Fréquence

La fréquence de l’albuminurie pendant l’accouchement à terme ne peut pas être mise en doute aujourd’hui. Cette fréquence est beaucoup plus considérable que pendant la grossesse. Les chiffres que l’on trouve dans les auteurs déposent tous dans le même sens.

Suivant Blot, on la rencontre 1 fois sur 5 accouchements. Le Dr Ch.-H. Petit, qui ne l’a trouvée que 1 fois sur 7 dans le courant du neuvième mois, l’a observée 18 fois sur 88 accouche ments, soit 1/4,8 pendant le travail et 17 fois sur 68 après l’accouchement, c’est-à-dire 1/1. Le Dr Hypolitte trouve, pendant le travail, 1/4,23, et après délivrance 1/4.

La fréquence est, d’après Litzmann, de 40,78 p. 100 chez les parturientes et les accouchées récentes, tandis que dans la grossesse il ne l’évalue qu’à 20,27 p. 100.

Moricke, sur lOOparturientes examinées jusqu’au dixiômejour, a trouvé 37 fois de l’albumine dans les urines, soit 1/2,70.

Il résulte de tous ces chiffres que l’albumiuurie est plus fréquente pendant le travail de l’accouchement que pendant la grossesse, ce qu'il est facile de comprendre si l’on songe qu’à l’influence du travail lui-même vient s’ajouter dans nombre de cas une albuminurie existant déjà pendant la grossesse. Il semble encore résulter des statistiques que le nombre des femmes

atteintes d’albuminurie est un peu plus grand une fois le travail terminé que pendant sa durée même.

Enfin tous les observateurs ont noté, pour le travail comme pour la grossesse, une plus grande fréquence évidente en rapport avecla primiparité,ce qui s’explique par la durée de l’accouchement généralement plus grande dans ces conditions.

Du reste, nous allons pouvoir nous rendre compte de ces diverses particularités en recherchant quelles sont lescausesdel’albuminurie qui se manifeste pendant le travail.

§2. — Causes.

Après l’étude détaillée à laquelle nous nous sommes livré des causes de l’albuminurie gravidique, il nous sera facile de nous rendre compte de l’action que peut exercer le travail de l’accouchement sur sa production. Tout d’abord, en admettant qu’elle ne se soit pas déjà montrée dans le courant de la grossesse, l’accouchement peut, au moment où il arrive, trouver en quelque sorte le terrain tout préparé. Nous avons vu en effet que la grossesse, par la modification du sang, par les changements de la statique circulatoire, par les troubles divers dont elle s’accompagne, pouvait placer la femme dans les conditions les plus favorables à l’apparition de l’albuminurie, et nous avons pu dire que, sous son influence, beaucoup de femmes pouvaient être considérées comme se trouvant dans une sorte d’imminence albuminurique.

Mais si la femme a résisté jusqu’alors à la réunion de toutes ces conditions, il faut attribuer au travail une action particulière qui lui permet de déterminer un trouble plus ou moins prépare à l’avance. Voyons donc par quel mécanisme il peut amener un pareil résultat.

Evidemment, on ne saurait admettre que le travail, tel qu’il se passe dans la grande majorité des cas, puisse exercer une influence sur la composition du sang. 11 faut pour cela que ce liquide subisse des influences prolongées qui agissent sur lui en quelque sorte molécule par molécule, et ce résultat ne peut être obtenu qu’après une succession d’échanges faits pendant un certain temps d’une façon anormale. Or, la durée moyenne de l’accouchement, même chez la primipare, où il n’est pas rare de le voir durer trente-six et quarante-huit heures, paraît devoir être bien insuffisante à ce point de vue, en admettant même que les divers troubles nerveux ou nutritifs qui l’accompagnent quelquefois auraient une efficacité réelle. Mais le plus souvent , ces troubles sont insignifiants et on ne saurait véritablement leur attribuer en quoi que ce soit le pouvoir de modifier assez le liquide sanguin pour entraîner à leur suite le passage de l’albumine par excès de quantité ou de diffusibilité.

