OBSERVATIONS

Observation 1 (avec autopsie) recueillie avec M. le Dr Parrot, à l’hôpital des Enfants-Trouvés.

L'autopsie, qui est venue confirmer le diagnostic de phthisie gonglionnaire, a été faite et rédigée par M. Parrot. — Hypertrophie et dégénérescence caséiforme des ganglions trachéo-bronchiques, cervicaux, axillaires et mésentériques, — Gangrène du groupe ganglionnaire intertrachéo-bronchique. — Les ganglions caséeux sont surtout abondants au niveau de la bronche gauche. — Noyaux tuberculeux au sommet des deux poumons. — Adhérences pleurales des deux côtés, 'surtout à gauche. Sérosité louche dans le péricarde. Ascite.

La nommée Favre (Maria), née le -1er mars 1858, âgée de 11 ans, entre à l’infirmerie des Enfants-Trouvés le 10 avril 1869, service de M. le Dr Parrot.

Antécédents de famille. — Son père est mort phthisique.

A son entrée (10 avril), pouls à 128. .

Hier matin, grand mal de tête, douleur au côté gauche du thorax, au-dessous du sein. A vomi hier et pendant la nuit (matières bilieuses). Langue blanche, sèche, soif.

Rien aux poumons.

Au côté gauche (angle externe de la mâchoire), ganglion gros, mais mou. Depuis trois ans, elle s’est aperçue de cette grosseur.

Sa sœur, plus jeune qu’elle, porte dans la fosse sus-claviculaire gauche un ganglion du volume d’une bille, mobile, indolente. — Température rectale, 41°.

Cataplasme au côté gauche; tartre stibié, 0,02 centigr.; ipéca, 0,50 centigr. ; sirop de capillaire, 15 grammes.

12 avril. Le vomitif a amené une évacuation abondante. Depuis, plus de vomissements.

T12 pulsations. Souffle expiratoire, surtout quand elle tousse, au niveau du bord antérieur de l’aisselle. 1/2 loch blanc.

Le 14. 128 pulsations. -Juiep; teinture de digitale, 6 gouttes ; kermès, 0,015 centigr.

Souffle expiratoire dans la fosse sus-épineuse gauche.

Le 15. Souffle continu à gauche en arrière. 90 pulsations.

Le 16. 108 pulsations; le souffle est perçu à la partie antérieure et gauche. Quelques râles aux deux temps en arrière.

(1) Les six premières observations , avec autopsie , figurent dans le Résumé anatomo-pathologique, p. 81 et suiv., excepté toutefois l’obs.V.

Baréty.

Le 17. 120 pulsations.

Le 18. 136 pulsations. Souffle caverneux à gauche en arriére.

Le 19. 128 pulsations. Respiration caverneuse, gargouillements à gauche et en arrière. — Café, ISOgram.; sulfate de quinine, 0,08 cent.

Le 21. 120 pulsations.

Le 23. 112 pulsations.

Le 26. 104 pulsations. Râles au sommet droit.

Le 27. Ulcération profonde au pourtour des grandes lèvres. Le clitoris paraît être presque complètement détaché. Ulcération gangréneuse au pourtour de l’anus. — Chlorate de potasse.

9 mai. Julep avec 15 grammes de sirop diacode.

Le 10. 116 pulsations.

Le 17. 116 pulsations.

Le 25. Les ganglions de la partie postéro latérale du cou à droite sont engorgés et douloureux depuis le 23 mai (3 jours). Ceux de gauche, (même région) depuis huit jours.

Depuis le 23 mai, le ganglion, du voltime’d’un marron, qui existait depuis trois ans au niveau de l’angle du maxillaire inférieur à gauche, est devenu douloureux ; depuis le 23 mai aussi, sous le maxillaire à droite et le long du cou du même côté, ganglions engorgés, d’un petit volume. A gauche à côté de l’ancien gangliou, en est apparu un autre (assez volumineux) depuis huit jours. Le long du cou, de ce même côté, depuis huit jours aussi, petits ganglions douloureux.

Un ganglion douloureux dans l’aisselle droite. En palpant dans les deux aines, douleur, quelques petits ganglions transversaux.

Genoux douloureux à la pression. Douleur dans les creux poplités à la pression. Douleur à la pression des mollets depuis le dimanche 23 mai. Pouls, 114, dicrote au toucher et au tracé sphygmographique. Respiration, 42. Plaques de favus (godets) au front à gauche. Pâleur jaunâtre , toux fréquente, crachats verts. Elle crache peu.

Elle tousse surtout depuis deux nuits. Il y a quatre jours, elle est descendue dans le jardin. 11 y a huit jours, elle a craché, du sang mêlé aux mucosités.

Au début de sa maladie, elle a saigné du nez cinq ou six fois.

Avant-hier, hier et ce matin, épistaxis. La malade est très-faible. Les veines sous-cutanées sont apparentes, surtout aux mains qui sont exilées. Maigreur générale.

Rougeur de la pommette gauche de la largeur d'une pièce de cinq francs en argent. La religieuse a remarqué ce phénomène depuis trois jours. La malade se couche habituellement sur le côté gauche.

Depuis la \isite du matin où la rougeur n’existait pas, elle s’est couchée un moment surrie côté gauche. Il est deux heures et demie.

Exploration de la poitrine : sommet gauche, en avant. — Percussion douloureuse. Sonorité. Même signes à droite.

Il y a dix jours, bruit de pot fêlé qui n’existe plus aujourd’hui.

Auscultation : 1° De la voix. Retentissement, pectoriloquie.

2° De la respiration. Inspiration et expiration rudes; l’inspiration est brusque, nette; l’expiration n’est pas prolongée.

La toux est retentissante. Pendant la toux, on entend un ou deux râles sibilants. Pas d’autres râles, ni pendant la toux, ni pendant la respiration simple.

Sommet droit. — En avant, rien.

Sommet gauche. — Percussion douloureuse en arrière; sonorité, ainsi qu’à droite, mais cette sonorité n’est pas très-accusée.

A gauche, celte sonorité moindre, mais existant encore, se prolonge en bas jusqu’à la partie moyenne de l’omoplate et le long de la gouttière épinière sur une largeur de deux travers de doigt. Dans l’aisselle gauche, sonorité accusée. Toute le reste, à gauche, est mat, absolument mat.

La respiration s’entend, quoique faible, dans toutes les parties plus ou moins sonores. Dans ces points, l’inspiration est moins accusée qu’à droite, mais elle n’offre rien de spécial dans son timbre, tandis que l’expiration est soufflante avec un timbre un peu caverneux, quelquefois amphorique (1).

La toux n’est retentissante qu'au sommet; pas de râles.

Dans les points mats, inspiration ordinaire, mais affaiblie.

Expiration soufflante tubaire très-intense. Voix retentissante (paraît œgophonique). Lesoulfle tubaire expiratoire est surtout intense en remontant le long d’une ligne verticale passant un peu en dehors de la pointe de l’omoplate.

Pas de vibrations thoraciques dans les points mats (toujours à gauche).

Percussion de ce même côté : douloureuse. La malade préfère se coucher sur le côté gauche. Elle s’est couchée un instant sur le côté droit et sa joue droite est devenue un peu plus rouge que la gauche. La nuit elle transpire à la tête, à la figure et au cou. Mange peu, sans beaucoup d’appétit. Soif.

Rien au cœur.

26 mai. La religieuse nous dit que la malade se couche sur le côté droit etque même alors sa joue gauche rougit.

(1) On crut un moment à l’existence d’une grande caverne, et l’on discuta même la question de l’existence d’un hydropneumothorax.

Plaques de favus sur le front.

Le 28. Ne prend presque plus rien. Pouls 107. .

12 juillet. OEdèrae de la face.

1Cl août. Vers les derniers jours de juilIeL (23), elle a eu un érysipèle de la face, prononcé surtout à droite. Peu de rougeur, teinte rosée, œdème; sensibilité très-vive. Cet érysipèle a disparu peu .a peu. Les ganglions sous-maxillaires avaient été tout d’abord très-douloureux.

Le matin, il nous a semblé devoir admettre la présence d’un peu de liquide à la base du poumon gauche.

Ln haut et en arrière à gauche, expiration soufflante prononcée.

La percussion n’est douloureuse nulle part. Pas de râles. Un peu de frottement sur le côté gauche. Les ganglions sous-maxillaires diminuent de volume.

Le 2. Depuis quelque temps, faciès albuminurique. Très-léger nuage dans l’urine traitée par la chaleur.

Le 2. Les ganglions cervicaux sont douloureux et très-gros à droite. Pouls 124. Un peu de matité à droite en arrière.

Le 6. Le ganglion de l’angle de la mâchoire est abcédé. Une petite incision avec une lancette en fait sortir du pus assez clair, séreux.

Le 9. Mort à midi.

Autopsie le 18 août 1869, à onze heures du matin, faite et rédigée par M. Parrot.

Cavité thoracique : poumons. — Adhérences générales, surtout à gauche. On ne peut enlever l’organe sans y laisser une portion de son lobe inférieur.

Poumon gauche. — Le lobe supérieur paraît sain dans toute son étendue; à peine deux ou trois petits noyaux de la grosseur d’un grain de chènevis. Le lobe inférieur est comprimé par de fausses membranes épaisses, mais son tissu est souple et ne contient pas de matière tuberculeuse.

On trouve à la racine des bronches, de ce côté, d’énormes ganglions constitués par une matière gris jaunâtre, marbrée de noir, de consistance presque cartilagineuse, dont quelques-uns présentent à leur centre de petites masses plus friables, plus blanches, plus opaques, de consistance plâtreuse, même crétacée. Les bronches sont très-rouges. A la partie postérieure de la grosse bronche gauche, immédiatement audessous de la bifurcation de la trachée, on trouve une partie gangrenée. A ce niveau, les parois de l’œsophage ramollies et amincies, mais sans perforation véritable ainsi qu’on l’avait cru au premier abord. Il a été facile de s’assurer par l’étude des deux perforations qu’elles avaient été produites post mortem pendant les manœuvres de l’autopsie.

La partie gangrenée constitue un foyer capable de loger un petit œuf de poule, ii parois inégales, remplie en partie de matières gangréneuses, situé dans le médiastin postérieur, limité en avant par la trachée et les bronches, la racine du poumon droit, le péricarde -, en arrière, par l’œsophage et l’aorte. L’aorte est intacte.

La bronche droite a paru communiquer à un premier examen avec le foyer par un orifice situé immédiatement au-dessous de l’éperon, mais un examen plus attentif de la pièce a prouvé que cette ouverture était artificielle.

Le foyer gangréneux paraît dû à la gangrène du gros ganglion que l’on trouve habituellement au-dessous de la bifurcation de la trachée et qui ici manque complètement.

Au sommet du poumon droit, au niveau des adhérences, on trouve de nombreux amas de tubercules jaunes et dans le parenchyme lui-même des noyaux enchâssés dans un tissu très-sain d’ailleurs comme le reste du poumon.

Rien dans le lobe supérieur. Larynx sain.

Le péricarde est rempli de sérosité louche. A la base du cœur, on trouve des concrétions molles le long des vaisseaux. Pas d’altération de l'endocarde pas plus que de la fibre charnue.

Cavité crânienne. • — L’encéphale est décoloré. Rien à noter d’ailleurs.

Cavité abdominale. — Ascite.

Reins. — Anémiés. Quelques granulations grises en très -petit nombre.

Rate . — Quelques rares noyaux dans le parenchyme.

Foie. — Couleur cuir neuf. 11 présente un certain nombre de plaques, traces d’adhérences avec le diaphragme et des granulations grises au centre.

Dans le hile du foie, on trouve des ganglions constitués par une matière jaune friable avec des points caséeux au centre.

Il n’y a pas de tubercules dans l’intérieur de l’organe, Poids, 1,155.

Vessie, ovaires , trompes. — Rien de spécial à noter.

Autour du pancréas (queue), on trouve un énorme paquet ganglionnaire, ainsi qu’autour de la veine porte qui est très-dilatée et paraît comprimée par ces ganglions, d’où probablement l’ascite.

Les ganglions mésentériques présentent les mêmes lésions; il y en a de gros presque comme un œuf de poule. La masse la plus considérable se trouve autour de la valvule iléo-cæcale. A ce niveau, la muqueuse intestinale est parfaitement saine, de même au-dessus.

L’intestin est sain dans toute son étendue. On trouve dans le mésentère des granulations grises.

Les ganglions du cou, de l’aisselle présentent les mêmes altérations; ceux de l’aine sont sains.

Obs. Il (personnelle). Voy. pl. VI, fig. 2, — avec autopsie.

Hypertrophie et dégénérescence tuberculeuse, à tous les degrés, des ganglions, du mêdiastin, du cou, de Vaisselle droite et de l'abdomen. Compression de la bronche gauche par un ganglion dégénéré avec luxation en dedans de deux anneaux cartilagineux (Diagnostic de la compression pendant la vie).

Phthisie granuleuse avec broncho-pneumonie (plus accusée à droite qu’à gauche).

Pleurésie double; fausses membranes organisées des deux côtés. Epanchement séreux à gauche.

