SYMPTÔMES CONCOMITANTS ET COMPLICATIONS

Nous avons vu, en étudiant les caractères cliniques de l’albuminurie chez la femme enceinte, qu’on avait rarement l’occasion de l’observer à l’état de simplicité. Nous avons vu que dans presque tous les cas elle était accompagnée de troubles divers, généraux ou locaux, dont quelques-uns même la précèdent et peuvent aider à la découvrir ou à la prévoir. La fréquence de ces symptômes, et on peut presque dire la constance de certains d’entre eux, nous obligent à nous poser une première question, qui est la suivante. Quel rapport y a-t il entre ces divers accidents et l’albuminurie elle-même? F aut-il admettre qu’ils sont avec elle en relation de cause à effet, ou faut-il admettre qu’ils ne sont que concomitants à elle? En d’autres termes, faut-il. les considérer comme dépendant d’elle, ou réciproquement, ou bien comme n’intervenant qu’à titre de complications?

Une deuxième question se pose relativement à ces différents symptômes, et c’est, une fois leurs rapports avec l’albuminurie connus, celle de savoir quelle influence ils exercent sur elle ou sur la malade, autrement dit de quelle importance ils peuvent être dans le pronostic de l’albuminurie. C’est pour cette raison que nous avons cru devoir placer ici ce chapitre, car une fois que nous saurons de quelle façon doivent être envisagés ces accidents, nous pourrons en tenir compte et en

apprécier l’influence quand nous étudierons d’une façon générale le pronostic de l’albuminurie gravidique.

Mais avant d’aborder cette étude, nous ferons remarquer que le titre même de notre travail nous interdit une histoire détaillée de ces divers points, dont chacun pourrait à lui seul nécessiter un travail complet, et que par suite nous nous bornerons à choisir, pour chacun d’eux, les particularités afférentes à notre sujet. Nous ne voulons dans ce chapitre que rechercher la nature des rapports qui peuvent exister entre l’albuminurie et les principaux symptômes ou accidents qui l’accompagnent d’ordinaire, et essayer ainsi de fixer la valeur relative de chacun d’eux.

A. Hydropisies. — Les diverses hydropisies qui peuvent s’observer chez les femmes enceintes sont tellement fréquentes dans l’albuminurie, que Blot a pu dire que c’était le seul signe, en dehors de l’examen des urines, qui puisse faire soupçonner l’albuminurie. Cependant, cette coexistence n’est pas constante, et Blot lui-même, sur 43 cas d’albuminurie, a vu l’œdème manquer 21 fois. De Castelnau vt) a observé aussi chez les femmes grosses l’anasarque sans albuminurie et l’albuminurie sans hydropisies.

Même lorsque les accidents prennent une gravité toute particulière par le fait de l’apparition de l’éclampsie, l’œdème n’est pas toujours observé. C’est ainsi qu’à la Clinique d’accouchements de Paris, sur 133 cas d’éclampsie, 1 œdème n’a été noté que 48 fois (2). Or, nous verrons quelle relation de fréquence existe entre l’albuminurie et l’éclampsie, d’où nous

(1) De Castelnau, Observations et remarques sur l’anasarque non accompagnée d'altérations appréciables dans les solides, in Arch. gén. de méd., t. V, 1844.

(2) Charpentier, De l’influence des divers traitements sur les accès dp^Boqtiques. Th. d’agrég. Paris, 1872.

pouvons conclure que l’apparition de Tœdème est très variable dans l’albuminurie.

Donc, premier fait indiscutable : l'albuminurie peut exister sans œdème, et, d’autre part, l’œdème peut exister sans albuminurie; on voit en effet un nombre considérable de femmes enceintes, dont l’état général est excellent, qui ne présentent aucun trouble fonctionnel, qui n’ont pas d’albumine dans les urines, et qui, cependant, vers les derniers temps de la grossesse, se plaignent d’avoir les pieds enflés, ou les grandes lèvres tuméfiées au point d’èlre douloureuses et de gêner considérablement la marche. Or, il faut admettre qu'entre cette sorte d’œdème et celui qui accompagne l’éclampsie il y a une certaine différence de nature, car, nous l’avons vu, l’albuminurie, soit avant d’apparaitre, soit lorsqu’elle existe depuis un certain temps, s’accompagne toujours de modifications profondes de l’état général.

C’est qu’en effet, on peut établir qu’il y a chez la femme enceinte deux sortes d’œdème : l’un qui est incontestablement lié à l’albuminurie, sans lui être constamment uni, et l’autre qui en est tout-à-fait indépendant, elles caractères offerts par ces deux sortes d’œdème permettent, en général, de leur assigner leur véritable valeur.

