards.
Enfin, nous devons dire que la symptomatologie propre de l’adénopathie trachéo-bronchique est quelquefois difficile à dégager de celle qui appartient à d’autres affections pulmonaires, qui en sont la cause ou même la conséquence.
La connaissance des régions qu’il faut explorer et de la valeur des principaux signes (signes propres ou signes de complications), pourront toujours mettre sur la voie du diagnostic, et servir à dégager ce qui appartient en propre aux affections des ganglions et à celles des poumons, du cœur ou des parois thoraciques (caries du sternum, des côtes, etc.).
Une erreur facile et fréquente est celle qui consiste à méconnaître l’adénopathie au début, ou dans le cours de
la PHTHISIE PULMONAIRE.
Plusieurs cas peuvent se présenter :
1° Tantôt le début de la tuberculisation pulmonaire est masquée par l’adénopathie. Dans ces cas, ou bien les signes d’une tuberculisation pulmonaire sont très-peu marqués, et coexistent dès le commencement avec ceux de l’adénopathie, ou bien ils se montrent tardivement.
2° Tantôt les signes de l’adénopathie sont au contraire
masqués par ceux de la phthisie pulmonaire, soit au début, soit à une période plus avancée.
Dans 1 un comme dans l’autre cas, les observateurs non prévenus n’ont vu ou soupçonné que la tuberculisation pulmonaire.
Le diagnostic des complications si nombreuses de la phthisie pulmonaire a fait de grands progrès depuis quelques années, et l’on sait les efforts heureux qu’ont tentés MM. Hérard et Cornil, dans cette voie, en cherchant à faire concorder les résultats de l’anatomie pathologique avec ceux de la clinique.
Ces auteurs n’ont pas manqué, dans leur ouvrage, de donner les principaux signes distinctifs de la phthisie bronchique (avec compression), en l’opposant à la phthisie pulmonaire, mais ils n’ont pas cherché à dégager les signes de l’adénopathie compliquant la phthisie pulmonaire.
M. le Dr Noël Guéneau de Mussy a le premier jeté les bases du diagnostic de l’adénopathie, considéré comme une complication, à divers degrés , de la phthisie pulmonaire à son début, et dans le courant de son évolution.
M. le Dr Lereboullet, dans un travail récent, est entré pour ainsi dire dans le cœur de la question. — En étudiant l’adénopathie bronchique, considérée comme l’un des signes de début de la tuberculisation pulmonaire, cet auteur a été conduit à dégager les signes de l’adénopathie de ceux de la tuberculisation pulmonaire.
Nous avons dit plus haut que, dans le travail de M. le Dr Lereboullet, il n’était nullement question de ces cas, dans lesquels, à quelque période que ce soit de de la tuberculisation pulmonaire, les ganglions bronchiques ne se tuméfient que d’une manière insignifiante.
Il ne faut donc pas s’attendre à trouver les signes de l’adénopathie bronchique chez tous les tuberculeux. 11 nous a semblé, ainsi que nous l'avons déjà exprimé, qu’il y avait une distinction à faire entre les tuberculeux scrofuleux et ceux qui ne l’étaient pas, et, parmi les scrofuleux, entre ceux qui n’avaient eu que quelques manifestations scrofuleuses, dans leur enfance, de peu d’importance, et ceux chez lesquels toutes les manifestations se sont montrées avec une certaine intensité.
Ainsi, il nous a paru que l’adénopathie des phthisiques se rencontrait de préférence chez les sujets ayant conservé les attributs d’une constitutionlymphatique ou scrofuleuse.
Nous avons eu l’occasion de rencontrer les signes manifestes de l’adénopathie trachéo-bronchique chez un certain nombre de sujets atteints de tuberculisation pulmonaire à diverses périodes. Nous reconnaissons, qu’d une période avancée , le diagnostic de l’adénopathie ne peut être fondé, le plus souvent, que sur certains signes de complications, tels que l’aphonie, par exemple, alors que le laryngoscope ne dévoile aucune lésion dans le larynx (1); la toux coqueluchoïde, des vomissements opiniâtres, que la toux ou l’état des voix digestives ne peut expliquer, etc.
On peut cependant, quelquefois, à une période avancée de ia phthisie pulmonaire , reconnaître, par l’exploration directe de la poitrine, les signes d’un engorgement ganglionnaire dans le médiastin.
Nous pourrions citer, à l’appui de cette proposition 1 observation que M. le professeur Béhier a publiée, en 1870, dans la Gazette des hôpitaux.
(1) A moins qu’il ne s’agisse de personnes cachectiques chez lesquelles la faiblesse et la perte de la voix peuvent être le résultat de la débilité générale.
B uréty .
lu
Dans celle observation, il esl question d’un homme de 4i ans. Il toussait depuis 1869 et maigrissait. Depuis six mois, il s’était manifesté un engorgement ganglionnaire sur le côté gauche du cou et dans le creux sus-claviculaire gauche. Il existait aussi quelques ganglions peu volumineux dans l’aine droite.
