PREMIÈRE PARTIE

Quelques notions d’anatomie normale. — Anatomie topographique et rapports des ganglions trachéo-bronchiques.

Je me propose d’étudier ici la position exacte des ganglions lymphatiques qui correspondent à la portion intrathoracique de la trachée, aux bronches principales et à leurs divisions. Accessoirement je m’occuperai des autres ganglions médiastinaux, dont les rapports avec la trachée et les bronches sont moins intimes.

La plupart des anatomistes se sont bornés à dire qu’il existait des ganglions autour de la trachée et des bronches. D’autres ont désigné d'une manière plus particulière quelques-uns de ces ganglions, ceux, par exemple, qui occupent l’angle de bifurcation de la trachée ou qui dans le hile des poumons et l’intérieur de la substance pulmonaire, occupent l’angle de division des bronches. Bourgery a même tenté une classification et une description plus soignée de tous ces ganglions. La classification qui nous a paru la plus juste est celle de Becker. Cet auteur s’inspirant des recherches de Mascagni et de Cruikshank, divise les glandes lymphatiques thoraciques : À. en glandes pariétales, B. en glandes viscérales.

Les glandes pariétales comprennent :

Iu Les glandes sternales ou mammaires;

2° Les glandes intercostales ;

3° Les glandes diaphragmatiques.

Aux glandes viscérales il rattache :

1° Les glandes trachéales (celles qui occupent les côtés de la trachée) ;

2° Les glandes bronchiales (situées au niveau de la bifurcation delà trachée, en petit nombre, il est vrai, trois ou quatre, mais beaucoup plus volumineuses que les autres) ;

3° Les glandes pulmonaires (situées à la racine des poumons entre les divisions bronchiques, tantôt grandes, tantôt petites) ;

4° Les glandes cardiaques (au nombre de quatre à six, situées à la base du cœur et autour de l’origine des gros vaisseaux, — à droite entre la naissance des carotides, — à gauche, entre la crosse de l’aorte et la trachée-artère) ;

5° Les glandes œsophagiennes (situées dans Le médiastin postérieur, près de L’œsophage où elles reçoivent des lymphatiques profonds du foie et de l’œophage, — décrites pour la première fois par Yésale. (Op. Amst., 1723, t. I.)

La description de Becker, on le voit, se borne aux indications générales topographiques.

Les auteurs classiques, qui sont entre nos mains, ont à peu près conservé la classification de Becker. Mais on les trouve sobres de renseignements. Ce n’est pas qu’ils aient pu méconnaître la position, la distribution exacte, et jusqu’au nombre peut-être de tous ces ganglions, et particulièrement des ganglions viscéraux , mais nous croyons que s’ils ont un peu négligé ce point d’anatomie descriptive, c’est parce qu à leurs yeux, il ne s y

attachait qu’un intérêt clinique ou anatomo-pathologique de médiocre importance.

Mascagni lui-même ne peut nous renseigner plus exactement que les autres. On ne trouve chez lui aucune description complète de ces ganglions, considérés dans les rapports qu’affecte chacun de leurs groupes principaux.

Ayant besoin de notions plus précises e t plus complètes sur la distribution générale, et surtout sur les rapports qu’affectent les ganglions médiastinaux, et en particulier ceux qui touchent à la trachée et aux bronches, il nous fallait ou bien les injecter à notre tour ou bien nous contenter de les étudier, tels qu’ils se présentent à nous, sans injection artificielle préalable, capable de les mettre en relief. Nous avons rejeté la première méthode vu la difficulté pour nous de son application, et vu aussi le peu de temps dont nous avions à disposer. Nous avons donc pensé que l’injection pour ainsi dire naturelle de ces ganglions pouvait remplacer l'injection artificielle ; que leur engorgement pathologique, eu un mot, les mettrait suffisamment en évidence, n’en créerait, dans tous les cas, pas de nouveaux, n’en épargnerait aucun, et n’en altérerait pas les vrais rapports. Nous avons donc mis à profit une méthode qui nous paraît l’analogue en principe de celle dont se servent quelquefois les anatomistes lorsque, voulant connaître le trajet exact de certains filets nerveux, ils en déterminent la dégénérescence (dégénérescence dite Wallérienne).