Le dernier, celui qui est indépendant de l’albuminurie, et qui peut se montrer avec ou sans elle, est un œdème purement mécanique, dû à la compression exercée par l’utérus sur les vaisseaux qui ramènent le sang des extrémités inférieures. L’époque de son apparition, le siège qu’il occupe et la marche qu’il suit ne permettent pas le moindre doute à cet égard. Il se montre en général tout-à-fait vers la fin de la grossesse, et surtout dans les quinze derniers jours, lorsque le ventre est tombé, comme disent les femmes, c’est-à-dire lorsque l’utérus s’abaisse, le fœtus commençant à s’engager dans le détroit supérieur. Certaines femmes qui ont déjà

été grosses savent qu’à ce moment-là elles auront les pieds enflés, et que cette enflure coïncide avec les phénomènes dits d’engagement, c’est-à-dire la gêne de la marche, les tiraillements dans les flancs, les sensations de pesanteur dans le bassin, la compression de la vessie et du rectum. Or, on sait qu’une simple rétention d’urine peut produire de l’anasarque, comme l’ont signalé Bourgeois (d’Etampes), Ronvaux (de Liège), et Trousseau (l).

Les femmes aussi remarquent très bien, et ce signe est d’une grande importance au point de vue diagnostique, que cet œdème, qui apparaît en général vers le milieu de la journée, augmente progressivement jusqu’au moment où elles se couchent, et que le lendemain matin il est presque entièrement disparu. Il est aussi souvent très facile de l’atténuer lorsqu’il occasionne trop de gêne, en soutenant l’utérus avec une ceinture ou un bandage approprié chez les multipares qui ont l’abdomen très saillant en avant.

Enfin, le siège de cet œdème est encore une preuve de son origine mécanique, car on le rencontre dans les parties déclives, et ce n’est que progressivement, lorsque les membres inférieurs sont infiltrés, qu’il remonte jusqu’aux parois abdominales. Cette origine est encore démontrée par la coïncidence des varices qui l’accompagnent souvent et qui peuvent comme lui siéger sur les membres inférieurs, les parties génitales et même sur les parois abdominales, sous forme de veines volumineuses et plus ou moins apparentes sous la peau.

Mais les hydropisies diverses qui accompagnent l’albuminurie offrent une physionomie toute différente. L’époque de leur apparition est d’abord beaucoup plus précoce. Suivant

(1) Voir Besaier, in Dict. encyclopédique des sciences médicales, art. Anasarque.

Mascarel (1) on les observerait dès le huitième mois de la grossesse; d’après Blot, elles apparaîtraient souvent beaucoup plus tôt, dans un espace de temps variant de trois mois à quatre jours avant l’accouchement.

Le siège et la marche ne les différencient pas moins de l’œdème mécanique que l’époque d’apparition. Ce siège est extrêmement variable et ne présente plus ce rapport constant avec les parties déclives et cette ascension progressive vers les régions plus élevées. On trouve bien aussi de l’œdème des membres inférieurs, mais avec celui-ci et quelquefois sans lui on le trouve encore aux membres supérieurs et à la face. Ce dernier siège a une importance capitale, notamment du côté des paupières et sous la conjonctive. Mais ce n’est pas seulement dans le tissu cellulaire sous-cutané que l’hydropisie apparaît; on la voit envahir les cavités séreuses, le péritoine, la plèvre, l’arachnoïde, le péricarde, et entraver le fonctionnement des organes (poumons, cerveau, etc.), de sorte, comme le remarque Barker, que tout le tissu aréolaire de l’économie semble infiltré. Cet envahissement peut se faire sous forme d’œdème partiel ou constituer une anasarque véritable.

Au point de vue de la marche, l’œdème albuminurique a quelque chose d’encore plus caractéristique, car, au lieu de présenter ces alternatives de diminution et d’accroissement en rapport avec les causes de compression que nous avons notées pour l’œdème mécanique, il offre, surtout lorsqu’il siège à la face, une persistance digne de fixer l’attention. D’autres fois la marche est précisément inverse de la première forme, et au lieu de voir l’œdème augmenter le soir pour disparaître à peu près complètement pendant la nuit, on voit la bouffissure de la face et des paupières s’effacer pendant le

(1) Mascarel, Coavulsions des femmes enceintes, in Bull, de l'Ac. de méd., 1852.

jour et présenter son summum d’intensité le matin au moment où la femme se réveille. Enfin, au lieu d’une augmentation progressive en rapport avec la pression progressive aussi de Y utérus, il n’est pas rare d’observer dans l’œdème albuminurique des apparitions et des disparitions irrégulières dont il est impossible de découvrir la raison. Devilliers fils indique comme signe précurseur de l’hydropisie albuminuriciue, des malaises, des frissons, des engourdissements. Mais, comme le fait remarquer Blot, ces phénomènes sont loin d’être constants et de plus on les rencontre dans une foule d’états morbides différents.