A l’exploration de la poitrine, on trouva de la sonorité, sous la clavicule gauche, un peu amoindrie, et, dans cette même région, des craquements humides et quelques râles cavernuleux. Il y avait, de plus, une bronchophonie assez intense. Au sommet droit, en avant, la respiration était rude ; l’expiration prolongée , sans râles appréciables. En arrière, dans toute la hauteur dés deux poumons,-on entendait des râles sibilants et ronflants.
De plus : en arrière , vers le niveau des grosses bronches, l’inspiration avait un timbre soufflant et effilé, et l’expiration était fortement prolongée.
En avant: sur le côté droit du sternum, on constatait, par la percussion, la présence d’une matité notable au niveau de la partie antérieure et supérieure du sternum , débordant le côté droit du sternum de plus de 4 centimètres. Lorsqu’on auscultait au niveau de ce point, on trouvait un râle cavernuleux presque gargouillant, trèséclatant, avec retentissement presque pectoriloque de la voix.
En tenant .compte de toutes ces données: résultat de l’exploration des sommets proprement dits ; des régions interscapulaire et sternale; engorgement ganglionnaire cervical et inguinal, M. le prolesseur üéhier avait diagnostiqué une tuberculose pulmonaire et ganglionnaire médias t ine.
L’autopsie conlirma ces prévisions.
Au début de la tuberculisation pulmonaire , les signes
propres à l’affection pulmonaire ne sont pas suffisamment prononcés pour qu’ils fassent méconnaître 1 existence d’un engorgement ganglionnaire trachéo-bronchique, dans les cas où celui-ci existe à un degré suffisamment prononcé.
A une période un peu plus avancée, lorsque les sommets sont le siège d’une matité franche et d’un bruit de souffle bronchique, etc., les signes d’induration pulmonaire pourraient être confondus avec ceux auxquels donne lieu l’interposition entre l’oreille et les voies aériennes de ganglions tuméfiés. Mais, en tenant compte du siège propre de ces divers signes, on pourra éviter toute confusion. Nous ferons à ce propos une remarque générale, c’est que, dans ces cas , la matité, en avant comme en arrière, va en augmentant, du moignon de l’épaule à l’axe du corps (sternum ou rachis), tandis que, si les ganglions sont peu développés, ou ne le sont pas, c’est l’inverse qui a lieu. Quant au souffle expiratoire, si les sommets sont indurés, il s’entend avec une égalintensité, aussi bien en dehors qu’en dedans des sommets, tandis que, dans le cas d’adénopathie existant seule ou prédominante, il a son foyer, maximum de ree tentissement, près du rachis ou du sternum, où, quelquefois même, il est exclusivement perçu. Si la matité fait défaut ou est à peine perçue au niveau du sternum, l’auscultation pourra faire découvrir l’existence d’une tuméfaction ganglionnaire profonde.
Dans tous les cas, il ne faudra négliger aucun signe pour le diagnostic ; tenir grand compte, par exemple, de l’existence d’engorgements ganglionnaires au cou, dans les aisselles, les aines, etc.
Non-seulement l’adénopathie mêle sa symptomatologie
à celle de la phthisie pulmonaire proprement dite (1,) mais elle peut le simuler encore par certains côtés. Une caverne rjanglionnaire peut faire croire à l’existence d’une vraie caverne pulmonaire; nous nous sommes expliqué à ce sujet, page 485. Le bruit de souffle expiratoire peut prendre le caractère caverneux , et même amphorique, et faire croire à l’existence d’une caverne ou d’un pneumothorax. Mais on remarquera, qu’en outre des signes fournis par la percussion et l’auscultation de tous les points du thorax, la respiration est souvent sèche alors, que l'expectoration est nulle, ou peu en rapport avec l’état pathologique que ce bruit anormal fait supposer : pas de gargouillement, pas de tintement métallique, ni de bruit de succussion, etc., etc. Le caractère caverneux ou amphorique de ce souffle est analog'ue à celui perçu dans certaines pleurésies.
Enfin, lorsque la lésion pulmonaire est minime, ou même nulle, l’adénopathie trachéo-bronchique, par son développement considérable, peut donner lieu à un ensemble de symptômes locaux et généraux qu'il ne faut pas méconnaître. On peut les retrouver chez l’enfant et chez l'adulte, et ils constituent, dans certains cas, cet ensemble symptomatologique, qui porte le nom de phthisie bronchique .
On a pu croire quelquefois à une affection cardiaque, à une maladie de Bric/ht, à une simple bronchite chronique avec emphysème.
(1) Nous devons exprimer ici un desideratum auquel nous avons déjà fait allusion plus haut. C’est qu’il serait utile de dégager de la symptomatologie de la phthisie pulmonaire proprement dite un certain nombre de symptômes exprimant des troubles physiques et fonctionnels imputables à l’engorgement des ganglions trachéo-bronchiques et aux complications de voisinage que cette altération détermine souvent. C’est un travail que nous tenterons peut-être un jour, y compris 1 etude de la médiastinite dont nous avons déjà dit un mot.
