SOUS-BRONCHIQUE DROIT ET GAUCHE

(Vov. pl. IV, G. i. tr. br. ; pl. VI, fig. 3, E.)

Les ganglions couchés le long de la face inférieure des bronches-mères, constituent une masse qui par la netteté de ses délimitations et la fréquence de son hypertrophie et de sa dégénérescence, a de touttemps attiré l’attention des anatomistes.

Ces ganglions sont au nombre de 10 à 12 en moyenne, généralement plus développés et plus nombreux sous la bronche droite que sous la bronche gauche; leur volume varie chez l’adulte, à l’état normal, entre celui d’un pois et celui d’un 'gros haricot; chez l’enfant (pl. vi, fig. 3) ils ont le volume d’un grain de chènevis ou de la moitié d’un petit pois.

Ces ganglions intertrachéo-bronchiques, de même que les autres de la même région, doivent être étudiés à un état d’hypertrophie moyenne. (V. pl. iv G. i. tr. Gr.)

Us occupent tout l’espace triangulaire situé entre la lace inférieure des deux bronches principales et le bord supérieur du tronc postérieur des veines pulmonaires.

Ils sont recouverts en arrière par les ramifications et anastomoses des pneumogastriques (plexus pulmonaires droit et gauche), l’oesophage, l’aorte, la veine azygos, le bord postérieur de chaque poumon, du tissu cellulaire et quelques gangdions œsophagiens.

Les ramifications anastomotiques des deux pneumogastriques forment, à la surface postérieure de cette masse ganglionnaire, une sorte de réseau à mailles assez étroites souvent distendues çt injectées.

Ce réseau unit entre eux les deux plexus pulmonaires postérieurs proprement dits. Chacun de ces plexus a pour centre la continuation du tronc du pneumogastrique. Rien n’estplus fréquent chez les phthisiques ou simplement chez les vieillards de trouver le plexus pulmonaire droit ou tout au moins le tronc du pneumogastrique de ce côté adhérent aux ganglions sous-bronchiques droits. Un de ces ganglions possède même le privilège d’offrir l’altération la plus avancée au milieu des autres ganglions de la région altérés aussi. Il est même souvent dégénéré à des degrés divers d’une manière exclusive. Aussi n’est-il point rare de le trouver caséeux, pierreux, sclérosé et adhérent plus ou moins fortement à la fois à la bronche droite, au pneumogastrique droit, au péricarde et à l’oreillette droite ou bien à la fois aux mêmes organes et nu bord droit de l'oesophage. (Voy. pl. iv, x, et obs. 83 et suiv., p. 92.)

Le pneumogastrique gauche, en arrière de la bronche gauche, est bien moins souvent adhérent aux ganglions. Quand on le trouve ainsi altéré, c’est plutôt au niveau

d’un des ganglions sus-bronchiques gauches (V. ph iv,

5, 4; pl. v, fig. Pn. g.; ph vi, flg. 3, 2).

Enfin, en avant , la masse ganglionnaire intertrachéobronchique est couchee sur la face postérieure du péri carde qui la sépare de l’oreillette gauche, a laquelle elle envoie même une veine signalée par M. le Dr Lannelongue et que j’ai retrouvée dans mes dissections. Plus piofon— dément se trouve l’artère pulmonaire et la crosse de l’aorte.

3° Ganglions interbronchiques.

Je donne ce nom aux ganglions qui occupent l’angle de division des bronches. Suivant Cruveilhier on peut retrouver ces ganglions jusqu’aux divisions bronchiques de quatrième ordre.

Leur altération est fréquente, surtout dans la tuberculisation pulmonaire. L’importance de cette altération, au point de vue des conséquences pathologiques qui en découlent, n’avait pas échappé à Cruveilhier ( Traité d’anaL path. gén ., t. IY, 1862). A la page 640 il s’exprime de la sorte : <i Plusieurs faits m’autorisent à admettre que la compression des premières divisions des bronches, au moment où elles pénètrent dans l’épaisseur des poumons, ne doit pas être étrangère à la mort par asphyxie d’un certain nombre d’enfants et d’adultes tuberculeux. On en sera convaincu si on étudie avec soin la racine des poumons tuberculeux, et si l’on suit les divisions bronchiques dans l’épaisseur des organes jusqu’à une certaine profondeur; on voit alors indépendamment des gros ganglions qui entourent les premières divisions bronchiques, des ganglions plus petits qui pénètrent dans l’épaisseur des poumons avec les divisions secondaires, tertiaires et qua-

ternaires dont ils occupent les angles de bifurcation; si bien qu’ils aplatissent ces conduits et doivent les rendre difficilement perméables à l’air: les crises de suffocation de quelques phthisiques à une période peu avancée de la maladie peuvent tenir en partie à cette cause. »

Le volume normal de ces ganglions varie entre celui d’un pois et celui d’un haricot de moyen volume chez l’adulte.

Parmi ces ganglions interbronchiques il en est qui attirent plus particulièrement l’attention : ce sont ceux qui occupent l’angle de bifurcation de la bronche-mère avec la première division bronchique soit à droite, soit à gauche, mais particulièrement à droite ( premiers ganglions interbronchiques ); comme ces ganglions affectent des rapports importants avec diverses branches de l’artère pulmonaire, nous croyons devoir exposer en quelques mots la disposition de ces vaisseaux, telle que nous la connaissons par nos dissections.

Nous prendrons pour type la description que nous en avons faite chez un homme de 40 ans mort de cirrhose hépatique avec ascite et nous renverrons quelquefois à nos planches par comparaison.

La branche droite de l’artère pulmonaire se porte obliquement en haut et en dehors au devant de la bronche droite. Vers le bord supéro-externe de celle-ci, elle se divise en deux rameaux principaux, un supérieur destiné au lobe supérieur, un inférieur destiné aux lobes moyen et inférieur (Voy.pl. vi, fig. 1. Br. d., A. p.). Ces deux rameaux forment à leur origine un angle qui correspond au premier ganglion interbronchique droit (nous appelons ainsi le ganglion qui occupe l’angle de bifurcation de la bronche-mère avec la première division bronchi-

que, qui est destinée au lobe supérieur du poumon).

Le rameau supérieur , situé au devant de la première division bronchique (première bronche secondaire destinée au lobe supérieur), se divise après un trajet de 1 centim. au plus en cinq ramascules qui se dirigent dans tous les sens dans l’épaisseur du lobe supérieur, et s’y subdivisent de plus en plus. Un de ces cinq ramuscules se porte directement en arrière à cheval sur l’angle de séparation de la division principale de la première division bronchique secondaire.

Les divers angles de bifurcation, que forment les divisions de ce rameau vasculaire supérieur sont en rapport aussi avec des ganglions qui occupent les angles de bifurcation de la première division bronchique supérieure (Voy. pl. vi, fig. 1 g. int. br. dr. fig. 3, 3).

Le rameau inférieur (de la branche droite de l’artère pulmonaire) se porte en bas et en dehors, en contournant et longeant pendant 1 centim. 1/2 au moins les faces antérieure et supérieure et postéro-externe de la deuxième division bronchique secondaire (celle destinée au lobe moyen), et se divise entrois ramuscules principaux dont deux plus grêles destinés, l’un au lobe supérieur, l’autre au lobe moyen, et enfin l’autre plus considérable, desliné au lobe moyen et surtout au lobe inférieur. Tous ces ramuscules de même que ceuxprécédemmentindiqués s’entrecroisent fréquemment avec les divisions bronchiques, et passent souvent entres elles dans l’angle de leur bifurcation où ils rencontrent des ganglions jusqu’aux 4mcs divisions bronchiques.

Il résulte de cette description que la bronche droite de l’artère pulmonaire, un peu avant sa division en deux

rameaux supérieur et inférieur, est en rapport en arrière Baréty. 4

avec la face antérieure de la bronche droite et de la naissance de la \ r0 division bronchique, et du premier espace interbronchique dont elle est séparée par le ou les 'premiers ganglions interbronchiques. Ceux-ci , qui sont la continuation des ganglions sus- bronchiques droits et particulièrement du groupe ganglionnaire prétrachéobronchique droit (Voy. pi. n, 3, g. et Br. d. A. p.; pl. iv G. pr. tr. br. d., G. 1), sont souvent hypertrophiés et dégénérés, coïncidemment avec la masse ganglionnaire, prétrachéo-bronchique droite, débordent alors entre les deux premières divisions de la branche droite de l’artère pulmonaire, s’insinuent au-dessous d’elle et peuvent la comprimer tout en la recevant, ainsi que ses divisions, dans des sortes de gouttières.

J’ai insisté sur ces rapports à dessein, parce que l’avenir nous dira jusqu’à quel point il est permis de faire jouer un certain rôle, dans la localisation des lésions tuberculeuses (pneumoniques), au sommet des poumons, à cette compression des rameaux supérieurs de divisions de l’artère pulmonaire, soit que cette compression ait lieu par les premiers ganglions interbronchiques , ou bien par l’extrémité inférieure du groupe ganglionnaire prétrachéobronchique. Nous reviendrons sur ce sujet, lorsque le moment sera venu d’examiner à quels dangers exposent l’hypertrophie et la dégénérescence des ganglions trachéobronchiques.

La branche gauche de l'artère pulmonaire , un peu plus courte que la droite, se porte obliquement en haut et en dehors, passe au devant de la bronche gauche, à sa partie moyenne, perpendiculairement à sa direction. A 1 centim. 1/2 au delà du bord supéro-externe de la bronche gauche elle se divise en deux rameaux principaux, l’im supérieur

destiné au lobe supérieur, l’autre inférieur destiné au lobe inférieur du poumon. Le rameau supérieur se divise bientôt en trois ou quatre ramuscules qui se subdivisent dans l’épaisseur du lobe supérieur, et ses divisions ramusculaires s'entrecroisent avec les divisions bronchiques.

Le rameau inférieur plus considérable contourne la face supérieure et postérieure de la bronche gauche, au point où elle donne naissance à la première division bronchique destinée au lobe supérieur et à la partie supérieure du lobe inférieur du poumon ; là, en arrière, ce rameau inférieur et ses premiers ramuscules (Voyez pi. v, fig. 2 Br. A. p.) se mettent en rapport direct, en arrière, avec les premiers ganglions inter bronchiques qui, quelquefois exercent sur eux une compression à un degré variable.

Il résulte des détails que nous venons de donner sur la distribution et la direction générale des deux branches de l’artère pulmonaire, que celle de droite, au moment où elle se divise, occupe particulièrement la face antérieure de la bronche droite et que celle de gauche, dans le point correspondant, contourne en arrière la bronche correspondante; aussi se trouve-t-elle en rapport avec l’aorte (rapport important selon nous) dont elle est séparée par le récurrent gauche et des ganglions qui unissent les ganglions prétrachéo-bronchiques gauches avec les ganglions mammaires internes du côté gauche (Voy. pl. vi G. 3, etc.).

Nous avons surtout étudié jusqu’ici l’ensemble des ganglions trachéo-bronchiques, et nous avons longuement insisté sur les principaux groupes qu’ils constituent. Nous avons montré que ces ganglions, dont les ulcérations pathologiques doivent plus particulièrement nous arrêter, se trouvaient en rapport de continuité avec les autres gan~

glions intrathoraciques et avec les ganglions extrathoraciques.

Ces ganglions, autres que les ganglions trachéo-bronchiques, sont fréquemment altérés en même temps que ceux-ci ou même préalablement. Il importe par conséquent cle ne pas perdre de vue leur situation et leur disposition générales.

Nous n’avons rien à dire de particulier sur les ganglions sous-maxillaires et cervicaux latéraux et nous ne reviendrons pas sur les ganglions œsophagiens. Mais nous croyons qu’il est utile d’insister un moment sur les ganglions sus -claviculaires et sur \es ganglions rétro sternaux ou mammaires internes.

Ges ganglions nous intéressent à des points de vue différents; les sus-claviculaires au point de vue de leurs relations avec l'état des poumons et des plèvres et aussi avec celui des ganglions médiastinaux; enfin les ganglions rétrosternaux au point de vue de la percussion de cette région.

Ganglions dits mammaires internes ou ganglions rétrosternaux.

Au point où la chaîne des ganglions mammaires internes semble s’unir vers le sommet du thorax aux ganglions cervicaux et trachéo-bronchiques, existe de chaque côté un groupe de ganglions perdu dans un amas plus ou moins considérable de tissu cellulo-graisseux. Ges groupes de ganglions, vu leurs rapports intimes avec la chaîne ganglionnaire trachéo-bronchique ou cervicotrachéo-bronchique, sont fréquemment atteints, avonsnous dit, de la même dégénérescence; c’est ce qui résulte des recherches nécroscopiques.

Ils existent de chaque côté cle la première pièce du sternum, au niveau et un peu au-dessous de l’articulation s terno- claviculaire; aussi pourrait-on les appeler rétrosterno-claviculaires .

Le groupe rétro-sterno- claviculaire du côté droit a pour centre l’angle de bifurcation de la veine cave supérieure, au point où elle se divise en deux troncs (troncs veineux brachio- céphaliques). Il se compose d’un nombre indéterminé de ganglions généralement très-petits, à l’état normal . Quand ils sont développés et dégénérés ils contribuent avec le groupe ganglionnaire prétrachéo-bronchique droit (hypertrophié aussi) à comprimer la veine cave supérieure et les troncs veineux qui en partent, et à diminuer plus ou moins la sonorité de la moitié correspondante de la première pièce du sternum.

Le groupe rétro-sterno-claviculaire gauche est situé un peu plus bas et un peu plus profondément que celui du côté droit. Il a pour centre la face antéro- externe de la crosse aortique, entre la naissance de la carotide gauche et le canal artériel. Le nombre des ganglions qui le forment est également variable, et leur volume est généralement trèspetit, mais ils peuvent acquérir un volume assez considérable quand ils s’engorgent.

Sur quelques sujets, dont les ganglions sont atteints d’hypertrophie, on voit ces deux groupes ganglionnaires rétro-sterno -claviculaires se continuer manifestement avec les cervicaux latéraux prévasculaires et les susclaviculaires.

Ganglions sus-claviculaires.

Nous avons dit plus haut que ces ganglions nous intéressaient au point de vue de leur relation (quand ils s’hy-

pertrophient du moins), avec l’état des poumons, et aussi avec celui des ganglions médiastinaux.

La pathologie nous apprend que ces ganglions peuvent s'engorger à la suite d’altérations diverses du poumon (cancer, tuberculose); d’autre part, il n’est pas rare de les voir hypertrophiés et dégénérés en même temps que ceux des parties latérales du cou et du médiastin, sans que ceux de l’aisselle soient forcément atteints, ou le soient à un même degré.

Si nous consultons les traités d’anatomie, nous ne trouvons pas nettement exprimée l’existence d’une communication par des vaisseaux lymphatiques entre les ganglions médiastinaux et les ganglions sus-claviculaires. Mascagni admet cette communication, et voici comment M. le professeur Richet s’exprime au sujet des ganglions sus-claviculaires dans son Traité d'anat.mêdico-chir., 4e édit., 1873, p . 298 : « Blandin avance que les ganglions lymphatiques du creux sus-claviculaire reçoivent des lymphatiques du sommet du poumon, et il explique ainsi leur engorgement assez fréquent dans les phthisies pulmonaires. C’est là une erreur... J’ai toujours vu les lymphatiques pulmonaires se rendre, en suivant les ramifications bronchiques, dans les ganglions de même nom, et jamais ailleurs, à l’état normal du moins. Quant au gonflement des ganglions dans les affections tuberculeuses, gonflement qui est fréquent, en effet, je dirai qu’il s’explique naturellement par ce fait, que les vaisseaux lymphatiques qui partent du feuillet externe de la séreuse pulmonaire se rendent dans les ganglions sous-claviers; en sorte que, lorsque les tubercules développés dans le poumon ont enflammé les deux feuillets de la plèvre et déterminé

leur adhérence, l’irritation se transmet jusqu’aux ganglions du creux sus-claviculaire. »

Ainsi, d’après M. le professeur Richet, les ganglions sus- claviculaires reçoivent des lymphatiques, non pas du parenchyme pulmonaire, mais de la plèvre pariétale; celle-ci, seule atteinte d’inflammation, pourra traduire son altération par l’engorgement des ganglions du creux sus-claviculaire.

De nouvelles injections de ces ganglions et des lymphatiques voisins seraient peut-être nécessaires pour établir, d’une façon irrécusable, s’ils communiquent ou non avec les ganglions médiastinaux.

Principales notions d anatomie pathologique.

Nous nous proposons d’examiner sous ce titre,

1° L'altération des ganglions trachéo-bronchiques ;

2°. Les lésions de voisinage et éloignées qui sont la conséquence de cette altération ganglionnaire ;

3° Enfin, les altérations d organes divers ayant joué , à l'égard de F altération de ces ganglions , un rôle étiologique évident.

1° ALTÉRATIONS DES GANGLIONS TRACHEO-BRONCHIQUES.

Ces altérations sont fréquentes et variées, elles se traduisent à l’œil nu par une modification dans leur volume, leur aspect et leurs propriétés physiques en général.

Nous avons vu plus haut quel était leur volume à l’état normal, mais il faut avouer qu’il est souvent difficile de dire, pour tel ou tel ganglion, s’il a conservé son -volume normal ou s’il est réellement hypertrophié. Ceci nous explique la dissidence, ou même le silence des principaux anatomistes à cet égard.

Quant à la couleur de ces ganglions, tous les anatomistes s’accordent à dire qu’elle est rougeâtre chez l’enfant, puis de moins en moins rouge avec l’âge (Wharton),

et brune ou noire, enfin, chez l’adulte, et surtout chez le vieillard, par suite d’un dépôt de pigment noir.

Si nous cherchons à nous expliquer la présence de ce pigment, nous en trouverons évidemment la raison en ce que les poumons transmettent à ces ganglions, par la voie des lymphatiques, une partie du pigment qui s’y développe aussi avec l’âge. On est autorisé à faire cette hypothèse par analogie. Ne sait-on pas en effet, 1° que les ganglions lymphatiques qui reçoivent les vaisseaux du foie ont, d’après M. le professeur Sappey, un aspect jaunâtre? Or, cet aspect jaunâtre doit provenir du transport de la matière colorante de la bile.

2° Que les ganglions mésentériques, d'un rose pâle dans les intervalles de la digestion, deviennent blancs pendant la durée de l’ absorption du chyle?

3° Que les ganglions axillaires, chez les personnes dont les bras ont été tatoués, présentent la même coloration que celle du tatouage?

4° Enfin, qu’à l’état pathologique, les ganglions présentent la même altération et le même aspect que l’on trouve aux tissus dont ils reçoivent les lymphatiques?

Aussi peut-on dire que les ganglions lymphatiques d’une région sont, le plus souvent, le miroir fidèle des modifications normales, accidentelles ou pathologiques qui se retrouvent dans les organes dont ils reçoivent les vaisseaux lymphatiques.

Cela est surtout vrai pour les ganglions trachéo-bronchiques , au point que mon excellent Maître , M. le D' Parrot, dans ses autopsies, ne manque jamais de rechercher l’état de ces ganglions avant d’ouvrir les poumons, et qu’il a pu ainsi prédire, avec une grande précision, la nature et le degré de l’altération pulmonaire. De

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notre côté, nous avons constaté la très-grande fréquence de cette relation. D’ailleurs, rien ne répugne moins à l’esprit que d’admettre cette correspondance des lésions, et nous la voyons notée, sinon étudiée, dans bien des au leurs. Ce n’est pas à dire, pourtant, que lorsque les ganglions des bronches et de la partie inférieure de la trachée sont altérés, il existe forcément une altération des poumons. Nous avons vu plus haut que les poumons peuvent rester sains dans ces mêmes conditions, et ce sont précisément de pareils cas qui ont servi de type à quelques auteurs pour la description de la phthisie bronchique.