Maintenant, quel rapport y a-t-il entre cette sorte d’œdème évidemment lié à l’albuminurie (il est facile de voir son analogie avec l’œdème du mal de Bright) et l’albuminurie el le— même? Nous n’avons pas à faire l’histoire des hydropisies, mais nous rappellerons seulement que la connaissance de ces rapports est née avec la découverte de l’albuminurie, puisque c’est dans l’urine des personnes hydropiques que Cotugno signala pour la première fois la matière coagulable par la chaleur. On a invoqué successivement pour expliquer sa production l’altération dyscrasique du sang (hydrémie, désalbuminémie), des troubles circulatoires divers (dilatation paralytique ou active des vaisseaux, excès de pression), enfin des troubles nerveux, sans qu’aucune des causes invoquées puisse rendre compte de tous les cas qui se rencontrent, en sorte que c’est la combinaison de plusieurs d’entre elles qui paraît devoir être acceptée aujourd’hui :

« La désalbuininémie appelle l’hydrémie, et l’hydrémie à son tour augmente l’hypoalbuminose; le sang, pauvre en albumine et très-aqueux se prête plus facilement à l’exosmose, et la sérosité chargée de matières salines traverse aisément les parois vasculaires, entraînant avec elle une pelite quantité d’albumine. Si donc on peut isoler par la pensée ces diverses Dumas. 8

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influences, on est bien forcé de convenir que le plus souvent elles se combinent et superposent leurs effets; aussi nous associons-nous à l’éclectisme d’Hoffmann.... (1). »

Nous voyons donc en somme l’hydropisie reconnaître les mêmes causes que l’albuminurie, ce qui peut faire penser a priori à une coexistence bien plutôt qu’à une relation entre l’une et l’autre Nous trouvons en elfet dans la grossesse avec albuminurie, l’altération du sang et l’excès de tension intravasculaire comme phénomènes fondamentaux. « La crase hydropique, dit M. Straus (2), existe dès que la proportion d’albumine dans le sang tombe à GO au lieu de 80 p. 1000. » Quoi d’étonnant alors à ce qu’une partie des liquides contenus dans le système circulatoire s’extravase, soit dans le rein, soit dans le tissu cellulaire, soit dans tous les deux à la fois?

Ainsi s’expliqueraient, et la simultanéité d’apparition des deux symptômes dans certains cas, et dans d’autres leur indépendance relative, l’un pouvant précéder ou suivre l’autre, ou même se montrer sans l’autre. Cependant, dans certains cas, M. Straus admet l’albuminurie comme cause d’hydropisie. Mais dans ces cas on peut considérer son action comme étant indirecte par la cachexie dont elle s’accompagne au bout d’un certain temps.

M. Jaccoud n’hésite pas à reconnaître l’indépendance absolue de l’albuminurie et de l'hydropisie. « Ce serait donc une erreur grave, dit-il, que de considérer comme hydropisie brightique toute hydropisie accompagnant une albuminurie aiguë. »

Et Gubler : « M. Blot a parfaitement fait ressortir la fréquence de l'albuminurie sans œdème chez les femmes enceintes. Il a fait voir que si l’hydropisie avait paru jusqu’alors

(1) Rendu, Etude comparative des néphrites chroniques, th. d’agrég Pai is, 1878.

(2) Straus, Nouveau dict. de méd. et de chir. prat., art. Hydropisie.

la compagne inséparable de l’albuminurie gravidique, cela tenait à ce que l’on n’examinait les urines que chez les femmes hydropiques. Plus rarement l’anasarque hyperleucomatique a été observée sans leucomurie dans le cours de la grossesse. »

Nous pensons, quant à nous, que de l’étude des faits et de l’analyse des opinions on peut tirer la conclusion qu’en règle générale l’hydropisie qui accompagne l’albuminurie gravidique n’est pas sous sa dépendance, mais bien sous celle des mêmes causes qui président au passage de l’albumine dans les urines. D’autre part, nous rappelant qu’il existe, avec ou sans albuminurie, des œdèmes gravidiques indépendants des causes générales et occasionnés par des causes locales toute mécaniques, nous pensons que l’on peut appliquer ici les paroles de M. Jaccoud et dire : Ce serait une erreur grave que de considérer comme hydropisie albuminurique toute hyd ropisie accompagnant une albuminurie chez la femme enceinte. C’est surtout au sujet de l’albuminurie du travail que nous pensons que cette réserve peut s’appliquer dans la majorité des cas. En résumé, si dans quelques rares circonstances, l’œdème peut être considéré comme consécutif à l’albuminurie, le plus souvent il ne constitue qu’un symptôme concomitant.

Quant au rôle de complication que peut jouer l’œdème, nous nous en occuperons à propos du pronostic.

B. Éclampsie. — Le rapport de fréquence qui relie l’albuminurie à l’éclampsie ne saurait être mis en doute. Il suffit pour s’en convaincre de comparer la proportion relative des cas d’éclampsie avec le nombre des grossesses d’une part, avec le nombre des femmes albuminuriques d’autre part. Tandis que relativement au nombre total des femmes enceintes, l’accident peut être considéré comme rare, sa fréquence

est telle avec l’albuminurie que pour quelques auteurs il n’y aurait pas d’éclampsie sans albuminurie.

Voyons d’ailleurs les chiffres : les statistiques données par les auteurs concordent assez en général : le Dr Hypolitte (1), en ramenant les proportions au millième, donne le tableau suivant :

Sur 100Ü accouchements, l’éclampsie s’observe :

D’après les auteurs anglais .... 2,3 fois.