Le nommé Galy (Vincent), âgé de 44 ans, entre à l’hôpital militaire Saint-Martin le Ier février 1871 (service de M. le Dr Guibout, médecin requis). C’est un soldat de la garde républicaine, fortement constitué.

Son père est mort à 74 ans. Sa mère est morte, après l’avoir mis au monde, des suites de couches. Il n’a ni frère, ni sœur; personne ne tousse parmi ses parents. Lui-même n’avait jamais toussé avant la maladie qui l’amène à l’hôpital, il n’avait jamais éprouvé de gêne de la respiration.

A 13 ou 14 ans, il a gardé le lit pendant deux moib pour une maladie très-grave de laquelle il a failli mourir. Dans son enfance, il n’a eu ni croûtes dans les cheveux, ni maux d’yeux. Militaire depuis vingt-trois ans, il a eu trois ou quatre blennorrhagies, la dernière en 1860. Jamais de chancre, pas d’accident syphilitique. Il y a deux ans, douleurs mal délimitées le long de la jambe gauche.

1er février. Aujourd’hui, il existe un peu de gêne des mouvements du pouce de la main gauche, surtout au niveau de l’articulation métacarpophalangienne. Cette gêne ne s’accompagne pas de gonflement.

En explorant les diverses parties du corps, on constate des engorgements ganglionnaires divers et des cicatrices.

Ainsi dans les fosses sus-claviculaires, on découvre de chaque côté une masse ganglionnaire du volume d’un petit marron aplati. Dans la fosse sus-claviculaire du côté droit, on voit de plus une cicatrice irrégulière qui a froncé la peau. Le malade ne s’est aperçu de l’engorgement de ces ganglions sus- claviculaires qu’à l’Age de 32 ans. Cinq ans plus tard, ces ganglions s’étant enflammés et ayant suppuré, il entra au Val-de-Gràce, où on lui fit une incision pour donner issue au pus.

Les ganglions cervicaux latéraux sont également hypertrophiés, mais à un moindre degré. Dans la région sous-maxillaire du côté gauche, on

découvre aussi un ganglion du volume d’une amande. Enfin, dans l’aisselle droite, on sent une masse ganglionnaire de la grosseur d’un œuf de poule, et dont le malade n’avait même pas jusqu’aujourd’hui soupçonné l’existence.

Une cicatrice blanche se voit vers la partie supérieure du sternum. Elle est adhérente à l’os. Le malade raconte que cette cicatrice est consécutive à un abcès qui se serait produit à la suite d’un coup de pierre, et il se rappelle avoir entendu dire par le médecin qui le soignait alors qu’il y avait carie du sternum.

Cet homme tousse depuis un mois; ayant considérablement perdu de ses forces, il n’a pu faire son service depuis quinze jours. Le début de sa maladie n’a point été brusque; il a commencé par tousser, puis a perdu l’appétit et a éprouvé un peu de gêne de la respiration. Cette gêne n’a fait qu’augmenter jusqu’à ce jour. Il n’a eu ni frisson, ni point de côté, ni vomissement. Jamais de crachement de sang. Ses crachats sont depuis un mois blancs, spumeux et d’aspect légèrement gommeux. L’expectoration est difficile. Depuis dix jours, il n’a pu se lever. S’il veut marcher, il est obligé de se faire soutenir. Depuis le début de sa maladie, il a, dit-il, notablement maigri. Aujourd’hui la face est un peu bouffie : on lui en a fait la remarque.

Examen du thorax : percussion. — En arrière, sonorité normale dans tout le côté droit. En arrière et à gauche, résistance au doigt, submatité appréciable (Cette submatité paraît plus nettement accusée entre la partie supérieure du bord interne de l’omoplate et l’épine dorsale.) En avant, sonorité sous la clavicule droite. A gauche, submatité immédiatement sous la clavicule. Les fosses sus-claviculaires occupées par des ganglions hypertrophiés donnent de la matité.

Palpation. — A droite et en arrière, vibrations très-nettes. A gauche et en arrière, vibrations très-appréciables de haut en bas, peut-être moindres qu’à droite. En avant, vibrations conservées à droite et à gauche. A gauche, entre le bord spinal de l’omoplate et l’épine dorsale, les vibrations sont très-appréciables, quoique moindres que du côté droit.

Auscultation. — Respiration à gauche et en arrière, entre la partie ' supérieure du bord spinal de l’omoplate et la colonne vertébrale, ainsi que dans la fosse sus-épineuse, mais là à un degré moindre; expiration soufflante avec caractère presque caverneux. En avant, sous les clavicules des deux côtés, mais dans une plus grande étendue à gauche, inspiration rude. L’expiration paraît prolongée à droite, mais non à gauche. Le murmure vésiculaire est net à droite, en arrière et en avant, sans nié-

lanp;e de râles. Voix manifestement retentissante, et peut-être légèrement œgophonique à gauche entre le bord spinal de l’omoplate en haut et l’épine dorsale. Au même niveau, on perçoit aussi un peu d’autophonie.

En arrière et à gauche, depuis la fosse sous-épineuse jusqu’en bas, râles muqueux, petits, égaux à l’inspiration seulement, ne changeant pas après la toux, disséminés uniformément en quelques points plus fins qu’en d’autres. Dans la fosse sus épineuse gauche, on n’entend pas de râles. On n’en entend pas non plus en avant sous la clavicule droite; mais sous la clavicule gauche et derrière le bord gauche du sternum, on entend des râles muqueux, inégaux à l’inspiration. Expiration généralement difficile, constituée par des crachats aérés, légèrement gommeux, n’ayant jamais contenu de sang.

Ce malade tousse surtout la nuit; depuis un mois, il a presque chaque soir un léger frisson suivi de chaleur.

Perte de l’appétit. Soif presque continuelle.

Pouls, 80. Respiration, 30.

On prescrit un large vésicatoire à gauche et en arrière du thorax.

2 février. Matin. Prescription : Potion contenant extrait d’opium, 0,50 centigr. Bouillons et potages, 1 portion.

Une nouvelle exploration de la poitrine nous donne les résultats suivants : en avant, à peu près comme les jours précédents.

Dans la fosse sus-épineuse droite, à l’inspiration : râles muqueux. Dans la fosse sus-épineuse gauche, à l’expiration : souffle presque amphorique avec quelques rares craquements pleuraux, aux deux temps de la respiration.

En arrière et à gauche, depuis l’épine de l’omoplate jusqu’à la base du thorax, on entend à l’inspiration un assez grand nombre de râles muqueux fins. Sur la partie latérale gauche, au-dessus de l’aisselle les rhonclms humides vont en augmentant de nombre et d’intensité à mesure qu’on avance vers la base de la poitrine; ils sont sous 1 oreille et ne paraissent nullement éloignés. Si le malade tousse, on entend quelques râles sibilants aux deux temps. Les râles précédemment signalés disparaissent pendant la toux pour être entendus de nouveau sans modification lorsqu’elle a cessé. Ces râles n’ont d’ailleurs pas varié depuis hier.

A droite et en arrière, pas de râles.

L’auscultation delà voix donne les mêmes résuliats qu hier.

A la palpation, on constate que les vibrations thoraciques existent des deux côtés, mais elles semblent un peu moindres à gauche, excepté au niveau de la fosse sus-épineuse, où elles sont a peine perçues.

3 février, matin. Crachats écumeux, légèrement visqueux. A ces

crachats en sont mêlés d’autres non limités, opaques et d’une coloration vert-pomme. Cette expectoration est modérément abondante.

Soir. Percussion : en avant, comme les jours précédents. En arrière, un peu de dureté au doigt à la base du poumon gauche.

Auscultation. — En avant, quelques râles à l’inspiration, du côté gauche; à droite, râles muqueux tins, un peu plus nombreux. Ces râles diminuent de nombre et d’intensité après la toux.

En arrière, on entend toujours l’expiration soufflante avec un caractère amphorique, tubaire tout au moins, dans la fosse sus-épineuse gauche et dans l’intervalle qui sépare le bord spinal de l’omoplate du même côté de la colonne vertébrale. A droite, rien d’analogue en aucun point.

A gauche, sur les côtés et en arrière, depuis l’épine de l’omoplate jusqu’à la base du thorax, mêmes râles qu’hier et les jours précédents. Murmure vésiculaire un peu plus, faible qu’à droite, tenant peut-être à de la pleurésie.

A droite et en arrière, tout à fait vers la base, quelques râles hu mides fins à l’inspiration.

Aux deux sommets, la voix est légèrement retentissante.

Les vibrations thoraciques sont égales des deux côtés.

Dès que le malade fait un effort, dès qu’il veut s’asseoir dans son lit ou faire quelques pas, il est pris d'une grande oppression, et cela depuis dixjours. Décubitus indifférent. Pas de dysphagie. Pas d’accès desuffocation.

On ne perçoit aucun sifflement laryngé on trachéal, soit à distance, soit de près. Pas d’orthopnée.

Depuis l’application du dernier vésicatoire le malade respire mieux.

Le 4, matin. Crachats semblables à ceux d’hier. On y voit de plus un filet de sang.

Soir. A la base du poumon droit, en arrière, pas de râles, mais retentissement affaibli des râles existant à gauche.

A gauche et en arrière, les râles sont aujourd’hui plus nombreux et plus étendus. Le murmure respiratoire est manifestement moins intense partout à gauche qu’à droite. Dans la fosse sus- épineuse droite, on entend aujourd’hui à l’inspiration quelques râles muqueux moyens et peu intenses. Vers le sommet gauche, la voix est plus retentissante qu’au

sommet droit. L’expiration soufflante a peut-être moins d’intensité aujourd’hui.

A la percussion, on constate une sonorité égale des deux côtés en arrière.

Le 5, soir. Chaleur, fréquence du pouls, face injectée. Constipationventre tendu, ballonné.

Prescription. — 1 pilule d’opium, 0,05 eentigr.; lavement purgatif.

Le 6, matin. Le lavement purgatif a déterminé plusieurs selles. Anxiété. Crachats spumeux d’un jaune sale.

Soir. Un peu d’oppression. Respiration, 46. Pouls, 86.

A droite et en arrière, vers la base, sur une hauteur de trois à quatre travers de doigt, ainsi que le long du côté droit, dans la moitié de la hauteur du poumon, râles humides moyens, à l’inspiration. A la percussion, un peu de matité seulement en bas, vers la colonne vertébrale du même côté droit.

En avant, sous la clavicule droite, sur une étendue verticale de deux à trois travers de doigt, submatité et tonalité élevée. A l’auscultation, on entend quelques craquements à l’inspiration. De plus, celte inspiration est rude, comme soufflante, à mesure surtout qu’on s’éloigne de la clavicule pour se rapprocher de la base. (Cette rudesse de l'inspiration existait les jours précédents.) A gauche, sonorité, mais abaissement du ton. Quelques craquements à l’inspiration.

Prescription. — Opium, 0,05 cenligr.

Le 7. Oppression. Respiration, 40. Pouls, 100, dicrote. — Prescription : vésicatoire à droite en arrière et à la base.

Le 8, matin. Oppression. Voix un peu brève, face légèrement violacée.

Soir. Légère amélioration accusée par le malade. Crachats épais, opaques, verts jaunâtres au fond. A lasurface, ces crachats sont un peu aérés.

Le 9. Crachats épais, opaques, d’un jaune sale, terreux, de mauvaise odeur. Bouche sèche. Après s’être couché sur le côté gauche, le malade a la moitié gauche de la face œdématiée.

Le malade a notablement maigri depuis son entrée à l’hôpital. En arrière, à la base droite, matité relative ; à l’auscultation, râles fins à l’inspiration. Inspiration soufflante dans une étendue comparable à celle d’une pièce de cinq francs en argent. Autour de ce point, râles souscrépitants moyens. Ces râles vont en diminuant vers le haut et ne s'entendent plus dans la fosse sus-épineuse. (Pneumonie.)

En arrière, à la base gauche, dureté au doigt, mais son persistant. A l'auscultation, il existe toujours des râles humides, à l’inspiration surtout, moyens par places, fins en d’autres.

En avant et â droite, submatité, râles humides, fins à l’inspiration. Celle-ci est rude. A gauche, râles secs.

Toux et expectoration difficiles. Aucun des ganglions engorgés n est douloureux. — Prescription : vésicatoire à gauche et en arrière.

Le 10, matin. Crachats abondants, d’un jaune sale, mêlés de crachats rougeâtres. Dyspnée. Voix brève.

Soir. Adroite, en deux points, vers la base en arrière et vers la base sur la partie latérale, râles humides tins a I inspiration. Celle-ci est soufflante. Matité relative sur les mêmes points. Dans les autres points du côté droit, râles moyens.

A gauche et en arrière, un peu plus de sonorité qu’à droite. Dans les trois quarts inférieurs de la poitrine de ce côté gauche, râles moyens, s’entendant aux deux temps de la respiration.

OEdème des mains et des poignets; œdème des deux pieds.

Face amaigrie, violacée sur les lèvres, les paupières, les ailes du nez et les pommelles. Ganglions non douloureux.

Mort le 10 février à onze heures du matin.

Autopsie le 11 février 1871 à deux heures et demie par un temps très-froid.

Cavité thoracique. — Péricarde sain, rien dans sa cavité.