Ainsi, le pigment d’origine pulmonaire qui colore les ganglions s’y trouve réparti d’une façon variable. Généralement cette répartition est irrégulière, et elle peut être alors générale ou partielle. Elle donne ainsi au ganglion, sur sa surface de coupe, un aspect marbré caractéristique. D’autres fois, et cela tient peut-être à l’âge avancé des sujets, le pigment est réparti d’une manière uniforme. Tout le parenchyme se trouve envahi et représente alors une masse absolument noire à l’extérieur aussi bien qu’à l’intérieur. Dans les cas où le pigment est simplement disséminé sous forme d’arborisations, la couche périphérique ou corticale des ganglions est souvent respectée. Il en résulte qu’à l’extérieur l’organe paraît rosé, pâle ou violacé foncé, ou simplement cendré, tandis qu'il est pigmenté à l’intérieur.

La consistance de tous ces ganglions à l’état normal est celle d’un corps rénitent, ou d’une substance qui résiste tout en se laissant déformer temporairement.

La forme est celle d’un pois, d’un haricot, ou d’une lentille même.

Quand à leur structure , nous n’avons pas à nous en

occuper ici, et nous ne ferions que répéter ce qui sc trouve dans les traités d’anatomie et d’histologie.

Nous dirons seulement que les ganglions se composent d’une enveloppe fibro -celluleuse et d’une substance parenchymateuse au milieu de laquelle l’enveloppe envoie des cloisons incomplètes.

Les ganglions trachéo-bronchiques peuvent subir toutes les altérations capables d’atteindre les autres ganglions de l’économie. Mais il est une modification pathologique, rare d’ailleurs, qui paraît cependant leur appartenir en propre, c’est Y hypertrophie mélanique , observée et décrite par M. Woillez, signalée aussi par Andral et Fonssagrives.

On pourra donc observer dans les ganglions trachéobronchiques :

1° La congestion,

2° L’inflammation,

3° La dégénérescence scrofuleuse,

4° — — tuberculeuse,

5° — — mélanique,

6° — — cancéreuse,

7° — — de l’adénie,

8° La gangrène.

L’altération la plus fréquente, incontestablement, est la dégénérescence tuberculeuse ouscrofulo tuberculeuse, car les deux diathèses se montrent souvent unies l’une à l’autre si elles ne se confondent pas.

1° Congestion. - La congestion peut être simple ou compliquée. Elle est simple lorsqu’elle se montre dans un ou plusieurs ganglions sains d’ailleurs; elle est compliquée lorsqu’elle atteint des ganglions affectés d’une dé-

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générescence quelconque. Elle paraît se montrer dans diverses affections inflammatoires des poumons; et elle semble précéder, dans tous les cas, la dégénérescence tuberculeuse et strumeuse des ganglions. A ce titre, elle est fréquente chez les enfants et les adolescents. La congestion des ganglions est souvent désignée par le mot : engorgement.

2° Inflammation. — Elle est aiguë ou chronique, simple ou compliquée : elle peut succéder à X engorgement proprement dit ou se montrer d’emblée. Les vaisseaux augmentent de nombre et de diamètre : ils deviennent tout au moins plus apparents, et, tandis que dans l’engorgement pur et simple, le ganglion ne manifeste les modifications qui l’atteignent que par une augmentation de volume, due, semble-t-il, à un afflux ou à une rétention de liquide, l’inflammation se manifeste ici comme elle ferait dans tout autre tissu de l’économie. Le ganglion devient en même temps plus friable.

L 'inflammation simple et aiguë arrive rarement à la suppuration. C’est une remarque déjà faite par Laënnec. Andral (1) s’exprime à ce sujet de la manière suivante : « Dans quelques cas, nous avons trouvé dans ces ganglions une véritable suppuration... Nous n'avons rencontré que quatre fois cette véritable ganglionite terminée par suppuration... Dans trois de ces cas, il n’y avait que bronchite chronique peu intense. Dans le quatrième cas, le parenchyme do l’un des poumons, enflammé au second degré dans une partie, de son étendue, offrait, vers son sommet, deux ou trois petites cavités..., des abcès pulmonaires. »

(1) Clin, méd., t. IV, 4* éd., 1840, p. 248.

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Dans cet état, le ganglion représente une sorte de poche purulente. Le pus qu’elle contient, lorsqu’il ne se vide pas à l’extérieur, peut perdre sa partie liquide, s’épaissir et disparaître en grande partie, et former peutêtre, dans certains cas, ces noyaux crétacés, qui, habituellement, sont le résultat de la dégénérescence tuberculeuse.

L ’ inflammation simple et prolongée , ou chronique , de même que l’inflammation aiguë, atteint toutes les parties du ganglion : son contenu , sa capsule, et le tissu cellulaire lâche ambiant. Lorsqu’elle n’aboutit pas à la suppuration elle peut à la fois déterminer l’hypertrophie des ganglions et leur adhérence réciproque.

Cette adhérence réciproque des ganglions qui se touchaient déjà au point de s’aplatir sur les faces de contact comme les calculs de la vésicule biliaire , est fréquente surtout lorsqu'il s’agit de ganglions en voie de dégénérescence; elle se fait aux dépens de la capsule d’enveloppe déjà épaissie et du tissu cellulaire lâche ambiant, sorte de gangue unissante.

Ces ganglions, ainsi réunis en nombre variable, forment des masses plus ou moins bosseleés et de grandeur variable. Ces bosselures peuvent disparaître en grande partie avec le temps , mais il reste presque toujours extérieurement quelques dépressions linéaires, sortes d’étoiles à trois ou quatre branches qui indiquent la fusion de ces organes. Il suffit du reste de sectionner ces masses ganglionnaires pour s’assurer qu’elles sont composées de plusieurs ganglions de volume inégal, séparés encore les uns des autres par une sorte de rainure dans laquelle on retrouve le plus souvent la trace de la capsule d’enveloppe. Ces intersections fibreuses ne disparaissent que si la masse

de ces ganglions vient à dégénérer et à se ramollir.

D’autres lois, on peut reconnaître chacun des ganglions qui composent la masse à une différence dans la répartition du pigment noir pour chacun deux, ou à une différence dans le degré de la dégénérescence.

Il est rare que toute trace intérieure de séparation des ganglions ainsi agglomérés disparaisse entièrement; ce sont les cas qui ont fait croire à une hypertrophie ganglionnaire énorme.

Lorsque l’inflammation porte sur tous les éléments, il en résulte de Y hypertrophie. Mais si elle atteint surtout le tissu cellulaire, qui, parti de la capsule, le pénètre sous forme de cloisons incomplètes, et si sa durée est longue, c’est l’atrophie qui en sera la conséquence.

Cette atrophie peut arriver au point de réduire le ganglion à un nodule fibreux dans lequel on ne retrouve quelquefois plus trace du parenchyme ganglionnaire; nous avons rencontré un certain nombre de ces cas. L’atrophie n’est pas cependant la conséquence forcée de l'induration scléreuse des ganglions. MM. Duplay et Robin, cités par Schœffel (obs. II) , semblent avoir vu un cas d’induration considérable avec hypertrophie. M. Liouville a, de son côté, particulièrement insisté sur la sclérose des ganglions bronchiques chez les vieillards , qu’il appelle sclérose anthracosique . Nous devons faire remarquer que la sclérose des ganglions n’est pas nécessairement liée à leur agglomération et à leur confusion.

Ces adhérences réciproques supposent le plus souvent qu’il en existe de semblables avec les parties voisines. Elles sont plus ou moins prononcées, et il peut en résulter une gène considérable pour la fonction d’organes aussi importants.

3° dégénérescence scrofuleuse. — L’inflammation qui atteint les ganglions chez les sujets scrofuleux a, en général, une grande tendance soit à la suppuration, soit à la caséification. Au cou la suppuration est fréquente , tandis que la caséification paraît atteindre tous les ganglions indistinctement, mais plus spécialement ceux du cou, du mésentère et du médiastin.

4° Dégénérescence tuberculeuse . — De meme que la dégénérescence scrofuleuse et toutes les dégénérescences en général, elle s’accompagne d’un travail inflammatoire ou tout au moins congestif.

Leblond et plus tard Berton et toute l’école de Broussais ont insisté sur ce fait que l’inflammation précède toujours la tuberculisation des ganglions bronchiques. Sans vouloir entrer dans ce débat tel qu’il a été posé par ces auteurs nous dirons seulement que l’inflammation et la congestion accompagnent la tuberculisation des ganglions , comme il arrive du reste pour les poumons, et qu’il n’est pas rare de rencontrer des ganglions simplement congestionnés ou enflammés à côté de ganglions manifestement tuberculeux. Enfin nous reconnaissons que les phlegmasies de ces ganglions les exposent à la tuberculisation, lorsque le terrain est prêt pour la manifestation de cette diathèse.

La dégénérescence tuberculeuse offre des points communs avec la dégénérescence strumeuse. Le plus souvent on les confond sous la dénomination commune de tuberculisation.

Considérée dans son sens le plus large, la tuberculisation des ganglions du médiastin a été étudiée par un grand nombre d’auteurs. On trouvera d’utiles renseignements

et souvent d'excellentes descriptions des phases diverses de cette altération dans les auteurs suivants, cités dans notre historique : Lalouetto (1780) Portai (1809) ; — Bayle (1810); — Becker (1826) ; — Laënnec (1837); — Andral (1839) ;— Barthez et Billiet (1840-1861) ; — Becquerel (1841); — Berton (1842) ; — Lebert (1845); — Daga (1866).

Nous conformant aux résultats de notre propre observation, nous distinguerons trois périodes ou stades dans la tuberculisation de ces ganglions: 1° une période de début; 2° une période d’état; 3° une période de terminaison.

1° La période, de début de la lésion comprend deux formes :

A. La forme infiltrée : infiltration tuberculeuse grise, lardacée.

B. La forme disséminée : granulations tuberculeuses grises, brillantes, saillantes à la coupe , semi-transparentes; et granulations miliaires, mates, jaunâtres, non saillantes à la coupe.

2° La période d'état comprend la caséification. Celle-ci présente aussi deux aspects ou deux formes reliées aux deux formes précédentes.

A. La forme infiltrée (caséification en masse).

B. La forme disséminée (caséification par noyaux).

3° La période de terminaison qui trahit la tendance à la

guérison; elle se montre lorsque les lésions de la période d’état ont atteint un degré où la résolution ou bien l’état stationnaire devient impossible.

Cette tendance à la guérison se manifeste :

1° Ou bien par le ramollissement,

2° Ou bien par la crétification.

Les granulations grises , semi-transparentes, brillantes, saillantes sur les surfaces de coupe , les granulations

tuberculeuses proprement dites, en un mot, nous ont paru assez rares chez l’adulte du moins, car chez l’enfant en bas âge elles sont fréquentes suivant la remarque de M. Parrot. Quand elles existaient, elles coïncidaient avec des granulations identiques de la plèvre ou des poumons du même côté. Ces granulations se comportent dans les ganglions de la même façon que dans les poumons.

On ne confondra pas ces granulations avec d’autres qui ne méritent pas en réalité ce nom. Celles-ci non saillantes sur la surface de coupe, mates et de couleur jaunâtre, se présentent tantôt sous l’aspect d’un fin sablé, tantôt sous la forme de petits points de la grosseur d’une petite tête d’épingle, ainsi que Leblond l’avait déjà vu. Ces deux derniers aspects correspondent probablement à ce que MM. Rilliet et Barthez distinguent sous le nom de poussière tuberculeuse et de granulations jaunes.

Il infiltration tuberculeuse se présente beaucoup moins rarement à l’observation, et ce serait la forme la plus commune d’après Laënnec. Ce mode d’altération est général ou partiel, mais le plus souvent général. Le ganglion ou la partie du ganglion ainsi altérée, est grisâtre, lardacée : sa consistance mollasse au début augmente dans la suite ; elle jaunit soit dans sa totalité, soit par places, et l’aspect caséeux ne tarde pas à se montrer, soit sous la forme de noyaux caséeux jaunes, soit sous l’aspect de masses qui occupent tout le ganglion.

L 'état caséiforme (1) d’un ganglion présente lui-même deux périodes au point de vue de sa consistance. Au début un ganglion caséifié est rénitent , élastique en quelque

(1) L’état caséeux des ganglions est indiqué en propres termes par Becker (1826) — « et mihi videntur quædam caseoscc sic dictæ mate- « riæ exempta hujus fuisse naturæ. «

Baréty. j;

sorte; il résiste au doigt qui le presse. Plus tard sa consistance diminue et ressemble assez à du marron cuit, suivant l’expression de M. le professeur Richet, ou à du « fromage blanc, caillé, mais épais », suivant Becquerel. Plus tard encore le ganglion ainsi caséifié se ramollit à son centre.

Les noyaux caséiformes passent par les mêmes phases, lorsqu’elles ne succèdent pas aux granulations vraies. Ils présentent des dimensions variables, et l’on ne confondra pas un noyau caséeux avec un ganglion caséeux faisant partie d’une agglomération d’autres ganglions. Ces noyaux caséeux occupent tantôt le centre, tantôt la périphérie du ganglion ; cette dernière disposition est assez commune.

Le couleur de ces ganglions caséeux est d’un jaune blanchâtre, dans certains cas, et franchement jaune clair dans d’autres.

Les noyaux caséeux peuvent se trouver mêlés aux fausses granulations dont ils semblent formés quelquefois , si l’on a égard à l’irrégularité de leurs contours. Mais le plus souvent ils sont parfaitement arrondis.

Chez les enfants , la matière caséiforme ne se trouve jamais mêlée à de la matière noire pigmentaire, ou bien le ganglion est entièrement jaune pâle, ou bien il l’est par places, et ces noyaux caséeux tranchent sur la coloration rosée ou gris cendré du reste du ganglion.

Chez Y adulte ces cas peuvent se rencontrer, mais cela tient à ce que la matière noire pigmentaire a disparu.

Une des conséquences ordinaires , en effet , de la caséification des ganglions, c’est de faire disparaître le pigment noir qui les infiltrait.

Lorsque ce pigment n’a pas entièrement disparu, il forme des taches cendrées ou ardoisé clair, irrégulières, en lobules ramifiés.

D’autres lois le pigment est accumulé à la périphérie du ganglion caséeux sous la capsule d’enveloppe, où elle semble former une seconde enveloppe de 1 millimètre d’épaisseur en moyenne.

Dans d’autres cas, ce pigment forme une zone noire et mince autour des noyaux caséeux , ou bien il se trouve accumulé au centre du ganglion, tandis que ces noyaux existent àla périphérie en nombre et en volume variables.

Enfin , chez les vieillards surtout, il n’est pas rare de rencontrer le pigment noir intimement mêlé à la matière caséeuse. On dirait que le pigment avait acquis droit de domicile dans le ganglion au point que la matière caséeuse était devenue impuisante à l’en chasser. Dans ce cas le ganglion a pris une consistance remarquable.

En même temps que les ganglions deviennent caséeux, ils se soudent entre eux de la même manière que nous l’avons indiqué plus haut, à propos de leur inflammation; ils constituent alors des masses qui peuvent atteindre des dimensions considérables ; celles d’un œuf de poule , et même du poing.

Après un temps difficile à déterminer , le ganglion devenu caséeux peut se ramollir soit dans sa totalité et d’emblée, soit d’abord au centre puis dans toute son étendue.

C’est à cette période qu’il mérite véritablement le nom de caséeux, ou mieux de caséiforme, car il acquiert alors la consistance faible et la couleur blanchâtre de certains fromages. Nous avons vu que, dans la période qui précède le ramollissement, le ganglion blanchâtre ou jaune pâle présente une consistance quelquefois considérable. Nous avons cru pouvoir appliquer l’épithète de caséeux ou caséilorme à ce degré de la caséification. Les mêmes nuances

se présentent d’ailleurs dans le poumon devenu caséiforme, et le même terme sert journellement à les exprimer.

La caséification, celle qui succède à l’infiltration tuberculeuse présente donc deux périodes qui ne diffèrent que par le degré de la consistance. A la première période elle est ferme et rappellerait celle du vrai fromage de Gruyère, et à la seconde période celle du fromage de Roquefort. Cette comparaison est d’autant plus juste que l’on peut retrouver dans le ganglion friable, mou et blanchâtre les même taches bleuâtres qui caractérisent en partie le fromage de Roquefort. Cette remarque s’applique pourtant mieux au poumon caséifié.

Lorsque le ganglion a atteint cet état, il peut ou bien se fluidifier tout à fait, ou bien se sécher en quelque sorte, en perdant une partie de ses liquides pour se crétifier et se pétrifier.

La liquéfaction proprement dite du ganglion peut succéder à ce léger degré de ramollissement dont l’organe s’est trouvé atteint dans sa totalité, et l’a fait comparer à du fromage de Roquefort. D’autres fois elle se montre d’emblée dans un ganglion caséeux, mais encore rénitent. Dans ce dernier cas, elle commence le plus souvent peutêtre par le centre dont la coloration un peu foncée tranche sur le reste du ganglion.

Bientôt le ganglion plus ou moins volumineux représente unepoche, une sorte de kyste, remplie d’une matière puriforme , grumeleuse ; la membrane d’enveloppe étant formée par la capsule fibreuse du ganglion ou des ganglons agglomérées et soudés ensemble.

Deux autres modifications peuvent se produire alors : ou bien cette poche purulente se videra de son contenu en s’ouvrant une issue dans les cavités voisines, la trachée,

les bronches, l’œsophage ou la cavité pleurale ; ou bien la partie liquide se séparera des particules solides en se résorbant peu à peu. Dans le premier cas , on aura une sorte de caverne ou de cavernule ganglionnaire ; dans le second cas, les particules solides prendront peu à peu la consistance de la craie (crétifi cation) ou même de la pierre (pétrification).

Caverne ganglionnaire. — Lorsqu’un ganglion ramolli entièrement dans son intérieur se vide de la totalité ou d’une partie de son contenu, il forme une cavité qui porte le nom de caverne ganglionnaire, par analogie avec les cavernes pulmonaires. En réalité ce n’est qu’un kyste purulent ou puriforme ouvert clans une cavité voisine, car on semble réserver le nom de caverne à des cavités qui se creusent au dedans et aux dépens d’un organe. On pourrait conserver le nom de kyste aux petites poches ganglionnaires ouvertes ou non , et réserver le nom de cavernes à ces poches ganglionnaires plus grandes communiquant avec les voies aériennes seulement, et qui, situées quelquefois à la racine des poumons, peuvent en imposer pour une caverne pulmonaire véritable.

Quant à nous, nous adopterons les termes de cavernule et de caverne ganglionnaire . Nous les préférons à celui de kyste parce que l’expression caverne implique l’idée d’une communication d’une cavité avec les voies aériennes, et que d’ailleurs la communication d’un ganglion, converti en kyste, avec la trachée ou les bronches est beaucoup plus fréquente que celle avec l’œsophage, l’artère pulmonaire et surtout l’aorte. Pour ces derniers cas on peut conserver 1a. dénomination de kyste ganglionnaire. Enfin, il est une dernière raison qui justifie les appellations de

cavernule et caverne ganglionnaire, c’est que souvent leurs parois ont quelque rapport avec la substance pulmonaire. Quand un kyste hydatique, par exemple, développé dans la substance du poumon se vide dans une bronche, il constitue une caverne, la caverne hydatique; ici il n’y a pas eu destruction du parenchyme, il y a eu simple refoulement.

Les deux auteurs qui ont le mieux étudié les kystes et les fausses cavernes ganglionnaires sont Leblond et MM. Barthez et Rilliet.

Une caverne ou une cavernule ganglionnaire se compose d’une paroi, d’un contenu et d’un ou plusieurs orifices de communication.

Paroi. Elle est formée par la capsule d’enveloppe du ganglion. Cette capsule est épaissie et adhère à l’extérieur ou bien nu tissu pulmonaire, lorsque la cavité est située dans le hile, ou bien en partie au poumon et en partie à du tissu cellulo-libreux qui la double, à des bronches, à la trachée, a des nerfs (pneumogastrique) ou à des vaisseaux. Cette paroi paraît être généralement arrondie, elle peut paraître inégale si des ganglions voisins, transformés en kystes, communiquent avec la poche principale. La surface interne serait tapissée, au moins dans certains cas, d’après Barthez et Rilliet, par une fausse membrane rouge, inégale, assez épaisse, mais elle serait loin de présenter l’aspect et la couleur de la muqueuse bronchique, ainsi que Leblond l’a avancé. Cette pseudomembrane serait tapissée, toujours d’après Barthez et Rilliet, par une couche de tissu blanchâtre, assez dense, de nature tuberculeuse.