— Braun 2,5

— Cazeaux 2,6

— De Soyre 2,7

— Velpeau 3,8

— Depaul 4,3

— Me Lachapelle 5

— Churchill 6

Les trois derniers chiffres présentent une proportion exagérée qui tient évidemment, suivant la remarque de M. le professeur Depaul (2), à ce que les faits exceptionnels sont toujours plus fréquents dans une clinique où l’on apporte beaucoup de femmes prises en ville d’accès convulsifs.

Si nous comparons maintenant le nombre des éclampsie à celui des albuminuries gravidiques, nous trouvons une proportion beaucoup plus considérable. Ainsi on a relevé :

Sur 41 femmes albuminuriques, 7 ca!s d’eclampsie,(Blot).

* (Stoltz).

» (Devilliers).

» (Mayer).

» (Lilzmann)

» (Braun).

» (Imbert-

Gourbeyre), ce qui donnerait une proportion de 59 p. 100.

(1) Hypolitte, Th. citée.

(2) Depaul, Leçons de clinique obstétricale, Paris, 1876».

Sur un total de 135 femmes atteintes d’albuminurie, Hubert (de Louvain) trouve 36 fois l’éclampsie, soit une proportion de 26,6 p. 100.

Rosenstein admet comme proportion des éclamptiques aux albuminuriques le chiffre 1^4.

D’après H ofmeier (1), pour qui l’albuminurie gravidique n’est qu’une néphrite albumineuse, le rapport serait de 123 dans la forme chronique. Enfin, Mac-Donald, sur 8 observations d’albuminurie, note 3 fois l’absence et 5 fois la présence de l’éclampsie.

Mais, ainsi que nous l’avons vu à propos de l’albuminurie du travail, on rencontre fréquemment des femmes qui n’ont pas présenté d’albuminurie pendant toute la durée de leur grossesse, et dont l’urine, recueillie immédiatement après l'accouchement, contient une quantité plus ou moins grande d’albumine. La même chose ayant été observée à la suite d’attaques d’éclampsie, on s’est demandé quelle relation pouvait exister entre cette forme d’encéphalopathie et la sécrétion de l’albumine par le rein.

Ce nouveau genre de proportion a été trouvé encore plus élevé que le précédent, à tel point que pour certains auteurs, notamment pour M. Bailly et pour M. Peter, l’éclampsie s’accompagne toujours d’albuminurie. Celle-ci a été constatée :

Sur 14 cas de convulsions, 13 fois (Lever).

» 135 » » 106 » (Brummerstadt).

» 50 » » 46 » (Mieczkowski).

» 40 * » 32 * (Staude).

Devilliers fils, Cazeaux, Czermack, Blot, Frerichs, Litzmann, Braun l’ont toujours rencontrée.

Cependant, la constance de ce symptôme a été combattue

(1) Hofmeier, Loc. cit.

(2) Mac-Donald, Albuminurie et éclampsie, in Obstétrical Journal of Great Bristain, 1876.

par d’autres auteurs, notamment par M. Je professeur Depaul (1) qui a montré que les attaques d’éclampsie pouvaient être observées sans albumine dans les urines et qui cite plusieurs faits à l’appui. D’autres observateurs ont fait la même remarque, et le Dr Hypolitte relève dans sa thèse un certain nombre de cas analogues observés par Trousceau, Leuret, Paul Dubois, etc. Le DrMolas (2) en rapporte aussi un observé par M. le professeur Trélat. Enfin, Schrôder (3) a réuni 53 observations dans lesquelles l’éclampsie s’est montrée sans albuminurie ou bien ne s’est accompagnée d’albuminurie que pendant la durée des attaques, et Mac-Donald, sur 9 observations, a vu une fois l’éclampsie se montrer sans albuminurie.

Mais nous devons ajouter que M. Bailly (4) et avant lui le professeur Peter (S), contestent formellement la valeur de ces observations, se fondant sur le fait de la suspension ou de la disparilion de Palbuminurie que nous avons déjà signalé. M. Bailly pense qu’il peut y avoir eu erreur dans l’examen des urines parce qu’on les aura analysées trop tard, après que l’albumine avait déjà disparu, et il conclut que les faits où l’on a noté son absence nesauraient a vu leur nombre infiniment restreint, infirmer la loi générale que confirme l’observation quotidienne, à savoir qu’il n’est point d’accès éclamptique puerpéral qui ne soit précédé de la présence de l’albumine du sang dans les urines, » Et pour M. Peter, l’examen des faits peut se résumer dans la formule suivante : « Toutes les femmes grosses atteintes d’éclampsie sont albuminuriques. »

(1) Depaul, Rapport sur le mém. de Mascaret, in Bull, de l’Ac. de méd., XIX, 1854.

(2) Molas, Th. citée.

(3) Cari Schrôder, Manuel d’accouchements, traduction Charpentier. Paris, 1875.