Le second mode pathogénique de l’albuminurie, la modification de la tension vasculaire et notamment l’augmentation de pression au niveau du rein, trouve-t-il dans les phénomènes du travail des conditions capables de le produire ou de l’exagérer lorsqu’il existe? Un rapide coup d’œil va nous permettre de reconnaître la réalité et l’efficacité d’une pareille cause et d’en déterminer la valeur.

Tout le monde connaît le phénomène fondamental du travail de l’accouchement, c’est-à-dire la contraction utérine ; on sait que lorsque cette contraction se produit, l’utérus présente dans sa forme, dans sa situation et dans sa consistance des caractères spéciaux qui permettent de s’assurer, en l’examinant, de la présence ou de l’absence de contractions. L’utérus se durcit, son tissu se tasse sur lui-même et offre à la main une résistance très considérable qui ne permet pas de le confondre à ce moment avec aucun autre organe; en même temps on voit sa forme qui auparavant, était en quelque sorte indécise, et qui, à cause de la

souplesse du tissu utérin, se moulait sur les parties voisines, se dessiner, se limiter nettement sous la paroi abdominale; enfin, l’utérus qui en général est plus ou moins incliné d’un côté ou de l’autre, surtout à droite, à la tin de la gestation, opère au moment de la contraction un mouvement de translation dans la cavité abdominale, il se redresse comme on dit, et on le voit, d’une part se rapprocher de la ligne médiane, d’autre part se porter en avant et faire une saillie plus marquée sous la paroi abdominale antérieure.

Or, ce sont là autant de modifications qui ne peuvent pas se produire sans que chacune d’elles exerce une certaine influence sur la circulation des organes voisins aussi bien que de l’utérus lui-même. Le durcissement de l’organe, le tassement du tissu utérin a pour premier effet de comprimer les vaisseaux nombreux et volumineux qui se ramifient dans son épaisseur, ce qui entrave plus ou moins la circulation pendant toute la durée de la contraction. Or, suivant la remarque très juste du Dr Ch.-H. Petit, si l’on considère les rapports anatomiques qui existent entre les vaisseaux utérins et les vaisseaux afférents ou efférents du rein, il est facile de comprendre que toute modification delà circulation utérine doit avoir un retentissement sur celle du rein. Nous avons vu que pendant la grossesse une influence analogue pouvait être invoquée et nous avons cité les opinions des auteurs qui admettent ce mécanisme, les uns par la circulation artérielle, les autres par la circulation veineuse. Mais M. Petit fait remarquer avec raison que pendant le travail, cette influence sur la circulation rénale se fait sentir doublement, à la fois par l’un et l’autre système vasculaire, car la contraction utérine augmente la pression sanguine dans le rein, d’un côté par l’arrêt du sang artériel, et de l’autre côté par l’expression du sang veineux chassé violemment des parois de l’or-

is il y a plus, et la matrice, en se redressant, exerce en-

gane.

core une pression mécanique sur les veines émulgentes et sur la veine cave (si l’on admet la possibilité de cette compression), car en se contractant elle prend un véritable point d’appui sur la colonne vertébrale, ce que démontre son mouvement de propulsion en avant; et cette compression est rendue beaucoup plus énergique qu’avant le travail lorsqu’à la souplesse ordinaire de l’organe succède le rigidité de ses parois. En avant, la même pression s’exerce sur le bas-tbnd de la vessie et sur les uretères qui sont comprimés entre la partie fœtale et la symphyse pubienne. Nous allons voir dans un instant que ce dernier mécanisme peut aussi être invoqué. Notons à ce propos que le volume du fœtus, la distension de l’utérus, les rétrécissements dn bassin, la petitesse de la taille, etc., concourent évidemment à rendre ce résultat plus inévitable.