Nous avons eu l’occasion d’examiner, chez un homme de 41 ans, une caverne ganglionnaire communiquant avec

la partie latérale droite de la trachée, mais nous n’avons pas constaté à son intérieur cette pseudo-membrane vascularisée. (Voy. obs. 84, p. 92.)

Le contenu de ces fausses cavernes est un peu variable.

Elles sont rarement absolument vides. Elles contiennent toujours ou presque toujours une certaine quantité de matière tuberculeuse à divers degrés de régression. Cette matière est caséeuse, ramollie et grumeleuse, crétacée, ou même pétrifiée sous forme de petits calculs très-durs, irréguliers, donnant un son caractéristique quand on les percute avec un instrument en métal. Du pigment peut se trouver encore dans ces cavités plus ou moins mêlé à la matière caséeuse.

L’intérieur de ces cavernes peut être traversé par des organes divers. Ainsi Barthez et Rilliet ont vu une petite bronche jetée comme un pont au travers de l’excavation, et allant se perdre dans ses parois. La cavernule ganglionnaire, que nous avons examinée et à laquelle nous avons fait allusion plus haut , contenait outre des concrétions pierreuses un peu de matière caséeuse, semi-fluide et elle était traversée par le tronc du pneumogastrique (droit) qui se trouvait aminci à ce niveau , mais résistant et libre de tous côtés.

L 'orifice de communication avec les voies aériennes est variable de forme et de dimensions ; il est tantôt petit, semblable à un pertuis, tantôt grand et constitue une large ulcération. C’est même sur l’existence de cette ulcération, que Cayol s’est fondé pour faire entrer dans le cadre de la phthisie trachéale certains cas où la trachée avait été manifestement détruite par une masse ganglionaire, dans laquelle on pénétrait à travers l’ulcération elle-même.

Quand il existe un pertuis, il semble que l’ulcération ou la perte de substance est nette, petite, à bords mousses.

Il s’agit surtout alors d’un oritice devenu fistuleux; et, en y regardant de près, on peut voir quelquefois que le travail d’usure a porté aussi sur les anneaux cartilagineux qui, sur une certaine étendue, au voisinage du pertuis, ont été résorbés. (Voy. obs. 84, p. 92.)

Si le pertuis est plus large, on peut observer les traces d’une destruction plus ou moins étendue. Les bords de l’ulcération sont comme déchiquetés , irréguliers , etc.

Les cavernes ganglionnaires sont assez rares , elles se rencontrent aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte. Leur volume peut varier entre celui d'un pois, d’une noisette , d’une cerise et d’un œuf de pigeon.

Anatomiquement on ne devra pas confondre ces fausses cavernes ou cavernes ganglionnaires avec les vraies cavernes (cavernes pulmonaires). Voici comment Barthez et Rilliet s’expriment à ce sujet : « Pour distinguer ces fausses cavernes des véritables , il faut avoir égard à leur structure et au mode d’altération des tissus avoisinants. Ainsi , le plus ordinairement, la caverne ganglionnaire est lisse à son intérieur et revêtue de la fausse membrane rouge dont nous avons déjà parlé ; en général, elle est peu volumineuse ; sa communication avec les bronches , quand elle a lieu , existe sur les parties latérales de ces conduits, et l’ouverture est ordinairement arrondie, à bords minces. De plus, ces fausses cavernes aboutissent presque toujours à la racine du poumon, et, comme nous l’avons vu..., offrent pour parois internes des masses tuberculeuses attenantes aux masses ganglionnaires bronchiques.

« Les cavernes pulmonaires présentent des caractères différents; ainsi elles sont plus considérables, irrégulières à leur intérieur , souvent parcourues par des brides de tissu pulmonaire hépatisé ou infiltré de ma-

tière tuberculeuse , ou bien encore par des vaisseaux. Les bronches communiquent directement avec elles par leurs extrémités et non point latéralement ; de plus, elles sont séparées de la racine du poumon par une étendue plus ou moins considérable, et ainsi complètement isolées des ganglions bronchiques.

« Toutefois dans quelques observations, nous avons vu des bronches ulcérées sur leur paroi latérale, communiquant avec une caverne appartenant au poumon luimême.

« Nous avons insisté , disent-ils encore, sur ce diagnostic différentiel d’anatomie pathologique , parce que la distinction entre les deux lésions est réellement difficile à établir. »

Ces cavernes ganglionnaires peuvent-elles guérir? Après avoir déversé leur contenu dans les bronches d’une manière brusque, continue ou intermittente, elles peuvent ou bien revenir sur elles-mêmes, ce que croyait Leblond, et ce que Barthez et Rilliet n’ont pu vérifier; ou bien persister ainsi que l’admet Laënnec : « La glande reste quelquefois excavée , et la surface de cette excavation se tapisse d’une fausse membrane accidentelle analogue aux menbranes muqueuses, qui se joint par continuité de substance avec celle des bronches, au moyen de l’ouverture de communication qui reste fistuleuse. M. Guersent a rencontré souvent ce cas qui est beaucoup plus rare chez l’adulte. »

il est probable que quelques-uns de ces kystes ganglionnaires ainsi ouverts, dans la trachée ou les bronches, ont la propriété de fournir pendant quelque temps une matière puriforme. Et si dans ces cas l’orifice de communication est petit, le pus pourra s'accumuler, puisse

faire jour au dehors d’une façon intermittente, à intervalles plus ou moins éloignés. C’est une supposition basée sur l’observation, chez un adulte, d’un ensemble de symptômes qui ne pouvaient se rapporter, croyons-nous, qu’à l’existence d’une caverne ganglionnaire. Ce malade qui avait paru phthisique un moment finit par guérir complètement.

Transformation crétacée. — Il n’est pas rare de trouver, aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte, des ganglions de volume variable, durs et transformés entièrementen un amas blanchâtre ressemblant à de la craie ou à de la chaux tassée légèrement humide et intimement mêlée à une sorte de sable très-fin. Lorsqu’un ganglion est arrivé à ce degré de dégénérescence, il est toujours entouré d’une coque fibreuse qui, dans certains cas, présente même la consistance des cartilages et des os. Cette coque n’est autre chose que la membrane d’enveloppe du ganglion épaissie et dégénérée. Becker, Andral, etc., ont insisté sur la présence constante et en quelque sorte nécessaire de cette membrane d’enveloppe, protectrice, pour ainsi dire, des organes voisins.

Cette transformation crétacée peut atteindre de même les noyaux caséiformes que l’on rencontre soit au centre, soit à la périphérie d’un ganglion ; même dans ce cas, on peut trouver ces petites masses dégénérées entourées d’une coque fibreuse ou d’aspect fibreux. Ces noyaux développés dans le parenchyme du ganglion y ontjoué le rôle de corps étranger, et se sont enkystés en provoquant, autour d’eux, et aux dépens du parenchyme, la formation d’une enveloppe protectrice. Des modifications semblables ne sont pas rares dans le poumon. Elles m’ont

paru rares dans les ganglions, car je ne l’ai bien observé qu’une fois chez un adulte. (Voy. obs. II, p. 269.)

J 'entends parler ici de la présence d’une coque bien distincte, car il n’est pas rare de trouver autour de ces noyaux crétiQés, une couche de tissu fibreux, avec ou sans froncement d’une partie du reste du parenchyme. Ces modifications sont surtout propres à l’adulte et au vieillard.

Une transformation plus avancée est la pétrification. Ce n’est pas que le ganglio n en totalité ou en grande partie se trouve converti en une masse dure, homogène, de consistance pierreuse. Aucun auteur, en effet, n’a signalé cette particularité. Le ganglion ou la portion de ganglion représente, dans ces cas, un amas d’une substance qui ressemble à du mortier tantôt fin, tantôt grossier. On dirait que les fines particules crétacées à peine sensibles souvent sous le doigt qui les presse, se réunissent par groupes et se soudent en nombre variable. Il en résulte un amas de grains irréguliers, de volume un peu variable et durs comme de la pierre, mêlés souvent à de la matière caséeuse, isolés ou légèrement adhérents entre eux, enkystés comme les amas crétacés.

Ces concrétions, désignées sous les noms de petites pierres, de caculs, d osselets ( lapilli , calculi , ossicula appellatæ) (1), ont beaucoup frappé les anciens, toujours étonnés de rencontrer chez l'homme des corps appartenant au règne minéral ou paraissant appartenir au règne animal; témoin les fameux serpents du cœur et des gros vaisseaux qui n’étaient autre chose que de la fibrine moulée dans ces cavités.

Becker consacre tout le chapitre VII de sa disserta-

(11 Becker, loc. cit., chap. VIT.

lion à cgs concrétions. Il cite les nombreux auteurs qui en ont parlé avant lui, et discute assez longuement leur origine et leur signification ainsi que l’étiologie des calculs bronchiques auxquels il semble donner pour origine ces mêmes concrétions. Nous n’entrerons pas dans ce débat. Nous dirons seulement, que depuis cette époque, ces concrétions ont attiré l’attention de divers auteurs (Bayle, Andral, Laënnec, Becquerel, etc.).

Bayle parlant de la phthisie ccilculeuse s’exprime de la manière suivante :

« Cette espèce, quoique très-rare, a cependant été signalée depuis longtemps. Le poumon renferme des concrétions semblables tantôt à. de petites pierres, tantôt à de la craie agglomérée, tantôt à de petites ossifications. Il est même quelquefois entièrement farci de ces concrétions qui sont presque toujours placées dans les glandes bronchiques ou dans de petits kystes, et quelquefois entre les bronches ou entre les premières divisions des ramifications bronchiques.»

Ces concrétions crétacées et pierreuses ne sont pas spéciales aux vieillards chez lesquels elles sont communes ; on les a constatées aussi chez l'adulte, l’adolescent et l’enfant. Becker en a observé chez un enfant de 8 ans ; Andral depuis l’âge de 23 ans jusqu’à la vieillesse, et d’autant plus fréquentes qu’on se rapproche d’un Age avancé.

5° Dégénérescence mélanique. — Nous avons vu que, chez l’adulte et surtout chez le vieillard, les ganglions trachéo-bronchiques étaient remarquables par leur coloration noire, et nous avons admis avec tous les auteurs,

que k présence cle ce pigment noir ne constituait pas un état pathologique pour ces organes.

Mais lorsque ce pigment s’accumule en quantité considérable dans ces ganglions, de manière à les hypertrophier notablement, nous reconnaissons qu’il s’agit d’un cas pathologique. Aussi, de même qu’il existe une pigmentation noire normale des poumons et une affection de ces mêmes organes connue sous le nom d’anthracosis, de même, il existe pour les ganglions des bronches une modification de composition qui porte, tantôt le nom de pigmentation noire ou ardoisée normale, tantôt le nom d ’anthracosis ou même de mèlanose.

Ce qui qui caractérise ce genre d’altération, c’est l’hypertrophie des ganglions par un excès de'pigment noir. Aussi M. Woillez qui le premier (1) l’a signalée, la désignet-il sous le nom d’ hypertrophie mélanique , et rapproche du lait qu’il a observé l’observation IX du mémoire de Fonssagrives. Dans cette observation, il est dit que les ganglions bronchiques sont hypertrophiés, que leur couleur est noire ou brune, et que leur tranche de section présente l’aspect de la truffe. Enfin, nous pourrions rapprocher de ces deux faits une observation d’Andral (2), dans laquelle il est question de compression des g’rosses bronches du poumon droit par une masse de mèlanose enkystée.

Dansl observation de M. Woillez, il s’agit d’un homme adulte ; dans celle du mémoire de M. Fonssagrives, d’un homme âgé de 68 ans ; enfin le sujet de l’observation d’Andral était un vieillard.

(1) Rapport sur le mémoire de M. Fonssagrives, 1861.

(2) Clinique méd., t. III, 8' édit., p. 190, obs. 5.

Dans bous eus eus, il s’agit de mélanose pure sans mélange de tubercules (Voy. Résumé , p. 105).

6° Dégénérescence cancéreuse. — 11 existe dans la science un très-petit nombre d’exemples de cancer des ganglions trachéo-bronchiques ayant déterminé quelques accidents de voisinage ou donné lieu à un trouble fonctionnel appréciable pendant la vie, imputable à leur présence.

Envisagée à ce point de vue la dégénérescence cancéreuse des ganglions trachéo-bronchiques a été notée par quelques auteurs.

M. Woillez (1) a rapporté une observation de Debrou. On en verra les détails plus loin [Résumé, p. 103).

M. Liouville en rapporte deux faits; M. Virchow un; M. Pasturaud un; enfin nous en avons nous-mème observé un cas. 11 est certain qu’en cherchant dans les auteurs divers, on en trouverait d’autres. Nous ne signalons ici que les cas qui ont été vus et analysés par les auteurs cités dans notre bibliographie.

Ces dégénérescences cancéreuses présentent quelques variétés, ce sont des carcinomes, du lympho -sarcome ou du lymphadénome.

Le cas cité par M. Woillez est particulièrement intéressant en ce que les organes thoraciques autres que les ganglions du médiastin étaient indemnes de dégénérescence cancéreuse.

Quant au cas observé et relaté avec tant de soin par mon collègue et ami Pasturaud, il devrait peut-être rentrer dans les laits relatifs aux tumeurs du médiastin, mais l’auteur ne sait pas si le lymphadénome a pris naissance

(1) Rapport sur le mémoire de M. Fonssagrives*

dans le tissu cellulaire ou dans les ganglions du médiastin. Toujours est-il que ceux-ci étaient dégénérés au moins en partie. Enfin, les poumons n’étaient pas envahis. Nous devons encore ajouter que les lésions de voisinage dans le thorax dépendaient en partie du lymphadénome lui-même (compressions diverses) et en partie de la dégénérescence de ganglions de nature différente de celle du lymphadénome, et probablement antérieure à celle-ci. Ce serait un cas mixte ; et nous l’avons conservé à ce titre, d’autant plus que la symptomatologie en est intéressante (1).

7° Dégénérescence des ganglions trachéo-bronchiques dans la maladie connue sous le nom d’ adénie (Trousseau) ou de cachexie lymphatique (Woillez).

De même que pour la dégénérescence cancéreuse nous n’entendons parler ici que des cas dans lesquels l’attention s’est trouvée forcément appelée sur les ganglions de la trachée et des bronches, à cause des lésions qu’ont déterminé ces ganglions dans leur voisinage et des symptômes particuliers auxquels leur présence a pu donner lieu.

M. Woillez cite une observation des plus intéressantes de Bonfils, et on en trouvera quelques cas relatés dans la clinique de Trousseau, etc.

8° Gangrène. — Je n’ai pu rassembler que quatre cas de gangrène des ganglions trachéo-bronchiques. Ces ganglions sphacélés sont foncés, souvent verdâtres, friables,

(1) Il faudrait ajouter ici le cas observé par M. Hayem, que nous avons signalé dans notre Index bibliographique, p. 15.

plus ou moins hypertrophiés et répandant une odeur manifeste de gangrène. Cette altération peut les atteindre tous ou à peu près tous, dans cette région, ou seulement un petit nombre d’entre eux. Le ramollissement de ces ganglions sphacélés les convertit en un foyer putride quelquefois volumineux.

Pour de plus amples détails, voy. le Résumé , p. 105.

Appendice. — Chez des personnes atteintes de syphilis , on peut constater les signes d’un développement iinormal des ganglions trachéo-bronchiques. C’est ce qui semble résulter des détails consignés dans l’observation XVI, recueillie par nous, chez une femme de 30 ans, à l’hôpital Lariboisière, dans le service de M. le D1' M illard.

Nous avons recherché si l’adénopathie médiastine, de nature syphilitique, avait fixé l’attention ries auteurs. Mais nous n’avons rien trouvé qui nous permît d’avancer qu’elle existe incontestablement, et d’en donner les caractères anatomiques.

Résumé anatomo-pathologique des observations publiées par les auteurs ou inédites.

lie Section. — Scrofule, tuberculose et hypertrophie simple.

Obs. 1. Cayol, 1810. — M. (1). 31 ans. — a (2). Altération des ganglions trachéo-bronchiques et autres : Grosse masse tuberculeuse à la bifurcation de la trachée. — b (3). Lésions de voisinage dans le thorax : Ulcération de l’extrémité inférieure de la trachée, bouchée par cette masse tuberculeuse. — c (4). État des pouvions et du cœur : Larynx non examiné. Poumons gorgés de sang et de sérosité. Pas d’autres altérations. Cœur et gros vaisseaux sains. Double épanchement de sérosité dans les plèvres.

2. Cayol (obs. empruntée à Morgagni), 1810. — M. 15 ans. — a Dégé-

nérescence tuberculeuse des ganglions du médiastin, du cou, des aisselles, des aines, du mésentère. — c Poumons sains.

3. Cayol (obs. empruntée à Lieutaud), 1810. — F., 40 ans. — a Tumeur

ganglionaire au côté droit de la partie inférieure de la trachée. — b Ulcération de la trachée au niveau de la tumeur. — c Poumons sains dans toute leur étendue.

4. Leblond, 1824. — M. 3 ans. — a État tuberculeux des ganglions

bronchiques du côté droit. Ganglions iléo-cæcaux rouges et gonflés. — c Péripneumonie. Aucune trace de tuberculisation ailleurs que dans les ganglions bronchiques.

5. Leblond. 1824. — M. 2 ans i\2. — a Ganglions bronchiques tuber-

leux à droite surtout. Rougeur et gonflemeut des ganglions iléocæcaux. État tuberculeux d’autres ganglions mésentériques. — c Pneumonie double plus forte à droite qu’à gauche.

6. Leblond, 1824. — M. 11 ans. — a Gonflement des ganglions bron-

chiques. État tuberculeux de ceux du côté droit. Tubercules mé-

(1) M signifie sexe masculin et F sexe féminin.

(2) a est le signe abréviatif qui, dans les observations suivantes, remplace le titre : Altération des ganglions trachéo-bronchiques et autres.

(3) b remplacera de même, dans les observations, le titre : Lésion de voisinage dans le thorax.

(4) c désignera l’état des poumons et du cœur.

Nota. — Nous avons adopté ces signes conventionnels M, F , a, 6, c. pour éviter de nombreuses répétitions.

Baréty.

sentériques correspondant à la valvule iléo-cæcale. — c Pleuropneumonie à droite. Pneumonie à gauche.

7. Leblond, 1824. — M. 5 ans. — a Ganglions bronchiques tuberculeux,

surtout à droite. Tubercules mésentériques. — c Larynx et trachée sains. Pneumonie superficielle des deux côtés. Sérosité dans la plèvre et le péricarde.

8. Leblond, 1824. — M. 3 ans. — a État tuberculeux des ganglions

bronchiques du côté droit. Ganglions mésentériques pâles, développés. — b Ouverture fistuleuse linéaire de la bronche droite, communiquant avec une cavité ganglionnaire anfractueuse qui adhère à l’œsophage (sain). L’œsophage adhère aussi à la bronche droite, au poumon correspondant et au péricarde. — c Pneumonie tuberculeuse du côté droit. Quelques parcelles de matière tuberculeuse dans la trachée.

9. Leblond, 1824. — M. 3 ans. — a État tuberculeux des ganglions

bronchiques. Ganglions mésentériques sains. — b Perforation de l’œsophage et de la bronche droite. — c Pneumonie tuberculeuse du lobe inférieur du poumon droit. Pneumonie simple du lobe inférieur gauche.

10. Leblond, 1824. — M. 9 ans. — a État tuberbuleux des ganglions bronchiques avec tumeur ganglionnaire au côté gauche et à la partie inférieure de la trachée. Tubercules mésentériques. — b Perforation des bronches. Bronche gauche aplatie et presque oblitérée.