(4) Bailly, Loc. cit.

(5) Peter, Loc. cit.

Malheureusement le plus grand nombre des observations ont été faites justement à propos d’attaques d’éclampsie, de sorte que l’albuminurie constatée pourrait être rapportée» soit à l’éclampsie elle-même (Blot a constaté l’augmentation de la quantité d’albumine pendant les attaques), soit au travail de l’accouchement qui très-fréquemment la suit de près. Il ne nous est donc pas possible de ce côté de tirer une conclusion certaine, car il faudrait avoir un grand nombre de cas ou l’on ait pu constater avant les attaques la présence ou l’absence d’albumine dans les urines. J’ai pu en recueillir quelques-uns où les recherches ont été faites avec soin dans ce sens et qui démontrent d’une façon évidente que l’éclampsie peut se montrer sans qu’il y ait eu auparavant d’albuminurie.

Or, dans ces cas, il nous semble que l’apparition de l’albumine dans l’urine peut être rapportée aux convulsions éclamptiques qui troublent si profondément toutes les grandes fonctions et notamment la circulation et la respiration, et exercent alors sur le rein une action d’autant plus efficace que la grossesse a déjà constitué une cause prédisposante d’albuminurie et que, pendant les attaques et mèmedansleur intervalle, l’utérus reste généralement contracturé, rendant ainsi permanente et plus forte la compression des organes voisins.

Quoi qu’il en soit, dans les cas beaucoup plus fréquents où l’albuminurie a précédé l’éclampsie, quelle relation y at-i 1 entre l’une et l’autre?

Rappelons en deux mots les causes invoquées par les auteurs pour expliquer les attaques d’éclampsie (1) :

On les a rapportées successivement à la congestion cérébrale, à une névrose, à la lésion rénale, à l’altération du sang'

(1) Voir Depaul, Clinique.

(superalbuminose, anémie, urémie, ammoniémie, enfin urinémie), c’est-à-dire que l’on peut considérer les causes invoquées comme étant les mômes que celles de l’albuminurie en général. Or on sait aujourd’hui, depuis Claude Bernard, que l’urémie, qui dans quelques cas peut succéder à une albuminurie brightique, n’a rien de commun avec la cause qui produit l’éclampsie (1). Quant à l’action de Turinémie, à laquelle se rattache M. Peter, et qui, suivant Raymond, s’accorde bien avec les faits, son origine n’est pas dans l’albuminurie mais bien dans la lésion rénale qui l’a produite et qui finit par s’opposer au passage des matériaux de l’urine. La typhisation urinémique se produit parce que «cette femme grosse 11e fait plus d’urine, ne sélecte plus les éléments décomposés qui seront l’urine; ils restent et s’accumulent dans son sang (2). » IJ n’y a rien dans tout cela qui autorise à regarder l’albuminurie comme la cause de l’éclampsie.

L’apparition et la marche de l’éclampsie peuvent auss fournir quelques renseignements : le plus habituellement elle n’apparait que vers la fin de la grossesse, surtout dans les huitième et neuvième mois, et le plus souvent très-près du travail, ainsique le montrent les statistiques suivantes :

Nombres do cas.

Dans la grossesse.

Pendant le travail.

Auteurs.

Jacquemier

Pacoud

Braun

Wieger

Scanzoni

Pajot

(1) Voir Raymond, Ue la puerpéralité, Th. d’agrég., 1880.

(2) Peter, loc. cit.

(Le nombre qui manque à chaque lig ne pour compléter le total étant relatif à l’éclampsie après le travail, nous n'avons pas à nous en occuper ici.)

Quelques rares cas d’éclampsie précoce ont été cependant observés : 1 par Danyau (à 6 semaines), \ par Chailly (à 2 mois), et M. Depaul en a cité t à 3 mois qui offre ceci de Irès remarquable que la grossesse a pu continuer et arriver à terme sans accidents.

Donc encore, au point de vue de la marche, grande analogie entre l’éclampsie et l’albuminurie, de même qu’au point de vue des causes. Mais en ce qui concerne les rapports de causalité, indépendance absolue puisque l’une peut exister sans l’autre, et que l’une peut persister alors que l’autre a disparu. Aussi, depuis Blot, tousles auteurs sont-ils d’accord, croyons-nous, pour nier toute relation de cause à effet, et pensent-ils que l’éclampsie n’est, de même que l’albuminurie, qu’une manifestation d’une maladie plus générale. Les troubles nerveux qui causent les convulsions peuvent produire l’albuminurie, ainsi que les convulsions elles-mêmes (Barker), et pour M. Bailly « les liens qui existent entre ces deux états pathologiques sont tels qu’avoir signalé les causes de l’un serait, avoir fait connaître l’étiologie de l’autre ».