Cœur un peu flasque; ses cavités renferment un peu de sang rouge noirâtre, diffluent, surtout dans l’oreillette droite. Rien du côté des valvules et de la séreuse endocardique. A la base du ventricule gauche et navant, petite tache hémorrgagique.Surle devant de l’oreillette gauche, petite plaque présentant un piqueté hémorrhagique.

La cavité pleurale du côté gauche est remplie par de la sérosité citrine; le poumon est légèrement affaissé.

La cavité pleurale du côté droit est tout entière occupée par le poun on droit.

Le sommet, la moitié supérieure du côté externe et les deux tiers de la partie postérieure du poumon gauche sont reliés h la paroi costale par des adhérences filamenteuses, fermes, résistantes et vasculaires.

Au niveau de ces adhérences, le poumon est recouvert d’une fausse membrane mince, résistante, organisée. Un petit faisceau de filaments membraneux unit un point de la base du poumon au diaphragme.

Presque toute la partie antérieure, le sommet, la moitié du côté externe et de la partie postérieure du poumon droit, sont unis à la paroi costale pas des fausses membranes identiques à celles du côté gauche. Dans la- scissure interlobulaire, quelques faibles adhérences, de même qu’entre le péricarde et le poumon.

Poumon gauche. — Violacé, un peu revenu sur lui-même. Sa surface, dans les points que ne recouvrent pas les fausses membranes ou au-

dessous d’elles, est parsemée de granulations grises de la grosseur de petites têtes d’épingles, faisant une très-légère saillie, appréciable surtout au toucher. Coupé' de haut en bas et en divers points, ce poumon présente partout le même aspect : sur un fond rouge sombre, on trouve parsemées et très- rapprochées d’innombrables granulations jaunâtres et grises, arrondies, consistantes, adhérentes, faisant saillie. Si on presse le poumon, on voit que, malgré la consistance lardacée de son parenchyme, le doigt y pénètre assez facilement et que le tissu pulmonaire se laisse déchirer. Cette pression fait sourdre un liquide roussâtre, légèrement écumeux. Un morceau de ce poumon mis dans l’eau surnage.

Examiné attentivement, on y voit un certain nombre de noyaux de pneumonie lobulaire disséminés et clair-semés, un peu plus abondants vers le sommet. Ces noyaux de pneumonie lobulaire sont du reste manifestes à la surface du poumon. A la coupe, ils sont caractérisés par une couleur rouge-acajou, et les intervalles qui existent entre eux sont violacés et foncés par le fait de la congestion.

En pressant ces noyaux de pneumonie, on en fait sourdre un peu de liquide mêlé de quelques bulles d’air extrêmement fines. Le poumon ne crépite pas à leur niveau ; il crépite au contraire dans les intervalles.

Poumon droit. — Contrairement au poumon gauche, le droit n’est point revenu sur lui-même; il est aussi d’un violet plus clair; sa surface est lisse, mais présente le même aspect au point de vue des granulations.

Coupé en différents sens, on voit qu’il est farci de petites granulations tuberculeuses comme le poumon gauche.

Entre ces granulations, le parenchyme est rouge foncé, plus consistant encore que du côté gauche, mais se déchirant un peu plus facilement quoique avec une certaine peine. En le pressant, on en fait sourdre à peine un peu de liquide rougeâtre non aéré. Un morceau mis dans l’eau surnage.

Dans les deux sommets, la palpation fait percevoir de petites nodosités plus grosses que les granulations isolées et disséminées dans le reste du parenchyme pulmonaire. La plèvre pariétale présente, outre les fausses membranes organisées correspondantes a celles de la plèvre viscérale, beaucoup de petites franges disposées par petits groupes d’aspect rougeâtre et chagriné, faisant une saillie de l/2â 1 millimètre. Vers la colonne vertébrale et le long de l’aorte de chaque coté, on voit sur la plèvre, qui se réfléchit des poumons sur la cage thoracique, de nombreuses petites granulations grises correspondant â une chaîne de

gros ganglions qui bordent l’aorte sur une largeur de 3 à 4 centimètres.

Ganglions thoraciques. — Il existe des ganglions hypertrophiés ou dégénérés dans le médiastin antérieur et dans le médiastin postérieur. Ceux du médiastin postérieur forment une chaîne de chaque côté de l’aorte. Ils varient du volume d’un pois à celui d’une aveline ou d’une amande de cacao. Un assez grand nombre sont accolés et forment de véritables masses unies par un tissu fibreux, résistant et très-adhérent. A la coupe, la plupart de ces ganglions présentent sur un fond d’un gris rosé des îlots jaunâtres composés de très-fines granulations constituant un sablé et de quelques granulations jaunâtres qui paraissent tuberculeuses.

A 1 décimètre environ au-dessous de la première vertèbre dorsale, on voit sur la colonne vertébrale, de chaque côté de la partie moyenne du ligament vértébral commun antérieur, une saillie jaunâtre et lisse, de la grosseur d’un petit marron à droite et d’une aveline à gauche. Ce sont de petites cavités pleines d’un pus crémeux. A droite, le corps vertébral correspondant paraît lésé superficiellement.

Dans le médiastin antérieur, en avant et de chaque côté de la trachée, se trouvent de nombreux ganglions mobiles dans le tissu cellulaire, du volume d’un gros pois ou d’une noisette ou encore d’une aveline. Leur couleur est noire ou noir marbré de gris roussâtre; quelques-uns ont un noyau caséeux, d’un jaune clair, enfermé dans une coque. Leur consistance est molle, quelquefois cependant elle est dure. Ils sont constitués par trois substances différentes : l’une noire, la seconde caséeuse, la dernière crétacée, pierreuse.

La matière caséeuse, crétacée ou pierreuse se trouve toujours dans une coque fibreuse arrondie. De ces ganglions il en est qui noirs à la périphérie offrent au centre un noyau de matière caséeuse, gros comme un grain de millet et entre ce point central et la périphérie noire un aspect blanc grisâtre. Là, le tissu est assez résistant, comme l’est celui d un ganglion injecté ou à peu près. Au lieu d’un noyau caséeux, mou, on peut trouver un noyau crétacé, pierreux lui-même au centre, le tout entouré d’une coque fibreuse, de telle sorte que de la périphérie au centre on peut trouver dans un même ganglion tous les degrés delà dégénérescence caséiforme : coque fibreuse, état caséeux résistant, état caséeux mon, état sablé, concrétion pierreuse.

Eu rapport avec les bronches, se trouvent aussi des ganglions. Le rapport le plus remarquable existe entre la bronche gauche et un ganglion du volume d’un gros pois. Ce ganglion était situé à la partie su-

périeure de la racine de la bronche; il repoussait vers la cavité deux anneaux naturellement soudés. Ce double anneau cartilgineux était donc luxé en dedans et de plus atrophié, ainsi qu’il résulte de sa comparaison avec les autres anneaux de la bronche. Outre la portion noire et la portion caséeuse qui le constituent, ce ganglion présente à sa périphérie une partie lardacée, consistante, un peu fibreuse (1).

C’est après une minutieuse dissection que je découvris ce ganglion. J’avais du reste été amené à croire à une compression de la bronche gauche d’après les signes fournis par l’auscultation. (Oppression facile, souffle tubaire de timbre un peu variable, persistant à l’expiration dans la fosse sus-épineuse gauche, surtout près de la colonne vertébrale et en haut entre le bord spinal de l’omoplate et la colonne vertébrale. De plus, murmure respiratoire un peu plus faible à gauche qu’à droite. Enfin, engorgement et cicatrices ganglionnaires au cou et bouffissure de la face par moment.)

Auprès de ce ganglion et de chaque côté en existaient d’autres en assez grand nombre, noirs, mobiles, dont quelques-uns avaient un noyau caséeux, et qui étaient en rapport avec les bronches, surtout en haut, en bas et en avant.

Au niveau même du hile des poumons, on voit quelques ganglions du volume d’un pois ou d’une aveline ; leur couleur est noire, leur consistance molle. Ils sont moins nombreux à droite qu’à gauche et sans rapport bien direct avec les divisions bronchiques. A gauche, on trouve trois ganglions noirs et mollasses, du volume d’une aveline, entourant la division inférieure de la bronche gauche, appliqués immédiatement contre ses parois, mais cependant mobiles. (11 est probable quepeodaul l’expiration, ce rapport devenait plus intime, vu la pression que les ganglions et les parois bronchiques subissaient d’uue part de la paroi thoracique et d’autre part de l’air contenu dans les bronches.)

Ganglions du cou. — Il existe : 1° à l’angle de la mâchoire du côte gauche un ganglion ferme, consistant, du volume d’une grosse aveline; 2° dans la fosse sus-claviculaire gauche et le long du cou, sous le muscle sterno-cléido-mastoïdien du même côté, une quinzaine de ganglions du volume d’une amande, peu consistants, d’une coloration jaune clair à la surface et à la coupe. La plupart sont dégénérés. Toute ou presque toute leur masse est composée d’une substance jaune clair, un peu grise, au centre de laquelle est un noyau plus blanchâtre très-volumineux. A la périphérie existe une coque ou zone mince en certains points, plus épaisse en d’autres, de matière ganglionnaire d’un violet clair. Le noyau blanc jaunâtre peut être déchiré facilement, le reste ré-iste. Quel-

(l) Voyez, pl. VI. fig. 'i.

ques-uns de ces ganglions sont au contraire rouges et présentent à la coupe ou bien un piqueté rouge foncé, ou bien vers un point de la périphérie une sorte de noyau rouge foncé, peut-être point de départ de la dégénérescence. Trois ou quatre de ceux que l’on trouve dans le triangle sus-claviculaire sont réduits à une coque fibreuse remplie de matière tout à fait caséeuse ou de matière puriforme, crémeuse, qui s’écoule dès que le scalpel a piqué la coque. Ce pus crémeux est mêlé à des traînées roussâtres.

Du côté droit du cou, on trouve aussi des ganglions, mais moins gros. Les uns sont rouges, les autres dégénérés, comme à gauche, mais ici la dégénérescence est un peu plus avancée.

En bas, de même qu’à gauche, deux ou trois ganglions, étant piqués, ont donné issue à du pus crémeux (?).

Au niveau de la cicatrice cutanée, les ganglions, au nombre de 5 ou 6, et du volume d’un gros pois à celui d’un grain de mil, sont pierreux. Le noyau possède en son centre de la matière semblable à du plâtre. Ce noyau constitue à lui seul tout le ganglion ou bien il est entouré de matière crétacée.

Ganglions de l’aisselle. — A droite, 7 ou 8 masses de différentes grosseurs. Presque toute la masse ganglionnaire est jaune clair, assez consistante, non friable, excepté au niveau des parties centrales qui sont plus blanches. En certains points de la périphérie, existent des traces d’un engorgement simple des ganglions; ces points sont d'un violet clair.

L’ensemble de ces ganglions équivaut au volume d’une pomme reinette.

Cavité abdominale. — Rien dans le péritoine.

Rate. — Doublée de volume, assez ferme.

Foie. — Volumineux et gros. Vésicule biliaire très-distendue, du volume d’une poire (cuissette). Elle est de couleur vert sombre.

Pancréas. — Sain.

Reins. — Congestionnés. Le gauche l’est plus que le droit. A la surlace, ils offrent tous deux un assez grand nombre de taches jaunâtres entourées d’un liséré rouge. A la coupe, ces taches pénètrent en coin dans la substance rénale. Vers la partie supérieure du rein gauche existe un petit kyste transparent, du volume d’un petit pois.

Sur chacun des reins, la section permet de constater, outre la congestion, une sorte de noyau jaunâtre, un infarctus siégeant sur le milieu d’une pyramide. Au sommet de presque toutes les pyramides, on voit quelques petits groupes de fines granulations d’un jaune clair.

tiassinel. — Très-vasculairc.

Ganglions abdominaux. — Le long de la petite courbure de l’estomac existent plusieurs ganglions gros comme des avelines, caséeux, jaunes. Dans l’épiploon gastro-hépatique en existent de semblables. Immédiatement au-dessus du pancréas, entre lui, la colonne vertébrale et le hile du foie, se trouve une masse de ganglions jaunes, consistants, caséeux, du volume d’un marron ou d’une aveline, formant une masse grosse comme une orange. Quelques-uns de ces ganglions sont ramollis et contiennent du pus.

Le long de la colonne lombaire jusqu’à l’entrée du bassin existent de semblables ganglions. Quelques autres de couleur sombre et du volume d’un haricot sont dans le mésentère.

Sur la surface et dans l’intérieur d’un des ganglions de l’épiploon gastro-hépatique, j’ai vu un grand nombre de granulations d'un gris jaunâtre, très-petites, et disséminées au milieu d’un tissu rougeâtre.

Obs. III, par MM. Poyet et Baréty (avec autopsie).

Adénopathie trachéo-bronchique tuberculeuse diagnostiquée pendant la vie. Lésions avancées des poumons. — Perte de la voix. Intégrité complète du larynx. — Adhérences complètes des pneumogastriques et des récurrents avec les masses ganglionnaires, dont quelques-unes compriment et déforment la trachée et les bronches.