\ln&affectioni.ardia(]ue^sxii coexister avec l’adénopathie, et il esl souvent difficile alors de distinguer les deux maladies, la matité sternale pouvant être attribuée à une hypertrophie cardiaque et à une dilatation aortique, et l’œdème de la face, du cou, des membres, l’ascite, la congestion du foie, la dilatation des veines du cou, etc., à une altération profonde du cœur et de ses enveloppes, tandis que la compression,' par des ganglions, des veines caves supérieure et inférieure et des gros vaisseaux de la base du cœur, en général, peut très -bien expliquer ces mêmes phénomènes. Il ne faudra pas, par conséquent, négliger aucun détail d’auscultation et de percussion.
Lorsque, par les hydropisies multiples qu elle peut occasionner, l’adénopathie donne lieu à un ensemble de symptômes qui rappellent ceux de la maladie de Bright , l'erreur peut être évitée, et par l’examen chimique et miscroscopique des urines et par l’exploration directe de la poitrine. On remarquera en même temps que les ganglions ont pris généralement, dans ces cas, un développement assez considérable, et que, fréquemment, il en existe dans les régions accessibles à la vue et au toucher. De plus, l’œdème de la face est ou unilatéral ou accusé surtout d’un côté. Le début et 1a. marche de la maladie présenteront aussi quelques différences importantes.
D’ailleurs, il est fort rare que l’hydropisie occupe à la fois un grand nombre de régions et puisse faire méconnaître son origine vraie. C’est une erreur de diagnostic possible, et nous l'admettons comme telle, bien qu’elle n’ait pas été commise, jusqu’à présent du moins.
Quoi qu’il en soit, ces hydropisies méritent d’être prises en sérieuse considération. On évitera ainsi de. les cou-
fondre avec celles qui sont le résultat d’une altération des reins ou du cœur, et celles qui tiennent à la débilité ; tjénérale .
Marchai (de Calvi), qui à propos de son travail sur la tuberculisation ganglio-bronchique, chez l’adulte, avait étudié le mécanisme des hydropisies en général, ne croit pas aux hydropisies par débilité générale. M. le Dr Guéneau de Mussy, au contraire, les admet, et nous nous rangerions volontiers de son avis. Si cette étiologie est fondée, on ne sera pas étonné de voir ce genre d’hydropisie (œdème des extrémités, etc.) se produire dans les dernières périodes d’une adénopathie bronchique, isolée de toute autre altération grave, ou constituant la maladie principale par son développement et son étendue.
Nous avons vu que 1 emphysème pulmonaire était une conséquence fréquente de l’adénopathie trachéo-bronchique. Nous en avons étudié le mécanisme, et nous avons dit qu’il était en rapport avec le siège et l’étendue de la compression des conduits aériens.
Cette étiologie particulière de l’emphysème, bien que signalée par quelques auteurs, n’a pas encore arrêté l'attention des pathologistes en général, aussi ne sera-t-on
pas étonné si on l’a ordinairement méconnue.
Un malade se plaint de dyspnée et de toux, l’inspection
du thorax, la percussion et l’auscultation, telles qu elles sont pratiquées habituellement, indiquent l’existence d'un emphysème pulmonaire à des degrés divers. On se contente d’admettre que cet emphysème est la suite de la bronchite, et l’on institue un traitement jugé convenable.
Des faits pareils se présentent journellement, ils se rencontrent à tout âge, et particulièrement chez les jeunes hommes et les adultes.
Lorsqu’on est prévenu de la possibilité de l’existence d’une adénopathie trachéo-bronchique, dans ces cas, on en découvre fréquemment les traces à la percussion et à l’auscultation. De plus, certains phénomènes morbides reçoivent alors leur explication ; c’est ainsi que, dans certains cas, les malades, arrivés à un âge où la coqueluche ne s’observe plus, se plaignent spontanément de tousser comme dans la coqueluche, etc.
Il ne faudra donc jamais négliger d’explorer par la. percussion et l’auscultation les régions sternale et interscapulaire supérieures, de tenir compte de divers symptômes propres aux complications de l’adénopathie trachéobronchique. Enfin on pourra, dans un certain nombre de cas, s’assurer que la bronchite n’était ni assez intense ni assez prolongée pour déterminer de l’emphysème pulmonaire, et en second lieu, que cet emphysème n’est pas toujours généralisé, qu’il siège souvent soit à droite , soit à gauche , et occupe un ou plusieurs lobes du même poumon et se trouve ainsi en rapport avec le siège et l’étendue de l’engorgement ganglionnaire bronchique. C’est ainsi que d’un côté, par exemple, la respiration sera pure et normale d’étendue, tandis que de l’autre côté elle sera prolongée, soufflante, mêlée de râles secs.
L’adénopathie trachéo-bronchique s’accompagne quelquefois de véritables accès d 'asthme chez les enfants et chez les adultes.
