DE L’ALBUMINURIE GRAVIDIQUE PROPREMENT DITE

§ t. — Fréquence de V albuminurie gravidique.

On peut dire que l’albuminurie qui se montre pendant tout le cours de la gestation est rencontrée assez souvent, depuis que les nombreux travaux faits sur ce sujet dans les trente dernières années ont engagé les médecins à la rechercher dans une foule de cas qui passaient inaperçus auparavant. Aussi Barker (1) a-til pu dire qu’on devait la considérer aujourd’hui comme une des maladies puerpérales les plus fréquentes.

Le plus souvent, ce n’est qu’à propos de l’éclampsie que les observateurs ont recherché et constaté la présence de l’albumine dans les urines, ce qui évidemment ne permet pas d’établir une proportion relativement à la grossesse en général. Nous verrons en effet, qu’elle existe assez souvent chez la femme enceinte sans qu’aucun phénomène important vienne attirer l’attention, aussi faudrait-il, pour pouvoir établir unestat.istiquc exacte, que l’examen des urines fût fait indistinctement sur un grand nombre de femmes enceintes. Cette recherche a été tentée dans ces dernières années, et c’est en tenant compte des résultats obtenus ainsi que nous essayerons d’établir la fréquence de son apparition.

^1) The puerpéral Diseases, clinical Lectures delivered at Bellevue Hospital, New-York, 1878.

Mais il faut encore savoir que pour avoir des résultats précis, il faudrait que dans une grande maison d’accouchements l'examen des urines pût être fait non seulement chez toutes les femmes en état de grossesse, mais encore tous les jours depuis leur entrée jusqu’à leur accouchement. L’époque d’apparition de l’albuminurie est en effet très variable, et de plus il n’est pas très rare de voir une albuminurie bien constatée disparaître pendant la durée de la grossesse, soit d’une façon définitive, soit pour quelques jours seulement. Or si l’examen des urines est fait par hasard à ce moment là, on aura laissé de côté un certain nombre de cas dont il aurait fallu tenir compte.

Quoi qu’il en soit, voyons, en l’état actuel, quels sont les résultats obtenus. Nous laisserons évidemment de côté les cas dans lesquels l’albumine n’a été recherchée qu’après l’apparition de l’éclampsie, ayant à y revenir plus tard au sujet de cette complication, et n’ayant à nous occuper pour le moment que de la fréquence de l’albuminurie elle-même.

Cette fréquence peut être examinée à plusieurs point de vue, suivant que l’on considère l’albuminurie dans ses rapports avec l’àge delà femme, son état de primiparilé ou de multiparité, l’époque de la grossesse, le développement de l’enfant, etc. Nous ne nous occuperons pas ici, bien entendu, de l’influence que le travail de l’accouchement peut exercer sur elle, ce point spécial devant être étudié plus loin dans un chapitre à part.

Fréquence absolue. — La fréquence de l’albuminurie relativement à la période de la vie où la grossesse peut exercer son influence, c’est-à-dire en moyenne, de 20 à 45 ans, est indiquée par la statistique suivante de Roberts (1) qui, sur G, 220 personnes ayant succombé en Angleterre à la maladie de Bright

(1) V. Ollivier, Note sur la pathogénie de l’albuminurie puerpérale, in Gaz. méd. de Paris, 1872

de 1 857 à 1 861 , a trouvé 3,699 hommes et 2,52 1 femmes, c’est-à-dire 60 femmes pour ICO hommes. Mais en recherchant la proportion applicable à la période de la vie dont nous parlons, il obtient la proportion de 80 femmes pour 100 hommes, c’està-dire un cinquième en plus. Or, si nous remarquons que beaucoup d'albuminuries gravidiques n’entraînent pas la mort et qu’elles n’y aboutissent assez souvent qu’après un certain nombre de grossesses, nous voyons que l’on peut considérer avec Barker l’albuminurie comme devant se rencontrer avec une assez grande fréquence chez la femme enceinte.