Le 31 mars 1874, le nommé Keller (Charles), journalier, âgé de 19 ans, entre à l’Hôtel-Dieu dans le service de M. le Dr Oulmont. Il est malade depuis deux mois environ; depuis ce temps, il tousse et a maigri assez notablement. A l’auscultation, on trouve une respiration un peu rude aux deux sommets' et des râles sous-crépitants nombreux aux deux bases des poumons en arrière. — Sentiment de courbature générale, fièvre assez prononcée, inappétence.

Le 17 avril. Sous l’influence d’un traitement tonique et de vésicatoires à la base de la poitrine, amélioration marquée.

Le malade part à Vincennes.

Il entre de nouveau à l’hôpital le 15 mai. Il nous raconte alors que la veille, il a eu une attaque de dyspnée très-violente, pendant laquelle il est devenu bleuâtre.

il accuse des sueurs nocturnes, de la fièvre, revenant tous les soirs, et des accès de toux très-pénibles. La yoix n'a subi aucun changement.

A l’examen de la poitrine nous la trouvons globuleuse, comme celle

d’un emphysémateux-. Les creux sus “et sous-claviculaires ont disparu.

A la percussion on éprouve une résistance légère sous le doigt, du côté gauche et une submatité assez marquée.

Rien d’appréciable du côté droit.

A l’auscultation, inspiration rude, expiration prolongée.

Râles sous-crépitants très-nombreux dans toute la hauteur du poumon gauche et à la base du poumon droit.

Pas d’expectoration.

Le ventre est légèrement ballonné, pas de diarrhée, appétit nul.

Rien d’appréciable au cœur.

Le diagnostic de phthisie aiguë est porté.

Pendant plusieurs jours, l’état du malade parut s’améliorer, bien que tous les symptômes décrits plus haut se fussent accentués. C’est alors que survinrent de nouvelles attaques de dyspnée qui, les premiers jours, ne se renouvelèrent qu’à des intervalles assez éloignés. Le ballonnement du ventre alla progressivement en augmentant, sans douleurs du reste, et on put constater une légère ascite. Pas d’albumine dans les urines.

Le 21 mai. Les jambes commencèrent à enfler, la face devint pâle et bouffie, et une diarrhée s’établit qui ne put être arrêtée. La dyspnée qui n’apparaissait que sous forme d’attaques, devint permanente.

Le 25. Le malade est pris d’une aphonie presque complète.

La dyspnée était tellement intense que je n’osai pratiquer l’examen laryngoscopique. En présence de ce nouveau symptôme, survenu subitement, je pensais à la compression possible des récurrents par des tumeurs ganglionnaires. On pratiqua de nouveau la percussion et on trouva alors une matité assez considérable en avant, limitée au manubrium sternal. En arrière, matité presque complète au niveau des premières vertèbres dorsales.

En ce point, à l’auscultation, expiration très-rude et prolongée. Sous l’influence de l’iodurede potassium prescrit au malade, il se produisit une légère amélioration.

La voix revint au bout de deux jours, mais elle n’avait plus le même timbre, elle était plus rauque.

La dyspnée parut s’apaiser un peu, mais elle revint par accès, ainsi que cela se passait dès le début de la maladie. Ces accès se rapprochèrent de plus en plus tout en devenant plus intenses. Le malade ne pouvait plus demeurer dans son lit. Le 3 juin il mourut asphyxié pendant un de ces accès.

Baréty.

Autopsie le 5 juin 1874.

Hypertrophie et caséification jaune pâle, rcniiente des ganglions cervicaux (sous-maxillaires, cervicaux latéraux, sus-claviculaires) inlra-lkoraciques, intra-abdominaux ; légère hypertrophie avec induration des ganglions axillaires et inguinaux.

Cavité thoracique. — Infiltration granuleuse des deux poumons, avec noyaux caséeux; cavernules et légères indurations des sommets, surtout du côté gauche. Adhérences des deux plèvres, de chaque côté. Adhérence du poumon avec le péricarde. Adhérence générale et absolue du péricarde à la paroi du cœur.

Compression manifeste de la trachée à sa partie inférieure, mais surtout au niveau de son éperon, converti en dos de selle, et des grosses bronches, surtout de la gauche qui se trouve comme aplatie.

Adhérence avec épaississement et vascularisation sur tout leur parcours intra et extra-thoracique des nerfs pneumogastriques et récurrents.

Intégrité absolue du larynx.

Légère rougeur de la muqueuse trachéo-bronchique.

Cavilë abdominale. — Les ganglions mésentériques forment le long de la colonne vertébrale une énorme masse qui comprime les vaisseaux.

Rate. — Contenant de nombreux tubercules jaunes pyri formes. Masse ganglionnaire de l’angle du maxillaire à gauche, du volume d’un petit œuf de poule.

Masse ganglionnaire sus-claviculaire de même volume. Masse ganglionnaire prétrachéo-bronchique du côté droit du volume d’un œuf de poule.

Masse ganglionnaire intertrachéo-bronchique de même dimension.

Obs. IV (personnelle), avec autopsie. Voy. pl. V. Granulations tuberculeuses , transparentes la plupart, généralisées (séreuses et parenchymateuses). — Noyaux caséeux consistants dans 1 encéphale, le poumon et quelques séreuses (la moelle n'a pas été retirée). Ulcérations intestinales. Granulations le long des vaisseaax intestinaux. — Infiltration sous-arachnoïdienne considérable. Vive injection de la pie-mère. — Tumeur dans l’épaisseur de la protubérance à droite, etc. — Adénopathie trachéo-bronchique. La plupart des ganglions y sont caséeux, de même aspect que la masse caséeuse du sommet du poumon droit. Compression de la trachée, de la bronche droite, et peut-être aussi de l’œsophage.

L..., âgé de 8 mois, esl admis avec sa mère, salle Saint-Bernard

(crèche), à l’Hôtel* Dieu, le 20 janvier 1874 (service de M. le Dr Guéneau de Mussy).

Le père est malade de la poitrine. La mère a été rachitique, elle acte nouée, dit-elle. Pendant sept ans elle a eu des maux d’yeux qui lui ont laissé des taies. Réglée à 20 ans et 3 mois elle se marie et va habiter l’Afrique où elle a successivement: le taenia, les fièvres intermittentes, la fièvre typhoïde, la dysentérie. Elle revient à Paris, là elle a des douleurs, qu’elle croit rhumatismales, jusqu’à sa grossesse ; elles siègent principalement dans les tibias et à la tète et sont vives surtout la nuit. Depuis un an elle porte sur l’olécrâne gauche une exostose très-douloureuse à la pression. L’articulation est gonflée, empâtée... le membre ne peut être mis en extension complète. Pas de maux de gorge; ses cheveux lombent.

Avant celui-ci cette femme a eu 7 enfants, dont un seul est arrivé vivant. Les 3 premiers, il y a 12, Il et 10 ans, n’étaient pas à terme. Elle accoucha du quatrième sans secours, en plein champ; il mourut faute de secours. Le cinquième (seule survivante) a 7 ans aujourd’hui. Elle est d’une mauvaise santé et a des conjonctivites, le muguet. Enfin les deux derniers sont arrivés l'un à 5 mois, l’autre à 7 mois.

Celui-ci est né à terme il y a 8 mois, après un accouchement facile. Il eut pendant la première semaine de fortes coliques; ses matières étaient vertes (diarrhée). Depuis il s’était très-bien porté jusqu’à l’âge de 7 mois. A cette époque il eut chaque nuit une fièvre intense. Sa mère remarquait qu’il se frottait continuellement l’œil et le nez au point de s’écorcher, il criait très-fort toute la nuit. Vers le sixième jour il fut pris d’écoulements abondants par le nez, la mère salissait une serviette par jour pour l’essuyer. Le liquide qui s’écoulait était jaune citrin, il s’y trouvait des filaments de sang qui augmentaient chaque jour, cela dura trois semaines; alors pendant deux jours l’écoulement devint presque exclusivement sanguin et s'arrêta, la mère lui avait fait des fumigations d’eau de noyer. A partir de ce moment il se mit à tousser par quintes, souvent il vomissait en toussant. La mère relirait de sa bouche un liquide verdâtre, épais. Il vomissait aussi en dehors des quintes un liquide jaunâtre, fluide. Pendant huit jours il avait eu une forte diarrhée que l’on avait arrêtée il y a quinze jours avec des lavements amidonnés.

Entré le 20 janvier. A l’auscultation, on entend à droite un souffle sans râles, le son est mata la percussion à droite (sommet ou moitié supérieure du poumon).

Adénite cervicale latérale légère.

L’enfant avale difficilement; on ne voit rien d’arnormal dans le pharynx, les yeux sont hagards, constamment ouverts, la prunelle droite est plus dilatée.

Au-dessus de l’oreille gauche il porte une croûte recouvrant une petite ulcération qui s’est montrée il y a quinze jours.

21 janvier. Il a été pris vers une heure de convulsions qui durèrent trois quarts d’heure.

Le pouls est d’une fréquence remarquable.

Le 23. Hier à 4 heures les convulsions ont recommencé, l’enfant est mort pendant la crise.

Encéphale. — Dure-mère adhérente partout au crâne.

Infiltration sous-arachnoïdienne très-abondante. Le liquide sous-arachnoïdien est de la sérosité généralement claire, mais comme gélatineuse et vert-pomme clair, en avant de l’extrémité antérieure des lobes moyens et surtout dans la scissure de Sylvius.

La pie-mère est partout très-injectée. On voit notamment de nombreuses stries vasculaires sur le chiasmaetles nerfs optiques dans la cavité crânienne.

Sur la surface du cerveau et du cervelet on voit en divers points des plaques d’un jaune clair, consistantes, avec un léger relief, faisant corps avec les méninges encéphaliques et pénétrant dans la substance périphérique de l’encéphale. On trouve ces plaques aussi bien à la surface convexe qu’à la base de l’encéphale, on en trouve au moins 7 ou 8 au cerveau et 5 ou 6 sur le cervelet, elles ont l’étendue d’une grosse lentille au plus. Deux de ces plaques sont situées sur la face interhémisphérique du côté cervical droit. La plupart existent d’ailleurs sur l’hémisphère droit. Celui-ci sur sa face externe en présente un très-grand nombre formant un groupe de l’étendue de quelques centimètres, elles sont ainsi réparties et disposées. Au centre et correspondant aux 2 ou 3 sillons du cerveau une traînée irrégulière jaune vert-pomme clair et tout autour un semis de petites plaques de diverse étendue, ayant au plus l’étendue d’une lentille et au moins ceile d’un grain de millet. Toutes ces plaques font une légère saillie et sont reproduites exactement sur la partie correspondante de la dure-mère (rien sur le crâne dans les points correspondants). Toutes ces plaques pénètrent dans la substance grise du cerveau et forment parle faitde petites nodosités d’aspect caséeux. Il en est de même des autres plaques signalées. Nous signalerons spécialement du côté du cervelet une tumeur analogue à celle décrite, superficielle, du volume d’un gros pois, située en avant et à la partie moyenne de la face inférieure du cervelet et une tumeur semblable entourée d’une

petite zone étroite violacée rouge, dans l’épaisseur même de la moitié droite de la protubérance annulaire. Enfin sur la coupe la protubérance paraissait rosée.

Les parties centrales du cerveau étaient ramollies.

Cavité thoracique. — La surface des deux poumons est formée de granulations grises bleuâtres, demi-transparentes, miliaires. Ces granulations existent très-nombreuses dans l’épaisseur du parenchyme des deux côtés.

Le sommet du poumon droit, consistant, adhère intimement à la plèvre pariétale sur presque toute son étendue. Cette adhérence est indestructible.

Vers la périphérie en dehors et en arrière du lobe supérieur, on voit deux gros et principaux noyaux caséeux jaunâtres entourés de nombreuses granulations à trois périodes de développement, les unes grises demi-transparentes (rares), d’autres grises demi-transparentes à la périphérie, opaques, jaunâtres au centre (un peu plus nombreuses), les autres enfin (la plupart) jaunâtres pâles, plus ou moins confluentes, quelquesunes attenantes et confondues avec les masses jaunâtres décrites. Vers le hile, on voit une masse ovalaire jaunâtre caséeuse située entre deux sections de bronches, c’est la moitié interne d’un ganglion caséeux situé précisément dans l’angle de séparation de deux ramifications bronchiques et que l’on retrouve figuré planche v. Dans la fig. 12, il est visiblement situé entre les deux principales divisions de la bronche droite (marqué par un pointillé).

Au centre du lobe supérieur et aux dépens de la masse caséeuse se voit une cavité anfractueuse du volume d’une noisette, ne communiquant pas visiblement avec les bronches.

Plèvres. — La plèvre droite seule présente des granulations grises demi-transparentes et quelques noyaux d’un jaune clair irrégulièrement arrondis, du volume de pois aplatis légèrement.

Les ganglions trachéo-bronchiques sont tous hypertrophiés, la plupart caséeux, offrant la même couleur jaune pâle et la même consistance (assez ferme) des masses uniformes du lobe supérieur du poumon droit. Un détail important àremarquer, c’est que l’hypertrophie et la dégénérescence des ganglions trachéo-bronchiques sont beaucoup plus accusées du côté du poumon dont le sommet droit offre plusieurs gros noyaux caséeux, que du côté du poumon gauche. On peut s’en assurer en examinant la planche v.

