CHAPITRE VIII

VALEUR SÉMÉIOLOGIQUE.

Avant d’étudier le pronostic qui découle de la présence de l’albumine dans l’urine d’une femme enceinte, nous devons résoudre une question préliminaire relative à la signification qu’il faut attacher à ce symptôme. Il ne suffit pas en effet de le constater, il faut, pour en apprécier toute l’importance, se rendre compte des circonstances qui l’ont produit, tâcher de remonter jusqu’à la cause à laquelle il est uni, en un mot en déterminer la valeur séméiologique. Suivant la juste comparaison de Jaumes, un symptôme n’est qu’un mot dont la valeur n’est pas la même dans différentes phrases, et qui, suivant qu’il est uni de telle ou telle manière à d’autres symptômes, donne à la phrase pathologique dont il fait partie une signification dans un sens ou dans un autre.

Nous avons donc à examiner si l'albuminurie peut offrir dans ses principaux caractères ou dans ceux des phénomènes qui l’accompagnent des signes permettant de reconnaître la cause qui l’a produite et de porter un jugement sur sa marche ultérieure. A ce point de vue deux grandes divisions peuvent être établies dès l’abord : l’albuminurie s’accompagne d’une affection du rein, ou bien elle se produit indépendamment de toute altération de cet organe.

Trois éléments, d’une importance variable à ce point de vue, doivent entrer en ligne de compte pour cette ap-

prédation, et constituent autant désignés distincts. Ce sont : d’abord les caractères de l’albumine elle-même, puis les caractères de l’urine, en troisième lieu ceux des éléments microscopiques qui peuvent s’y trouver. Nous allons les passer successivement en revue.

A. Signes fournis par l'albumine. — On peut dire que la présente de l’albumine dans l’urine, considérée en elle-même, tout en décélant un trouble du côté de l’appareil urinaire, ne donne que des notions générales et vagues. Une albuminurie absolument isolée, sans fièvre, sans symptôme du côté des reins ne peut laisser qu’incertitude dans l’esprit. Nous avons vu, en effet, qu’elle pouvait se montrer aussi bien dans la maladie de Bright chronique que dans une foule d’autres états morbides, et même dans l’état de santé parfaite, par exemple sous l’influence d’un régime spécial, ainsi que nous en avons rappelé des exemples fournis par divers expérimentateurs. Aussi Môricke a-t-il pu dire avec juste raison : « La présence de l’albumine ne me ferait pas seule conclure à une maladie rénale, puisque l’on sait que les chlorotiques et les hydrémiques en présentent. »

Le mode d'apparition de l’albumine pourra avoir une plus grande signification s’il estaccompagné de phénomènes fébriles d’un état aigu, de douleurs rénales plus ou moins vives, en nn mot, des divers symptômes qui décèlent une maladie de Bright aiguë ; ou même, si en l’absence de réaction fébrile il existe quelque symptôme d’une gêne mécanique du côté de la circulation rénale (douleurs plus ou moins sourdes vers les reins, pesanteur dans la région lombaire, etc.). Il est évident que dans les cas où une cause accidentelle sera constatée (contusion, froid, fièvre scarlatine, etc.), la valeur séméiologique de l’albuminurie sera par là même établie.

La marche pourra dans certains cas avoir une signifiea-

tion beaucoup précise, surtout lorsqu’on se trouvera en présence de certaines variations habituellement en rapport avec la marche de certaines affections. M. Jaccoud distingue quatre sortes d’albuminurie, relativement à la marche : l’albuminurie passagère, l’albumirie aiguë, l’albuminurie persistante, et l’albuminurie briglitique. Chacune de ces variétés correspond à un certain nombred’états morbides où l’albuminurie offre une relation constante avec sa cause, diminuant ou augmentant, apparaissantou disparaissant avec elle. Mais quelquefois aussi la marche de l’albuminurie semble, en apparence du moins, jouir d’une certaine indépendance relative, bien que l’analyse des phénomènes fasse comprendre la production d’une sorte de paradoxe sémiotique, pour ainsi dire. C’est ainsi que l’on observe à tout instant, pendant la durée d’une maladie de Bright, des variations de l’albumine qui suivent une marche inverse des symptômes propres de l’affection ; on sait en effet que lorsqu’une nouvelle poussée inflammatoire se fait du côté du rein et que tous les signes généraux ou locaux augmentent proportionnellement d’intensité, on voit au contraire la quantité d’albumine diminuer dans l’urine et parfois môme disparaître complètement pendant ce tem ps.