Blot (l)sur 205 femmes parvenues au neuvième mois delà grossesse a rencontré l’albuminurie 41 fois; mais, ainsi que le fait observer Ch. -H. -Petit, ses observations ayant porté sur des femmes en travail, on n’en peut rien conclure relativement à la grossesse elle-même. La proportion d’ensemble serait donc d’après Blot environ de 2,5/JO.

D’après Hypolilte, qui a trouvé l’albuminurie 32 fois sur 165 femmes, ou I/o, 2, la proportion établie au neuvième mois, en dehors du travail, serait de 10/32 ou 1/7,3.

Pour Meyer, la proportion pendant la grossesse seulement est de 4,71 p. 100. Moricke accepte ce chiffre (2).

Litzman donne 20,27 p. 100, Abeille 1/10.

Enfin, le Dr Ch. -H. -Petit, qui a fait les recherches les plus consciencieuses dans ce sens, arrive aux conclusions suivantes relativement au point qui nous occupe actuellement:

Sur 143 femmes, dont 29 étaient albuminuriques, c’est-à-dire 1/4,9 il trouve qu’au neuvième mois ia proportion est égale à 1/7.

On voit que malgré des écarts assez marqués entre les chiffres donnés par les divers auteurs, l’albuminurie pendant la grossesse

(1) Blot, Loc. cit.

(2) Moricke, Beitrag zur Nierenkrankung der Schwangeren. Zeitschrift fur Geburtskülfe uud Gynæk., 1880, V Bd.

présente encore une assez grande fréquence que l’on peut évaluer approximativement à 1 fois sur 5 ou 6. 11 ne nous est pas possible pour le moment d’arriver à une plus grande précision à cause du soin que nous avons mis à laisser de côté les nombreuses statistiques données par les auteurs à propos de l’éclampsie.

Fréquence relativement à l'âge. — Nousvenonsde voir que l’âge pendant lequel la grossesse est possible exerçait une influence incontestable sur la fréquence de l’albuminurie. Devilliers et Regnauld (1) avaient déjà constaté que c’est entre 17 et 38 ans que le phénomène apparaît surtout et que sa fréquence était beaucoup plus grande entre 17 et 30. M. Bailly dit que cette influence de l’âge est à peu près nulle ou tout au moins qu’elle ne paraît pas encore être suffisamment établie. Cependant quelques chiffres ont été donnés par M. Ch. H. Petit, qui montrent qu’il existe probablement une certaine relation entre l'âge de la femme et la fréquence de l’albuminurie. M. Petit trouve :

Sur 113 femmes, dont 27 étaient albuminuriques,

19 âgées

de

ans, dont 6 alb.,

proportion 1/3,16

de

de

de

de

de

ans

11 conclut de ces chiffres que l’albuminurie est plus fréquente chez les femmes jeunes, que les femmes âgées au contraire présenteraient une sorte d’immunité à cet égard, que tout au moins lafréquencedécroîtprogressivementà mesureque l’âgeaugmente. Il pense en outre que cette influence tiendrait à ce que, lorsque

(1) Devilliers et Regnauld, Recherches sur les hydropîsies des femmes enceintes, Arch. gén. de méd., 2e série, 1848, t. XVII.

la femme devient enceinte de bonne heure, ellen’est pas suffisamment développée pour supporter convenablement unegrossesse, et notamment lorsque la taille n’a pas encore acquis des dimensions suffisantes.

Relativement au nombre des grossesses. — L’influence de la primiparité ne peut que bien difficilement être séparée de celle de l’àge, car il est évident que plus l’âge avance et plus le nombre de grossesses devient considérable. Cette influence de la primiparité n’est pas douteuse et elle est indiquée par tous les auteurs. C’est ainsi que Blot a trouvé de l’albuminurie 30 fois sur 99 primipares, et il fois seulement sur 106 multipares, ce qui permet d’établir comme proportion, pour les premières 1^3,3, pour les autres 1 [9,6. Hot'meier (l)sur 137 cas n’a trouvé que 9 fois l’albu minurie avec grossesse plus ou moins pénible chez des multipares.