La planche v, fig. 1 et 2, montre la situation et le volume exact de ces ganglions vus par la face antérieure et par la face postér ieure.

D’une manière générale tons les angles formés par une division des bronches sont occupés par un ganglion (ici caséeux) jusque dans l’intérieur du hile pulmonaire.

Trois principaux gangU.ons ou groupes de ganglions méritent ici une attention particulière, ce sont:

i°Un groupe ganglionnaire situé dans l’angle formé par la division de la trachée en deux bronches (charnu, rouge, adhérent aux bronches).

2° Un petit groupe situé en arrière de celui-ci, dont il est séparé par l’œsophage. Celle situation de l’œsophage entre deux groupes de ganglions, non caséeux, rouges, puis congestionnés récemment, expliquerait peut-être la gêne de la déglutition constatée chez cet enfant, à moins d’attribuer cette gène à une paresse musculaire par l'influence des lésions cérébrales.

3° Enfin un gros ganglion caséeux avec d’autres attenant qui occupe la partie supérieure et antérieure de la bronche principale droite et la face latérale et antérieure de la trachée, se prolongeant jusque derrière la crosse aortique qui se creuse une gouttière sur cette masse, un ganglion caséeux attenant à la face antérieure de ce’ gros ganglion caséeux (bronchique, etc.) se trouve placé dans l’angle qui forme la division de la veine cave supérieure en deux troncs veineux brachio-céphaliques, (pl. v, fig. 1). Quelques ganglions, les uns rouges, charnus, aplatis, les autres caséeux, existent entre la crosse aortique et le tronc veineux brachio- céphalique gauche; celui-ci se creuse un sillon sur eux. Le tronc brachio céphalique droit s’appuie surlafaceantérieure du gros ganglion caséeux sus-bronchique droit situé entre ce gros ganglion et celui qui lui est attenant et se trouve placé dans l’angle qui sépare les deux troncs veineux.

Le gros ganglion caséeux sus-bronchique est intéressant à considérer au point de vue de ses rapports avec la trachée et la bronche droite. Il adhère intimement à la face externe de leurs cartilages qu’il déprime. Sur une coupe de ce ganglion et de la trachée près de sa bifurcation (planche v, fig. 3 et 4), on peut apprécier le genre et le degré de déformation qu’ont subis la trachée et la bronche droite. Au lieu d’une cavité arrondie régulièrement, on trouve là une cavité de forme triangulaire par suite de l’aplatissement qu’ont subi les anneaux cartilagineux. La muqueuse de la trachée et des bronches est partout d’un rouge vif.

Legros ganglion dont nous venons de parler est séparé delà bronche droite vers sa partie externe par la veine azygos qui contourne cette bronche et se porte en arrière et en bas; cette veine ne paraît avoir

subi aucune compression, car la surface du ganglion est déprimée à son niveau.

Que deviennent les nerfs phréniques et les nerfs pneumogastriques ?

Les nerfs phréniques passent au-devant de l’ensemble des ganglions et ne paraissent subir aucune compression.

Les nerfs pneumogastriques offrent des rapports intéressants.

Nerf vague droit. — Il est plus gros que le gauche. D’abord situé entre la face postéro-externe de la carotide droite et une chaîne ganglionnaire ascendante caséeuse, superposée au gros ganglion caséeux sus-bronchique droit, il se porte en arrière en contournant la face supérieure de ce ganglion, puis se porte en bas le long de la face postérieure de ce ganglion auquel il adhère d’une façon intime, au point qu’on a beaucoup de peine à l’en détacher avec l’aide d'une pince et d’un scalpel, puis arrivé au niveau de la face postérieure de la bronche droite, il se divise en plusieurs rameaux.

Nerf vague gauche. — D’abord situé en avant d’une chaîne ganglionnaire (caséeuse) ascendante située entre la carotide gauche et la sous-clavière, il se porte bientôt en arrière séparé delà face supérieure de la bronche gauche par une traînée de ganglions caséeux qui se trouve à cheval le long de la face supérieure de cette bronche, puis descend en arrière.

RAPPORTS des principaux ganglions ou groupes ganglionnaires.

1° Ganglion sus-bronchique droit. — Ce ganglion arrondi, caséeux a le volume d’une petite noix. Il est situé dans l’angle obtus que forme en haut et en dehors la trachée (bord externe de la trachée) et la bronche droite (bord supérieur).

Il est en rapport avec la face antéro-externe des derniers anneaux de la trachée et la face antéro-supérieure externe des anneaux de la bronche droite correspondante (V. planche v, fig. 1, 2).

En dehors il est en rapport avec la face interne du poumon droit et la lre division ascendante de la bronche principale droite.

En arrière, ce ganglion ne dépasse pas le plan qui passe par la portion membraneuse de la trachée, il est en rapport : 4° avec la partie postérieure (bord rachidien) du poumon droit; 2° avec une portion de la chaîne ganglionnaire ascendante latérale droite delà trachée; 3° le pneumogastrique qui le contourne et lui adhère intimement.

En bas, il est en rapport avec l’angle rentrant que forme supérieurement la lu onche droite avec la première division bronchique ascen-

dante, et là, avec la veine azygos qui se porte en arrière puis en bas.

En haut, il est en rapport avec la chaîne ganglionnaire trachéale latérale droite.

En avant, avec un ganglion du volume d’un très-gros pois qui s’insinue entre les deux troncs veineux brachio-céphaliques au niveau de leur anglerenlrant de séparation, etavec le tronc veineux brachio-céphalique droit qui le sépare d’une petite chaîne ganglionnaire située en avant d’elle.

Il résulte de tous ces rapports, que ce gros ganglion est à cheval sur la trachée, la bronche droite et la première division ascendante, sur l’angle rentrant formé par le tronc-veineux, brachio-céphalique et la veine azygos, enfin, par le ganglion antérieur qui endépen 1 sur l’angle rentrant formé par 1e tronc veineux brachio-céphalique droit et par le gauche, ou mieux la veine thyroïdienne.

2o Le groupe ganglionnaire interbronchique trachéal ou intértrachéobronchique, de consistance et d’aspect généralement charnus, occupe exactement l’espace angulaire laissé au bas parla division de la trachée. Il est à cheval sur la face inférieure des deux bronches auxquelles il adhère assez fortement, il forme un carré allongé qui se porte beaucoup plus à droite qu’à gauche le long de la bronche correspondante.

Il est en rapport, en avant, avec les oreillettes et les veines pulmonaires, une portion de la crosse aortique, ou mieux le groupe ganglionnaire qui l’en sépare et la bronche droite de l’artère pulmonaire.

En arrière il est en rapport avec l’œsophage, les pneumogastriques, l’aorte, la veine azygos, d’autres ganglions plus postérieurs, situés en avant de la veine azygos et entre celle-ci et l’aorte.

Cœur. — Un peu de sérosité jaunâtre dans le péricarde. Dans l’épaisseur du péricarde et au pourtour inférieur de la veine cave inférieure au point où elle traverse le diaphragme, on remarque une traînée ganglionnaire (charnue, rouge, violacée, clair) de l’étendue de 2 à 3 cent, et large de 1 cent.

Cavité abdominale. — ■ L’epiploon est adhérent à la paroi abdominale sur une petite étendue.

Toute la séreuse péritonéale est parsemée de granulations, isolées et confluentes, les unes plates et grises, demi-transparentes, la plupart confluentes, opaques, jaunâtres, du volume de grains de chènevisou de lentilles.

On voit aussi de nombreuses granulations demi-transoarentcs ver-

dâtres, miliaires, sur toute la surface du foie, et la rate présente un semis serré de granulations jaunâtres du volume de grains de chènevis.

Le ligament suspenseur présente quelques granulations miliaires très-nettes (demi-transparentes).

Examen de chaque viscère abdominal. — Gros intestin. — A la parlie inférieure, près de l’anus, on remarque deux ulcérations qui ressemblent à des pustules de variole. A I décimètre plus haut une autre ulcération semblable, à 1 décimètre au-dessus de celle-ci une autre, et à 3 ou 4 centimètres plus haut encore plusieurs autres ulcérations toutes pareilles aux deux plus inférieures. La muqueuse du gros intestin est parsemée en outre de nombreuses petites saillies hémisphériques. Eruption folliculaire miliaire.

La valvule iléo-cæcale est mollasse, inégale, épaissie, injectée. Sur sa face qui répond à l’intestin grêle, on remarque une plaque ulcérée, mamelonnée, de l’étendue d’une pièce de vingt centimes, arrondie. Immédiatement après, au-dessus, on remarque une autre plaque ovalaire double transversalement et obliquement située, mamelonnée et ulcérée par places avec des inégalités de la grosseur d’un grain de chènevis.Un peu plus loin, à 1 centimètre environ, on trouve une autre ulcération analogue à la première.

Dans l’angle iléo-cæcal dans l’épaisseur du mésentère, se trouvent de nombreux ganglions mamelonnés, dont l’un d’eux, notamment, du volume d’une grosse amande fraîche munie de ses enveloppes, adhère à la paroi du cœur. Puis on voit aussi un autre ganglion principal analogue à celui-ci. Celui-ci incisé montre des surfaces de coupe en partie caséeuses, consistantes (les 3/4) et en partie rosées, charnues (le 1|4). La partie caséeuse est limitée extérieurement par la surface même du ganglion; en dedans sa limite est inégale, ondulée, irrégulière, elle fait une saillie (bombée) légère sur la coupe. Dans l’intervalle de ces deux principaux ganglions on en trouve une foule d’autres plus petits de volume inégal, consistants et caséeux aussi, et sur la séreuse mésentérique qui les recouvre et les relie, on remarque de très-nombreuses granulations jaunâtres un peu saillantes, de l’étendue d’un grain de millet ou de chènevis, que l’on réussit à enlever avec l’ongle.

Dans l’intestin grêle on compte environ 28 plaques de Peyer gaufrées, d’autant plus nombreuses qu’on approche de la valvule iléocæcale, dont un grand nombre ulcérées à l’une de leurs extrémités ou dans leur partie centrale (ulcération mamelonnée). Dans la partie supérieure de l’intestin on trouve plus spécialement l’ulcération de quel-

ques follicules clos. Ces ulcérations (ries follicules isolés), tantôt uniques, tantôt doubles, sont entourées d’un bourrelet saillant, mousse, inégal, consistant, et le fond de l’ulcération est rouge. Du côté de la séreuse, au niveau de chaque ulcération, en général on trouve des noyaux jaunâtres, légèrement saillants, consistants, réunis en groupe et séparés par une fine injection; cfs granulations ont l’étendue d’un grain de chènevis. On voit aussi quelques-unes de ces granulations isolées répondant au bord mésentérique de l’intestin. D’autres granulations plus petites, brillantes, grisâtres, demi-transparentes, existent aussi le long du bord mésentérique et le long des vaisseaux sanguins que l’on voit se ramifier dans une direction transversale à l’intestin. Cette disposition est surtout nette sur le gros intestin (séreuse).

Nous ajouterons que l’angle iléo-cæcal et la partie du mésentère qui lui correspond est le point où l’injection est la plus vive, où les granulations sont les plus nombreuses.

Ajoutons encore que l’on remarque tout le long de la muqueuse de l’intestin grêle de nombreux petits grains folliculaires.

Foie. — Diam. transverse, 44 centim.; antéro-postérieur, 9 cent. 1|2; épaisseur, 4 cent. 1|2.

Il est jaune pâle, gros; les côtes ont laissé leur impression sur lui.

Il est parsemé de très-nombreuses granulations, demi-transparentes, verdâtres ; à sa surface et dans sa profondeur, le ligament suspenseur offre des granulations miliaires, et sur le ligament triangulaire à droite, on trouve un noyau jaunâtre du volume d’un gros haricot.

La rate a le volume d’un œuf de poule, elle est adhérente au diaphragme, au côlon et à l’estomac, parsemée d’un très-grand nombre de granulations jaunâtres, du volume d’un grain de mil ou de chènevis, à sa surface et dans toute sa profondeur.

Feins. — Ils présentent un certain nombre de taches jaunâtres à leur surface, ce sont de petits noyaux jaunâtres, quelques-uns sont plus profonds. Le rein droit en présente plus que le gauche.

Tissu osseux. — Côte. — Os du genou droit. — Aucune altération appréciable.

Obs. V (avec autopsie), communiquée par notre collègue et ami le

Dr Joseph Renaut (1).

Tuberculisation des ganglions bronchiques (forme caséeuse). —Rétrécissement aortique ( par compression).— Hypertrophie cardiaque. — Mort par granulie, après de nombreux accès d’asystolie.

Dans le courant du printemps de 1872 un jeune homme de 17 ans, de constitulion lymphatique, entra dans le service de M. A. Fauvel (Hôtel- Dieu). Depuis longtemps ce jeune homme souffrait de palpitations fréquentes; dans le courant de l’hiver il s’était enrhumé et toussait trèssouvent. Enfin, de l’œdème des malléoles survint, et à son entrée il y avait un notable degré d’anasarque.