— c Hépatisation et caverne du lobe pulmonaire gauche.

11. Becker, 1826. — M. 20 ans. — a Tumeur volumineuse au devant du péricarde. Ailleurs, tumeurs plus petites. — b Compression de l’aorte ascendante et de ses branches. Veine azygos comprimée entre une tumeur et la bronche droite. Nerf vague gauche déprimé par une tumeur. Nerf vague droit descendant, comprimé entredeux tumeurs. « Difficillime ipsum nervum cultello exhibere potui. Aspera arteria cum bronchis eodem modo coarctatur. » — c Rien dans la substance des poumons.

12. Becker (obs. empruntée à Tozzetti), 1826. — M. 13 ans. — a Tumeurs stéatomateuses auprès des branches ascendantes de l’aorte. Semblables tumeurs dans le mésentère — c Tout le poumon droit rempli de semblables tumeurs. Pleurésie avec adhérences à droite, sérosité dans la plèvre gauche et le péricarde.

13. Becker (obs. empruntée à Kerkringius (1670), 1826. — M. Adulte.

— a « Lapides varii variæque figuræ asperæ arteriæ incumbentes. » — b « Ita eam compresserant ut tandem hominem præfocaverint. » — c « Cætera enim interiora nihil contraxerant vitii. »

14. Becker (obs. empruntée à Isenflamm), 1826. M. Adulte. — a Trois glandes bronchiales converties en tumeurs. — b Ces glandes exerçaient sur la partie inférieure de la trachée une pression de ma-

nière à déterminer presque une véritable courbure sigmoïde. — c Poumons sains et le reste.

15. Becker (obs. empruntée à Wrisberg, 1800), 1826. — M. Enfant. — a Dégénérescence stéatomateuse des glandes cervicales, bronchiques et mésentériques. — b Compression des nerfs phrénique et pneumogastrique droits.

16. Becker (obs. empruntée à Rudolph), 1826. — M. 21 ans. — a Glan-

des sternales, trachéales, bronchiques, pulmonaires et cardiaques caséeuses. Même altération des glandes cervicales et mésentériques. — b Compression des divisions bronchiques droite et de la veine cave supérieure. — c Poumon droit seul malade : « minor atque durus pleuræ adhærebat. »

17. Tonnelé, 1829. — M. 2 ans. — a Énorme masse tuberculeuse enkys-

tée au-dessous de la veine cave supérieure. — b Compression de la veine cave supérieure par cette masse. Rapprochement des parois de cette veine et interception complète du cours du sang (coagulation du sang dans les sinus de la dure-mère, les veines jugulaires internes et hémorrhagie méningée). — c (?).

18. Albers (de Bonn) (obs. empruntée à Hankel) 1834. — F. 2 ans. — a Développement tuberculeux des ganglions bronchiques et cervicaux. — b Union intime du nerf vague du côté droit avec ces ganglions (croup intermittent). — c Le poumon gauche fait corps avec les glandes dégénérées et contient beaucoup de tubercules. Le sommet du poumon droit est infiltré de matière mélanique.

19. Albers (de Bonn) (obs. empruntée à de Breventani, 1824), 1834. — F. 40 ans. — a Glandes bronchiques principales tuméfiées et pleines de concrétions calculeuses. — b Adhérences du pneumogastrique droit (qui est tiraillé, aplati et développé) à un des ganglions situés à droite, avant de passer derrière les bronches. Le pneumogastrique gauche est moins atteint. (Dyspnée, ralentissement du pouls.) — c Adhérences pleurales de date récente. Épanchement de sérosité jaune transparente dans les plèvres et dans le péricarde(3 onces). Cavités du cœur plus amples qu’à l’état normal.

20. Ley, 1831. — M. Enfant. — a Ganglions du hile et de la crosse aortique, suppurés et caséeux. — b (Inspiration rauque). — c Poumons parfaitement sains et crépitants.

21. Ley, 1334. — M. Enfant. — a Ganglions du hile gonflés considérablement. — b (Inspiration rauque). — c Poumons parsemés de vomiques.

22. Ley (cité par Kyll), 1837. — • M. 42 ans. — a Ganglions trachéaux et mésentériques hypertrophiés (tuberculeux ?). — b (Accès de suffocation). — c (?).

23. Becquerel, 1837. — • F. 14 ans. — - a Masses tuberculeuses de grosseur variable dans les médiastins antérieur et postérieur. Ganglions mésentériques tuberculeux. — ■ b Compression des gros vais-

seaux, de la trachée et de la bronche droite. — c Quelques bulles d'emphysème dans le lobe droit en avant. Tubercules crus au sommet des poumons. Rougeur de la muqueuse bronchique et trachéale. Hypertrophie des deux ventricules du cœur (attribuée à la compression des vaisseaux pulmonaires et aortiques).

24. Andral, 1839. — M. 15 ans 1]2. — a Tubercules des ganglions

bronchiques. — h L’état de la trachée et des bronches n’a pas été noté. — c État sain des poumons

25. Andral, 1839. — M. 25 ans. — a Ganglions de l’angle de bifurcation de la^rachée et des bronches volumineux et tuberculeux à l’état cru. Ganglions cervicaux et mésentériques tuberculeux. Simple tuméfaction de ceux de l’aisselle et de l’aine. (Entérite chronique.) — b Pas de compression. — c Granulations et excavations tuberculeuses dans les poumons.

26. Andral, 1836. — M. 24 ans. — a Grosse masse de ganglions lymphatiques tuberculeux dans le médiastin antérieur. Chapelet de ganglions tuberculeux de chaque côté du cou. Au devant de la colonne vertébrale, énorme masse de ganglions lymphatiques, dégénérés en tubercules, comprimant la veine cave et la veine porte (ascite). — 6 Compression et atrophie des deux nerfs diaphragmatiques. Aplatissement des deux nerfs pneumogastriques. — c Petit nombre de tubercules miliaires dans les poumons généralement engoués. Quelques adhérences pleurales anciennes des deux côtés. Cœur et péricarde sains.

27. Berton, 1842. — F. 6 ans. — a Ganglions bronchiques hypertrophiés et tuberculeux. — b Perforation de la 2e division bronchique à droite. — c (?).

28. Berton, 1542. — M. 6 ans. — a Ganglions bronchiques hypertrophiés et tuberculeux. — b Perforation d’une division bronchique à droite. — c (?).

29 Berton, 1842. — F. 6 ans. — a Ganglions bronchiques hypertrophiés et tuberculeux. — b Perforation d’une bronche et de l’œsophage à gauche. Communication par l’intermédiaire d'un kyste ganglionnaire. — c (?).

30. Berton, 1842. — F. 3 ans. — a Ganglions bronchiques hypertrophiés et tuberculeux. — b Perforation d’une bronche et de l’œsophage à gauche. Communication par l’intermédiaire d’un kyste ganglionnaire. — c (?).

31. Berton, 1842. — F. 11 ans. — a Ganglions bronchiques hypertro-

phiés et tuberculeux. — b Communication de la bronche gauche avec la branche gauche de l’artère pulmonaire par l’intermédiaire d’une caverne ganglionnaire. — c (?).

32. Berton, 1842. — F. 3 ans 1x2. — a Ganglions bronchiques hypertrophiés et tuberculeux. — b Communication de la bronche gauche

avec la branche gauche de l’artère pulmonaire par l’intermédaire d’une caverne ganglionnaire. — c (?).

33. Lebert, 1845. — M. 2 ans 1\2. — a Ganglions bronchiques cervicaux

et inguinaux tuberculeux. — c Rien dans les poumons.

34. Lebert, 1845. — F. 13 ans. — a Ganglions bronchiques tuberculeux volumineux, Ganglions cervicaux tuméfiés. — c Quelques tubercules crus aux sommets des deux poumons.

35. Hérard, 1846. — M. 3 ans. — a Tumeur à l’origine de la bronche droite ( tumeur ganglionnaire). — b Compression et destruction des pneumogastriques. Perforation de la bronche droite. — c Un peu d'emphysème dans le poumon gauche , là où pendant la vie on entendait un peu de gène de la respiration .

36. Marchai (de Calvi), 1850. — M. 30 ans. — a Ganglions atteignant

la grosseur d’un œuf de poule, tuberculeux, situés autour de la trachée et des bronches. Ganglions mésentériques tuberculeux. Ganglions qui entourent la veine porte volumineux et tuberculeux (ascite). — b Rétrécissement de la trachée et des bronches. Compression de la veine cave supérieure et du tronc veineux brachiocéphalique droit. « Ce malade est mort étranglé comme par une main intérieure. » — c Un peu de sérosité roussâtre dans les plèvres. Tubercules aux sommets des poumons, surtout à gauche; poumons emphysémateux. Un peu d’écume dans les bronches et rougeur de la muqueuse bronchique.

36. Marchai (de Calvi), 1850. — M. 25 ans. — a Hypertrophie et tuberculisation des ganglions trachéaux et bronchiques. — b (Compression probable des voies aériennes, car après l’ouverture du thorax la masse ganglionnaire fait issue au dehors comme par un mouvement d’expansion.) — c Aucune lésion tuberculeuse dans les poumons, les plèvres ou tout autre organe. Poumons infiltrés de sérosité.

38. Richet, 1853. — M. 25 à 30 ans. — a Ganglions bronchiques caséeux. Même altération dans les ganglions du cou. — b Bronches rétrécies à leur origine. — c Quelques tubercules isolés aux deux sommets. Trachée et bronches gorgées d’écume.

39. Goupil, 1854. — M. 10 ans. — a Trachée environnée d’une masse

de ganglions bronchiques. — b Pas de compression. — c Poumons sains, sans tubercules.

40. Schœffel (obs. empruntée à Constant), 1855. — F. 14 ans. — a Gan-

glions bronchiques et médiastinaux tuberculeux, caséeux. Ganglions cervicaux tuberculeux. Quelques ganglions mésentériques tuberculeux. — b Compression de la bronche droite et de l’artère pulmonaire. — c Granulations sous la plèvre et dans le parenchyme pulmonaire. Cœur : volume normal. Deux onces environ de sérosité dans le péricarde.

41. Schœffel (obs. empruntée à Duploy et Robin), 1855. — M. 76 ans.

— a Dégénérescence particulière (sclérose?) au-dessous de la bifurcation de la trachée et côtoyant la bronche droite (tumeur volumineuse ayant presque la grosseur du poing). — 6 Compression du pneumogastrique (droit?) avec accolement et aplatissement.

— c Poumon gauche induré tuberculeux, trois cavernes au sommet. Poumon droit, légèrement emphysémateux , avec deux petites masses tuberculeuses isolées. Ulcérations en voie de cicatrisation au niveau des cordes vocales supérieures.

42. Schœffel (obs. empruntée à Worms, méd. militaire), 1855. — M. Adulte (militaire). — a Tumeur ganglionnaire ramollie à son centre, du volume d’une grosse noix, autour de la bronche gauche. Tumeur ganglionnaire entre l’œsophage et la trachée, au-dessous du cartilage cricoïde. — b Englobement de la portion libre de la bronche gauche près du poumon. Diminution des deux tiers du calibre de cette bronche gauche. — c Pas de tubercules dans les poumons ni dans le mésentère.

48. Schœffel (obs. empruntée à Forget), 1855. — M. 22 ans. — Ganglionsmédiastinaux, trachéaux, bronchiques, cervicaux, tuberculeux (tumeur ganglionnaire dans la fosse iliaque droite.). — b Compression évidente de la trachée et des bronches, avec diminution du calibre. — c Hépatisation rouge du lobe inférieur du poumon gauche. Adhérences nombreuses du cœur avec le péricarde.

44. Debeauvais, 1856. — M. 32 ans. — a Cavité ganglionnaire à l’angle

de bifurcation de la trachée. — b Communication avec la trachée et le médiastin (emphysème sous-cutané de tout le côté gauche).

— c Granulations miliaires remplissant les deux poumons. Pas de cavernes. Cœur sain. Sérosité dans le péricarde.

45. Duriauet Gleize, 1856. — M. 24 ans. — a Ganglions bronchiques tu-

berculeux.— bNerfpneumogastriqueet nerf récurrent gauches comprimés. Nerf pneumogastrique droit désorganisé. Les voies aériennes ne paraissaient pas sensiblement diminuées de volume.

— c Poumon gauche : écume bronchique. Emphysème surtout à la base et quelques taches ecchymotiques. Poumon droit, imprégné de sang noir, surtout vers la base. Larynx sain (aphonie).

46. Bernier, 1856. — M. 22 ans. — a Ganglions de la bifurcation de la trachée et des bronches hypertrophiés, caséeux. Ganglions mésentériques volumineux, caséeux. — b Aplatissement de la trachée, artère au niveau de sa bifurcation, des grosses et des moyennes bronches. Ulcérations à fond grisâtre et à bords déchiquetés de la trachée-artère et des grosses bronches. — c Adhérences des deux côtés. Gangrène du poumon droit, pneumonie du poumon gauche.

47. Barthez, 1827. — M. 12 ans. — a Grosses masses ganglionnaires

tuberculeuses, du volume de 3 œufs de poule, entourant la partie

inférieure de la trachée à droite et les grosses bronches jusque dans l’intérieur des poumons. — b Aplatissement des bronches principales (forme d’un cylindre aplati), trachée repoussée à gauche. c Quelques tubercules miliaires rares au sommet des pou-

mons.

48. Luton, 1857. M. 2 ans. — a Ganglions de la racine du poumon et de l’angle de bifurcation de la trachée en dégénérescence tuberculeuse à la période de crudité. Ganglions mésentériques tuberculeux crus. — b Les organes voisins (nerfs, vaisseaux, bronches) ne paraissent pas avoir subi une compression notable. — c Poumon droit : cavernule au sommet. Infiltration tuberculeuse jaune ailleurs, surtout dans le lobe inférieur. — Poumon gauche : noyaux de pneumonie. Rien au cœur.

49. Le Roy de Méricourt, 1860. — M. 3 ans. — a Ganglionite suppurée à droite de la trachée et au-dessus de la bifurcation. Ganglions hypertrophiés transformés en coques pleines de pus. ( Thymus plus volumineux qu’il ne l’est à cet âge.) — b Diminution du tiers ou de la moitié du calibre de la trachée. — c Un tubercule ramolli dans le poumon droit du volume d’un pois. Un peu d’engouement hypostatique. Enorme emphysème clés deux poumons. Cœur gorgé de sang. Notable quantité de sérosité dans le péricarde.

50. Bazin, 1861. — F. 17 à 18 ans. — a Masse ganglionnaire à la bifur-

cation de la trachée. Tumeurs ganglionnaires du cou et des aisselles. — b Compression au niveau de la bifurcation sans déformation. — c (?).

51. Barthez et Rilliet, 1861. — M. 3 ans. — a Ganglions bronchiques tuberculeux, du volume d’un gros œuf de poule, étendus de la fourchette sternale à la racine des poumons. — b Compression certaine des bronches, mais sans déformation. — c Poumons assez fortement emphysémateux , sans tubercules.

52. Potain, 1861. — F. 73 ans. — a Hypertrophie simple avec accumulations pigmentaires des ganglions bronchiques. — b Compression du pneumogastrique droit avec adhérences. — c Pneumonie chronique du sommet droit.

53. Fonssagrives et Le Roy de Méricourt, 1861. — M. 42 ans. — Ganglions durs, mélaniques, avec granulations tuberculeuses, volumineux, au devant de la trachée et de la bronche (gauche?). Les ganglions mésentériques ont un volume normal. — b Rétrécissement, par compression, de la trachée au niveau de sa bifurcation et de la bronche droite (surtout). — c Poumon droit gorgé de sang et d’écume bronchique, surtout au sommet, avec granulations tuberculeuses disséminées et pleurésie de la base. Mucosités spumeuses dans la trachée. — Quantité notable de sérosité roussàtre dans le péricarde. Cavités cardiaques et veines caves remplies de caillots noirs.

54. Fonssagrives et Le Roy de Méricourt, 1861. — M. 39 ans. — a Masse ganglionnaire sur la partie latérale droite de la trachée (infiltration tuberculeuse sur fond mélanique). — Quelques ganglions soustrachéaux un peu hypertrophiés. — b Compression et rétrécissement de la trachée, surtout à l’endroit de sa bifurcation. Rétrécissement de la bronche droite. Compression supposée de la branche droite de l'artère pulmonaire. Compression probable aussi du tronc artériel brachio-céphalique et de la crosse de l’aorte. — Le nerf pneumogastrique droit en arrière de la tumeur paraît un peu comprimé. — c Adhérences nombreuses des deux côtés. Sommet du poumon gauche farci d’une multitude de petits tubercules miliaires bruns à l’état cru. Cœur très-gros. Quantité considérable de sang noir diffluent dans le ventricule droit. Le péricarde contient une notable quantité de sérosité sanguinolente.

55. Sotinel, 1861. — M. 35 ans. — a Ganglions bronchiques tubercu-

leux. Ganglions mésentériques et cervicaux tuberculeux. — c Absence de tubercules pulmonaires.

56. Bouchut, 1863. — F. 6 ans. — a Ganglions médiastinaux hypertrophiés tuberculeux. Ganglions mésentériques hypertrophiés tuberculeux. — b Aucune compression sur les voies aériennes, mais compression du pneumogastrique. — c Poumon gauche : quelques adhérences à la base, splénisation du sommet. Commencement d’infiltration tuberculeuse du reste du poumon. Poumon droit congestionné.

57. Woillez (citation de Rigal), 1863. — M. Adulte. — a Plusieurs ganglions bronchiques. — b Compression manifeste de l’originedes bronches. — c (?).

58. Barth et Roger (Traité d’auscultation, p. 64), 1865. — M. 17 ans. — a Gros ganglion tuberculeux en contact avec la première division de la bronche gauche. — b Compression de cette division bronchique, au point que son origine avait à peine le diamètre d’une plume à écrire. — c (?).

59. Machenaud, 1865. — F. 5 ans. — a Ganglion du volume d’un œuf de pigeon, à cheval sur la bronche droite. — b Bronche droite déprimée, compression des artères et veines bronchiques y!) et des filets nerveux du plexus pulmonaire à la racine des poumons. — c Poumon droit : pneumonie au 2'1 et au 3" degré. Deux vastes foyers gangréneux vers la partie médiane et près de la racine.

60. Verliac, 1865. — F. 3 ans. — a Masse considérable de ganglions bronchiques à droite (souffle bronchique constamment perçu à ce niveau). A gauche les ganglions sont d’un petit volume (ganglions tuberculeux, nombreux ganglions cervicaux engorgés, durant la \ ie). Ganglions mésentériques tuberculeux. b Le calibre des bronches n’est pas diminué. Au-dessous de la bifurcation de la trachée.

perforation de l’œsophage par un ganglion qui lui adhère et s’est vidé dans son intérieur. — A cette coque ganglionnaire adhère le pneumogastrique droit. Ses branches sont tellement adhérentes que, pour les disséquer, il faut comme les sculpter dans le tissu induré. — c Broncho-pneumonie des deux bases, plus intense à droite. Pas de tubercules pulmonaires. — Larynx sain.

61. Verliac, 1865. — M. 3 ans 1{2. — Ganglions bronchiques tubercu-

leux formant une masse bosselée, grosse comme le poing d’un enfant de 15 ans. Cette masse occupe la partie médiane dumédiastin. — Ganglions cervicaux et mésentériques strumeux. — b Gros vaisseaux entourés et un peu refoulés, mais sans rétrécissement notable au moins sur le cadavre. Il en est de même du calibre des bronches.

— c Tuberculisation des poumons, des plèvres, du péricarde. — Muqueuse du larynx saine.

62. Verliac, 1865. — F. 2 ans. — a Grosse masse formée par les ganglions bronchiques tuberculeux. — b Aucun renseignement sur l’état des pneumogastriques. — c Infiltration tuberculeuse des poumons.

63. Rigal, 1865. — M. 5 ans. — a Ganglions bronchiques tuberculeux, volumineux. — Ganglions mésentériques pour la plupart tuberculeux. — b (?). — c Tubercules dans les deux poumons. Caverne du sommet droit. Perforation du poumon droit et pleurésie purulente.