Aussi la disparition de l’albumine ne doit-elle pas être considérée comme une preuve de guérison, à moins qu’elle ne soit accompagnée d’une amélioration des autres phénomènes. il ne faut pas oublier que Brigtli lui-même avait signalé la disparition de l’albuminurie dans la période avancée de la maladie qui porte son nom.

Enfin la persistance elle-même de l’albuminurie, si on la considérait isolément, ne donnerait que des renseignements très-incomplets, puisque. Yogel a cité un cas dans lequel il a vu 1 albumine se montrer dans l’urine pendant plusieurs années sans que la santé du sujet en ait été troublée en aucune

façon. Aussi M. Jaccoud qui cite ce fait fait-il remarquer que l’on n'est pas autorisé à faire une albuminurie persistante synonyme d’albuminurie brightique. Mais au point de vue du pronostic, nous verrons que la persistance peut avoir une plus grande valeur, et nous pouvons rappeler pour le moment que lorsque l’albuminurie est causée par une maladie aiguë et qu’elle persiste après la disparition de la cause, sa signification prend plus d’importance car elle indique du côté du rein ou de l’état général des modifications durables.

Quant à la quantité d’albumine qui traverse le rein, elle est assez généralement en rapport avec la cause, mais ainsi que nous l’avons vu cette cause peut agir par deux mécanismes entièrement opposés, suivant qu’il y a excès d’absorption de matériaux albuminoïdes ou au contraire excès de désassimilation. De plus, celte quantité étant aussi variable que la marche, comme nous venons de le dire, c’est encore aux phénomènes concomitants qu’il faudra demander un contrôle pour en déterminer la véritable valeur. Néanmoins une progression croissante dans la quantité d’albumine émise permettra de soupçonner une aggravation de la cause, tandis qu'une faible quantité habituelle ou une diminution progressive, surtout sous 1 influence du traitement, feront considérer l’action de cette cause comme ayant de la tendance à s’éteindre. L’indication sémiotique la plus importante sera donc tirée des quantités relatives observées pendant un certain temps. Aussi le Dr Hypolitte propose-t-il le régime lacté comme moyen de diagnostic des albuminuries avec ou sans lésions rénales profondes.

Chez la femme enceinte, l’indication que l’on doit demander à l’albuminurie est surtout celle de la cause à laquelle elle appartient, et le point le plus important au point de vue du pronostic consiste à distinguer les cas où il y aura lésion rénale de ceux dans lesquels cette lésion n’existe pas.

Or, puisque la constatation de l’albumine ne suffit pas toute seule à poser un tel diagnostic, voyons quels renseignements peuvent nous fournir l’urine d’une part, et les éléments figurés qu’elle entraîne de l’autre.

B. Signes fournis par les caractères de l’urine. — Je ne reviendrai pas sur les caractères de l’urine albumineuse qne j’ai indiqués à propos du diagnostic, je me contenterai ici de rappeler que/chez la femme enceinte, l’urine présente une diminution normale de tous ses matériaux solides, diminution de plus en plus marquée à mesure que la grossesse avance, tandis que la proportion d’eau y est plus considérable qu’en vacuité. Or, nous avons vu que la présence de l’albumine pouvait se combiner avec la persistance des caractères normaux ou au contraire avec des modifications diverses de ces caractères. La réunion de ces deux signes pourra donc fournir des renseignements plus sûrs au point de vue séméiologique; dansle premier cas, en effet, on sera autorisé à conclure à l’absence de toute lésion rénale, dansle second, on pourra reconnaître un commencement d’altération ou une aggravation d’un état antérieur. Ainsi, en laissant de côté tous les autres symptômes du mal de Bright,on sait que les diverses formes de néphrite s’accompagnent de modifications spéciales del’urine. Dan s la forme ai gué, parenchymateuse ou interstitielle, l’urine est diminuée de quantité, elle est rougeâtre, trouble, sédimenteuse et contient souvent du sang en nature. Dans la forme chronique, les caractères de l’urine sont à peu près semblables pour la néphrite parenchymateuse, tandis que la néphrite interstitielle s’accompagne d’une urine plus abondante qu’à l’état normal, claire, incolore, d’une densité très peu élevée et contenant des quantités relativement faibles d’albumine.