L’examen de la région précordiale montra à la percussion une matité considérable remontant jusqu’au-dessous de la clavicule, la pointe battant à gauche du mamelon dans le septième espace intercostal. L’impulsion de la pointe était très-nette. Rien ne pouvait faire croire à une péricardite. A la base, un ihrill extrêmement intense, systolique, avait son maximum au foyer des bruits aortiques. A l’auscultation, un bruit de soufflet systolique extrêmement intense, présentant le même maximum, couvrait toute la région du cœur et se propageait dans les vaisseaux avec une grande intensité. Le pouls était petit, mais régulier.

Gomme l’intensité extrême du souffle systolique de la base empêchait d’entendre nettement les autres bruits du cœur, normaux ou non, on posa le diagnostic suivant : rétrécissement aortique, rétro-dilatation extrême, peut-être aussi lésions multiples d’orifices?

Le poumon paraissait simplement emphysémateux avec des râles d’œdème aux deux bases. Le foie élail volumineux. L’aspect général du malade élail caractéristique de l’état d’asyslolie.

Ce jeune homme resta dans cet état plusieurs semaines, puis sous l’influence combinée du repos et de la digitale l’œdème disparut à peu près complètement pour revenir de temps en temps. Dans le courant du mois d’août (? ) survint enfin de la fièvre continue, avec énorme épanchement dans les deux plèvres, et au bout de quelques jours le malade mourut avec quelques phénomènes cérébraux, mais surtout à la suite des progrès de l’asphyxie et de l’anasarque.

A ['autopsie, on trouva une tuberculisation miliaire, généralisée, surtout dans les séreuses. Les plèvres étaient couvertes de tubercules jeunes très-serrés qui leur donnaient l’aspect du chagrin et au milieu

(1) Cette observation intéressante, communiquée seulement au dernier moment, n’a pu figurer dans le Résumé anatomo-pathologique.

desquels se montraient des granulations confluentes plus grosses. Le poumon ne présentait que quelques îlots de pneumonie caséeuse non ramollis, et si rares qu’il fallait les chercher avec attention.

Mais tous les ganglions bronchiques et médiastinaux en général étaient énormément tuméfiés, de volume variant entre celui d’un œuf de pigeon et celui d’un œuf de poule. En avant de la crosse de l’aorte, l'un d’eux avait acquis le volume d’un gros œuf d’oie, et, transformé en un sac clos plein de pus, aplatissait le vaisseau contre le hile du poumon. Plusieurs autres ganglions, gros comme d’énormes noix, complétaient la compression, de sorte que les vaisseaux étaient dans le raédiastin englobés dans une masse solide de ganglions caséeux. On sentait à peine un peu d’induration des glandes du cou dont le volume était à peu près normal. Le péricarde était couvert de granulations très-récentes. Le cœur très-gros ( cor bovinum ) était en dégénérescence graisseuse. L’aorte était athéromateuse, mais les valvules se sont montrées perméables et suffisantes aux épreuves classiques par l’eau.

Obs. VI (personnelle), sans autopsie.

Rougeole sept ans avant le début des accidents. — Tumeurs ganglionnaires intrathoraciques, cervicales et axillaires. — Saillie douloureuse à droite du manubrium sternal. — Signes manifestes d’adénopathie trachéo-bronchique. — Œdème de la face et du cou. — Dilatation des veines du thorax et du bras droit. — Diminution du murmure respiratoire du côté droit du thorax, etc. Amélioration passagère, puis état stationnaire.

Le nommé Bretonneau (Alphonse), âgé de 25 ans, sabotier, est d’abord examiné à la consul tation du 27 mars 1872, puis entre le 3 avril de la même année à l’hôpital Saint-Louis (service de M. le Dr Lallier).

27 mars 1872. A. F. ( antécédents de famille). Mère morte à 50 ans environ, après avoir été malade pendant dix-huit ans de paralysis agitans. Père âgé de 50 ans, jouit d’une bonne santé.

Deux sœurs se portant bien.

Grand-père et grand’mère maternels, âgés: 1 un, de 90, et 1 autre, de 91 ans ; bien portants.

A. M. ( antécédents du malade). Vers l’âge de 3 a 4 mois, il aurait eu a la région antérieure du cou une lésion spontanée non caractérisée. A ce niveau, lui disait-on, les aliments sortaient au dehors. Il n’y avait probablement qu’un peu de gêne dans la déglutition avec régurgitation, sortie des aliments non par la plaie mais par la bouche. On n’en voit aujourd’hui aucune trace.

Depuis l’âge de 7 à 8 ans, céphalalgie frontale fréquente, moins fréquente depuis cinq ans.

Sujet aux épistaxis depuis lamême époque jusqu’à il y adeuxans. Ces épistaxis survenaient presque tous les jours.

Pointe de hernie inguinale gauche depuis l’âge de 16 ans, survenue à la suite d’un effort. A porté un bandage durant quatre ans. Il en souffre depuis deux mois, et la hernie fait de nouveau saillie. Cela paraît devoir être attribué à la toux dont il souffre depuis trois ou quatre mois.

Rougeole il y a huit ans.

Jamais de blennorrhagies ni de chancres. Jamais de douleurs articulaires.

A 18 ans et demi, il apprit l’état de sabotier, qu’il a exercé jusque il y a huit mois.

Ce métier a été pour lui très-pénible. Il était obligé de faire des efforts fréquents et considérables. Il importe de noter que pour creuser le bois destiné aux sabots, il prenait un point d’appui énergique sur le bord inférieur fie la paroi antérieure de l’aisselle droite, et par là sur le fond de l’aisselle d’avant en arrière et de bas en haut. C’est à ces efforts que le malade croit pouvoir attribuer l’état actuel de sa santé. Aussi, il y a huit mois, s’est-il déterminé à quitter le métier de sabotier et il s’est placé comme manœuvre dans une fabrique d’indiennes à Corbeil.

Il y a un an, il remarqua que la face était œdématiée surtout à droite (moitié droite), le gonflement était surtout accusé la nuit et le matin, et le jour il diminuait un peu, pour s’accuser de nouveau dès le soir. 11 a remarqué que le dimanche, reposant quelques heures de plus au lit, l’enflure était plus notable.

En même temps il remarqua que le cou, surtout à droite, se gonflait, se comportait comme la face. Il a remarqué dès le début (il y a un an), une saillie anormale dans le triangle sus-claviculaire et ce n’est que depuis un mois qu’il y a découvert une petite grosseur.

II y a huit mois, il remarqua des stries bleuâtres, ondulées, serrées, au-dessus du creux épigastrique.

Il y a cinq mois, des veines du cou de la partie antérieure du thorax et des bras — surtout du droit — se sont développées, ont grossi, et sont devenues apparentes pendant le repos, s’accusant surtout pendant un effort quelconque ou la position déclive.

Depuis six mois, il se plaint de souffrir dans l’aisselle droite, ce sont des tiraillements, une sensation d’arrachement, qui se propage quelquefois jusqu'au cou par la partie interne.

Tousse depuis six mois de plus en plus. Crachats rares, expectoration difficile.

Depuis environ huit mois, il s’aperçoit qu’en faisant quelques efforts, il est essoufflé. Cet essoufflement a augmenté.

Environ tous les quinze jours, depuis six mois, la douleur de l’aisselle, de la partie interne du bras, devient très-vive surtout si l’atmosphère est humide. Il est pris de frisson, de fièvre, le cou et la face deviennent plus gros; il éprouve de la somnolence (il a toujours envie de dormir alors), la tête est lourde. Cela dure trois ou quatre jours, puis il reprend son travail.

Ces sortes d’accès surviennent surtout la nuit. Ils débutent toujours par une exagération de la douleur qui reste localisée à l’aisselle, à la partie interne du bras, allant quelquefois jusqu’au coude et à l’omoplate, jamais le long du cou.

L’appétit est généralement moindre depuis qu’il est malade. Il éprouve du dégoût fréquemment pour les aliments. Ce sont surtout les substances acides qui lui plaisent ; il mangerait toujours de la salade, dit-il.

Marié depuis deux ans; n’a jamais fait d’excès de boisson.

L’hiver passé, il a été exposé au froid. Il y a quatre ans, à Mennesy, près Corbeil, il fut exposé au froid humide.

Etat actuel. — Aspect extérieur. — Face. — La face est colorée, mais cela est habituel chez le malade. Le côté droit de la figure parait un peu plus volumineux que le côté gauche. Les veinules des paupières sont un peu développées, rouges.

Les veines du front, des temples, de l’angle interne des yeux et de la paupière inférieure, sont plus développées qu’à l’état normal; le moindre effort l’augmente, le continue ; c’est surtout alors que les veines du cou et des tempes deviennent saillantes. Au repos, dans la stalion assise, et pendant le silence et l’absence de tout mouvement, à la place des veines du fronton voit des sortes de sillons bleus.

Les lèvres sont habituellement rosées. Les veines ranines ne sont pas augmentées de volume.

Cou. — Le cou est élargi. Disons tout de suite que le corps thyroïde est normal.

Les veines du cou sont saillantes, même à l’état du plus grand repos, surtout du côté droit.

Les triangles sus-claviculaires sont effacés, surtout le droit. Dans le gauche, on sent quelques ganglions très-petits, indolents, a droite; on fait rou’er à l’angle inférieur et antérieur de ce triangle, une masse ganglionnaire, consistante, lobulée, grosse comme une petite noix, indolente. En dehors on sent quelques ganglions indolents, gros comme des pois. Ces ganglions, à droite et à gauche, sont au milieu d’une sorte d’cmpAlement. mollasse non réductible des tissus.

Thorax. — Le devant du thorax, sur une surface triangulaire dont Ja base correspond aux clavicules et le sommet ;'i l’épigastre, est sillonnée, même à l’état du plus grand repos, par un grand nombre de veines dilatées bleues, sinueuses. Deux groupes principaux de cesveines dilatées, tortueuses, forment les côtés latéraux de ce triangle en passant en dedans des mamelons, ou les voit converger avec les autres qui remplissent l’intérieur de l’espace triangulaire, là elles semblent se perdre et sont tout d’abord cachées par une plaque de veinosités cutanées.

De l’épigastre au pubis, on n’aperçoit tout d’abord aucun trajet veineux; mais, si on vient à tendre la peau du voisinage, l’on aperçoit un trajet veineux assez développé, qui suit la ligne blanche, se divise en deux branches pour contourner l’ombilic. Ces deux branches se jettent dans les veines sous-cutanées abdominales. Au niveau même de la cicatrice ombilicale on n’aperçoit aucune dilatation vasculaire.

A la base du thorax, les veines se continuent d’une part avec celles du cou, et latéralement avec celles des bras, dilatées elles-mêmes.

Celle dilatation occupe aussi les veines superficielles des bras à leur partie antérieure (celles qui se continuent avec les thoraciques en passant au devant de la paroi antérieure de l’aisselle, devant le grand pectoral), mais encore la veine principale du membre, en dedans du bras. Là, la dilatation est en chapelet, ce qui dépend de la présence des valvules. Cet aspect existe aussi en partie aux jugulaires externes.

Disons que, aussi bien qu’au cou, la dilatation des veines du thorax et des bras est plus accusée à droite qu’à gauche.

Pendant les efforts, même faibles, cette dilatation s’exagère et elle s’étend aux avant-bras.

Jamais les bras, avant-bras, mains, n’ont élé enflés.

Le long du bord droit du sternum, sur une hauteur de quatre travers de doigt, depuis l’articulation sterno-claviculaire droite, ou mieux depuis le bord inférieur de la clavicule en dedans, et sur une largeur de deux travers de doigt, on remarque une saillie mollasse résistante, douloureuse à la pression, sans limites précises, paraissant occuper surtout les espaces intercartilagineux.

La paroi antérieure de llaisselle droite est douloureuse spontanément et à la pression. Dans l’aisselle quelques ganglions douloureux, gros comme des petits poison des haricots.

Exploration de la poitrine. — Percussion. — En avant, il existe de la matité presque absolue sur une petite surface ainsi délimitée. Cette matité s’étend verticalement, depuis l’articulation sterno-claviculaire droite jusqu’à la cinquième côte. Transversalement, elle s’étend depuis le bord gauche du sternum (en le dépassant un peu vers la deuxième

côte gauche) jusqu’à trois travers de doigt du bord de cet os. En haut et à droite, cette matité se porte vers le milieu de la clavicule droite et se perd dans le triangle sus-claviculaire droit. Cette matité se rapproche d’autant plus de la matité absolue, qu’on percute les parties centrales de la surface où la matité est nette. Au niveau de la région cardiaque il n’existe pas de matité.

Dans toute cette région, aussi bien que sous la clavicule gauche, la sonorité est très-grande, le ton est bas, les vibrations sont amples.

A droite, sous la clavicule droite, existe de la sonorité, mais le ton est plus élevé. Ce ton, plus en bas, est moins élevé, et se rappproche de celui du côté gauche.

En arrière, sonorité partout, seulement le ton est un peu plus élevé du côté droit que du côté gauche, notamment en dedans des fosses susépineuses et le long des gouttières vertébrales sur toute leur largeur et sur presque toute la hauteur du thorax à partir de la limite supérieure.

Vibrations conservées à la palpation. Sensation douloureuse dans la fosse sus-épineuse droite et entre le rachis et l’angle supéro-interne de l’omoplate où les muscles sont plus développés. Dans la fosse sus-épineuse droite, le doigt perçoit quelques grains consistants douloureux. Au haut du dos quelques rares veinosités cutanées.