Dans ce but, nous avons mis à profit la dissection attentive de la région médiastine chez un grand nombre de sujets de tous les âges, morts la plupart d’affections Barôty.

pulmonaires ayec retentissement sur les ganglions qui en dépendent.

Nous sommes arrivé de la sorte à acquérir sur les rapports et la vraie situation de chaque groupe ganglionnaire important, des connaissances sans lesquelles il est difficile d’établir un diagnostic exact de leurs altérations. Ce sont surtout les cas d’hypertrophie moyenne de ces ganglions que nous avons choisis pour guide.

Cette étude n’a pas seulement pour but de faire connaître avec plus de précision une région importante de l’économie, et de permettre au clinicien d’apporter plus de rigueur dans son diagnostic et son pronostic ; elle pourra de plus, croyons-nous, forcer l’anatomo-pathologiste à user aussi de plus de rigueur dans sa description. Il se présente, en effet, des cas où une tumeur du médiastin, par son aspect et par son développement exagéré, place l’anatomo-pathologiste dans une incertitude assez grande concernant le point de départ réel de cette tumeur, ou bien d’une partie de cette même tumeur. Cette incertitude, il nous semble l’avoir devinée chez plusieurs auteurs et entre autres, chez Rousset (1829, voy. Y Index bibliogr.). Sous le titre de Tumeur squirrheuse, située derrière le sternum , cet auteur donne une série d’observations dans lequelles la tumeur médiastine paraît occuper tantôt le thymus, et tantôt les ganglions trachéo-bronchiques, tantôt enfin tous ces organes à la fois.

Après ces considérations nous devons aborder la description topographique et l’étude du rapport des ganglions médiastinaux. Pour plus de commodité, et pour rester autant que possible dans le juste cadre de notre sujet, nous admettrons une région trachéo-bronchique .

Cette région, qui comprend tout le médiastin, saul le

cœur, serait limitée en haut par l’ouverture supérieure du thorax ; en bas par un plan horizontal passant par l’axe du tronc des veines pulmonaires à leur embouchure dans l’oreillette gauche; de chaque côté par les poumons; en arrière par la portion correspondante de la colonne vertébrale; en avant la partie supérieure du sternum.

Dans cette région nous trouvons un grand nombre d’organes importants qui se groupent tous, suivant nous, autour de la trachée et des bronches.

Cette portion intrathoracique des voies aériennes représente en quelque sorte le squelette de la région que nous étudions. Il est donc nécessaire avant tout que nous examinions quelle en est la situation exacte.

La portion intrathoracique de la trachée et les deux bronches qui en naissent occupent le médiastin postérieur; et les principales divisions bronchiques qui naissent de ces dernières : le hile et une portion de la substance des poumons.

La trachée dans le thorax et les deux bronches-mères forment comme une sorte d’étoile à trois branches dont le centre, point d’intersection de leurs axes, marque à la fois la limite inférieure de la trachée et l’origine des deux bronches.

La limite inférieure de la trachée correspond, suivant les anatomistes, en arrière , au corps de la troisième vertèbre dorsale; en avant , à F union de la poignée et du corps du sternum.

Cette portion des conduits aérifères affecte des rapports nombreux et variés avec les organes voisins; ce sont des vaisseaux, des nerfs, des ganglions lymphatiques et du tissu Cellulaire, ou cellulo-graisseux.

Nous ne ferons point une description particulière de

tous ces organes voisins de la portion intrathoracique de la trachée et des bronches. Nous nous bornerons à décrire, dans leur portion et leürs rapports essentiels, l’ensemble et les groupes principaux des gang'lions qui avoisinent cette portion des voies aériennes.