Toutes les fois que chez les enfants, il existera des phénomènes dypnéiques, rappelant les accès d’asthme, il ne faudra pas négliger de rechercher l’adénopathie.
MM. Riiliet et Barthez déclarent n’avoir jamais observé l’asthme nerveux ou essentiel chez les enfants. Dans tous les cas où ils ont constaté des symptômes
dyspnéiques continus ou intermittents, il existait une altération des bronches ou du poumon, ou bien une modification de la sécrétion bronchique. Pour Barthez et Rilliet, la bronchite sibilante intermittente serait la maladie qui offrirait le plus d’analogie avec l’asthme ganglionnaire. Mais dans le premier cas, disent-ils, la sibilance est pins générale et plus aiguë, la maladie débute et finit comme une bronchite, et l’intégrité de la santé générale, dans l’intervalle des crises, vient témoigner de l’absence d’une altération grave et permanente.
Pour le diagnostic chez l’adulte, on ne devra négliger l’étude d'aucun symptôme propre à en dévoiler la cause véritable ou tout au moins à la faire soupçonner. Nous entendons toujours parler de l’asthme, dit essentiel. Quant aux accès de suffocation simulant les accès d’asthme et compliquant la tuberculose pulmonaire, où d'autres affections des voies respiratoires, il sera possible quelquefois de les rattacher à l’adénopathie.
Un certain nombre A' affections laryngées ou laryngotrachéales , en rapport plus ou moins étroit avec une affection générale , sont caractérisées par des symptômes que l’on retrouve dans l’adénopathie trachéo-bronchique chez l’enfant et chez l’adulte, telles sont la coqueluche , Y œdème, la paralysie et le spasme cle la glotte et même, paraît-il, la laryngite striduleuse ou faux-croup.
Coqueluche. — En abordant le diagnostic de l'adénopathie trachéo-bronchique et de la coqueluche, nous louchons à une question dont 1 importance n’a pas échappé aux observateurs. De tout temps, on s’est demandé qu elle pouvait être la cause de cette maladie qui, contagieuse par excellence, débutait par un catarrhe bronchique
d’assez longue durée, prenait ensuite les caractères d’une affection nerveuse spasmodique, et s’éteignait enfin après une longue période, pendant laquelle le malade avait été exposé à des complications quelquefois mortelles, tel est, par exemple, le spasme de la glotte ('1), etc.
En 1854, M. le professeur G. Sée (2) publiait un travail dans lequel il se proposait de montrer l’analogie qui existe entre la coqueluche et certaines fièvres éruptives, la rougeole spécialement.
Pour lui, la fièvre, le catarrhe, la toux et la contagion rapprochent ces deux maladies.
Ce rapprochement est fondé sur l’observation propre à l’auteur et une étude historique qui montre que, dès i 7P»2 et maintes fois depuis, on a été frappé de la simultanéité des deux maladies ou de leur succession, chez un même sujet, aune époque rapprochée, la coqueluche se montrant après la rougeole.
MM. Rilliet et Barthez (3), tout en exprimant 1a. même opinion, adoptée d’ailleurs par Trousseau (4), ont été plus loin. Ils ont été frappés de la similitude qui existe entre certains symptômes de la tuberculisation bronchique et ceux de la coqueluche (toux quinteuse, inspiration sifflante, vomissements), et se sont attachés à différencier les deux maladies.
Ils croient que le nerf pneumogastrique est très -probablement affecté dans la coqueluche, mais c’est en vain qu’on trouverait exprimée chez eux l’opinion que le
(1) Du Castel. De la mort par accès de suffocation dans la coqueluche. Thèse de Paris, 1873.
(2) Recherches sur la nature et le traitement de la coqueluche. Archives gén. de méd., 1854, vol. 2, 5e série, t. IV, p. 273.
(3) Traité des mal. des enf., t. II, 1861, p. 634-639.
(4) Clinique méd., t. 1, p. 592-594, 1874.
lien qui unit les deux maladies, dont les analogies les ont Irappés, pourrait être l’adénopathie bronchique, que ce quelque chose enfin qui irrite le pneumogastrique, dans la coqueluche, serait constitué par l’engorgement des ganglions qui longent la trachée et les bronches.
M. leD1 Noël Guéneau de Mussy, reprenant cette question de l’analogie si grande qui existe entre la coqueluche et 1 adénopathie, a poussé plus loin encore l’étude de cette question. Il se demande s’il ne faut pas faire à l’adénopathie une part importants dans la coqueluche.
« Nous avons déjà signalé, dit-il, le caractère coqueluchoïde de la toux dans certaines formes d’adénopathie, caractère noté par tous les observateurs qui se sont occupés de cette question ; l’inspiration sifflante qui précède la quinte de la coqueluche se retrouve souvent dans des degrés avancés de l’adénopathie, quelquefois même avec le vomissement terminal. Il est difficile de ne pas admettre qu’il y ait dans ce dernier cas une incitation morbide du pneumogastrique, directe ou réflexe, imputable aux ganglions malades.