Nous pouvons donc conclure de ce qui précède que l’éclampsie n’est pas un effet de l’albuminurie (l’urémie à laquelle celle-ci peut parfois aboutir ayant été démontrée étrangère à la production des convulsions éclamptiques depuis surtout les recherches de M. Bourneville) (1), qu’elle doit être considérée comme un symptôme concomitant d’une affection générale pouvant devenir, par les congestions et les troubles dont elle s’accompagne , une complication capable d’aggra-

(1) Bourneville, Etude clinique et thermométrique sur les maladies du système nerveux. Paris, 1873 et Arch. de Tocologie, 1875.

ver l’albuminurie et à ce litre devant être étudiée avec elle au point de vue du pronostic.

D’après cette manière de voir, il est iacile de se rendre compte de ce fait que lorsque l’albuminurie préexiste à l'éclampsie, celle-ci survient généralement au bout d’un temps assez long, car on peut admettre qu’il faut, pour déterminer les attaques convulsives quelque chose de plus que pour amener une simple filtration d’albumine au travers des reins « dans tous les cas de congestion rénale il n’y a pas de con gestion cérébrale, tandis que toutes les fois qu’il y a congestion du cerveau et de la moelle, il y a en même temps, et peut-être à cause de cela même, congestion des reins (d) ; cette action plus efficace n’est pas due à l’albuminurie (Blot a montré qu’il n’y a aucun rapport entre la fréquence de l’éclampsie et la quantité d’albumine contenue dans l’urine), mais bien à l’influence progressivement croissante de la cause qui les engendre toutes deux. On peut donc penser que lorsqu’une femme est prise de convulsions peu de temps après qu’on a constaté l’albuminurie, celle-ci devait probablement exister depuis un certain temps.

Toutefois on ne saurait nier que l’albuminurie, se reproduisant avec une intensité croissante sous l’influence de grossesses répétées ou s’accompagnant d’une affection rénale ancienne, ne puisse exercer sur la composition du sang et sur l’état général de la femme une action capable d’exagérer les causes de l’éclampsie.

En résumé, dit le professeur Jaccoud, toutes les femmes enceintes albuminuriques ne deviennent pas éclamptiques, toutes les éclamptiques ne sont pas albuminuriques, donc toute théorie qui établit un rapport constant et nécessaire entre l’albuminurie et l’éclampsie est une théorie fausse.

(1) Blot, Th. citée.

L’éclampsie des deux derniers mois de la grossesse et du travail est, dans la grande majorité des cas, une éclampsie mécanique par œdème et anémie du cerveau, plus rarement une éclampsie toxique ; l’éclampsie plus précoce ou plus tardive est le plus ordinairement une éclampsie réflexe duc à une anémie cérébrale d’emblée, sans œdème préalable. Les deux premières formes sont liées à des désordres matériels de la circulation ; la troisième est l’eflet d’un simple trouble d’innervalion (1).

Nous pensons qu’il faut s’associer entièrement à ces conclusions, et placer l’éclampsie, comme l’œdème, au rang d’un symptôme concomitant et non d’une conséquence de l’albuminurie gravidique. Il parait résulter dosa marche qu’elle peut être considérée comme l’expression d’un état général plus grave que celui qui suffît à produire l’albuminurie.

C. Hémorrhagies. — Les hémorrhagies liées à l’albuminurie des femmes enceintes ont été constatées par un grand nombre d’observateurs depuis que le travail de Blot a attiré surelles l’attention. Déjà Rayer avait signalé l’épistaxis comme se rencontrant dans les maladies rénales. Après Blot, Imbert- Gourbeyre les avait aussi constatées et en cite trois observations. Beaucoup d’autres faits ont été recueillis dans le môme sens, notamment dans la thèse récente du Dr Molas. Mais dans beaucoup de cas, il y a complication d’éclampsie, et l’on sait que les convulsions produisent fréquemment des ruptures de vaisseaux et des épanchements sanguins consécutifs, soit à la congestion des organes pendant les mouvements convulsifs, soit à l’asphyxie, qui les accompagnent à une certaine période.

Néanmoins la fréquence de certaines hémorrhagies dans

(1) Jaccoud, Clinique de Lariboisière.

l’albuminurie n’est pas douteuse, et Blot dans sa thèse rapporte un cas où le foie était le siège d’hémorrhagies multiples disposées en foyers punctiformes très rapproches, cas d autant plus remarquable qu’il y avait eu albuminurie sans éclampsie. Dans une autre autopsie il constata une hémor rhagie intra-arachnoïdienne. Sur 41 femmes albuminuriques, cet auteur en a rencontré 12 cas.

D’autres organes que le foie ou le cerveau peuvent être le siège de ces hémorrhagies. Imbert-Gourbeyre, Devilliers ont cité des épistaxis fréquentes pendant la grossesse; Cahen, Becquerel ont observé l’hémorrhagie pulmonaire. D’autres fois ce sont de véritables hématuries qui se font, et nous verrons que parmi les troubles oculaires qui accompagnent l’albuminurie gravidique l’hémorrhagie est un phénomène constant.