64. Richet, 1866. — M. Adulte. — a Ganglions bronchiques à droite suppurés ou caséeux. — b Désorganisation du pneumogastrique droit. — c Etat emphysémateux du poumon droit.

65. Tauchon (empruntée à Daga, 1866), 1867. — M. 28 ans. — a Ganglions médiastinaux, cervicaux et mésentériques tuberculeux. — b (?). — c Adhérences celluleuses à droite. Rien à gauche, sinon sérosité dans la plèvre (1 litre lj2). Cœur sain* 400 grammes de sérosité citrine dans la cavité du péricarde, sans rougeur et exsudations plastiques.

66. Tauchon (obs. empruntée à Ladureau), 1867. — M Adulte (militaire). — a Ganglions bronchiques hypertrophiés, tuberculeux.

— b Compression des vaisseaux de la base du cœur. — c Poumons indemnes de tubercules. Feuillets du péricarde adhérents entre eux, lardacés et larcis de tubercules vers la base.

67. Liouville, 1869. — F. 80 ans. — a Le long des bronches (à droite?)

ganglions ramollis et un peu augmentés de volume. — b (?).

c Poumon droit : poids, 1600 gr. Pneumonie grise et adhérences épaisses dans toute l’étendue. Poumon gauche : poids, 520 gr. Légère hyperémie des bronches avec muco-pus. Au sommet, un peu d’œdème.

68. Liouville, 1869. — F. 70 ans. — a Hypertrophie et dégénérescence

des ganglions thoraciques (extra et péribronchiques). — b Adénite ulcérative. Perforation de la bronche droite (dans la l'« division,). — Compression des vaisseaux faisant partie du système vasculaire du médiastin antérieur (destinés aux parois trachéales et bronchiques). — c Tubercules pulmonaires. — Œdème. Emphysème.

69. Liouville, 1869. — F. 83 ans. — ’« Hypertrophie des ganglions péritrachéaux dégénérés, avec taches noirâtres sous-muqueuses. — b Adhérence ulcérative (perforation des cerceaux cartilagineux). Hypertrophie des ganglions péribronchiques dégénérés. Adénite ulcérative (perforations bronchiques, lr,‘ et divisions). — Destruction dans quelques points des cerceaux cartilagineux. — c Pas de tubercules. Œdème et emphysème pulmonaires en des points différents, prédominant du côté où les ganglions sont le plus dégénérés ou en rapport intime avec les vaisseaux ou les bronches.

70. Liouville. 1869. — F. 70 ans. — a Hypertrophie et dégénérescence

( tuberculeuse ?) des ganglions péritrachéaux et péribronchiques). Masses pierreuses. Sclérose anthracosique). Mêmes altérations des ganglions cervicaux. — b Adhérences ulcératives en divers points et à des degrés différents. Destruction des cerceaux cartilagineux de la trachée. — c Pas de tubercules pulmonaires.

71. Liouville, 1869. — F. 81 ans. — a Ganglions bronchiques hypertrophiés; à la coupe, ils sont assez durs et laissent voir quelques masses granulées grisâtres. — b Ulcération d’une bronche de deuxième ordre, par un de ces ganglions. — c Adhérences pleurales des deux côtés, surtout aux sommets. Au milieu du poumon droit, vers la plèvre, petits points indurés de granulations fines, un peu grisâtres, au milieu de masses pigmentaires.

72. Liouville, 1869. — F. 83 ans. — a Hypertrophie et dégénérescence des ganglions péribronchiques. — b Adhérence, ulcération, perforation de la bronche droite (l,e division). — c Œdème. Emphysème. Bronchite. Pneumonie chronique. Pas de tuberculisation récente. Tubercules anciens douteux.

73. Liouville (obs. empruntée à Hallopeau), 1869. — a F. 68 ans. — Dégénérescence des ganglions bronchiques. — b Perforation d’une bronche par un ganglion sous-jacent adhèrent. — c Pneumonie chronique. Pas de tubercules récents.

74. Liouville, 1869 — F. 89 ans. — a Hypertrophie et dégénérescence des ganglions médiastinaux et péribronchiques. — b Adhérencees avec l’aorte. Perforation par un ganglion d'un abcès athéromateux de l’aorte et d’une division de la bronche gauche. Communication des deux organes (hémoptysie mortelle). Taches bleuâtres sous la muqueuse des bronches. — c Anciennes pleurésies. Pneumonie chronique. Infarctus récent. Adhérences péricardiques,

75. Liouville, 1869. — F. 62 ans. — a Tuberculisation des ganglions du médiastin et des bronches. Vaste caverne constituée par un amas de ganglions dégénérés, devenus kystiquès. — b Cette caverne ganglionnaire communique par des perforations particulières avec l’œsophage, l’artère pulmonaire et les bronches, etc. — c Emphysème des deux poumons. Adhérences assez nombreuses aux sommets. Un peu de liquide dans le péricarde avec fausses membranes.

76. Rathery, 1869. — M. 7 ans. — a Ganglions autour de la trachée, caséeux, surtout au niveau de sa bifurcation, remontant vers la partie supérieure du col. — b Vers les derniers anneaux de la trachée, à gauche : orifice demi-comblé par de la matière tuberculeuse, du diamètre d’une pièce de 50 centimes, faisant pénétrer dans une .cavité ganglionnaire remplie de matière tuberculeuse. La trachée elle-même est remplie de cette matière, depuis la glotte jusqu’aux dernières divisions des bronches. — c Poumons emphysémateux sans tubercules apparents. Quelques granulations tuberleuses très-manifestes sur le feuillet séreux du péricarde.

77. Béhier, 1870. — M. 41 ans. — [n En avant et à droite de la trachée, ganglions tuberculeux formant une tumeur adhérente au poumon droit. Ganglions mésentériques tuberculeux. Ganglions cervicaux tuberculeux. Ganglions inguinaux droits peu développés. — b (?). — c Poumon droit : hépatisation tuberculeuse et cavernes. Congestion œdémateuse du poumon gauche avec nombreux tubercules miliaires dans le sommet du lobe inférieur.

78. N. Guéneau de Mussy, 1874. — F. 17 ans. — a Engorgement des ganglions bronchiques de l’angle de bifurcation de la trachée. Ganglions sus-claviculaires.— b Compression de la bronche droite, c Tuberculisation pulmonaire et pleurale.

79. Lereboullet, 1874. — M. 39 ans. — Hypertrophie des ganglions du mésentère pendant la vie. Ganglions bronchiques volumineux, infiltrés de pigment noir. Au niveau de la bifurcation, masse ganglionnaire du volume d’un œuf de poule. — b (?). — c Adhérences pleurales épaisses. Caverne et cavernules. Granulations et sclérose du poumon droit. Congestion et granulations tuberculeuses du poumon gauche.

80. Lereboullet, 1874. M. 24 ans. — a Nombreux ganglions hypertrophiés au-dessous de la bifurcation de la trachée et tout autour de la bronche droite. Ganglions cervicaux à droite. — b La bronche droite ne paraît pas manifestement comprimée par ces ganglions, c Poumon droit : adhérences pleurales au sommet. Infiltration granuleuse des deux côtés et généralisée, plus confluente aux sommets. Mucosités purulentes dans les petites bronches.

81. N. Guéneau de Mussy, 1874. — F. Jeunesse. - « Signes d’adénopatlue. — b A gauche. — c Immobilité de la corde vocale gauche

(examen laryngoscopique, par MM. Guéneau de Mussy et Krishaber).

82. N. Guéneau de Mussy, 1874. — F. 48 ans. — a Signes d’adénopathie. — b A droite. — Immobilité de la corde vocale droite (examen laryngoscopique, par le même auteur). (1).

83. Baréty, 1874. — (Observation recueillie dans le service de M. le L)r N. Guéneau de Mussy, à l’Hôtel-Dieu, sur une femme morte d’hémorrhagie cérébrale gauche.) — F. 46 ans. — «Ganglions trachéo-bronchiques hypertrophiés, la plupart caséeux et pigmentés de noir. L’altération des ganglions prédomine du côté droit (du côté où le poumon est le plus altéré). — b Masse ganglionnaire intertrachéo-bronchique, dure, ardoisée, caséeuse, adhérente aux bronches, et surtout aux divisions du pneumogastrique droit (plexus). Pas de compression des voies aériennes. — Adhérence intime de la face postérieure de la veine cave supérieure et de la branche droite de l' artère pulmonaire, vers ses premières divisions, avec une masse ganglionnaire ardoisée, caséeuse (masse ganglionnaire prétrachéo-bronchique droite). Un prolongement de cette masse ganglionnaire s’insinue entre les deux premières divisions de la branche droite de l’artère pulmonaire et les comprime. C’est un ganglion rond, dur, du volume d’une noisette. — c Adhérences pleurales des deux côtés. Congestion des deux poumons. A la partie postérieure du sommet droit : masse ardoisée, du volume d’un petit œuf de poule, indurée à la périphérie, ramollie au centre. Noyau semblable, mais induré, du volume d’une noix, à la partie postérieure du sommet gauche. Cœur : légèrement hypertrophié. Valvule mitrale un peu indurée. Péricardite ancienne de la base : adhérences et petites plaques laiteuses.

84. Baréty (Pièces provenant du service de M. le Dr Moissonnet, à l’Hôtel-Dieu), 1874. — M. 41 ans. — a Médiastinite intense et ancienne, à droite surtout. Adénopathie trachéo-bronchique, tuberculeuse,ancienne. Masse ganglionnaire prétrachéo-bronchique droite. Elle estvolumineuse, dure, dégénérée, surmontée en haut et en avant de nombreux ganglions réunis en une masse mobile, et dont une partie offre des noyaux caséeux ou plâtreux. Elle adhère en haut et en arrière à une cavernule ganglionnaire. Celle-ci est située entre la partie inférieure et latérale de la trachée et le lobe supérieur du poumon droit, perdue au milieu des adhérences cellulo-fibreuses serrées qui l’entourent. Elle a le volume d’une grosse noisette, communique en dedans avec la trachée, en dehors avec la caverne du sommet du poumon droit. Elle contient un liquide puriforrae et des concrétions pierreuses très-dures } elle est traversée, en outre,

(1) Dans ces deux obs. de M. le D1' N. Guéneau de Mussy (obs. 81 et

82) l’examen laryngoscopique tient lieu d’autopsie.

par le tronc pneumogastrique. — Le ganglion intertrachéo-bronchique sous-broncliique droit a le volume d’une grosse noix un peu aplatie d’avant en arrière. Il est dur, et, à la coupe, il est entièrement plâtreux, à grains fins, blanchâtre. De plus, il est enveloppé d'une coque fibreuse. Au devant de l’aorte, à gauche : ganglions agglomérés formant un amas du volume d’une petite noix aplatie, avec des concrétions pierreuses. — b Adhérence de tous les organes contenus dans le médiastin et le limitant. Cette adhérence est trèsprononcée à droite, entre la trachée, les gros vaisseaux et le sommetdu poumon. Aussi : torsion de la trachée, dont la face postérieure regarde en arrière et à droite. Adhérences pleuro-péricardiques, comprenant les nerfs phréniques , surtout le droit. Perforation de la trachée (orifice circulaire à bords mousses, un peu oblique, large de 2 mill.; situé à 1 centimètre au-dessus de l’éperon trachéal, à l’union de la partie membraneuse avec la portion cartilagineuse, à droite de la trachée). La trachée communique ainsi avec la cavernule ganglionnaire, qui, elle-même, communique avec la caverne du sommet du poumon droit. Le pneumogastrique , profondément altéré, traverse cette cavernule ganglionnaire sous forme de cordon résistant, fibreux, blanchâtre, de 1 mill. et demi de diamètre. Au-dessus, il est pris dans les adhérences qui unissent la trachée, les gros vaisseaux et le poumon droit. Au-dessous, il adhère principalement au ganglion sous-bronchique droit, qui luimème adhère à la bronche droite et au péricarde. Le nerf récurrent droit est pris dans les adhérences cellulo-fibreuses. Le pneumogastrique gauche est libre d’adhérences. — c Poids des viscères thoraciques (poumons et cœur) : 4 kil. 500 gr. Adhérences pleurales généralisées des deux côtés. Cavernes anfractueuses volumineuses des deux sommets : la gauche est plus grande que la droite. De plus, caverne de la partie postéro-supéîieure du lobe inférieur gauche. Ulcérations étendues et profondes du larynx. Cœur : légère surcharge graisseuse. Dégénérescence granulo-graisseuse des fibres musculaires. Caillots fibrineux dans les cavités.

85. Baréty (Pièces provenant du service de M. le Dr Moissenet, à l’Hôtel-Dieu, appartenant à un malade mort de phthisie pulmonaire et laryngée). 1874. — M. 42 ans. — a Ganglions trachéo-bronchiques hypertrophiés, la plupart noirs, cendrés, hypertrophiés. Le ganglion sous-bronchique droit moyen est entièrement plâtreux et pierreux, donnant par la percussion avec la lame du couteau un son aigu. il est entouré d’une coque épaisse, plaquée de jaune vertsurfond noir. Ce ganglion est assez volumineux. — b Le groupe de ganglions prétrachéo-bronchiques droits est assez développé , rénitent, presque entièrement noir, et distend la loge dans laquelle il e. t contenu. Le ganglion dégénéré sous-bronchique droit moyen

adhère d’une façon intime au pneumogastrique (plexus), au péricarde et un peu à la bronche correspondante. — c. Poumon droit : lobe supérieur, caverne anfractueuse. Adhérences pleurales généralisées et congestion intense avec granulations tuberculeuses et quelques dilatatious bronchiques cylindriques. A la base, pneumonie au premier degré. — Poumon gauche : sommet dur, couturé, avec adhérences anciennes. — Sclérose. — Noyaux caséeux ramollis. — Cavernules avec contenu plâtreux. Pigment. — Partie moyenne : Congestion pneumonique avec granulations. — Partie inférieure : Congestion pneumonique avec très-nombreux points de pneumonie caséeuse alvéolaire lobulaire. Ulcération laryngée. — Cœur : Volume normal. Trois ou quatre cuillerées de liquide séreux dans le péricarde.

86. Baréty (Pièces provenant d’un malade mort de cirrhose hépathique avec ascite, service de M. le Dr N. Guéneau de Mussy, à l’Hôtel-Dieu). 1874. — F. 52 ans. — a Ganglions trachéo-bronchiques généralement peu développés, noirs, mollasses et comme’infiltrés de sérosité. Trois ganglions prétrachéo-bronchiques droits, du volume d’un très-gros haricot, chacun en partie noir, caséeux et pierreux. — Premier ganglion interbronchique droit du volume d’un haricot, consistant, contenant des grains pierreux dans sa moitié profonde. - ■ b Les ganglions prétrachéo-bronchiques droits adhèrent à toute l’épaisseur de la paroi de la veine cave supérieure. — Le premier ganglion interbronchique droit adhère intimement à la bronche correspondante, dont les anneaux ont perdu de leur souplesse à ce niveau. — c. A la face antéro- interne du sommet du poumon droit, on trouvre sous la plèvre, ridée à ce niveau, deux nodules distants l’un de l’autre. L’un d’eux a l’aspect et la consistance du cartilage, l’autre est noir, dur, comme fibreux et caséeux. Ils ont le volume d’un grain de chènevis. Poumons sains d’ailleurs, seulement un peu congestionnés. — Cœur : petit, graisseux, sans lésions.

87. Baréty (Pièces provenant du service chirurgical de M. le Dr Cusco, à l’Hôtel-Dieu, appartenant à une vieille femme morte à la suite d’une vaste eschare au sacrum', 1874. — F. 75 ans. — a Ganglions médiastinaux peu développés, les uns noirs et de consistance variable, les autres contenant des grainspierreux, ou devenus scléreux. Le ganglion sous-bronchique droit est dur, noir, pierreux, en partie caséeux. — Le ganglion inféro-antérieur du groupe prétrachéo-bronchique droit est dur, noir, pierreux ; les deux autres sont rénitents, charnus. — En avant du canal artériel, on trouve un ganglion du volume d’un petit pois, noir, pierreux, etc. — b Le ganglion sousbronchique droit est absolument adhérent à la bronche droite (dont les cartilages, à ce niveau, sont à une période d’ossificatiou plus avancée), au pneumogastrique et au péricarde, froncé à ce niveau. — Les

trois ganglions prétrachéo-bronchiques droits adhèrent légèrement à la veine cave supérieure et au bord supérieur de la branche droite de l’artère pulmonaire. — Le pneumogastrique et le récurrent gauches adhèrent à des ganglions et sont fibreux.- Les premiers ganglions interbronchiques droit et gauche forment une gouttière aux premières branches de l’artère pulmonaire, auxquelles ils adhèrent. — Les bronches, à droite et à gauche, sont légèrement déformées. Un ganglion sus-bronchique colore en noir la muqueuse bronchique, sans l’ulcérer.— c Grande quantité de pigment noir distribué par taches et losanges à la surface des poumons. La plèvre viscérale, au niveau des lobes supérieurs et du sommet même du lobe inférieur, est couverte de très-nombreuses petites plaques arrondies grisâtres. Ces plaques, de 1 à 2 mill. de diamètre, sont minces, de consistance fibro-cartilagineuse, et occupent l’épaisseur de la plèvre. Au sommet même, elles prennent le caractère de'nodules. Parfois ces petites plaques sont entourées d’une zone noire étroite. — Œdème? et emphysème des lobes inférieurs. Pneumonie au premier degré dans le lobe inférieur gauche. Deux foyers gangreneux dans le lobe inférieur droit, avec obstruction par un caillot fibrineux des branches correspondantes de l’artère pulmonaire. Pleurésie récente sur tout le lobe inférieur droit. — Larynx : n’a pas été examiné ( aphonie durant la vie). — Cœur : Plaques laiteuses.

88. Barétjq 1874. — (Pièces provenant d’un malade mort sans connaissance peu de temps après son entrée dans le service de M. le Dr Guéneaude Mussy). M. 63 ans. — (Méningite chronique ; tubercule cérébral ; tuberculisation des organes génitaux). — a Les ganglions trachéo-bronchiques sont généralementpeu développés, résistants, noirs, violacés, ou sclérosés. La masse ganglionnaire prétrachéo-bronchique droite a le volume d’une petite noix ; une moitié est violette, marbrée de noir, l'autre noire, caséeuse et pierreuse. D’une façon générale les ganglions trachéo-bronchiques droits sont scléreux, consistants et cet état va diminuant à mesure qu’on s’élève le long de la trachée. Masse ganglionnaire intertrachéo-bronchique : elle a la forme et le volume d’une amande entière et fraîche, noire à la coupe, convertie en tissu fibreux avec des grains pierreux au niveau de la bronche droite. — b Le pneumogastrique droit, épaissi, vascularisé, est fortement adhérent à la face postérieure de la bronche droite (à 2 centimètres de l’angle de la trachée), et au ganglion sous-bronchique dégénéré. Ce ganglion adhère encore à la bronche droite (dont les anneaux cartilagineux sont très-durs à ce niveau) et au péricarde. — c Le larynx n’a pas été enlevé. Granulations dans les deux poumons. Double pleurésie. A droite, épaississement considérable de la plèvre. A gauche, adhérences lâches. Œdème du poumon gauche. Cœur . Altération des valvules mitrales et aortiques. Petite quantité de sérosité dans le péricarde, Plaque laiteuse au devant du ventricule droit.