On peut encore ajouter à ces deux modes d’action Fhyperémie fonctionnelle du rein invoquée par M. le professeur^Peter, hypérémie qui, déjà augmentée pendant la grossesse par relation nerveuse avec l’utérus, doit participer, au moment du travail, à l’exagération fonctionnelle et aux alternatives d’expansion et de resserrement qu’offrent les vaisseaux utérins.

Enfin, une part considérable doit être faite encore aux efforts plus ou moins violents auxquels la femme se livre pendant la seconde période du travail, efforts qui augmentent la tension intra-vasculaire générale, congestionnent plus spécialement les organes contenus dans l’abdomen et dans le petit bassin, et, par la contraction des muscles de l’abdomen, suivant la remarque de Barker, oompriment encore plus fortement l’utérus contre la paroi postérieure de la cavité abdominale. Ajoutons-y, dans les cas où le travail présente une durée un peu prolongée, par obstacle ou difficulté quelconque, la suractivité circulatoire générale et locale qui s’observe fréquemment, l’état d’excitation fébrile où arrive à se trouver la femme sous l’influence de douleurs vives et prolongées, les irritations et les congestions locales

dues au séjour prolongé de la tête du fœlus en un point quelconque de son trajet, à une intervention chirurgicale, etc., et nous pourrons voir que les causes capables de congestionner vivement et, notons ce point, brusquement le rein, sont nombreuses et variées pendant le travail.

11 n’y a dès lors rien d’étonnant à ce que de pareils troubles circulatoires intéressant les reins déjà plus ou moins congestionnés depuis un certains temps par la grossesse, et les gorgeant pour ainsi dire, d’un sang qui a déjà été profondément modifié sous son influence, aboutissent en très peu de temps à produire une albuminurie plus ou moins intense, ou à l’augmenter considérablement si elle existait auparavant. La distinction établie par Lever entre l’albuminurie de la grossesse et celle du travail se trouve donc pleinement justifiée.

Que faut-il penser de l'influence du travail au point de vue de la production d’une néphrite albumineuse ? La présence dans l’urine de débris de l’épithélium rénal ou des cylindres exsudatifs autorise-t-elle à penser qu’il s’établit à ce moment un travail inflammatoire du côté du rein? Il ne nous semble pas que cela soit admissible. Nous verrons, en effet, en étudiant la signification dés éléments entraînés par l’urine dans les cas d’albuminurie, que la présence de ceux que nous venons d’indiquer ne suffit pas pour démontrer l’existence d’une néphrite. Sur les 37 femmes albuminuriques pendant le travail, observées par Müricke, 13 présentèrent des cylindres dans l’urine, mais l’auteur fait remarquer qu’il y en avait avant l’accouchement, avec ou sans albumine; seulement ces cylindres qui étaient très courts avant, étaient devenus après l’accouchement très longs et enroulés sur eux-mêmes. Or, au deuxième jour, il n’y avait plus isi albumine, ni cylindres. On ne saurait admettre qu’il y eût dans ces cas inflammation véritable du rein.

Ce fait de l’apparition d’exsudats et d’éléments figurés dans l’urine au moment du travail pourrait s’expliquer au moyen des

expériences qui ont été faites par Gosner et Litten (1). Gosner lie l’uretère et il trouve que, trois jours après la ligature, le rein correspondant est distendu et tacheté de points hémorrhagiques. Litten pose une ligature sur l’artère [rénale, et au bout de deux heures seulement, le rein, très congestionné, est le siège d’une exsudation séreuse; si on enlève alors la ligature et que la circulation redevienne normale, cet exsudât, au bout de 24 heures, est entraîné sous forme de tubes cylindriques. Cette transsudation, pour Litten, se fait lorsque les vaisseaux du rein subissent une dilatation momentanée de leur calibre, et il pense qu’après la ligature de l’artère c’est au moment où le sang reprend son cours que cette dilatation a lieu.