« Je ne prétends pas que dans la coqueluche l’adénopathie soit l’intermédiaire nécessaire de cette irritation, mes observations ne sont pas assez nombreuses pour autoriser cette conclusion, mais je crois que, dans beaucoup de cas au moins, l’affection ganglionnaire mêle son expression symptomatique à celle de la maladie dont elle estime complication. Je suis disposé à lui attribuer ces coqueluches chroniques qui peuvent durer deux ou trois ans avec le caractère distinctif de la toux. Elles ont été signalées par tous les auteurs qui ont décrit cette maladie ; j’en ai vu moi-même quelques exemples.
« Quelle anomalie singulière dans une maladie conta-
gieuse au premier chef, qui a, en quelque sorte, les allures d’une fièvre éruptive, qui débute par une période prodromique, catarrhale pendant laquelle la toux n’a rien de spécial, et qui accomplit ordinairement son évolution dans l’espace de quelques semaines ! Quelle anomalie dans la classe des maladies contagieuses, que cette persistance pendant des mois et des années ! Eh bien, je suis porté à croire que cette anomalie est plus apparente que réelle, et, dans les cas de cette espèce que j’ai observés, j’ai rencontré une tuméfaction des ganglions bronchiques à laquelle j’ai cru pouvoir attribuer la persistance de la toux convulsive.
Sans affirmer que cette toux convulsive de la coqueluche qui semble accuser, comme nous l’avons dit, une incitation anomale du pneumogastrique, soit connexe à l’adénopathie; sans nier que cette névrose de la dixième paire ne puisse être une manifestation directe de la maladie, on peut cependant remarquer que le spasme laryngien ne survient que plusieurs jours ou même plusieurs semaines après le début de la coqueluche, après l’apparition de la congestion bronchique. Si l'on constatait qu'à cette époque se montrent les sii/nes de F adénopathie, la corrélation des deux phénomènes deviendrait infiniment probable. »
Or, toute la question est là; l’avenir nous dira peutêtre quelle est la part à faire à l’adénopathie dans la coqueluche ; c est un travail qui peut être entrepris et dans les hôpitaux d enfants et dans la clientèle de la ville.
Nous dirons donc que la relation intime de la coqueluche avec la rougeole, constatée journellement et déjà depuis de longues années dans les épidémies, doit éveiller fortement 1 attention du côté des ganglions bronchiques.
Nous savons, en effet, que ees ganglions sont fréquemment engorgés dans la rougeole, et de plus que leur tuberculisation n’est pas rare dans la coqueluche.
En second lieu, ceci étant admis, il est assez naturel de chercher dans 1 irritation du pneumogastrique par des ganglions engorgés l’explication de la toux convulsive, par quintes, précédée et suivie d’une inspiration aiguë prolongée et souvent de vomissements, enfin du spasme de la glotte, cause de mort ainsi que l’a montré notre collègue et ami le Dr Du Castel.
En attendant que de nouvelles recherches viennent éclairer la question, nous dirons d’après Rilliet et Barthez, que le diagnostic entre la coqueluche et l’adénopathie est (1) souvent difficile, sinon impossible. On irouve du reste dans le tome II de leur Traité des maladies des enfants , un tableau du diagnostic de ces deux maladies : coqueluche et tuberculisation bronchique.
On consultera aussi avec fruit le travail de \ erliac (2), qui de son côté s’attache à différencier la coqueluche de la. tuberculisation bronchique.
Quelques auteurs ont cru à de X œdème de la fj/otte. dans certains cas d’adénopathie.
Les signes communs sont la dyspnée avec accès de suffocation, l’inspiration sifflante et l’altération de la voix. L’examen de la glotte quand elle sera possible, l’étude des antécédents, l’exploration attentive de la poitrine mettraient sur la voie du diagnostic.
(1) Le terme adénopathie est pris dans son sens le -plus général. Rilliet et Barthez ont en vue la tuberculisation bronchique proprement dite.
(2) Sur quelques cas de toux spasmodiques observes dans la tuberculisation bronchique chez les enfants. Société médic d obs.. 2' série, t. 1, 1865-1806, p. 88.
Quand on constatera les signes d’un spasme ou d une paralysie de la glotte, on ne devra pas négliger non plus de rechercher l’état des ganglions trachéo-bronchiques. Nous savons, en effet, qu'en irritant ou en paralysant les nerfs pneumogastriques ou les récurrents, ils peuvent produire du côté du larynx des troubles caractéristiques.
Si l'on s’en rapportait au travail du Dr Hourmann (1852), la paralysie de la glotte serait la cause des symptômes principaux qui caractérisent les affections que l’on qualifie de laryngite striduleuse, de faux-croup, et même de spasme de la glotte. C'est une hypothèse que hauteur émet, et il y aurait lieu, d’après lui, de rechercher quel est l’état des ganglions bronchiques.