Les ganglions des parties latérales du cou sont les uns superficiels, les autres profonds. Ces derniers se groupent autour du paquet vasculo-nerveux constitué par la veine j ugulaire interne, le pneumogastrique et la carotide primitive. Ils forment le long de ces conduits une chaîne que l’on pourrait considérer comme formée elle-même de deux chaînes, l’une prévasculaire, l’autre rétrovasculaire. Ces deux chaînes de ganglions pénètrent dans le thorax où nous les suivrons maintenant.

Chacune des deux chaînes latérales va constituer dans le thorax deux anses principales. L’anse de droite contourne l’artère sous-clavière, celle de gauche, la crosse aortique. Elles suivent en quelque sorte l’anse que forment ensemble les pneumogastriques et les récurrents de chaque côté.

Chacune de ces anses reçoit en avant et en bas la chaîne ganglionnaire qui accompagne les vaisseaux mammaires internes et les vaisseaux sous-claviers, et en arrière et en bas la chaîne des ganglions qui accompagnent les bronches; et, enfin, plus en arrière, ceux qui accompagnent l’aorte et l’œsophage.

Il existerait donc : 1° une chaîne de ganglions cervicothoracique récurrente; 2° une chaîne sous-clavière; 3° une mammaire interne; 4° une autre bronchique (celleci double, sus et sous-bronchique) ; 5° une dernière, enfin, œsophago- aortique.

Cette division n’implique aucune indépendance bien

marquée entre chacune clos chaînes ganglionnaires, et nous ne l’avons admise que pour les besoins de la description et la facilité des recherches nécroscopiques.

Parmi ces chaînes de ganglions, il en est qui sont plus directement que les autres en rapport avec la trachée et les bronches. C’est la portion profonde de la chaîne récurrente et celle qui porte le nom de sus et sous-bronchique.

Ce sont celles dont nous nous occuperons plus spécialement.

Ainsi de chaque côté de la trachée et en rapport direct avec elle, nous trouvons une succession de ganglions lymphatiques qui, gagnant de proche en proche le bord supérieur de chaque bronche-mère, les suit jusqu’à ses quatrièmes divisions dans les poumons. Le bord inférieur des bronches est cotoyé de même par une série de ganglions qui lui sont directement adossés.

Cet ensemble de ganglions occupe une position intermédiaire entre ceux qui sont situés immédiatement derrière le sternum, et ceux qui, en arrière, placés au devant de la colonne vertébrale, longent l’oesophage et l’aorte.

La chaîne non interrompue des ganglions trachéaux latéraux et sus-bronchiques, et celle des ganglions sousbronchiques sont bien distinctes l’une de l’autre en général. Elles paraissent se toucher pourtant par quelques points. Il est évident qu’elles se confondent dans le hile des poumons, mais, au niveau de la racine des bronches, elles sont fréquemment reliées entre elles par quelques petits ganglions soit en arrière et à droite (Y. pi. vi,lîg. 3, C. 3, etpl. ni), soit en avant des deux côtés (Y. pl. ii-3, et pl. vi, fig. 1, G. pr. tr. br. d. et g.).

Jusqu’à présent nous avons eu en vue les rapports

de contiguïté que les ganglions trachéo-bronchiques affectaient entre eux. Quant à leurs rapports de continuité par les vaisseaux lymphatiques efférents et afférents, nous dirons sur la foi des auteurs que ces rapports sont variables. Les ganglions des principales chaînes communiquent entre eux, et se transmettent successivement de l’un à l’autre le contenu des vaisseaux lymphatiques qui les traversent. Mais chacune de ces chaînes reçoit aussi, en certains points de son étendue, les vaisseaux lymphatiques qui émergent des chaînes ganglionnaires voisines.

Considérés dans leur ensemble, les ganglions lymphatiques viscéraux du médiastin reçoivent les lymphatiques des poumons et de la plèvre, des bronches et de la trachée, du cœur et de ses enveloppes et aussi des parois thoraciques.