Mais les hémorrhagies qui se rencontrent le plus fréquemment et qui ont la plus grande importance, sont celles sur lesquelles M. Blot a plus spécialement insisté, c’est-à-dire les hémorrhagies utérines se produisant après l’accouchement. On sait en effet avec quelle rapidité elles peuvent atteindre un degré de gravité extrême, aussi leur tendance à se montrer dans l’albuminurie doit-elle être soigneusement notée.

A quelle cause ces hémorrhagies peuvent-elles être rapportées? Pour la plupart des auteurs cette cause ne serait qu’indirectement liée à l’albuminurie par suite de la composition anormale du sang ; pour M. Jaccoud il s’y ajoute l’influence de la tension exagérée dans le système circulatoire, et enfin Gubler invoque la friabilité des tissus. Ces trois causes se rencontrent en effet chez la femme albuminurique, et leur action isolée ou simultanée pourrait rendre compte du siège de certaines hémorrhagies. Ainsi il est probable que du côté du foie il y a réunion à la fois de moindre la résistance des tissus par suite de l’altération graisseuse et de l’excès de près-

sion sanguine que produit la gêne circulatoire due au développement de l’utérus. Mais d’une façon générale l’opinion de M. Blot sur la prédominance de l’altération du sang nous parait devoir être acceptée et suffire à rendre compte des hémorrhagies qu’il a signalées après la délivrance. Le sang en effet, devenu plus fluide par la diminution de l’albumine et de la fibrine, s’écoule, sans inertie de l’utérus, avec une extrême facillité, et la rétraction utérine ne suffit pas toujours à s’y opposer. Dans un autre fait rapporté par cet observateur, le sang, pâle et fluide, continua à couler pendant 17 heures parla surface d’insertion du placenta, malgré une rétraction énergique obtenue par l’emploi de l’ergot de seigle, et à l’autopsie on ne rencontra aucun caillot nulle part.

C’est cependant là une exception, et le plus souvent des caillots finissent par se former et par oblitérer les vaisseaux béants.

On voit donc que l’hémorrhagie albuminurique peut encore être considérée comme étant sous l’influence des conditions générales ou locales qui président à l’albuminurie elle-même, et que celle-ci ne peut véritablement être invoquée comme cause que lorsque, durant depuis longtemps, elle a jeté la malade dans un état de cachexie avancée qui favorise encore l’écoulement du sang. C’est sans doute dans ces circonstances qu’on a vu celui-ci se faire en des points divers sous la forme d’ecchymoses multiples et offrir les caractères d’un véritable purpura.

D. Troubles de la vision. — Divers troubles de la vision ont été depuis longtemps constatés comme accompagnant fréquemment les hydropisies ou les maladies des reins. Imbert-Gourbeyre donne de ce point un historique intéressant qui montre que ces troubles avaient été observés non seulement dans des cas de ce genre, mais encore dans l’état puer-

péral (1) depuis le xvne siècle. Mais ce n’est que depuis B ri ght que la coïncidence de ces phénomènes avec l’albuminurie est connue, et depuis lui tous les observateurs en ont constaté l’existence, soit à propos de l’albuminurie, soit à propos de l'éclampsie, et on les considère généralement comme constituant un des signes précurseurs de cette dernière.

L’amaurose albuminurique, comme l’ont nommée Simpson et Imbert-Gourbeyre, est en ettet un symptôme grave s’accompagnant de lésions de la rétine et du nerf optique qui constituent la rétinite albuminurique, et qui indiquent de profondes modifications de l’organisme dues à une maladie des reins assez avancée. On a invoqué diverses causes pour en expliquer l’apparition : on l’a attribuée à la paralysie de la rétine, au spasme ou à l’oblitération des vaisseaux rétiniens, à l’athérôme des artères rétiniennes. Mais c’est l’emploi de l’ophtlialmoscope qui a permis de reconnaître les lésions qui se produisent du côté de l’œil (2).

Les signes ophthalmoscopiques sont les suivants : On aperçoit un trouble gris rougeâtre dû à de petites stries qui parcourent la papille ; tout autour existe une auréole qui la gonfle et qui est formée par une infiltration séreuse; plus en dehors, se voient des plaques larges, d’un blanc opaque éclatant, parcourues par des veines tuméfiées et par des artères filiformes, qui forment une zône concentrique à l’auréole d'exsudation ; puis çà et là, surtout dans l’intervalle de ces plaques, on voit des ecchymoses disséminées ; enfin autour de la tache jaune apparaissent de petits points blancs disposés

(1) Imbert-Gourbeyre, De l’albuminurie puerpérale et de ses rapports avec l’éclampsie, iu Mém. de l’Ac. de méd., t. XX., 1856.

(2) Voir Lecorché, Altérations de la vision dans la néphrite albumineuse, Ih. Paris, 1858. Chronis, Des affections oculaires consécutives a 1 albuminuiie pendant la giossesse, in Recueil d ophthalmologie, 2e série, 1876. — Voir aussi Labudie-Lagrave, Loc. cit.

par groupes, ainsi que des plaques jaunes arrondies et des loyers apoplectiques (Warlomont et Duwez).