89. Baréty, 1874. — (Pièces provenant d’une jeune femme morte de pleurésie purulente, dans le service de M. le docteur Guéneau de Mussy.) — F. 19 ans. — a Ganglions trachéo-bronchiques généralement hypertrophiés, rénitents, noirs ou violacés. Ganglion intertrachéo-bronchique sous - bronchique gauche , violacé et noir, avec quatre ou cinq noyaux caséeux miliaires. Le ganglion sousbronchique droit est violacé, rénitent partout, excepté au point où il touche à la face inférieure de la bronche droite; là il est violacé, fibreux. — b Médiastinite. Pneumogastrique et récurrent gauche pris dans une gangue fibreuse, augmentés de volume, striés de rouge. On a été obligé de les sculpter en quelque sorte pour les détacher. Névrite des nerfs phréniques, surtout du gauche, englobé dans les adhérences pleuro-péricardiques. Le point dégénéré du ganglion sous-bronchique droit adhère au péricarde et à la bronche droite , avec dépression du côté de la muqueuse bronchique. — c Pleurésie purulente du côté gauche. Atélectasie du poumon gauche, avec un foyer gangréneux en arrière et en bas. Adhérence du sommet du poumon droit. Congestion œdémateuse avec noyaux de pneumonie lobulaire dans le poumon droit. Mucosités dans les bronches injectées. Cœur. Deux cuillerées de liquide citrin dans le péricarde.

90. Baréty, 1874. — (Pièces provenant d’un malade mort, dans le service de M. le Dr Moissenet, à l’Hôtel-Dieu, de phthisie pulmonaire.) — M. 21 ans. — a Ganglions trachéo-bronchiques hypertrophiés, généralement charnus, violacés. Le groupe ganglionnaire prétrachéo-bronchique droit, du volume d’une noix, en partie rougeâtre et en partie noir, contient quelques petites granulations disséminées. Le ganglion sous-bronchique droit est volumineux, rougeâtre, fané extérieurement, dégénéré dans la partie centrale de sa moitié supérieure. Là il est plâtreux, mou, avec des grumeaux durs. Cette partie dégénérée a le volume d’une grosse noisette. — b Adhérence assez intime du nerf récurrent gauche à des ganglions noirs, situés entre la bronche gauche et la crosse aortique. — c Adhérence complète et généralisée des deux plèvres de chaque côté. Granulations tuberculeuses dans ces adhérences à gauche. Poumon droit : lobe supérieur. Cavernules, sclérose, pigmentation rare, et nombreux noyaux granuleux. Lobe moyen : congestion avec quelques noyaux granuleux. Lobe inférieur : noyaux caséeux, granuleux. Pneumonie lobulaire. Poumon gauche : lobe supérieur. Mêmes lésions qu’à droite, mais plus accusées. Lobe inférieur : cavernules en haut, dans le restant des noyaux granuleux confluents. Larynx : cordes vocales inférieures striées de rouge.

91 . Baréty, 1874. — (Pièces provenant du service de M. le Dr Guéneau de Mussy.) — M. 58 ans. — a Ganglions trachéo-bronchiques géné-

râlement rosés autour. Le ganglion prétrachéo-bronchique droit a le volume et la forme d’une amande entière; il estnoir et très-dur, avec la capsule épaissie dans sa moitié inférieure. Le ganglion sous-bronchique droit est noir, plâtreux, entouré d’une coque noire, molasse.

b Le ganglion sous-bronchique droit adhère à l’oreillette droite,

à la bronche droite, mais n’adhère pas au pneumogastrique. — c A droite, pleurésie purulente enkystée. Deux ou trois cavernules dans l’angle supérieur du lobe inférieur. Pleurésie légère à gauche. Péricardite. Hypertrophie du cœur.

92. Baréty, 1874. (Pièces provenant du service de M. le Dr Moissenet, à l’Hôtel-Dieu.) — M. 30 ans — a Ganglions médiastinaux, généralement peu développés, violacés, marbrés de noir, ou noirs. Le groupe prétrachéo-bronchique droit est formé de trois ganglions principaux, du volume d’une grosse noisette. L’un d’eux , l’inférieur, est caséeux noir, avec des concrétions calcaires. Les ganglions intertrachéo-bronchiques sont à peine développés; ils sont cendrés, marbrés de noir. Les ganglions sus-bronchiques gauches sont noirs, friables à la coupe, et forment une masse du volume d’une petite noix aplatie. — b Médiastinite. Les deux pneumogastriques paraissent tuméfiés. Ils sont consistants et striés de rouge; il en est de même du récurrent gauche. Péri-œsophagite : l'œsophage adhère fortement à la trachée, au récurrent, au pneumogastrique gauche, à la bronche droite. Le récurrent gauche adhère encore à des ganglions susbronchiques. Le groupe ganglionnaire prétrachéo-bronchique droit adhère en avant à la veine cave; en arrière au tronc du pneumogastrique droit. La petite masse ganglionnaire sous-bronchique droite adhère à la bronche droite et à l'œsophage. On trouve un ganglion caséeux très-adhérent au niveau de l’une des principales ulcérations trachéales (à gauche). Adhérence des phréniques, sur tout du gauche. — c A gauche, adhérence des deux plèvres dans toute leur etendue. A droite, adhérence des deux plèvres au niveau du lobe supérieur. Pleurésie récente ailleurs. Adhérences pleuro-péricardiques beaucoup plus prononcées à gauche qu’à droite. Coupe des poumons : à gauche, cavernes et cavernules dans le lobe supérieur et la partie supérieure du lobe inférieur; ailleurs, pneumonie lobulaire. A droite, pneumonie lobulaire charnue, grenue et caséeuse. Cavernules au sommet du lobe inférieur. Ailleurs, noyaux granuleux. Ulcérations laryngées et trachéales étendues. Trachée et bronches remplies de sérosité spumeuse. Cœur : adhérence complété des deux feuillets du péricarde. Un peu d’hypertrophie cardiaque.

93. Baréty, 1874. — (Pièces provenant du service de M. le professeur Béhier, à 1 Hôtel-Dieu.) — M. 20 ans. — a Hypertrophie et dégénérescence tuberculeuse partielle des ganglions trachéo-bronchiques.

Baréty. -

Ganglions intertrachêo-bronchiques généralement rénitents, gris cendrés, piquetés de noir. L’un d’eux, le ganglion sous-bronchique droit, a le volume d’une grosse aveline; il est très-dur, entièrement plâtreux, entouré d’une coque fibreuse. Ganglions trachéaux latéraux hypertrophiés, rénitents. — b (?). — c Adhérences anciennes des deux sommets. Caverne du lobe supérieur du poumon droit. Cavernules au sommet gauche. Groupe granuleux dans le restant des poumons. Les granulations qui les forment sont les unes grises brillantes, d’autres mates jaunâtres. Ulcérations du larynx et de la trachée.

94. Baréty, 1874. — (Pièces provenant du service de M. le Dr Moissenet, à l’Hôtel-Dieu.) — M. 62 ans. — a Les ganglions trachéo-bronchiques, du volume d’un gros haricot à celui d’une cerise, sont presque entièrement noirs. Un seul, le sous-broncliique droit, présente contre la bronche une concrétion pierreuse, jaune, du volume d’un petit pois. — Le ganglion sous-bronchique droit adhère à la bronche et au pneumogastrique droit. Adhérence des poumons au péricarde, avec englobement des phréniques. La branche droite de l’artère pulmonaire et ses deux premières divisions sont reçues dans une gouttière formée par le groupe ganglionnaire prétrachéobronchique droit, et le premier ganglion interbronchique. — c Adhérences des deux plèvres partout, surtout aux sommets, où la plèvre est très-épaisse. Caverne assez grande dans le lobe supérieur droit, cavernule dans le sommet gauche; dans le reste des lobes supérieurs, sclérose, pigment noir et noyaux caséeux. Cavernules dans le lobe moyen droit. Œdème et congestion des bases, avec pneumonie lobulaire à gauche.

95. Baréty, 1874. (Pièces provenant du service de M. le Dr Moissenet, à l’Hôtel-Dieu.) — M. 20 ans. — a Les ganglions trachéo-bronchiques sont congestionnés et moyennement développés. Un seul, le ganglion sous-bronchique droit est le siège de 'granulations tuberculeuses nombreuses. — b Médiastinite de la moitié droite. Les ganglions ne présentent aucune adhérence anormale. Le pneumogastrique droit est adhérent à la plèvre, au dedans du lobe supérieur droit. De ce même côté droit le nerf phrénique est pris tout entier dans des fausses membranes. — c Pleurésie purulente à droite avec ratatinement du poumon. A gauche, fausses membranes disséminées et congestion pulmonaire Granulations tuberculeuses dans le sillon pleuro-péricardique droit, près du hile pulmonaire. Cœur normal.

96. Baréty, '874. — F. 23 ans. (Pièces provenant du service de M. le Dr Guéneau de Mussy, à l'Hùtel-Dieu). — a Ganglions trachéobronchiques, moyennement développés , foncés extérieurement, assez consistants, la plupart noirs ou marbrés de noir, sur fond cendré, entièrement caséeux, ou bien contenant des noyaux ca-

sêeux. L’altération est plus prononcée à gauche qu’à droite. Amas de ganglions prétrachéo-bronchiques , droit, caséeux et noirs. Ie'1' ganglion interbronchique droit plâtreux. Ganglions intertrachéo-bronchiques, rénitents, marbrés de noir, d’autant plus durs qu’on est plus près de la bronche droite. Ganglion sus-bronchique gauche externe caséeux et noir. — b Le ganglion sus-bronchique gauche externe (accolé au poumon) adhère d’une part au tronc de pneumogastrique gauche, d’autre part à la branche gauche de l’artère pulmonaire, au niveau d’une bifurcation de cette branche. Le premier ganglion interbronchique droit comprime un peu la première branche secondaire de la bronche droite principale. Les ganglions prétrachéo-bronchiques droits adhèrent à la veine cave supérieure.

c Pleurésie double avec adhérences des deux sommets plus

prononcées à gauche. Ailleurs, pleurésie récente. Poumon droit. Induration et cavernules du lobe supérieur. Engouement du reste de ce poumon avec oblitération (par embolie?) d’une branche principale de l’artère pulmonaire. Poumon droit. Caverne spacieuse du lobe supérieur. Pneumonie alvéolaire en groupes, avec cavernules dans le voisinage. Congestion des bronches avec mucosités.

97. Baréty. 1874. — M. 30 ans. (Pièces provenant du service de M. le Dr Guéneau de Mussy, à l’Hôtel-Dieu.) — a Ganglions trachéo-bronchiques, moyennement développés, généralement jaunâtres, plus ou moins piquetés de noir. Le groupe prétrachéo-bronchique droit, formé de trois ganglions principaux, a le volume d’une amande entière et fraîche. Il présente deux noyaux caséeux, adhère faiblement à la veine cave supérieure, et se trouve surmonté d’un petit ganglion entièrement caséeux. Le ganglion sous-bronchique droit est remplacé par un petit amas fibreux. — b Médiastinite. Les nerfs phréniques sont pris dans l’adhérence des poumons avec le péricarde. Le ganglion sous-bronchique droit représente un centre cicatriciel, rayonné, dur, fibreux, ratatiné, adhérent au pneumogastrique droit, au péricarde, à l’oreillette gauche, à la bronche droite, dont la muqueuse est déprimée à ce niveau. — c Adhérence générale des deux plèvres, plus prononcée aux sommets. Adhérence pleuro-péricardique. Caverne aux deux sommets. Cavernules à la partie supérieure de chaque lobe inférieur. Noyaux granuleux dans le restant des deux poumons. Toutes ces lésions sont plus prononcées à droite qu’à gauche. Rien au larynx.

98. Poyet et Baréty, 1874. — M. 19 ans. (Pièces provenant du service de M. le Dr Oulmont, à l’Hùtel-Dieu, Obs. par M. Poyet; autopsie par M. Baréty, voir p. 272). — a Hypertrophie et caséification jaune pâle, rénitente, des ganglions médiastinaux, cervicaux (sousmaxillaires, cervicaux latéraux, sus-claviculaires), intra-abdominaux.Légère hypertrophie avec induration des ganglions axillaires

et inguinaux. Les ganglions mésentériques échelonnés le long de la colonne vertébrale forment une grosse masse qui comprime les vaisseaux (ascite). — 6 Compression manifeste de la trachée au niveau de son éperon converti en dos de selle, et des bronches principales, surtout de la gauche qui se trouve comme aplatie. Adhérences, avec épaississement, consistance augmentée et vascularisation sur tout leur parcours des nerfs pneumogastriques et récurrents (diagnostic pendant la vie). — c Infiltration granuleuse des deux poumons, avec noyaux caséeux, petites cavernules et légère induration des sommets. Adhérence des deux plèvres de chaque côté. Adhérence des poumons avec le péricarde. Adhérence générale et absolue du péricarde à la paroi du cœur. Intégrité absolue du larynx (constatée avec M. le Dr Moura. Il y avait eu

aphonie pendant la vie). Légère rougeur de la muqueuse trachéobronchique.

99. Baréty, 1874, — F. 8 mois. (Observation avec autopsie prise dans le service de M. le Dr Guéneau de Mussy, à l’Hôtel-Dieu. V.pl. V, fig. 1, 2, 3, 4.) — a Hypertrophie et tuberculisation des ganglions trachéo-bronchiques. La plupart de ces ganglions sont caséeux, de même aspect que la masse caséeuse du sommet droit. — b Compression avec aplatissement de la trachée de la bronche droite. Compression probable de l’œsophage (troubles de la déglutition). — c Granulations tuberculeuses généralisées (séreuses et parenchymes). Granulations nombreuses dans les deux poumons. Noyaux caséeux du lobe supérieur du poumon droit.

100. Baréty, 1871. — M. 44 ans (Observation avec autopsie, prise pendant la guerre, à l’hôpital militaire Saint-Martin, dans le service de M. le D1' Guibout, médecin requis. V. planche VI, figure 2). — a Hypertrophie et dégénérescence tuberculeuse à tous les degrés, des ganglions du médiastin, du cou, de l’aisselle droite et de l’abdomen. — b Compression de la bronche gauche par un ganglion dégénéré, avec luxation en dedans de deux anneaux cartilagineux (diagnostic de la compression pendant la vie). — c Phthisie granuleuse avec bronchopneumonie, plus accusée à droite qu’à gauche ; pleurésie double; fausses membranes organisées des deux côtés. Epanchement séreux à gauche.

101. Baréty, 1874. — F. 27 ans. (Pièces provenant du service de M. le professeur Béhier, à l’Hôtel-Dieu. V. pl. VI, fig. 1.) — a Hypertrophie et tuberculisation des ganglions trachéo-bronchiques , beaucoup plus accusées à gauche qu’à droite. — b Adhérence des pneumogastriques, mais surtout du nerf récurrent gauche, dont les filets sont étalés, aplatis. La trachée et la bronche gauche sont un peu aplaties par la masse ganglionnaire prétrachéo-bronchique gauche.— c Caverne et cavernules des lobes supérieurs des poumons. Cavernules, noyaux granuleux et emphysème des autres lobes. Les

lésions sont plus avancées à gauche qu’à droite. Pleurésie avec adhérences des deux côtés, plus prononcée à gauche qu’à droite. Le larynx n’a pas été examiné (la malade était aphone). Bronches un peu rouges. Rien au cœur; seulement, adhérence du péricarde avec le poumon gauche.

Résumé statistique des altérations diverses consignées dans la première section.

Sur les 101 cas d’altération des ganglions trachéobronchiques appartenant à la première section (scrofule, tuberculose et hypertrophie simple) , on trouve 37 observations dans lesquelles sont signalées des altérations analogues dans d 'autres ganglions (cervicaux, axillaires, mésentériques).

(Observations : 2, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 12, 15, 16, 18,22, 23, 25, 26, 33, 34, 36, 38, 40, 43, 46, 48, 50, 55, 56, 60, 61, 63, 65, 70, 77, 78, 79, 80, 98, 100.)

Dans 32 de ces observations, nous trouvons signalée la compression , soit de la trachée , soit des bronches. (Obs. 10, 14, 23, 36, 37, 38, 40, 42, 43, 46, 47, 49, 50, 51, 53, 54, 57, 58, 59, 61, 78, 85, 86, 87, 91, 94, 96, 97, 98, 99, 100, 101.)

21 fois nous trouvons notées des ulcérations de la trachée ou des bronches. (Obs. 1, 3, 8, 9, 10, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 44, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 75, 76, 84.)

Du côté des plèvres, on a observé :

a. Des épanchements . (Obs. 1, 12, 19, 36, 61, 65.)

b. Des adhérences. (Obs. 12, 19, 46, 65, 71, 79, 83.

Du côté des poumons :

a. L’ œdème pulmonaire. (Obs. 1, 69, 72, 87, 88.)

b. V emphysème. (Obs. 23, 35, 36, 41, 45, 49, 51, 64, 68, 69, 72, 75, 76, 87.)

Gomme complication du côté du cœur, on trouve 1 cas à' hypertrophie ventriculaire . (Obs. 23.)

I l fois on a noté des épanchements dans la cavité du péricarde. (Obs. 12, 19, 40, 44, 49, 53, 54, 61, 65, 85, 88.)

7 fois on a noté des adhérences reliant les deux feuillets du péricarde. (Obs. 43, 66, 74, 83, 89, 92, 98.)

Dans 8 observations, I’aorte a été comprimée ou simplement refoulée par les ganglions. (Obs, 11, 23, 54, 61, 66, 68.)

L’observation 74 seule fournit un exemple de l’altération de Y aorte.

Les artères pulmonaires ont été trouvées ulcérées dans 3 observations. (Obs. 31, 32, 75.) Comprimées ou adhérentes aux ganglions hypertrophiés dans 5 observations. (Obs. 40, 54, 83, 87, 96.)

On ne trouve qu’un seul fait de compression des artères et veines bronchiques. (Obs. 59.)

Dans l’observation 11, la compression de la veine azygos est signalée.

La veine cave supérieure a été trouvée comprimée ou adhérente aux organes voisins dans 5 cas. (Obs. 16, 17, 36, 86, 87.)

Quant à Y œsophage, on l’a noté comme étant comprimé par les ganglions et adhérent aux organes voisins dans 3 observations. (Obs. 8, 92, 99.) Sa perforation est signalée 5 fois. (Obs. 9, 29, 30, 60, 75.)

Parmi les nerfs, le pneumogastrique et ses branches, spécialement les nerfs récurrents , ont été comprimés ou

ont présenté des adhérences dans 26 observations. (Obs. Il, 15, 18, 19, 26, 35, 41, 45, 52, 54, 56, 60, 64, 83, 84, 85, 87, 88, 89, 90, 92, 94, 95, 96, 97, 101.)

Les nerfs phréniques ont été comprimés ou englobés dans la masse ganglionnaire dans 8 cas. (Obs, 1, 26, 84, 89, 92, 94,95, 97.)

Se Section. — Adénie (1).

1. Bonfils, 1857. — M. 44 ans. — a Hypertrophie glanglionnaire

générale, y compris celle des ganglions thoraciques. — b Les ganglions bronchiques environnaient et étranglaient les bronches à leur origine, ainsi que les premières ramifications de ces conduits qui sont très-rétrécis, mais sains. — c Poumons ; adhérences anciennes. Congestion séro-sanguine intense. Pas de tubercules. Emphysème vésiculaire. Muqueuses bronchique et trachéale injectées. Cœur légèrement hypertrophié.

2. Trousseau, 1865. — F. 23 ans. — b Signes de compression bronchi-

que à droite. — c Poumons et cœur sains.

3. Trousseau, 1865. — M. Adulte. — b Trachéotomie faite avec Amus-

sat. On a été obligé d’employer une très-petite canule. Ce n’est qu’après que la canule eut franchi un obstacle que la respiration devint moins gênée. (Mort )

4. Trousseau, 1865. — M. 60 ans. — b Signes de compression trachéo-

bronchique.

5. Trousseau, 1865. — M. 30 ans. — b Signes de compression trachéo-

bronchique,

Etc.

3e Section. — Cancer.

1. Debrou (cité par Woillez), 1861. — F. 55 ans. — a Glandes péribronchiques cancéreuses (carcinome) du volume d’une noix et plus développées dans le voisinage de la bronche droite. — b Englobementdu nerf récurrent (droit?). Cancer de l'utérus et de plusieurs organes. — c Rien

(1) Nous ne citons que quelques observations, dont une seulement avec autopsie, mais on comprend qu’il eût été facile d’en trouver bon nombre d autres dans les écrits scientifiques.