On admet cependant que chez certains sujets, les lymphatiques d’une partie des poumons, au lieu de passer à travers les ganglions, vont se jeter directement soit dans le canal thoracique, soit dans la grande veine lymphatique.

Nous avions cru un instant, et un certain nombre d’autopsies semblaient nous donner raison, qu’à chaque lobe principal des poumons correspondait un même groupe de ganglions bien délimité. Des recherches plus nombreuses ne nous permettent pas d'admettre une correspondance aussi parfaite. On se tromperait fort, si 1 on pensait, par exemple, que le lobe supérieur ou les deux lobes supérieur et moyen envoient leurs lymphatiques exclusivement, et, tout d’abord, aux ganglions sus-bronchiques correspondants, et que le lobe inférieur les envoie de même aux ganglions sous-bronchiques. Tout ce que

nous pouvons affirmer, c’est que lorsque l’un des poumons est malade et que son altération retentit sur les ganglions trachéo-bronchiques , les ganglions atteints sont exactement ceux de la partie correspondante de la région trachéo-bronchique. Nous ajouterons, enfin, que parmi ces ganglions quelques-uns paraissent atteints de préférence aux autres.

C’est pourquoi nous avons dû fixer pendant longtemps toute notre attention sur certains groupes ganglionnaires, remarquables, d’ailleurs, parla multiplicité et l’importance de leurs rapports.

Une remarque générale doit être faite avant tout, c’est que les angles de bifurcation des voies aériennes, aussi bien que des vaisseaux, paraissent être le siège de prédilection de ganglions en nombre variable, tels sont les angles de bifurcation de la trachée, des bronches jusqu’aux divisions de quatrième ordre, de l’artère et des veines pulmonaires et enfin de la veine cave supérieure.

Quant au volume des ganglions nous en dirons quelques mots, mais nous aurons à nous en occuper surtout, ainsi que de leur couleur, à propos de l’anatomie pathologique. Qu’il nous suffise de dire, pour le moment, que dans l’examen des rapports que nous allons faire des principaux ganglions ou groupes de ganglions, nous supposons que ces ganglions ont subi un certain degré d’hypertrophie.

On se reportera donc aux planches qui se trouvent à la fin de cet ouvrage, et à la légende qui s’y rapporte.

Les ganglions ou groupes de ganglions qui méritent une attention spéciale, sont les suivants par ordre d’importance.

1° Groupes ganglionnaires, dits par nous, prêtrachéo-bronchiques , droit et gauche.

2" Groupe intertrachéo-bronchique ou groupes sous-bronchiques droit et gauche.

3* Ganglions interbronchiques.

1* Groupes ganglionnaires prétrachéo-bronchiques.

(Voyez pl. I, 3 ; II, 3 ; V. lig. 1, “2 et fig. 3, 2 ; VI, fig. t. G. pr. tr. br. dr, et g.).

Nous donnons ce nom à une groupe de ganglions qui occupent la face antéro-supérieure de l'angle obtus que forment extérieurement la trachée et la bronche principale correspondante. (Pl. vi, fig. 1, G. pr. tr. br. dr. et g.)

Ce groupe ganglionnaire existe des deux côtés, mais son hypertrophie et sa dégénérescence se rencontrent bien plus souvent à droite qu’à gauche.

Ces deux groupes de ganglions ont généralement une forme ovalaire plus ou moins allongée. (Pl. ii-3 et pl. vi, fig. 1.) Leur partie inférieure représente la grosse extrémité de l’ovale, et la partie supérieure souvent allongée, la petite extrémité. Celle-ci peut même remonter assez haut ainsi qu’on le voit d'ans la fig. 1 de la planche vi, à gauche.

Chacun de ces deux groupes de ganglions affecte des rapports qu’il serait difficile de lui assigner le plus souvent, lorsque son volume reste normal.