C. Signes fournis par les sédiments. — Je n’ai pas à faire une étude séméiologique de l’urine, aussi ne m’occuperai-je des caractères dont il s’agit que dans leur rapport avec l’albuminurie. L’urine peut contenir une grande quantité d’éléments figurés qui, à mesure qu’elle se refroidit, se réunissent au fond du vase qui la contient et constituent ce que l’on nomme le dépôt urinaire. Nous avons vu qu’il se compose de deux sortes d’éléments, les uns minéraux constitués par les différents sels urinaires, et les autres organiques. Ce sont ces derniers qui doivent nous occuperici.

Parmi ces éléments organiques ce sont ceux qui proviennent du rein qui nous intéressent seuls, et parmi eux les plus importants sont les cylindres. Les globules sanguins et les débris d’épithélium rénal ont moins de valeur, à moins qu’ils n’existent en proportion considérable.

« L’étude de ces éléments, dit Jaccoud, équivaut à laconsatation directe de l’état des reins , elle permet de suivre pas à pas la marche progressive ou rétrograde des lésions dont ils sont le siège; elle fournit le critérium le plus certain pour préjuger la nature et la durée probable d’une albuminurie, »

Cette proposition, vraie pour l’albuminurie en général, nécessite certaines réserves relativement à la femme enceinte, card’unepart nous avons vu que les phénomènes du travail pouvaient produire momentanément une congestion rénale assez intense pour amener la desquamation épithéliale et la formation de cylindres albumineux, et d’autre part nous savons que la présence de ces éléments peut être constatée en l’absence d’une altération actuelle, mais comme suite d’un trouble antérieur passager dont il ne reste plus que les détritus. Môricke dit: Au début, on croyait que la présence des cylindres constituait un critérium de néphrite, mais il

n’y a pas néphrite chez la femme en travail et pourtant on trouve des cylindres dans son urine; et d’après Leube on en rencontre môme dans des urines non albumineuses.

Ces restrictions faites, ajoutons que la composition de ces cylindres fait varier l’interprétation suivant le degré d’altération qu’ils traduisent, et que si les cylindres épithéliaux ou colloïdes, môme accompagnés de globules sanguins, peuvent se rencontrer à la suite de troubles mécaniques intenses et peu prolongés, la présence des cylindres graisseux et des cylindres hyalins ou séreux aura toujours la valeur qu’elle a habituellement, puisque ces formations ne se produisent qu’à la suite de la persistance suffisamment prolongée d’une maladie de Bright chronique.

M. Jaccoud donne dans l’ordre suivant les caractères de ces éléments comme représentant une sorte d’échelle de gravité croissante :

Epithélium rénal désagrégé,

Cylindres épithéliaux,

Cylindres colloïdes, avec ou sans épithélium normal,

L’albuminurie n’est pas fatalement persistante. Pronostic suspendu.

Cylindres granulo-graisseux,

Valeur douteuse; état transitoire.

Cylindres graisseux,

Cylindres hyalins ou séreux,

Valeur absolue. Le mal de Bright chronique existe.

En résumé, l’appréciation de la valeur séméiologique de l’albuminurie gravidique doit être subordonnée à deux

ordres de considérations, d’une part à la signification tirée de la présence de l’albumine unie aux caractères de l’urine et des éléments microscopiques qu’elle renferme; d’autre part à la connaissance que nous avons des diverses influences exercées par la grossesse ou le travail sur la production de l’albuminurie et sur la marche de cette dernière quand elle dépend de causes spéciales.