2 Liouville, 1869. — F. 61 ans. — a Ganglions péritrachéaux et péribronchiques dégénérés en masses carcinomateuses. (Ganglions cervicaux perçus pendant la vie.) — b Perforation et compression de quelques bronches de 2°, 3e et 4e ordre; masses saillantes à 1 intérieur ou simples tâches bleuâtres sous la muqueuse, — Compression de quelques vaisseaux dans le hile des poumons. — c Cancer secondaire du poumon (cancer de l’utérus, du péritoine, du foie et des reins). — Des deux côtés, œdème notable des poumons, dans les points surtout où les vaisseaux ont paru le plus près des ganglions altérés et des tumeurs cancéreuses.

3. Liouville, 1869. — F. 77 ans. — a Hypertrophie des ganglions péri-

bronchiques. — b Adhérence ulcérative de ganglions dégénérés avec des bronches et des vaisseaux pulmonaires. — Perforations consécutives (d’où hémoptysies notées pendant la vie à plusieurs reprises.) — c Cancer secondaire du poumon. — Pas de tuberculisation récente.

4. Virchow (Path. des tumeurs, t. III, fig. 21, p. 79), 1871. — F. 21 ans.

— a Lymphosarcome des ganglions du médiastin et des bronches.

— b Trachée et bronches comprimées. Œsophage fléchi. Quelquesuns d’entre eux sont libres; les autres pénètrent dans le parenchyme du poumon et remplissent une partie considérable des lobes. — c (Aucun détail noté.)

5. Pasturaud, 1874. — F. 22 ans. — a Lymphadénome du médiastin,

limité à cette région; ayant pris naissance dans le tissu cellulaire ou dans les ganglions. Ceux-ci, dont quelques-uns se continuent avec le tissu morbide, ne sont pas Irypertrophiés. — b Trachée repoussée en arrière. Œsophage, pneumogastriques et récurrent

libres. Aorte rétrécie au niveau de sa courbure — c Muqueuse

de la trachée congestionnée. Poumons non envahis. Liquide assez abondant dans les deux plèvres.

6. Baréty (Pièce provenant du service de M. le Dr Cusco, à l’Hôtel-Dieu),

1874. — H. 48 ans. — a Tous les ganglions trachéo-bronchiques sont cancéreux, excepté deux ganglions sus- bronchiques gauches : le ganglion qui occupe le sommet de l’angle intertrachéo-bronchique, et le ganglion du bord inférieur du tronc postérieur des veines pulmonaires à leur naissance. Le ganglion sous-bronchique droit moyen est remplacé par un noyeau fibreux. Le ganglion inférieur de la masse ganglionnaire prétrachéo-bronchique droite, présente un noyau pierreux. — Les ganglions les plus atteints sont les ganglions interbronchiques — b Adhérence entre la bronche droite, le péricarde, l’oreillette droite, le pneumogastrique droit au niveau du ganglion sous-bronchique droit moyen transformé en un noyau fibreux. En avant, adhérence du pneumogastrique droit, au-dessous du récurrent, à un ganglion du groupe ganglionnaire prétrachéobronchique droit (cancéreux). Adhérence de la veine cave supé-

rieure et de l’azygos à un ganglion de ce même groupe (ce ganglion présente un petit noyau crétacé. — Ganglions inguinaux et abdominaux cancéreux. — c Carcinome des poumons (secondaire), carcinome du testicule gauche.)

4e Section. — Antln-acosis.

1. Andral, 1839. — M. Vieillard. — a Masse de mélanose enkystée. —

b — Comprimant les grosses bronches du poumon droit. — c Bronchite chronique.

2. Duval (cité par Fonssagrives), 1861. — M. 68 ans. — a Ganglions

bronchiques hypertrophiés ayant à la coupe l’aspect de la truffe. — b (Aucun détail noté). — c Dans les poumons, mais principalement dans le gauche, multitude de petits corps noirs de formes variables, se rapprochant de la mélanose par leur aspect et leur nature. Pas de tubercules.

3. Louis (cité par Woillez), 1861. — M. Adulte. — a Ganglions bron-

chiques hypertrophiés par une infiltration de matière noire pigmentaire, sans traces de matière tuberculeuse. — b Compression manifeste de l’origine des bronches. — c Poumons exempts de granulations tuberculeuses et de tubercules.

5e Section. — Gangrène des ganglions.

1. Genouville, 1857. — M. 37 ans. — a Ganglions bronchiques noirs

gangréneux et ayant une odeur manifeste de sphacèle. — b (?). — c Gangrène de la muqueuse du larynx. Poumons congestionnés.

2. Parrot (obs. inédite, v. p. 257), 1869. — F., 11 ans. — a Gangrène de la

masse ganglionnaire intertrachéo-bronchique, formant un foyer capable de loger un petit œuf de poule. Les autres ganglions sont hypertrophiés et caséeux, rénitents, surtout à gauche. Ganglions cervicaux axillaires et abdominaux hypertrophiés et caséeux. — c Noyaux tuberculeux au sommet des deux poumons. Adhérences pleurales des deux côtés, surtout à gauche.

3. Baréty, 1874. F. 44 ans. — a Ganglion intertrachéo-bronchique,

sous-bronchique droit moyen, s phacélé, converti en bouillie verdâtre; du volume d une noisette. Groupe ganglionnaire prétrachéo-bronchique droit, formé de 3 ou 4 petits ganglions noirs, friables, légèrement sphacélés. — b Pneumogastrique droit intact. — c Œdème et congestion des deux poumons. Ecchymoses sous-pleurales et sur la muqueuse trachéale et bronchique. Aspect ulcéreux jaunâtre, inégal, de la surface convexe des valvules aortiques 'endocardite ulcéreuse, septique).

4. Baréty, 1874. F., 25 ans. — a Deux ganglions accolés, hypertro-

phiés, striés au devant du canal artériel, sont noirs, bleuâtres, friables, à odeur gangréneuse. Ils présertent de petits noyaux plâtreux à leur partie moyenne et profonde. Hypertrophie avec état charnu des autres ganglions, surtout des ganglions intertrachéobronchiques. — b Pneumogastrique et récurrent gauches adhérents, injectés, augmentés de volume et de consistance. Les rameaux du pneumogastrique droit sont étalés et adhérents à la surface de la masse ganglionnaire intertrachéo-bronchique. Celleci adhère fortement à la bronche gauche. — c Foyer gangréneux du lobe inférieur du poumon gauche communiquant avec l’œsophage. Caverne du sommet droit.

2° COMPLICATIONS DUES A L’ALTERATION DES GANGLIONS TRACHÉO-BRONCHIQUES.

On trouvera dans le tableau suivant que nous nous sommes appliqué à rendre aussi complet que possible, une sorte de résumé analytique de ces complications. On y verra facilement combien elles sont nombreuses et variées, et de quelle manière chaque organe ou même chaque appareil peut souffrir du voisinage des ganglions médiastinaux atteints par diverses altérations et en rapport avec eux.

Les planches Y et VI renferment quelques exemples de ces complications (compression de la trachée, des bronches, compression et adhérences des nerfs récurrents, etc.). Nous aurions pu en retracer d’autres d’égal intérêt et appuyer ainsi notre travail de preuves plus nombreuses, mais ce que nous n’avons pu rendre dans des planches figurées, on le retrouvera dans le résumé des lésions anatomiques rencontrées chez un grand nombre de sujets et que nous donnons ci après.

Complications (directes et indirectes) dues à l’altération des ganglions trachéo-bronchiques.

A. COMPLICATIONS DIRECTES OU LÉSIONS DES ORGANES THORACIQUES EN RAPPORT IMMÉDIAT AVEC LES GANGLIONS.

Ces lésions consistent :

1° En des modifications de forme (compression) ;

2° Endos modifications déstructuré (inflammation et ulcérations à des degrés variables'. Elles peuvent atteindre tons les organes contenus dans le thorax.

Appareil respiratoire.

Cage thoracique.

( saillies .

( voussures Déformation

de la paroi thoracique antérieure, déterminées par la pression des glic

Trachée. .

I Lésions ment

propre dites . . .

ganglions contre cette paroi.

I Aplatissement des arcs cartilagineux, incomplète . j Leur luxation.

j (L’aplatissement n’est jamais complet, mais il peut êtreconsi- I derable.) j légères.

Adhérences j tres-prononcées, avec ou sans déformation ; généralement ( avec induration des cartilages, partielle.

Ulcérations totale. (Toute l’épaisseur de la paroi est détruite au niveau

Bronches.

I ISSpX"-

des ganglions. ) État de la muqueuse. ï TacËéô

do noir.

Lésions .

j Adhérences ) Mêmes détails que pour la trachée.

j Ulcérations.

, Etat do la muqueuse. .

Poumons f Déformation. Compression avec adhérences.

| Lésions Adhérences. — Ulcérations.

Plèvres .. Lésions. .. Perforation par un ganglion dégénéré rompu.

Appareil circulatoire.

Cœur. . .

.-trière.? .

Veines

| Péricarde... Adhérence limitée.

(Oreillettes... Id. id.

, f Compression avec ou sans adhérences.

I Perforation (Johnson).

Artères pulmonaires. I Pranc.ho droite. Compression.

F | Branche gaucho. Perforation.

Arteres bronchiques. Compression (Machcnaud'.

ITT * I sunérieure i j)^^érences.

A eines caves j ‘ I Compression et déformation quelquefois considérables.

Veines pulmonaires) juches .’ } Compression.

Appareil digestif.

Œsophage..

j Compression.

liasse

( Ulcérations. — Perforation.

Nerfs sympathiques.

N. diaphragmatiques

N. pneumogastriques

N. récurrents

Système nerveux.

droit, f Compression.

gauche, j Lés)n°,?nl7j,lpnllammation plus 0,1 moins intfinso' — Atrophie propredroit. | Compression, gauche, j Lésions j Adhérences.

droit. , Compression f3'""'41*011 d’int0nSit6 VariabI°’ “ AtroPhie-

gauche.

Lésions. ! Adhérences.

I Inflammation variable d’mtensilé.

Atrophie.

Mcdiasiiu.

Dilacération par la rupture (l’un ganglion.

Inflammation localisée il u tissu cellulaire périganglionnairo.

B. COMPLICATIONS INDIRECTES (LESIONS DES ORGANES THORACIQUES OU AUTRES, DÉPENDANT DES LÉSIONS PRÉCÉDENTES).

(L’action immédiate des ganglions altérés sur les organes thoraciques voisins peut retentir au loin, au délit du point lésé.)

Poumons

Appareil respiratoire.

Cage thoracique. — Déformation. — Retrait ou affaissement du côté de la compression des bronches (chez le singe).

Trachée. — Contenu : Mucosités spumeuses. Matière tuberculeuse. — Dilatation? | En amont de la Bronches. Id , id. id. id. | partie rétrécie.

j partiel. (Compression avec déformation de la bronche ou des bronches cor- Emphysème J respondantes.l

( généralisé. (Compression avec déformation de la trachée....

Œdème. ...J ^‘riiisé ? { (Compression des veines pulmonaires.) j £vec “ng^tmn.^

| Gangrène .. j Généralisée ? j (Compression des vaisseaux bronchiques ?)

Caséiflcation j généralisée?] (Compression des branches de l’artère pulmonaire?

Hépatisation par propagation de l’inflammation.

Eruption tuberculeuse (par infection secondaire ?).

Carnification (par compression).

Atrophie (par compression des bronches correspondantes notée chez le singe). Cette compression 11e permettait plus, ou presque plus, l’arrivée de l’air dans le poumon.

! Epanchement séreux. (Compression de l’azygos? [Becker] ou d’autres vaisseaux.)

Id. purulent. (Epanchement séreux devenu purulent, ou par rupture d’un ganglion dans la plèvre.

Appareil circulatoire.

f Hydropisie séreuse (par compression des vaisseaux veineux qui s’y distri- I Péricarde. ! buent) .

Cœur .. . . j ( Inflammation généralisée (par propagation) .

( Fibre musculaire hypertrophiée par compression de l’aorte, de l’artère pulmonaire.

. .. j Aorte et ses branches. (Dilatation? en amont de la compression.)

A) ici s .. j Artères pulmonaires. (Dilatation ? en amont de la compression.) (Atrophie en aval ?)

1 cnnévienrec 1 Stase — et coagulation.

I Veines caves supérieures. , j^Upture (jes veines encéphaliques. -Hémorrhagie méningée.) Veines .. ' I inférieure. (Congestion du foie.)

( Veines pulmonaires. (Œdème pulmonaire plus ou moins étendu.)

Œsophage. Dilatation au-dossus du

Appareil digestif.

rétrécissement.

Système nerveux.

r .11 j Hydropisie ipar staso veineuse ?)

hncepitaie. j hémorrhagie méningée (par rupture dos veines encéphaliques distendues).

sympathiques. — Inégalité (des pupilles). . ,

Nerfs ! diaphragmatiques. (Compression, désorganisation. 1 aralysic du diaphragme.’ (Bazin.).,

| pneumogastriques. (Compression, désorganisation. — Stase sanguine dans le poumon .’

Tissu cellulaire.

[ Inflammation généralisée. (Médiastinite. — Résultat de la périadénite et de la pleu- Du médiaslin. rosie.' „ .... ... .• ,

I Emphysème (par suite de la rupture il un ganglion dans le médiaslin .

Du thorax, du cou, j Emphysème (par suite de la rupture i tu ganglion dans le raédiastin’. de la face j Œdeme (par stase veineuse).

Les faits consignés dans le tableau précédent méritent d’être exposés avec un certain développement, d’autant plus que l’existence de quelques-uns d’entre eux a été niée par divers auteurs, ou considérée comme un fait rare. Les recherches auxquelles nous nous sommes livré et l’étude des travaux parus nous permettent de dire qu’il n’est pas un organe dans la poitrine qui ne puisse être gravement lésé par l’existence de ganglions intrathoraciques altérés. On connaît les rapports intimes que ces ganglions ont avec les organes environnants, on sait aussi combien sont importantes les fonctions dévolues à chacun de ces mêmes organes. Enfin, par les détails anatomiques que nous donnons plus loin, d'après les observations des auteurs et d’après nos propres recherches, il est facile de se convaincre que l’altération des ganglions médiastinaux est fréquente. Ces considérations n’ont pas été toujours suffisantes, semble-t-il, pour encourager les observateurs à faire des recherches plus nombreuses dans la même voie, ou même à porter dans l’esprit de quelques-uns la conviction qu’il était possible'pendant la vie de diagnostiquer à peu près sûrement ces lésions.

Or, comme la plus grande partie de la symptomatologie repose sur l’existence des complications dont il est ici question, et que le pronostic en dépend, on comprendra combien il était nécessaire de s’en occuper d’une manière particulière.

Nous reconnaissons pourtant qu’il est des cas dans lesquels, avec un développement notable, il n’existe aucun trouble fonctionnel important. Nous aurons à nous en occuper dans le chapitre consacré à la symptomatologie.

Lorsque ces complications existent, elles peuvent être de deux ordres. Ce sont ou bien des complications directes, ou bien des complications indirectes, éloignées ou consécutives.

Les lésions ou complications directes sont celles qui atteignent les organes thoraciques en rapport immédiat avec les ganglions.

Les lésions ou complications éloignées ou indirectes sont celles qui, consécutives aux précédentes, atteignent au delà du point primitivement lésé des organes thoraciques ou d’autres plus éloignés qui en dépendent.

Lésions ou complications directes.

Ces lésions peuvent atteindre tous les organes contenus dans le thorax ; elles sont de deux sortes, ce sont tantôt des modifications de forme, tantôt des modifications de structure.

A. Modifications de forme. Lorsque tous ou presque tous les ganglions médiastinaux s’hypertrophient, ils commencent par refouler autour d’eux le tissu cellulaire lâche qui les entoure, ils se moulent ensuite (si l’hypertrophie est assez lente) sur les différents conduits vasculaires, aériens, etc., quiles avoisinent. Ils leur constituent alors de véritables gouttières dans lesquelles ces memes conduits paraissent n’être exposés à aucune compression. Mais l’hypertrophie venant à faire de nouveaux progrès, les ganglions ne tarderont pas à exercer sur tous ces organes une compression qui aura pour résultat de les déformer. Cette déformation sera variable dans ses degrés, dans son étendue, et suivant qu’elle s’exercera sur tel ou tel organe de voisinage. Il est rare que tous les organes

soient ainsi comprimés et déformés à la fois. Ils résisteront plus ou moins longtemps suivant leur forme meme, leur volume, leur consistance et aussi le rôle qui leur est -dévolu.

Il est noté dans quelques observations, et notamment dans une de celles de Marchai (de Galvi), 1850 (voii p. 85), qu’ après l’ouverture du thorax les ganglions bronchiques hypertrophiés firent une issue brusque au dehors (1). L’auteur ne signale aucune déformation, mais il est permis de supposer qu’il avait dû y avoir compression. Dans ce cas comme dans les autres analogues, on comprend très-bien que les ganglions augmentés considérablement de volume et n’ayant aucune issue facile au dehors, prennent un point d’appui sur les parties les plus résistantes de la cavité thoracique, la colonne vertébrale, les côtes ou les cartilages costaux, le sternum. De cette manière, ils comprimeront les divers organes qui les avoisinent, d’autant plus facilement que ceux-ci seront moins résistants. Quant aux traces de ces compressions, elles pourront manquer absolument, ou échapper à l’observation, même après une dissection minutieuse. Dans ces cas, ou bien l’hypertrophie a été rapide ou de courte durée et n’a pas laissé de traces quel que soit l’âge du sujet, et par conséquent le degré de résistance des tissus (cartilages des voies aériennes, etc.), ou bien le sujet était jeune et les tissus, grâce à leur souplesse et à leur élasticité, n’ont pas gardé la trace de cette compression. Ceci nous explique peut-être les paroles si absolues de Berton : « Quant à l’aplatissement des bronches ou de la trace chée, par suite du développement excessif des gan-

(1) « Au moment où la paroi thoracique fut détachée, cette masse, dit Marchai (de Calvi), fit issue au dehors, comme par un mouvement d’expansion. »

a glions bronchiques dégénérés et de la compression « exercée par ceux-ci, sur lesquels ces médecins (1) re- « viennent; nos motifs, nos raisons, nos preuves ont été «et. sont longuement exposés; nous répéterons que,

« malgré l’attention la plus persévérante, malgré lèspré- « cautions les plus minutieuses, jamais nous n’avons pu «découvrir cette disposition anormale» (2). Heureusement ou malheureusement Berton est resté seul de son avis.

Au delà de l’enfance, à mesure qn’on se rapproche de l’état adulte et surtout de la vieillesse, les organes paraissent plus aptes à conserver l’empreinte des déformations que leur impriment les ganglions. Mais si dans la vieillesse elles sont rares relativement à l’âge adulte ou à l’adolescence, c’est qu’à cet âge avancé le système lymphatique a un rôle de plus en plus effacé, et que les ganglions s’hypertrophient beaucoup moins facilement.

Si nous considérons maintenant chacun des organes intrathoraciques sur lesquels la compression des ganglions peut s’exercer à divers degrés, nous verrons tout d’abord que ceux qui sont le plus souvent atteints sont les voies aérif ères (trachée et bronches), les vaisseaux (veine cave et veine azygos, artère pulmonaire, aorte, veines pulmonaires, vaisseaux bronchiques), les nerfs pneumogastriques et récurrents et les nerfs phréniques, 1 œsophage, la cage thoracique (cartilages costaux, espaces intercartilagineux, articulations sterno-claviculaires).

Appareil respiratoire. — Déformation des voies aériennes. — Les voies aériennes ( trachée et bronches ) peuvent être

(1) Riliiet et Barthez.

(2) Berton. Traité pratique des mal. des enfants, 1842, p. o32. Note.

'comprimées et déformées par tous les ganglions qui les avoisinent. Si l’on s’en rapporte aux détails d’anatomie pathologique et normale que nous avons donnés plus haut, on comprendra, ce qui estla vérité dureste, que cette compression aura lieu surtout par l’action des ganglions intertrachéo-bronchiques et prétrachéo-bronchiques, et enfin par les ganglions interbronchiques, surtout par ceux que nous appelons premiers ganglions interbronchiques .