Auscultation. — En arrière, diminution manifeste du murmure vésiculaire dans tout le côté droit, en avant et à droite de même, de plus, en arrière et à droite, l’expiration est soufflante, tubaire, sèche, le long du rachis, depuis le cou jusqu’au milieu de la hauteur du thorax. Ce souffle expiratoire est prolongé, et se perçoit aussi à la partie interne des fosses sus-épineuses, ainsi que dans les gouttières vertébrales, dans les mêmes limites verticales, et il importe de noter que ce souffle est mieux perçu, plus sec, en quelque sorte plus vibrant, moins étouffé, si l’on peut parler ainsi, à gauche qu’à droite.

En avant, souffle expiratoire prolongé tubaire perçu dans les limites de la matité et se prolongeant le long des clavicules (corps conducteurs).

Auscultation. — La voix est plus retentissante dans les points où est entendu le souffle expiratoire. En arrière, elle parait un peu plus retentissante à gauche qu’à droite.

Aucun souffle au cou.— Rien au cœur. Le cœur bat dans le cinquième espace à deux travers de doigt du sternum, et à trois travers de doigt du mamelon. — Pouls dicrote, égal des deux côtés. — Foie et rate, volume normal.

Examen du satuj. — Rien à noter. — Toux fréquente. La loux est généralement sèche; elle a un timbre voilé argentin. Tousse beaucoup

le matin en se levant et quand il mange entre ses repas. Les aliments secs surtout le l'ont tousser. Essoufflé dès qu’il fait une course, dès qu’il marche. S’il parle beaucoup la face se gonfle. Quelquefois sorte de sifflement dès qu’il est essoufflé. Dès qu’il est essoufflé, toutes les veines déjà dilatées se gonflent, se remplissent de sang. Pas de ganglions, ni latéraux, ni post-cervicaux. Pas de ganglions dans l’aisselle gauche, ni dans les régions inguino-crurales.

27 mars 1872. Déglutition facile. Quelquefois éclairs (yeux); pupilles égales. — Bromure de potassium, 10 gr.; eau, 100 gr. (une cuillerée à soupe).

3 avril. Le malade ne trouvant aucune amélioration dans son état se décide à entrer à l’hôpital. Un peu d’enrouement, un peu de toux, a frigore.

Exploration de la sensibilité au cou, au niveau du ganglion non douloureux, à droite, dans le triangle sus-claviculaire en avant: sensibilité tactile, thermale et douloureuse, moindre qu’ailleurs.

Le côté droit du devant du thorax est moins sensible (trois ordres de sensibilité) qu’à gauche et cela dans les limites de l’engorgement des veines.

Cette diminution dans la sensibilité est surtout appréciable au niveau des varices cutanées de l’épigastre. Aucune déformation naturelle. Depuis qu’il est enroué, il souffre un peu en avalant. — Deuxième degré, pas de traitement.

Le S. 25 centig. iodure de pot. La douleur de l’aisselle s’est un peu calmée. Voix enrouée, toujours un peu de toux. Pas d’expectoration.

Le 6. La voix revient, tousse peu.

Le 8. Hier et avant-hier, un peu de coryza et de larmoiement.

15 avril. Il a maigri. Peu d’appétit, bouche mauvaise. — Examen d’une goutte de sang : on ne voit pas de globules blancs ; globules rouges, petits, s’altérant vite, non disposés en piles. — Supprimer aujourd’hui iodure de pot. Donner un verre d’eau de Sedlitz.

Le 22. Tousse toujours, surtout la nuit, et beaucoup plus depuis quatre ou cinq jours ; il nous rappelle que depuis six à sept mois, il tousse toutes les fois qu’il avale des aliments; les boissons calment, au contraire, celte toux. Ne crache qu’un peu le matin. A toujours envie de tousser, chatouillement dans la gorge (quintes), il souffre au niveau de l’orifice inguinal gauche. Souffre toujours dans l’épaisseur du pectoral droit.

Le 26. Tousse toujours beaucoup, surtout la nuit. Presque pas d’expectoration. Crache un peu de salive.

Le 28. Se plaint de nouveau beaucoup du pectoral droit.

Baréty.

Le 30. Toujours toux sans crachats.

3 mai. Supprimer iodure de pot. temporairement.

Le 4. La saillie qui occupe le bord droit du sternum sur une hauteur assez grande, est plus accusée dans tous les sens. Depuis deux ou trois jours, tiraillements au niveau de cette masse et douleurs à la pression. Au début cette tumeur était peu sensible; elle n’est le siège d’aucun battement. Toujours rondement inspiratoire en avant plus accusé à droite. Expiration soufflante prolongée.

Le 5. En avant, la délimitation de la matité est faite de nouveau, transversalement et verticalement ; au niveau du sternum, à sa gauche et à sa droite, et vers la clavicule droite, la matité occupe à peu près les mêmes limites que le jour de l’entrée du malade, de même qu’alors c’est surtout la matité très-nette, presque absolue, qui a été ainsi délimitée, et cette matité de même aujourd’hui est d’autant plus absolue qu’on explore les parties centrales de la surface mate.

Ce que l’on constate en plus aujourd’hui ainsi qu’hier, c’est une plus grande saillie de cette tuméfaction vive qui siège le long du bord droit du sternum en haut, sur une hauteur de quatre travers de doigt, à partir du bord inférieur de la clavicule en dedans. Cette saillie est d’environ 1 centimètre et demi au point culminant.

La saillie transversale qui mesurait à l’entrée du malade deux travers de doigt, en mesure trois maintenant.

La peau est toujours mobile à son niveau. La surface de la tumeur est assez égale-, pourtant on y sent les fibres du pectoral qui passent pardessus.

Ce dernier muscle est deux fois plus épais à droite qu’à gauche.

La sonorité en avant et à gauche est vraiment exagérée. Ce sont de larges vibrations. C’est une résonnance comme on en trouve dans l’emphysème. A droite le son existe, mais plus élevé, avec un peu de dureté sous le doigt surtout, sons la clavicule sur une hauteur de trois travers de doigt.

Le 7. Tousse moins depuis qu’il ne prend plus d’iodurede potassium. L’obstacle dans la circulation veineuse paraît augmenter. — 2 pilules d’iodoforme de 10 cenlig. chaque.

Le 9. Appliquer sur la saillie du rectum: pommade à l’iodure de potassium au dixième sur la saillie sternale et sous-claviculaire. Cette saillie est culminante en haut et parait se circonscrire surtout en ce point.

Le 13. Tousse moins. Douleur locale thoracique (pectorale et sternale droite) moindre.

Le soir, on constate (et le malade l’a le premier remarqué) que la tumeur ganglionnaire du creux sus-claviculaire droit est plus doulou*

reuse et visiblement plus saillante que les jours précédents. L'augmentation de volume est peut-être due à un en>pâtement périphérique. En avant du thorax à droite du sternum, sur la tumeur, la peau est tendue, lisse.

La masse ganglionnaire du cou est ce matin plus grosse encore qu’hier, inégale. Volume d’une bille de billard. Un mois avant son entrée à l'hôpital, même augmentation de celte masse ganglionnaire dont la diminution fut obtenue avec une pommade grise. La peau est moins tendue au thorax sur la tumeur.

Le 16. Iode dans les urines. 3 pilules d’iodoforme de 10 centig. chaque. (27 centigr. d’iode environ.)

Le 19. Très-légère diminution de la tumeur ganglionnaire sous-claviculaire droite, moins douloureuse à la pression. Supporte l’iodoforme.

12 juin. Sort dans le même état.

Obs. VII (recueillie par MM. Ferras et Baréty).

Hypertrophie considérable des ganglions du cou et des aisselles (scrofule ou adénie). — Induration du sein gauche. — Signes de compression des voies aériennes et de l’œsophage, etc. — Pleurésie dans les derniers jours. — Mort brusque avec état asphyxique. - Opposition à l’autopsie.

La nommée M. L., âgée de 28 ans, modiste, entre à l’hôpital Saiul- Louis, le 26 janvier 1872 (service de M. le Dr Lailler).

Antécédents de famille. — Père et mère bien portants; un frère plus jeune, de 3 ans, jouit d’une très-bonne santé.

Antécédents de la malade. — Rougeole, coqueluche, quelques croûles aux cheveux; pas de glandes au cou.

Réglée à 14 ans; depuis, les règles sont toujours revenues fort régulièrement. Jusqu’à l’âge de 25 ans, la malade n’a éprouvé aucun trouble sérieux dans sa santé; elle n’accuse que des maux de gorge qui gênaient la déglutition, mais n’étaient pas accompagnés de toux. A 25 ans, pour la première fois, la malade a remarqué, à la partie inférieure du cou (côté gauche), une glande de la grosseur du pouce qui, insensiblement, a augmenté de volume sans provoquer de douleur en ce point, et sans déterminer de changement de couleur à la peau. Pendant longtemps, simple gène : ses cols paraissaient à la malade trop serrés.

Jusqu’en 18 /O, développement de la tumeur peu rapide; au commen-

cernent de cette année, la malade nous dit qu’elle pourrait encore paraître en soirée, légèrement décolletée.

Dans l’été de 1870, la tumeur du cou devient de plus en plus visible, à cette époque, elle semblait formée, non par plusieurs petites glandes, mais par une seule masse. En même temps, d’autres tumeurs paraissent à l’aisselle gauche, et on remarque un soulèvement au niveau de la partie supérieure de la poitrine (deuxième pièce du sternum et cartilages delà troisième et de la quatrième côte). Le sein gauche augmente aussi de volume, mais n’est le siège d’aucune douleur spontanée. Sensation pénible à la pression.

Avec l’apparition des tumeurs, débute une gêne respiratoire qui n’est accompagnée ni de toux, ni d’expectoration. Jamais d’hémoptysie, mais les phénomènes respiratoires se sont depuis lors (été 1870) fort aggravés. La malade a remarqué la dilatation des veines dont on voit actuellement se dessiner le réseau sur la partie antéro-supérieure de la poitrine.

Durant le premier siège de Paris , nutrition mauvaise : coutume de loger au rez-de-chaussée d’une maison, où elle travaillait depuis trois ans.

En août 1871, cette malade éprouve de violentes douleurs au bras gauche, qui bientôt paraît paralysé. Elle ne pouvait porter la main à sa bouche. Admise à l’hôpital Necker, où on lui donne le conseil de se rendre à Dieppe, pour prendre des bains de mer.

Départ pour Dieppe, septembre 1871.

Ne pouvant prendre des bains froids, à cause de la saison, elle prend des bains chauds : 20 environ. Les symptômes du bras gauche disparaissent vite et tout à fait.

Octobre 1871. Pendant le traitement balnéaire : apparition au côté droit du cou d’une tumeur qui prend un volume considérable dans l’espace de quelques jours. A l’inverse de celle du côté gauche, cette nouvelle tumeur est très-douloureuse à la pression; elle est le siège d’élancements qui parfois arrachent des cris à la malade. Simultanément tumeur axillaire du côté droit.

Il faut noter, à celte époque, une gêne plus grande de la respiration une toux nocturne surtout, très-pénible. Perte d’appétit, amaigrissement notable.

Retour à Paris le 10 décembre, après trois mois environ de séjour à Dieppe.

Le 20 décembre. Consultation du Dr IMarjolin, qui prescrit, outre un régime tonique, des frictions avec une pommade à l’iodurc de potassium.

Le 20 janvier. Admise ù l’hôpital Saint- Louis.

Etal actuel. — Habitant Paris depuis son enfance, d’une constitution par trop frêle, la malade, très-anémiée, offre une tuméfaction considé-

rable du cou, une tumeur au-dessous de l’extrémité interne de la clavicule et des tumeurs multiples, axillaires.

Côté gauche du cou , dont la peau présente sa coloration normale : le triangle sus-claviculaire est occupé par une tumeur mullilobée à la vue et surtout au toucher, formée par les ganglions de la région très-hypertrophiés. Le plus volumineux d’entre eux paraît être le premier qui, au début, ait attiré l’attention de la malade. Cette masse déborde en arrière le bord antérieur du trapèze sur lequel elle s’étale. En haut, sur la face externe du sterno-mastoïdien et à l’angle de la mâchoire, l’on sent et l’on voit un ganglion roulant sous le doigt. La masse formée par ces ganglions est ferme, dure, indolore et n’adhère pas profondément, car on obtient un léger déplacement.

Au niveau du bord gauche du sternum et des troisième et quatrième cartilages costaux, on remarque une saillie assez régulière, dont la moitié supérieure est plus molle au toucher, formée par un ganglion avec induration ambiante et la moitié inférieure plus dure, semble dépendre du soulèvement de la deuxième pièce du sternum et des troisième et quatrième cartilages qui s’articulent avec elle.

Aisselle gauche. — Masse irrégulière, formée aussi par des ganglions hypertrophiés. En avant de celte masse, au niveau du bord inférieur du tendon du grand pectoral , ganglion enflammé; à ce niveau, peau trèsrouge, amincie, paraît près de s’ulcérer; on n’y sent pas de fluctuation. En arrière de la limite postérieure du creux de l’aisselle, autre ganglion isolé du volume d’une petite balle, non enflammé, recouvert par la peau de couleur normale.