Les troubles oculaires qui accompagnent ces altérations sont d’une intensité qui varie avec celle des lésions anatomiques, depuis un simple affaiblissement de la vue, une amblyopie légère, la sensation d’un brouillard plus ou moins opaque qui masque les objets, la perception de cercles lumineux, l’hémiopie, etc., jusqu’à la cécité la plus complète qui, suivant Clironis, est due à l’atrophie du nerf optique. Cette cécité peut, comme les autres troubles, être momentanée ou persistante.

Lorsque ces troubles sont peu intenses, ils disparaissent en général après l'accouchement, et leur pronostic n’est pas grave, surtout si l’on voit l’albuminurie disparaître (Barker) ; on peut alors prédire la guérison. Mais si les accidents marchent rapidement, s’il y a une lésion rénale ancienne ayant reçu de la grossesse une impulsion assez vive, si surtout l’albuminurie persiste malgré la cessation de la grossesse, il y a tout lieu de craindre la persistance de la cécité et l’impuissance de la thérapeutique. La fréquence de l’éclampsie à la suite des troubles de la vision rend encore plus sérieuse pour la femme leur apparition. Aussi, pour Macnamara (11, leur constatation est-elle une indication d’accouchement prématuré : « La rétinite albuminurique de la grossesse, dit-il, évolue vite ; elle tend rapidement à laisser des traces indélébiles ; la cécité absolue peut en être la conséquence à courte échéance. Le danger pour la vue, les convulsions souvent fatales qui apparaîtront au moment de l’accouchement autorisent et nécessitent l’intervention. »

Cet tains auteurs avaient voulu faire de l’amaurose albu-

(1) Macnamara, Rétinite albuminurique de la grossesse, etc. The Lancet, vol. XI, 185$.

minurique un signe prémonitoire de l’albuminurie. Mais M. Jaccoud a montré que c’était là une erreur d’observation et que si l’on examinait les urines régulièrement, on voyait toujours l’apparition de l’albumine précéder pendant un temps plus ou moins long celle des troubles oculaires.

Quant à la valeur pronostique de ces troubles relativement à l’éclampsie, elle ne nous parait pas douteuse mais seulement à ce point de vue qu’elle estl’expression d’un état général très aggravé, et près d’aboutir aux accidents convulsifs qui en sont comme la plus haute expression.

b. Autres complications. — Nous nous bornerons à signaler les divers autres symptômes qui accompagnent l’albuminurie et qui sont sous la dépendance de ceux que nous venons d’étudier ou bien sous celle d’une maladie de Bright véritable. C’est ainsi que les diverses douleurs, céphalalgie, pleurodynie, épigastralgie, sont liées auxcongestions qui se font vers les centres nerveux ; que la douleur lombaire accompagne une vive congestion ou un état inflammatoire des reins. De même aussi les hydropisies qui peuvent se faire dans tous les organes amènent, du côté du cerveau, la lenteur de l’intelligence, la somnolence et le coma, probablement aussi certains délires observés en pareils cas ; du côté des poumons, la dyspnée, la toux, etc. « L’albuminurie sans éclampsie, dit Blot, peut produire des symptômes cérébraux autres que ceux de l’éclampsie: assoupissement, coma, hé— miplégie. Il faut qu’elle existe depuis longtemps. Leur cause est un épanchement dans l'arachnoïde ou les ventricules analogue à ceux qui se font dans les cavités séreuses. » Mais nous avons vu que les hydropisies dépendaient, non de l'albuminurie le plus souvent, mais des causes générales qui la produisent, et l’auteur que nous venons de citer est bien d’avis que les accidents éclamptiques ne sont que concomitants

de l’albuminurie et dépendent d’une même cause qui produit une congestion simultanée de l’axe cérébro-spinal et des reins.

Enfin, on a signalé (Imbert-Gourbeyre) diverses paralysies produites pendant la grossesse par les hémorrhagies qui ont lieu du côté des centres nerveux. Tous ces phénomènes doivent être considérés comme ayant avec l’albuminurie les mêmes rapports que les complications dont ils dépendent, et leur présence a une grande valeur, par leur signification symptômatologique, pour apprécier de quelle nature et de quelle gravité est une albuminurie qui apparaît pendant la grossesse ; on ne doit pas oublier que ces complications isolées ou réunies entraînent parfois une mort plus ou moins rapide. Nous en rapportons des exemples.

En résumé, on peut dire avec Goe (1) : « Malgré la coexistence habituelle de l’albuminurie et de l’éclampsie, la première produit (sauf les réserves que nous venons de faire) des accidents qui peuvent devenir aussi graves : dyspnée commençant du 3® au (>° mois, d’abord très légère, augmentant graduellement avec la grossesse au point de ressembler à un accès d’asthme. Le malade devient anémique, très faible ; puis se montre une toux continuelle avec crachats sanguinolents dus sans doute à l’œdème des poumons, et enfin l’hydropisie du péricarde. »

(1) Coe, A Contribution to the Pathology of puerpéral Albuminuria, in American Journal of Obstetrics, t. XI, p. 727.

Dumas.