Ces expériences peuvent nous permettre de nous rendre compte de plusieurs particularités relatives à l’albuminurie du travail. D’abord, il peut y avoir formation d’exsudats sans aucun travail inflammatoire du côté du rein. En second lieu, l’albuminurie qui se produit ainsi avec exsudation pendant la durée de l’accouchement peut être rapportée, lorsqu’elle ne préexistait pas, aux modifications profondes et surtout brusques que nous avons vues se produire du côté de la circulation rénale et qui, d’après les expériences de Litten, produisent très rapidement des troubles sécrétoires du côté du rein. Le passage avec l'albumine d’une certaine quantité de sang dans l’urine s’explique aussi sans altération de tissu par les poussées subites et répétées qui se font du côté de l’organe. Enfin ces expériences nous donnent l’explication de ce fait que nous avons déjà noté, à savoir la plus grande fréquence de l’albuminurie après l’accouchement terminé que pendant la durée du travail lui-même : en elfef, puisque c’est au moment où la circulation rénale a repris toute sa liberté que les exsudats formés sont entraînés par l’urine, on comprend qu’il puisse y avoir dans certains cas

(1) The Lancet, Sur l’albuminurie, in numéro du 20 mars 1880.

comme une suspension de la sécrétion urinaire ou tout au moins de son passage dans la vessie par suite de pressions considérables et plus ou moins sontenues exercées par Futérus; d’où présence dans la vessie d’une urine non albumineuse sécrétée avant le travail, et après celui-ci excrétion des produits anormaux sécrétés pendant sa durée.

Nous pensons donc que l’on peut conclure des considérations précédentes que :

L’albuminurie du travail reconnaît pour cause essentielle une influence mécanique ;

Cette influence a d’autant plus d’efficacité que les conditions favorables déjà produites par la grossesse seront elles-mêmes plus accentuées;

Elle s’exerce par les modifications circulatoires qu’entraîne la contraction utérine, et par l’obstacle apporté à la circulation veineuse et artérielle des reins, dans certains cas aussi au cours de l’urine par la compression prolongée des uretères;

Lorsque l’albuminurie existait avant le travail, celui-ci lui imprime une nouvelle impulsion et l’exagère momentanément ;

Dans les cas où l’albuminurie du travail s’accompagne ou est suivie d’altérations rénales, c’est que celles-ci existaient ou étaient près de se produire lorsque l’accouchement est survenu ;

L’albuminurie due au travail seul peut rester absolument latente pendant sa durée pour n’apparaître qu’au moment où la circulation rénale reprend toute sa liberté.

§ 3. — Marche , durée, terminaison.

Nous pouvons appliquer en grande partie à l’albuminurie du travail ce que nous avons dit de la marche de l’albuminerie gravidique, en tenant compte toutefois de certaines différences dues

à la rapidité de son apparition, de la cause spéciale qui la produit et de la disparition assez rapide de cette cause, sous la dépendance de laquelle se trouvent les modifications produites du côté du rein et delà sécrétion urinaire. Aussi, malgré l’intensité parfois très grande que peut présenter l’albuminurie du travail, la voit-on la plupart du temps disparaître aussi vite qu’elle avait apparu, et en moyenne, dans les observations de Môricke, à partir du deuxième jour qui suit l’accouchement on ne trouve plus ni albumine ni cylindres dans les urines. N’oublions pas que l’albumine pourra se rencontrer dans l’urine alors que le rein n’en laisse plus passer, ainsi que nous l’avons vu tout à l’heure, par entraînement des matériaux accumulésdans les tubes urinifères, ne sorte que sa constatation peut n’avoir pour ainsi dire qu’une valeurrétrospective. La prédisposition [générale créée par lagrossesse, ou l’intervention fortuite d’une cause occasionnelle ayant agi un peu avant le travail, pourront, il est vrai, retarder la terminaison, mais en somme, s’il n’y a pas albuminurie antérieure ou néphrite, soit aiguë, soit chronique, l’albuminurie occasionnée par le travail peut être considérée comme terminée lorsque celui-ci est fini.