Si maintenant nous jetons un coup d’œil général sur la pathogénie des affections que nous venons d’examiner : coqueluche, spasme et paralysie de la glotte, œdème de la glotte, laryngite striduleuse, nous voyons que la tendance de quelques auteurs est de mettre ces affections sous la dépendance d’un même état pathologique, la tuméfaction des ganglions trachéo-bronchiques et l’irritation ou l’altération consécutive des pneumogastriques.
A mesure que le diagnostic de l’adénopathie fera des progrès et sera mieux connu de la généralité des observateurs, il sera possible d'assigner à la tuméfaction de ces ganglions, la part exacte qui peut leur revenir dans ces affections spasmodiques ou paralytiques du larynx, considérées généralement comme essentielles.
Nous avons vu que le sifflement inspiratoire, le cornage proprement dit, était un phénomène qui appartenait à cer tains cas d’adénopathie. Cette gêne de l’inspiration qui
s'observe à tous les degrés, est ulors le résultat du rétrécissement des canaux aériens. Nous venons d’éliminer certains cas, dans lesquels ce resserrement siège au larynx. Ce resserrement a un début généralement brusque, et il est temporaire. D’autres fois il est permanent, il est chronique et tient à une altération des parois du larynx, ulcérations avec œdème, tumeurs, etc. — Le bruit de cornage (inspiratoire), auquel toutes ces lésions donnent lieu, s’accompagne, d’ailleurs, d’une altération de la voix qui n’existe pas pour les cas où le larynx n’est pas le siège du bruit de cornage (1). M. Empis a beaucoup insisté sur cette coïncidence d’une altération de la voix.
Il importe d’en tenir grand compte, car il peut se présenter des cas où l’altération de la glotte, produisant du cornage, coïncide avec un engorgement ganglionnaire cervical et des signes d’adénopathie trachéo-bronchique. Si l’examen laryngoscopique était impossible dans ces conditions, si les symptômes douloureux au niveau du larynx, et des signes d’altération du larynx constatables à l’intérieur venaient à manquer, on serait peut-être porté à croire que l’adénopathie médiastine, par la compression qu’elle exerce sur les nerfs récurrents ou pneumogastriques, est seule cause de ce bruit de cornage. Cette erreur de diagnostic serait préjudiciable au malade, car b opération de la trachéotomie, capable de soulager et de sauver le malade, se présenterait à l’esprit comme une opération tout an moins inutile.
(1) Nous avons admis que dans la paralysie de la giotte il y avait resserrement. Ce resserrement n’existe qu’à l’inspiration, au moment ou l’air* aspiré applique les cordes flasques l’une contre l’autre, de manière à ne laisser* qu’une fente étroite par laquelle l’air passe avec peine et en produisant ün sifflement cai-actéristique*
Toutes les fois qu’il existe des troubles laryngiens, il faudra donc toujours s'enquérir de l’état du larynx.
Le bruit de cornage (1), quel qu’en soit le degré, n’a pas seulement pour siège le larynx, il peut siéger encore à la trachée et aux bronches. L’étude de l’adénopathie nous a conduit à admettre trois variétés de bruit de cornage d’après leur siège : les bruits de cornage laryngiens, trachéaux et bronchiques.
Le bruit de cornage laryngien occupe donc le larynx; il est dû au resserrement temporaire ou permanent de la glotte par spasme, paralysie et œdème, ou développement de tumeurs, etc.
Le bruit de cornage trachéal est dû au rétrécissement temporaire ou permanent de la trachée, et ce rétrécissement est le résultat, ou de la formation d’une bride cicatricielle, ou de la compression du canal par des tumeurs extérieures : goitre, ganglions tuméfiés, exostoses de la clavicule, corps étrangers du pharynx, anévrysme de la crosse de l’aorte, etc.
Le bruit de cornage bronchique peut occuper les bronches principales et se confond alors avec le précédent. L’étude de l’adénopathie trachéo-bronchique nous a montré qu’il pouvait siéger au niveau de toutes les bronches d’un calibre moyen. Il est dû alors à la compression qu exercent sur ces bronches les ganglions tuméfiés. Nous comprenons, dans le bruit de cornage bronchique, ce bruit inspiratoire, sorte de sifflement aigu ou grave
(1) Nous employons le tefrüe bruit de cornage dans son sens le plus général : tout bruit inspiratoire sec d’intensité variable perçu à distance ou par l’application de l’oreille et de la main. Il prend quelquefois le nom de sifflement, de raclement sec inspiratoire, etc.
qui porte le nom de bruit de succion. Il est généralement peu intense, mais très-net et très-perceptible, et ne semble jamais atteindre l’intensité qui caractérise quelquefois le bruit de cornage trachéal.
Or, étant admises ces trois variétés de cornage dans l’adénopathie trachéo-bronchique, il s’agit de les distinguer, non-seulement entre elles, mais encore de ne pas les confondre avec les bruits analogues que produisent d’autres causes de rétrécissement des voix aériennes.
Nous avons indiqué déjà les erreurs que l’on pouvait commettre en méconnaissant la cause véritable du bruit de cornage laryngé.