Comme tous ces ganglions (y compris bien entendu les autres de la même région que nous négligeons de nommerj n’entourent pas la trachée et les bronches à la manière d’anneaux, oncomprendraqu’iln’y aurajamais d’étranglement à proprement parler de ces organes. La compression ne portera que sur l’étendue même du ganglion ou d’un groupe de ganglions hypertrophiés. Mais l’action de cette compression pourra s’étendre si l’hypertrophie a gagné un grand nombre de ganglions. Dans ces cas, la trachée, par exemple, pressée parles ganglions latéraux hypertrophiés, tendra à se rétrécir dans une grande étendue; les extrémités de ses arcs cartilagineux tendront à se rapprocher l’un de l’autre. C’est ce que nous avons remarqué sur la pièce figurée pl. v, fig. 2. 11 en sera de même pour les bronches principales. A l’ouverture cadavérique, tous ces conduits aériens doivent être examinés en ayant soin de laisser tous les organes voisins à leur place et surtout les ganglions. Pour cela il sera bon de pratiquer des coupes perpendiculaires à l’axe des canaux aérifères el passant par les ganglions les plus hypertrophiés. On verra ainsi que ces conduits sont plus ou moins aplatis ; qu’au lieu d’être cylindriques ou à peu près, ils présentent une umière en forme de triangle ou de fente, etc. (Voy.pl. v, Baréty.

fig. 3 et 4.) Cette sorte d’aplatissement peut être portée très-loin, mais jamais on n’a vu d’oblitération complète.

Lorsque la compression porte sur un point restreint, les cartilages attenants peuvent être luxés en dedans. (V. pl. vi, fig. 2.)

Enfin si le médiastin est distendu par l’hypertrophie de ses ganglions, les poumons pourront être comprimés à un degré assez marqué.

Dé formation des parois thoraciques. — Il en sera de même des parois thoraciques . Cette compression ne pourra avoir d’effets palpables qu’à la partie antérieure et supérieure. C’est là, en effet, que l’on peut constater, soit une voussure médiane située au niveau de la première pièce du sternum et de chaque côté d’elle, soit une ou plusieurs saillies ou voussures limitées tantôt à un ou plusieurs espaces intercartilagineux appartenant à la première pièce du sternum, tantôt au niveau de l’une ou l’autre articulation sterno-claviculaire, mais surtout de la droite.

Appareil circulatoire . — L’aorte, l’artère pulmonaire et leurs branches, les artères bronchiques, les veines pulmonaires et la veine cave supérieure peuvent subir un certain degré de compression. Cette compression est surtout facile et fréquente pour la veine cave supérieure à cause de son rapport immédiat avec cette masse de ganglions prétrachéo-bronchiques droits si souvent hypertrophiés et dégénérés. Viennent ensuite, par ordre de fréquence, l’azygos, les branches do l’artère pulmonaire, les veines pulmonaires, etc. La compression de la veine cave supérieure peut être considérable, elle peut aller jusqu à oblitérer presque sa cavité, par le rapprochement ou

us —

l’adossement de ses pai'ois prises d’une part entre les ganglions prétrachéo-bronchiques droits en arrière et le sternum, et d’autres ganglions situés en avant.

La veine azygos peut se trouver prise entre la bronche droite et la masse glanglionnaire prétrachéo-bronchique droite. Becker signale cette compression sans en étudier les conditions. Quant à nous, nous ne saurions nous prononcer sur la fréquence de sa compression. Même dans des cas où les ganglions qui la touchent étaient considérablement hypertrophiés, nous avons pu constater qu’elle paraissait avoir été respectée, en quelque sorte, par eux en se creusant une loge à leurs dépens. (Voy. pl. v, fig. 2.)

Les branches de Y artère pulmonaire peuvent être comprimées à un degré variable, par l’extrémité inférieure de la masse des ganglions prétrachéo-bronchiques, mais ils le sont plus souvent par les ganglions interbronchiques. Cette compression ne va jamais jusqu’à l’oblitération complète, du moins nous n’en connaissons pas d’exemples.

Les artères et veines bronchiques peuvent être comprimées par les ganglions sus-bronchiques et intertrachéobronchiques ; Y aorte, par les ganglions prétrachéo-bronchiques, etc. Les troncs veineux brachio-cêphaliques , les branches de la crosse aortique peuvent l’être par les ganglions rétrosterno-claviculaires, trachéo-latéraux, etc. Enfin la veine cave inférieure peut subir une compression de la part de ganglions diaphragmatiques voisins de son embouchure dans l’oreillette droite. Mais nous n’avons pas à nous en occuper ici.

Quant aux veines pulmonaires elles peuvent se trouver comprimées par des ganglions interbronchiques, ou par

d’autres ganglions situés entre leurs deux troncs principaux de chaque côté.

Appareil digestif \ — Le calibre de Y œsophage peut être rétréci par des ganglions qui l’avoisinent. Becker cite un certain nombre d’auteurs par lesquels cette compression à été notée. Depuis, nous ne la voyons guère notée par les observateurs (1), mais ou en comprend très-bien la possibilité, et il est très-légitime d’admettre que, grâce à son extrême souplesse, cette portion des voies digestives ne conserve pas la trace de cette action de voisinage. On n’en a pas moins noté, dans quelques cas, un certain degré de gêne dans la déglutition (voyez obs. VII, p. 291). Dans notre obs. 99, p. 100, nous avons noté la compression probable de l’œsophage (voyez du reste pl. v et sa légende).

Système nerveux . — Tous les nerfs qui traversent la cavité thoracique sont exposés à subir l’action compressive des ganglions altérés qui les avoisinent. Nous n’insisterons pas sur cette modification pathologique qui consiste dans une sorte de tiraillement et d’aplatissement de ces organes, de leurs troncs ou de leurs filets.

B. Modifications de structure. — Nous comprenons, sous ce titre, tous les cas dans lesquels les ganglions dégénérés ont contracté des adhérences avec les organes voisins, en ont modifié la structure et les ont désorganisés à des degrés variables. Toutes ces modifications de structure dont quelques-unes sont empreintes de la plus haute

(1) Berton a vu deux fois le déplacement de l’œsophage et il est probable qu’il existait en même temps un certain degré de compression. — Virchow l’a trouvé fléchi, etc.

gravité, coexistent le plus souvent avec les déformations dont il a été question plus haut. Nous en avons scindé l’étude afin d’en faire mieux connaître les détails.

Tandis que les déformations par compression deviennent rares vers la fin de l’âge adulte, époque à laquelle le système lymphatique a fort peu de tendance à réagir, les lésions dont nous devons nous occuper ici, ou tout au moins les principales d’entre elles, se rencontrent fréquemment à tout âge.

Nous allons les examiner dans chaque appareil en rapport avec le thorax.

Appareil respiratoire , — La trachée et les bronches contractent souvent des adhérences avec les ganglions qui les accompagnent. Ces adhérences sont plus ou moins solides, et intéressent une portion plus ou moins grande de l’épaisseur des canaux aériens. Tantôt le ganglion ne fait qu’adhérer à la couche cellulaire la plus externe de ces conduits, tantôt, et ce sont les cas qui nous intéressentleplus, cette adhérence devient intime. On éprouve alors une certaine difficulté à détacher les ganglions. Cette difficulté est telle parfois que l’on est obligé de sculpter, en quelque sorte, la trachée ou la bronche pour les dégager des étreintes qui les maintiennent.

Ces adhérences, résultat de l’inflammation ganglionnaire et périganglionnaire, peuvent unir au ganglion malade non-seulement la membrane fibreuse, mais encore, l es cartilages et la muqueuse des canaux aériens. Dans ces conditions toute la portion de leurs parois, en rapport direct avec le ganglion dégénéré, a été le siège d’une inflammation par propagation, dont les traces persistent. On peut les apprécier par la simple vue. Les ares ou les

anneaux cartilagineux augmentent de consistance à ce niveau; ils tendent à s’ossifier de plus en plus; c’est d’ailleurs le résultat de toute inflammation de cartilages. C’est en vain que nous avons cherché si elle avait été notée, au moins, par quelques-uns des auteurs dont nous avons donné la liste. La muqueuse est tantôt simplement injectée, tantôt visiblement déprimée. Cette dépression peut être augmentée par les tractions exercées sur le ganglion adhérent. D’autres fois, la muqueuse présente une tache noire ou bleuâtre. M. le Dr Liouville a beaucoup insisté, dans son excellent travail (1), sur la signification de pareilles taches; elles précéderaient, d’après cet auteur, des lésions plus avancées des parois des conduits aériens : l’érosion et l’ulcération proprement dite. Ces taches ont été rencontrées par lui, chez de vieilles femmes. Nous en avons vu nous-même deux cas, mais chez l’adulte, nous les avons étudiées de près, et nous avons pu nous assurer qu’elles étaient dues à la propagation du pigment noir qui colore les ganglions, jusqu’à la muqueuse, à travers les espaces intercartilagineux.

Le degré d’adhérence des ganglions avec les canaux aériens est en rapport avec le degré d’altération de ces mêmes ganglions.

Une altération plus grave est Y ulcération complète ou incomplète des parois do la trachée et des bronches. Cette ulcération, dont l’étendue et la forme varient, peut être précédée d’un travail destructif qui atteint d’emblée toute l’épaisseur de la paroi, mais le plus souvent elle a lieu de dehors en dedans : elle est la suite a

(1) Archives de physiologie, 1809.

la fois de la compression exercée par les ganglions altérés et de leur inflammation. Mais pour que ces ulcérations et perforations se produisent, il semble que la cause locale que nous venons de signaler ne suffit pas, et peut-être faut-il admettre que la constitution du sujet joue, alors, un rôle considérable. Dans le chapitre consacré à l’étude des altérations ganglionnaires, nous avons parlé avec quelques détails de ces perforations, et nous avons vu qu’elles pouvaient conduire dans un kyste ou une caverne ganglionnaire. Nous ajoutons que celleci peut elle-même communiquer avec un vaisseau, etc. De semblables exemples ne sont pas rares, et l’on en trouve quelques-uns fort intéressants dans le livre de Berton (1842).

Il semble même que, lorsque les perforations ont lieu, le plus souvent, le ganglion à subi préalablement une fonte ou une gangrène générale ou partielle, qui lui a communiqué des propriétés ulcératives particulières. Quelquefois, cependant, le pertuis se trouve bouché par le ganglion ou les ganglions agglomérés, qui en ont été la cause tout au moins efficiente. Dans ces conditions, le contenu du ganglion peut se déverser peu à peu ou tout d’un coup dans les voies aériennes. Ce contenu est constitué tantôt par une matière puriforme, résultat de la désagrégation de la matière caséeuse, et plus tard par une sorte de suppuration de la paroi interne de la caverne ganglionnaire, et tantôt il est formé par un bloc de matière caséeuse pure ou mêlée de concrétions pierreuses, ou crétacées.

Les ganglions altérés adhèrent parfois d’une façon intime à la surface des poumons, dans les points qui les touchent. Il n’es! pas rare, lorsque l’on détache les pou-

mons de la surface du péricarde auquel ils adhèrent, de retrouver sur la face péricardique de ces lames pulmonaires antérieures un certain nombre de ganglions altérés, aboutissants des vaisseaux lymphatiques des plèvres.

Lorsque ces ganglions et ceux qui les avoisinent autour des gros vaisseaux de la base du cœur sont hypertrophiés d’une manière notable, ces lames pulmonaires peuvent être comprimées contre le sternum et la partie interne des cartilages costaux , ou bien écartées en dehors.

La plèvre viscérale , dans les points où elle est soulevée par quelques-uns de ces ganglions hypertrophiés et dégénérés, est quelquefois détruite, sa perforation entraîne alors l’épanchement dans la cavité pleurale du contenu du ganglion. Il en résulte une pleurésie aiguë, qui peut être mortelle. Si le ganglion communiquait préalablement avec les voies aériennes, il en résulterait un hydropneumothorax. Ces perforations de la plèvre ont été vues par Lalouette (1780), Leblond, Berton, Kerslein Rilliet et Barthez, etc. — Kerstein cite un cas dans lequel un ganglion bronchique tuberculeux, hypertrophié s’était ouvert dans le parenchyme pulmonaire, où il avait formé une excavation suppurante du volume d’un œuf.

Appareil circulatoire. — Les ganglions peuvent contracter des adhérences plus ou moins intimes avec le péricarde, les artères bronchiques, la veine cave supérieure, etc.

Parmi ces vaisseaux, la veine cave supérieure est la plus fréquemment adhérente. Cette adhérence a lieu

avec les ganglions prétrachéo-bronchiques droits, si souvent altérés surtout chez les phthisiques.

On a cité des cas de perforation de Y aorte par des ganglions dégénérés.

Des perforations de Y artère pulmonaire ont été observés par Berton, Rilliet, Barthez et M. le D' Liouville.

Pour de plus amples détails on consultera le Résumé anatomo-pathol. à la page 80 et suiv., et le tableau des pages 107 et 108.

Appareil digestif. Œsophage. — Les adhérences entre cet organe et des ganglions voisins sont assez fréquentes. Elles ont le plus souvent pour siège cette partie de rœsophage qui est en rapport avec le ganglion sousbronchique droit, dont l’altération est si fréquente chez les tuberculeux; sa perforation, à ce niveau, peut être rencontrée quelquefois aussi.

Système nerveux. — Les nerfs pneumogastriques ont assez souvent à souffrir du voisinage^des ganglions altérés. Viennent ensuite les nerf s récurrents puis les nerfs diaphragmatiques.

Ces nerfs peuvent être unis aux ganglions par une simple adhérence, qui trahit la propagation à ces organes d’une inflammation ganglionnaire et périganglionnaire. Lorsque cette inflammation est intense ou dure quelque temps, non-seulement elle peut atteindre le névrilème, mais encore le périnèvre. Il en résulte d’abord un épaississement du tronc nerveux avec vascularisation, puis sa transformation en tissu fibreux qui gagne en étendue jusqu’à étrangler la plus grande partie, sinon la totalité des tubes nerveux. Quelques-uns de ces tubes paraissent

échapper assez souvent et pendant longtemps à cette destruction par étranglement. Ceci nous explique, peutêtre, comment ces nerfs, malgré l’altération grave qui les atteint fréquemment (pneumogastriques et récurrents surtout), suffisent encore au fonctionnement des organes auxquels ils se distribuent.

Le 'pneumogastrique droit est très-fréquemment altéré. Rien n’est plus commun, pour ainsi dire, que de le trouver, chez les tuberculeux surtout, épaissi, injecté, consistant comme du tissu fibreux, et adhérent, en arrière de la bronche droite, au niveau de cet important ganglion que nous appelons sous-bronchique droit moyen .

Pour toutes ces altérations, on trouvera de plus amples détails dans le tableau déjà cité et dans le résumé des observations. — On y verra combien il a été difficile, par exemple, dans certains cas, de détacher le pneumogastrique de ses adhérences, et l’on acquerra la conviction que toutes ces lésions, à cause de leur étendue et de leur fréquence, doivent être prises en sérieuse considération.

Médiastin. — Le médiastin proprement dit comprend cette cavité située entre les deux poumons, l’ouverture supérieure du thorax, et le diaphragme. Cette cavité est comblée par divers organes dont nous venons d’examiner les diverses altérations par suite des rapports qu’ils ont avec les ganglions de la région. Nous n’avons pas parlé jusqu’à présent du tissu cellulaire qu’il contient, sorte de gangue qui unit entre eux tous les organes qui le traversent et en permet le glissement. Ce tissu cellulaire, dans les points qui touchent aux ganglions, peut participer à l’inflammation qui atteint ceux-ci, et son inflammation porte

alors le nom de périadénite. Mais si cette inflammation vient à s’étendre do façon à gagner une grande partie ou la totalité du médiastin, elle portera le nom de médiastinite. 11 en sera de nouveau question plus bas, et nous verrons alors quels troubles elle peut porter dans la structure et le fonctionnement des organes de la région.

L’altération des ganglions peut amener la dilacération brusque de ce tissu cellulaire ; c’est lorsque l’un de ces organes vient à se rompre et à verser son contenu dans les fines mailles de ce tissu. Si le ganglion contient du pus, il se fera autour de lui une collection purulente qui, plus tard, pourra ou se localiser ou s’étendre; si le ganglion, avant sa rupture dans le médiastin, communiquait préalablement avec les voies aériennes, de l’air s’infiltrera dans le tissu cellulaire ambiant, et donnera lieu à un emphysème traumatique. Celui-ci ne tardera pas à gagner de proche en proche les régions voisines, et pourra se généraliser ainsi en constituant une complication éloignée ou indirecte sérieuse.

Étudions maintenant les complications indirectes, auxquelles les complications que nous venons de passer en revue sont capables de donner lieu.

Lésions ou complications indirectes.

Un simple coup jeté sur le tableau que nous avons donné plus haut, page 107, permettra de voir combien ces complications indirectes sont nombreuses, variées et importantes à étudier.

Après une étude attentive des faits publiés par les' auteurs, et une observation personnelle qui date de plusieurs années déjà, nous n’avons pas hésité à rapporter

ces complications à la cause qui nous paraissait la plus probable.

Ces complications secondaires ou indirectes ont en grande partie fixé l’attention des auteurs dont nous mentionnons les travaux , mais leur pathogénie a été ou méconnue ou incomplètement étudiée par la plupart d’entre eux.

Nous devons pourtant citer avec éloges le mémoire de M. le 1)' Daga (1), dans lequel l’action que les ganglions hypertrophiés et dégénérés exercent sur les organes voisins est exposée avec un développement suffisant. Les principales complications secondaires qu’entraîne l’action des ganglions altérés, sur les organes qui les avoisinent, y sont énumérées et étudiées, et le plus souvent rapportées à leur véritable cause. Mais l’auteur a eu, croyons-nous, le tort de ne pas scinder l’étude des complications directes et indirectes, et celles des altérations purement concomitantes de divers organes. Toutes ces lésionssont, d’ailleurs, confondues sous un titre beaucoup plus général que celui que nous leur avons donné.

MM. Rilliet et Barthez (2) ont adopté une marche analogue dans l’exposé de ces actions de voisinage. Ils n’en donnent pas moins des renseignements très-précieux.

En citant MM. Daga, Rilliet et Barthez, nous n’avons voulu parler que des auteurs qui s’étaient fait une obligation d’étudier, jusqu’à un certain point, dans son ensemble, la question de l’adénopathie trachéo-bronchique : M. Daga chez les adultes, et MM. Rilliet et Barthez chez les enfants.

(1) De la tuberculisationdesganglionsthoraciques chez l’adulte. 1866.

(2) Traité des maladies des enfants, 1861.

Il est presque inutile de dire que la majorité des autres auteurs n’ont pas manqué, le plus souvent, de faire ressortir la valeur et la signification des complications qu’ils avaient notées dans leurs observations.

Dans l’étude des complications indirectes, qui ont pour cause première les complications directes elles-mêmes, nous aurons donc à examiner deux points principaux :

1° La nature et le genre de ces complications;

2° Leur mode de production ou leur pathogénie.

1° Pour la connaissance générale de ces complications indirectes nous renverrons à notre tableau.

Elles y sont énumérées avec le même ordre que les complications directes dont elles proviennent. Quelquesunes d’entre elles sont suivies d’un point d’interrogation; cela signifie que leur existence ou leur pathogénie, telle que nous l’annonçons, est douteuse, bien que certaines fois elle soit probable.

Parmi ces complications indirectes ou consécutives, il en est quelques-unes qui par leur nature, leur gravité et leur fréquence relative, méritent de fixer particulièrement l’attention. Ce sont :

A. Du côté des poumons:

L’emphysème ;

L’œdème ;

La caséification ;

L’atrophie ;

La congestion et les mucosités de la trachée et des bronches, etc.;

L’épanchement séreux pleural.

B. Du côté de l’appareil circulatoire:

L hypertrophie du cœur;

Les troubles dans la circulation de lu veine cave supérieure.