A l'état normal les ganglions qui forment le groupe du côté droit sont, avec ceux qui occupent l’angle de bifurcation de la trachée, les ganglions les plus gros de tout le médiastin. Leur volume et leur forme varient entre celui d’un pois et celui d’un gros haricot. Ceux du groupe prétra-

chéo-bronchique gauche sont généralement à peine perceptibles : ils ont un volume qui varie entre celui d’une lentille et d’un petit pois.

Ainsi qu’on a pu le voir plus haut, ces deux groupes ganglionnaires font partie de la chaîne ganglionnaire récurrente, dont ils occupent l’extrémité postéro-inférieure.

a. Rapports du groupe ganglionnaire préirachéo- bronchique gauche.

(PL VI,fig. 1, G. pr. tr. br. g. et fig. 2 G.)

Ce groupe, composé de trois ou quatre principaux ganglions qui tendent à se confondre quand ils sont altérés, est situé entre la trachée à son union avec la bronche gauche, la crosse de l’aorte, et l’origine de la carotide primiti ve gauche. En bas et en dedans, il est en rapport avec le bord supérieur de la branche gauche de l’artère pulmonaire et deux ou trois petits ganglions qui se voient fréquemment dans l’angle de bifurcation de ce vaisseau; en bas et en dehors avec la même branche gauche de l’artère pulmonaire et des ganglions qui, passant sous l’aorte au delà du canal artériel (pl. vi, fig. G. A.), suivent la face supérieure de la bronche gauche et constituent la chaîne ganglionnaire sus-bronchique gauche. En haut, ils se continuent avec les ganglions trachéaux latéraux qui accompagnent le trajet du nerf récurrent. Extérieurement, et un peu en arrière, il est en rapport avec le nerf récurrent dans la première portion de son trajet. En dedans et en arrière, il est en rapport avec l’origine de la bronche gauche, la trachée et le bord gauche de l’œsophage.

11 suffit de signaler ces rapports pour en comprendre

l’importance. Dans la fig. 1 de la pl. ni, on voit que le nerf récurrent gauche lui est adhérent, et que ses fibres sont étalées et aplaties. La fig’. 2 de la même planche nous montre un ganglion de ce groupe moins développé mais plus altéré et ayant déterminé la luxation partielle en dedans de deux cartilages naturellement soudés entre eux. Nous avons vu l’œsophage adhérer à ces ganglions par son bord gauche. Enfin, l’on comprend que la crosse de l’aorte, 1 origine de la carotide et de la sous-clavière gauche, et la branche gauche de l’artère pulmonaire peuvent subir, de même que la trachée, les bronches et le récurrent, une compression qui en gêne les fonctions, ou même une altération plus ou moins avancée.

b. Rapports du groupe ganglionnaire prétrachéo-bronchique

droit.

(V. pl. I, 3; pl. II, 3 ; pl. V, fig. 1, 2 et fig. 2, 2, pl. VI, fig. 1,

G. pr. tr. br. dr., et fig. 3, 1.

Ce groupe par son développement naturel, la facilité avec laquelle il s’altère, mérite toute notre attention. Il occupe d’ailleurs une sorte de loge bien définie.

Il se compose de quatre ou cinq ganglions qui, à l’état normal, ont généralement le volume et la forme d’un gros pois ou d’un gros haricot. Le plus souvent, lorsque leur altération n’est pas assez avancée pour empêcher de les distinguer, ils présentent la disposition suivante: deux d’entre eux sont situés à cheval sur l’origine de la bronche droite, l’un en avant, l’autre en arrière, le troisième les surmonte. Un quatrième ganglion existe plus en dehors; et un cinquième en arrière. Enfin, d’autres ganglions surmontent le groupe, se continuant avec les gan-

glions trachéaux latéraux droits, et avec d’autres qui débordent en avant dans l’angle de bifurcation de la veine cave supérieure (PI. i-2; pl. v, fig. t), et qui lont partie do la chaîne ganglionnaire mammaire interne à son point de terminaison supérieure.