Côté droit du cou. — Peau rouge, contraste avec celle du côté opposé; masse énorme ganglionnaire; elle remplit la main bosselée, dure, occupant tout le triangle sus-claviculaire et débordant en bas sur la clavicule, et atteignant en haut l’angle de la mâchoire où se trouvent deux ganglions de la grosseur d’un dé à coudre. Cette masse, presque immobile, ne déborde pas en avant le sterno-mastoïdien, mais en arrière, on la sent sur le trapèze, et elle arrive à 4 centimètres des apophyses épineuses des vertèbres.

Il faut noter le peu de développement des corps thyroïdes. L’angle antérieur du cartilage thyroïde devient saillant quand la tête est fléchie en arrière.

Aisselle droite. — Peau nullement enflammée; masse assez mobile, maintenant indolore, très-lobulée; à l’aisselle de chaque côté, transpiration abondante, ganglion au niveau du bord antérieur du deltoïde; sein ferme, moins gros que celui du côté gauche, n’a jamais été dou-

loureux . Au-dessous du sein droit, empâtement de la région sousclaviculaire, mais les côtes ne sont pas soulevées. A la face antérieure et latérale du haut de la poitrine, dilatation des veines et des veinules. Celles du cou ne sont pas dilatées. Ces tumeurs, dont la droite seule est douloureuse, gênent considérablement les mouvements de latéralité du cou. La tête ne peut être complètement fléchie en avant ou. en arrière; ce mouvement surtout est plus limité.

A cause du volume de la tumeur du côté droit ou des douleurs qu’elle provoque, la malade ne peut se coucher sur le côté droit. Aucun ganglion à l’aine ni au creux poplité; respiration bruyante à distance,courte, malade étouffée au moindre mouvement violent.

Percussion : ne révèle rien (?). L’auscultation du thorax révèle une respiration qui paraît se faire dans des tubes métalliques. Raclement trachéal très-marqué. Le murmure vésiculaire ne s’entend en aucun point, il est couvert par le bruit trachéal et bronchique. L’auscultation du larynx n’apprend rien. Toux fréquente, surtout la nuit, ce qui prive de sommeil la malade. Expectoration peu abondante.

Cœur : mouvements un peu précipités, mais réguliers. Cette malade est très-impressionnable, ce qui explique les palpitations qu’elle prétend éprouver parfois.

Déglutition suffisamment troublée, pour que quelquefois, surtout si le bol alimentaire est un peu gros, la malade soit obligée de boire pour en faciliter la descente.

Membres supérieurs : aucun trouble de la sensibilité ni du mouvement, aucune sensation pathologique. Le bras gauche ne présente plus aucun des phénomènes déjà signalés, et qui avaient disparu complètement lors du séjour de la malade à Dieppe. Du côté de la vue, la malade n’accuse aucun trouble. Elle n’a jamais de maux de tête et n’éprouve pas de tendance au sommeil.

Le 30. 2 pilules de 0,10 d’iodoforme chaque.

Urine. Papier trempé dans l’urine et sur lequel on verse quelques gouttes d’acide nitrique, donne une coloration bleue manifeste.

Le 31. Coryza (iodique), quelques étourdissements.

1er février. 3 pilules d’iodoforme, 0,10. Pas de douleurs gastriques.

Le 8. Pupille droite plus dilatée que la gauche (1).

Thorax, en arrière: 1° Percussion ne donne aucun résultat; sonorité partout.

2Ü Auscultation. Du côté droit notamment, vers la racine du poumon, le bruit respiratoire est rude, tandis qu’il est doux à gauche. De plus.

(1) A partir de ce jour, l’observation est prise par nous.

à droite surtout près de la racine du poumon, la voix est légèrement * retentissante , et ne l’est pas à gauche. Enfin, le souffle trachéal tubaire léger à l’expiration est perçu à droite en ce point et ne Test pas à gauche.

En avant, 1° percussion, matité le long du sternum; 2° à droite, submatité.

Auscultation : à droite inspiration ronflante et rude, tandis qu’à gauche elle est ronflante mais douce; d’une façon générale le murmure respiratoire s’entend mieux adroite qu’à gauche, en avant.

8 février. A l’expiration à droite (en avant), souffle tubaire; ce qui n’est pas perçu à gauche ou très-faiblement. Un phénomène, intéressant à noter c’est que, à droite et en avant l’inspiration et l’expiration sont régulièrement saccadées tout en conservant leurs caractères, l’inspiration de rudesse, et l’expiration de souffle tubaire. A droite et en avant, la voix est un peu retentissante, tandis qu’elle ne l’est pas à gauche. Les vibrations sont partout conservées. Elle ne peut dire quelques paroles de suite à haute voix sans être essoufflée. La toux a un caractère vibrant particulier. Quand elle respire fort, l’inspiration est rude. La nuit, elle présente du cornage; elle n’a jamais eu les bras ni les mains œdématiés. La toux retentit peu en arrière, mais elle est mieux perçue à droite qu’à gauche.

Le 11. Chaleur et douleur au niveau de la niasse ganglionnaire du côté droit du cou depuis cinq mois; de ce côté, en arrière, un peu d’empâtement dur; peau non mobile sur la tumeur; coloration rosée de la peau; rate normale; [tas de globules blancs, à l’examen de 3 gouttes de sang prises à la pulpe du médius de la main gauche.

Le 15. Accès de suffocation toutes les nuits, à partir de neuf à dix heures, surtout cette nuit (temps orageux, éclairs, tonnerre); cornage.

Plus de tension et de chaleur depuis quelques jours; percussion en arrière, sonorité exagérée.

Auscultation, en arrière: des deux cotés, gros gonflement plus rude à gauche qu’à droite. De plus, à l’expiration vers la fosse sus-épineuse près de la colonne vertébrale, souffle à gauche, n'existant pas à droite.

Dans les respirations profondes, raclement sec broncho -trachéal; voix claire.

Rien au larynx; rien dans la trachée de visible au laryngoscope.

Elle est moins gênée de la respiration les jours où le temps est au beau et sec.

Le 20. Aujourd’hui, elle a eu 3 ou 4 plaques d’urticaire sur la face,

•une à chaque paupière inférieure, sur la droite d’abord, les autres sur la joue, survenues successivement sans malaise aucun; aucune éruption analogue ailleurs.

Le 26. Fièvre le soir depuis quelques jours, et la nuit, quelquefois le jour, précédée de frissons par intervalle.

Le 27. Mieux.

Le 3 mars. Tousse beaucoup surtout la nuit.

Le 4. Garde le lit; coryza; toux fréquente, fièvre, fatigue.

Le 5. Hier, vers sept heures, frissons, puis fièvre mardi jusqu’à sept heures. Dimanche dernier, même fièvre à neuf heures avec frissons.

Le 8. Défaillance fréquente cette nuit. A droite du cou, la tumeur a grossi et est devenue plus sensible, plus gênante; moins de fièvre; toux quinteuse la nuit.

9 et 10. Mieux.

Le IL OEdème non douloureux de la partie inférieure des deux joues. Depuis hier, un peu d’herpès sur la lèvre inférieure à gauche. Oppression cette nuit; hier dimanche, elle avait beaucoup causé et a pu se fatiguer ainsi.

Le 12. OEdème, face, joues en bas; a dormi mais avec agitation.

Le 19. Gonflement de la face augmente, ou augmente aussi au niveau des tumeurs et en arrière, gagnant la partie supérieure du dos. Névralgie temporale droite cette nuit.

Depuis deux jours, elle est beaucoup plus gênée pour respirer. La nuit, elle ne peut dormir, elle est obligée de rester assise dans son lit. Elle attend ses règles depuis deux jours.

Le 14. L’œdème de la joue gauche a diminué.

Le 16. Hier soir à six heures, toux et oppression graduelle trèsintense; de six heures à huit heures surtout; la nuit moins. Ce matin bien. Herpès labialis.

Hier dans la journée, élancements dans les masses ganglionnaires du côté droit du cou. Amaigrissement.

Le 17. Cette nuit, crampes d’estomac, défaillance.

Le 19. N’a pas dormi, oppression toute la nuit, œdème de la face et du cou persiste.

Examen du sang. — Une goutte du sang de la malade, cmnparée à une goutte du sang d’une personne bien portante, dénote un léger accroissement des globules blancs.

Le 21. Le sein gauche et la masse de l’aisselle ont augmenté; sensation de pression, de poids. Picotement dans les masses du côté à

droite. Tousse plus la nuit que le jour, surtout quand elle s’étend; obligée de rester assise.

Le 22. Même état.

Le 25. Cette nuit, beaucoup de quintes de toux.

Le 26. Constipée depuis cinq ou six jours.

Le 29. Quintes fatigantes, fréquentes. D’autres fois, c’est une toux brève fréquente; elle ne crache qu’un peu de salive. Les quintes ressemblent à celles de la coqueluche à part la reprise. Elles débutent brusquement (la nuit surtout quand elle est couchée, ce qu’elle évite de faire), par une sensation de grattement derrière le milieu du sternum.

Le 31. Hier soir, de six à huit heures : oppression, étouffement (sinapismes) avec sensation de constriction à la base du cou; nuit agitée.

Ce matin, joue gauche moins gonflée.

1er avril. Même état cette nuit que l’autre. Ce malin, joue gauche de nouveau œdématiée comme avant. Veine frontale droite un peu gonflée. Hier, à cinq heures jusqu’à six heures, étouffement.

Le 2. (Sinapismes.) Moins de serrement du cou. Hier, toute la journée, sensation de poids sur la poitrine en avant; l’étouffement du soir n’a pas débuté brusquement comme avant hier.

Le 3. Mieux, mais la joue droite est plus œdématiée, elle a exploré sa sensibilité elle-même;1 elle dit que le côté gauche de sa poitrine est moins sensible; à droite, volume augmenté, légère teinte violacée, tension (au cou surtout) avec douleur.

Le 7. Le gonflement a un peu diminué, tousse moins la nuit.

Le 13. Mieux, volume moindre, mouvements de la tête plus faciles.

Le 16. Examen d’une goutte de sang; moins de globules blancs.

Le 20. Apparition des règles qui n’étaient pas venues le mois précédent.

Le 24. Mieux, moins d’œdème au cou.

Le 25. Époques finies avant hier. Elle n’avait pas eu ses règles durant neuf mois.

Depuis qu’elle a les tumeurs du cou, elle éprouve le besoin de tousser toutes les fois qu’elle avale soit les aliments, soit les boissons. D’ailleurs, elle n’éprouve, en dehors de ces circonstances, aucun picotement au fond de la gorge.

Le 27. Mieux. Disparition de l'empâtement au niveau de toutes les tumeurs, qui elles-mêmesont notablement diminué et sont moins dures.

Ainsi, le bras gauche est moins écarté du tronc. Le sein gauche est . P^us souple , na plus cette dureté de galet. A droite, au cou, petite grosseur superficielle.

Le 18. Oppression et toux cette nuit; un peu plus de tension à droite du cou.

Le 21. Oppression et toux hier et cette nuit; œdème augmenté au cou et aux joues à la partie inférieure.

25 mai. Légère aggravation persiste. OEdème de la conjonctive droite; oppression la nuit; fièvre dans l’après-midi; vue trouble à droite; étincelles.

Le 26. Un peu moins d’étouffement la nuit.

Le 28. L’améliuration persiste.

29 juin. Ne prend plus d’iodoforme depuis trois semaines. Les bains à l’hydrofèreavecde l’eau salée l’ont fatiguée; elle en a pris 2. De nouvelles petites tumeurs ganglionnaires se sont montrées au cou vers la nuque et derrière les oreilles, à la région parotidienne.

2 juillet. La nuit elle tousse beaucoup; respiration sifflante; sensation d’étranglement; voix nette. Le cou a augmenté. Pas de règles depuis deux mois.

Examen du saur). — Quelques globules blancs en excès, ainsi que la dernière fois.

Le 7. Depuis deux mois, fièvre le soir vers six ou sept heures.

OEdème des joues surtout à droite, envahissant les paupières et les tempes.

L’enflure gagne à droite de la face; la peau est lisse, tendue au cou, h droite de même. Respiration difficile (le temps est couvert).

Le 11. Moins de tension (le temps est beau).

Le 12. Le temps est couvert; n’a pas dormi, a étouffé; ne peut avaler du potage ou des boissons sans tousser.

Le 13. L’œdème a augmenté et a gagné les paupières de l’œil gauche et la joue gauche. Oppression surtout la nuit; respiration bruyante la nuit.

Le 15. Meilleure nuit.

Le 17. Étouffement cette nuit.

Le 18. Mieux. Elle a mieux dormi ; moins de tension à la face surtout à gauche.

Le 20. Un peu de fièvre cette nuit.

Mieux, appétit meilleur.

Le 22. Diminution de l’œdème à la face; augmentation de la tension à l’aisselle gauche; grosseur du volume d’une orange vers la partie antérieure de l’aisselle sous le bord du pectoral.

Le 23. Oppression hier soir et cette nuit (hier et cette nuit, il a fait très-chaud, lourd).