Lorsqu’on perçoit un bruit de cornage trachéal intense, que la voix est intacte et le larynx parfaitement sain, lorsque le maximum de ce bruit existe au niveau de la trachée ou à son union aux deux bronches principales, il est très-probable qu’il a pour siège la trachée. Ce diagnostic est confirmé si l’on trouve, par exemple, des signes nets de rétrécissement de ce conduit.
Nous avons vu que ce rétrécissement pouvait résulter d’une compression exercée par des ganglions tuméfiés, une hypertrophie du corps thyroïde, un anévrysme de la crosse de l’aorte, etc.
Goitre. Il semblerait que l’hypertrophie du corps thyroïde doit être assez considérable pour rétrécir le calibre de la trachée. Il n en est rien, car il est remai qu able de voir combien les goitres volumineux occasionnent généralement peu d’accidents du côté des voies respiratoires. Nous le croyons, du moins, si nous nous en rapportons à l’observation que nous avons pu faire d un certain nombre de goitreux.
Mais quelque peu développé que soit le goitre, il su! lit d’explorer le cou avec attention pour le découvrir.
Si les accidents dyspnéiques ne se sont montrés avec le développement du corps thyroïde, s’ils augmentent et diminuent avec lui, il y a tout lieu de croire qu’ils sont placés sous sa dépendance. Une phlegmasie intercurrente peut les augmenter, mais ne peut les produire à ce degré et avec ces caractères. L’existence de ganglions tuméfiés dans le médiastin, en comprimant la trachée et les bronches pourrait leur donner plus d’intensité, mais il serait toujours possible de faire la part de chaque genre de compression. Enfin, on ne négligera jamais l’examen laryngoscopique. Turck (1) rapporte l’observation d’un jeune homme, âgé de i;8 ans, atteint d’une hypertrophie peu considérable du corps thyroïde et d’un rétrécissement de la trachée, constatée par l’examen au laryngoscope.
L 'inspiration était sifflante ; il existait de la dyspnée, avec orthopnée la nuit, de la toux avec expectoration médiocre salivaire ; un affaissement des espaces sus-claviculaires pendant l' inspiration , des signes cV emphysème pulmonaire. La voix était claire, sonore, affaiblie seulement lorsque le malade voulait crier.
A l’examen laryngoscopique, il ne constata aucune lésion ni au larynx, ni dans les parties environnantes. L’occlusion de la glotte se faisait parfaitement.
La trachée était rétrécie près de son origine. Il existait là une sorte de fente antéro-postérieure étroite. Les bords de cette fente étaient inégaux, et jouaient le rôle de cordes vocales pendant les cris.
(I) Recherches clin, sur div. mal. du larynx, de la trachée et du pharynx. Paris, 1862, p. 81.
Baréty.
Turck fait remarquer qu’en, tenant compte de son siège, il n’était guère douteux que le rétrécissement ne fût dû à la compression exercée par le goitre dont le vol ume était, d’ailleurs, peu considérable. — Amélioration par le seul repos.
En août 1871, nous avons été consulté par un ouvrier des mines de Léouvès (Alpes-Maritimes). C’était un garçon de 15 ans environ, sans parents. 11 se plaignait de gêne de la respiration, surtout la nuit. A V inspiration on entendait à distance un sifflement, un bruit de raclement aigu, sec, qui, la nuit, augmentait avec la gêne de la respiration et ressemblait à un cri prolongé et répété, cri assez aigu et assez intense pour être entendu à une grande distance. C’était un bruit de cornage. L’enfant était maigre et pâle. Il n’existait aucune douleur à la pression du cartilage thyroïde, ni spontanément à ce même niveau. Le fond de la gorge était net, la voix claire, et il n’existait pas de toux. Le cou contrastait par sa rondeur cylindrique avec l’état d’amaigrissement du sujet, mais il n’y avait pas cependant de saillie bien nette. Soupçonnant que la cause de la dyspnée et du bruit de cornage tenait à quelque compression des voies aériennes, je tâtai le cou et m’aperçus que le corps thyroïde était légèrement hypertrophié. Cette hypertrophie était un peu plus considérable à droite qu’à gauche. Le goitre était, d’ailleurs, aplati et dissimulé derrière les muscles du cou.
Le malade était natif d’un village (Daluis) où le goitre est assez commun. Il savait qu'il en était atteint, et il se peut que son développement ait été précédemment plus considérable. Quoi qu’il en soit, il me dit que le goitre avait commencé chez lui deux ans auparavant,
mais qu’il n’avait éprouvé de la gêne à respirer que depuis quatre mois environ.
Je prescrivis : iodure de potassium, 1 gramme tous les jours. — Au bout de dix à douze jours toute gêne respiratoire avait disparu, et l’enfant avait repris son travail avec ses forces.
Cette année même nous avons observé un cas de goitre peu considérable, mais très-visible, s’accompagnant des mêmes accidents.