La loge qu’occupe cette masse ganglionnaire est formée et fermée en avant par la veine cave supérieure et une portion de la crosse de l’aorte, — à droite par la face interne du lobe supérieur du poumon droit, — à gauche par la face profonde de la crosse de l’aorte, le tronc brachio-céphalique artériel et la face antéro-externe de la trachée, — en bas par le bord supérieur de la branche droite de l’artère pulmonaire et la veine azygos, — en arrière par la face antéro-supérieure de la bronche droite à sa racine, la face antéro-externe de la trachée et le tronc du pneumogastrique droit, — en haut par le bord inférieur concave de l’artère sous-clavière et le nerf récurrent -qui contourne le vaisseau en cet endroit, et plus profondément avec la chaîne ganglionnaire qui accompagne le nerf récurrent droit. Cette loge, remarquable par la netteté de ses limites et l’importance des organes qui la constitue, est ouverte en haut et en avant entre l’angle de bifurcation de la veine cave supérieure et le bord inférieur concave de l’artère sous-clavière droite.

La masse ganglionnaire qui occupe cette loge et la distend dans les cas d’hypertrophie un peu considérable se continue non-seulement avec la chaîne ganglionnaire dite récurrente, et la chaîne ganglionnaire mammaire interne, mais elle se continue encore en bas et en dehors avec la chaîne des ganglions sus-bronchiques droits et les ganglions interbronchiques.

Nous ne pouvons signaler ici tous les dangers auxquels

l’hypertrophie et la dégénérescence de cette masse ganglionnaire, dont nous venons d’étudier la loge, expose les organes divers qui l’environnent. Nous insisterons sur ce point dans l’anatomie pathologique et dans les symptômes; qu’il nous suffise de dire que tous les accidents de voisinage ont été observés depuis la simple compression jusqu’à la destruction, et l’on comprend déjà, par ce simple énoncé, le rôle considérable qu’est appelé à jouer ce groupe ganglionnaire, lorsqu’il s’hypertrophie et s’altère.

En lisant les observations qui sont rapportées par les auteurs, il nous a été possible, un certain nombre de fois, de retrouver une description assez vague, mais suffisamment claire pour nous, de ce groupe ganglionnaire altéré. Nous avons pu nous assurer de même que les altérations de voisinage auxquelles donne lieu son altération sont fréquentes et variées. Et pour ne nous en rapporter pour le moment qu’à quelques-unes de ces lésions de voisinage figurées, nous renverrons tout d’abord àla pl. m delà thèse de Becker (1826). 11 est facile de retrouver dans cette planche le groupe ganglionnaire prétrachéo-bronchique droit dont on n’aperçoit que lafacepostérieure. Cettemasse ganglionnaire hypertrophiée et dégénérée comprime visiblement et altère la structure du tronc du pneumogastrique. On y trouve figurée déplus la veine azygos , qui se dégage entre cette masse ganglionnaire et la lace supérieure de la bronche droite correspondante. Or, Becker attachait certainement quelque importance a ce dernier rapport, puisque voulant expliquer la formation de 1 hydrothorax dans les cas qu’il rapporte, il invoque précisément la compression de cette veine par un ganglion hypertrophié.

Si on se reporte d’autre part à notre pl.V, fig.2, 3 et 4,

on retrouvera ce ganglion vu par sa face postérieure, affectant les mêmes rapports avec la veine azygos , et le tronc du pneumogastrique qui lui adhère (fig. 2), . ou coupé dans une direction perpendiculaire au point d’union extérieur de la trachée avec la bronche droite, et comprimant ces deux portions des voies respiratoires au point de les aplatir (fig. 3 et 4).

Nous bornerons les déductions pathologiques des rapports de ce groupe ganglionnaire à ces quelques exemples, bien qu’il nous eût été facile de citer au moins un exemple de la compression ou de la dégénérescence à laquelle peut être soumis chaque organe de voisinage.

2° Groupe ganglionnaire intertrachéo-bronchque ou