Anévrysme de la crosse de V aorte et du tronc artériel brachéo-céphalique . — Ces anévrysmes et la tuméfaction des ganglions trachéo-bronchiques offrent des symptômes communs qui ont pu les faire confondre, ce sont :
1° Le bruit de cornage inspiratoire ;
2" L’expectoration quelquefois considérable ;
3Ü L’inégalité des pupilles ;
4° La matité rétro-sternale ;
5° La diminution du murmure respiratoire dans une étendue variable de l’un ou de l’autre côté de la poitrine;
6° L’altération de la voix;
7° La dysphagie ;
8° L’œdème des parties supérieures ;
9° L'inégalité du pouls ;
10e Une dyspnée d’intensité variable, continue avec exacerbations ;
41° Et même le soulèvement d’une tumeur à 1a. base du cou.
Mais, dans l'anévrysme, la percussion indique au niveau du sternum une matité plus également répartie.
On peut constater quelquefois en ce point un mouvement d’expansion, et l’auscultation fera percevoir un duo-
ble foyer de battement, et un bruit de souffle tantôt unique, tantôt double. Enfin, suivant la remarque de Stocks, la diminution du murmure respiratoire à gauche est un signe en faveur de l’anévrysme de la crosse de l’aorte.
Pourtant, si nous nous en rapportons à un fait que nous a communiqué notre ami J. Renaut. (1), ce souffle pourrait être produit par la compression de l’aorte par un ganglion. Et si en même temps il existait, à la base du cou, d’autres ganglions, soulevés par la diastole artérielle (ainsi que Harrison l’a observé), le diagnostic pourrait offrir de grandes difficultés. Dans ces cas, on ne devra négliger aucun signe, ni aucune circonstance capables d’éclairer dans la recherche de la vérité. On tiendra grand compte, par exemple, de la coexistence possible d’engorgements ganglionnaires multiples, extérieurs ou accessibles à la palpation, de l’état constitutionnel du sujet, de son âge, du mode de début de la maladie.
Le bruit de cornage bronchique nous semble assez caractéristique par lui-même, pour que nous croyions inutile d’insister de nouveau sur ses caractères. Il n’y aurait guère d’ailleurs que le rétrécissement cicatriciel proprement dit d’une grosse bronche qui pourrait le produire. Nous ne connaissons pas de ces faits.
Fonssagrives s’est attaché à distinguer les symptômes de l’adénopathie de ceux auxquels a donné lieu, dans un cas par lui observé, la dégénérescence cancéreuse de 1 œsophage à la hauteur de la division des bronches. Nous n’y reviendrons pas ici, car il nous faudrait alors signaler toutes les causes de compression possible de la trachée :
(1) Voy. obs. V, p. 283.
corps étrangers de l’œsophage, exostose de la colonne vertébrale, abcès rétro-pharyngiens.
Le rétrécissement de l’œsophage par des ganglions bronchiques hypertrophiés a pu être pris pour un rétrécissement cicatriciel. En 1865, Velpeau commit une erreur pareille chez un jeune homme de son service à la Charité. Il crut à un rétrécissement cicatriciel, et dans le but d’agrandir les diamètres de l’œsophage, il fit construire à Charrière un œsophagotome spécial. Il y eut heureusement un retard dans la construction de cet instrument. Pendant ce temps le malade était passé dans le service de M. Béhier, où il mourut. A l’autopsie, on trouva l’o3sophage considérablement rétréci par des tumeurs ganglionnaires bronchiques (1).
Les affections avec lesquelles on pourrait encore confondre la tuméfaction des ganglions médiastinaux sont :
1° L’hypertrophie du thymus;
2° L’oblitération de la veine cave supérieure;
3° Les rétrécissements syphilitiques des bronches;
4° Les corps étrangers des voies aériennes.
Nous nous occuperons surtout de Y hypertrophie du thymus et de Y oblitération de la veine cave supérieure.
Les éléments d’un diagnostic fondé entre l’adénopathie et l’hypertrophie du thymus nous font défaut. L'hypertrophie de cet organe a été rencontrée quelquefois chez le même sujet, et lorsque le développement du thymus existait ou paraissait exister seul , les auteurs n’ont pas été explicites concernant la symptomatologie. De plus, dans les autopsies où ils signalent une hypertrophie simple,
(1) Ces renseignements m’ont été obligeamment fournis par M. le Dr Lucas Championniere, chirurgien des hôpitaux.
ou une dégénérescence avec hypertrophie du thymus, il est difficile de savoir si véritablement le thymus luimême était malade ou si c’était à la fois cet organe et les ganglions. On trouvera des- exemples de cette confusion dans le travail de Rousset (1).
Voici, dans tous les cas, le résumé des observations qu’il cite :
Obs. I. — Femme âgée de 47 ans.
A. Au devant du cou, presque au-dessus du sternum : tumeur volumineuse, bosselée, ancienne, indolente; ni dure, ni molle.
B. Accès de suffocation. La tumeur augmente, etc.