Sur 112 femmes examinées par M. Cb.-H. Petit, dont 26 étaient albuminuriques, il y avait 52 primipares dont 13 albuminuriques et 60 multipares dont 13 encore avaient de l’albumine dans l’urine, ce qui donne comme proportions :

Pour les primipares 1/4.

Pour les multipares 1/4,6.

Ces chiffres déposent dans le même sens que ceux de M. Blot.

A l’influence de l'âge, la primiparité ajoute son influence propre, et surtout, pour JM. Petit, la tension des parois abdominales, En résumé, il reconnaît deux causes à la diminution de fréquence de l’albuminurie à mesure que la femme avance en âge; la première, c’est que la primiparité diminue quand l’âge augmente; la seconde, que l’âge seul s’élevant, l’albuminurie diminue.

J’ajouterai qu’il serait à désirer que de nouvelles et nombreu-

(1) Hofmeier, Bedentung der Neplirilis in der Schwangerschaft. Zohs chrift fur Geburt., III Bd., 1878.

ses statistiques tussent faites dans ce sens, pour tâcher d’arriver à déterminer s’il n’y a pas quelques rapports plus précis entre l’âge et la primiparité.

Relativement à l'cpoque de la grossesse et au degré de développement de l'enfant, les observations ne sont pas encore assez nombreuses ni assez précises pour que l’on puisse établir des chiffres ayant quelque valeur. Je me contenterai de signaler ici l’opinion des auteurs qui considèrent l’albuminurie comme très-rare dans les premiers mois de la grossesse et comme se montrant surtout après le sixième mois ou pendant le travail.

Quant au sexe et au poids de l’enfant, il en résulterait aussi une certaine influence d’après M. Petit ; nous verrons que pour d’autres auteurs ce serait une action inverse qui aurait lieu, et que le défaut de développement du fœtus est considéré par Gubler comme pouvant être cause d’albuminurie. Nous aurons à examiner ces deux points à propos de la marche et du pronostic; nous nous bornerons donc è les indiquer pour le moment en signalant à ce sujet une lacune dans la statistique, que des recherches attentives et persévérantes pourront seules parvenir à combler.

§ 2. — Causes

Il est nécessaire de distinguer, au sujet de l’albuminurie qui survient pendant la grossesse, celle qui peut être rapportée a la gestation elle-même de celle qui peut être due à une cause tout â fait étrangère. La grossesse ne met pas la femme à l’abri des diverses maladies qui produisent habituellement l’albuminurie, telles que les affections cardiaques, pulmonaires ou rénales par exemple. L’étude de ces différentes causes ayant été laite dans le chapitre précédent, il nous suftira donc de les rap-

piler et nous n’aurons i\ nous en occuper qu’au point de vue de savoir si la grossesse n’exerce pas une action spéciale soit pour faire naître de telles causes, soit pour rendre leur influence plus efficace encore que d’habitude.

Nous n’avons plus, pai conséquent, à étudier dans ce paragraphe que la manière dont la grossesse peut produire les conditions pathogéniques que nous avons vues être nécessaires, isolées ou combinées entre elles, pour produire l’albuminurie, et nous devrons nous demander si elle joue par rapport à elles le rôle de cause prédisposante ou déterminante. Nous rencontrerons chemin faisant les diverses théories par lesquelles les auteurs ont cru pouvoir expliquer son action, et nous essaierons, en discutant les faits qui les confirment ou qui les combattent, d’établir nettement îi quelles influences doit être attribuée l’albuminurie gravidique.

Nous avons donc à rechercher si la grossesse peut, par les diverses modifications qu’elle fait subir à l’organisme, altérer assez l’état du sang, entraver suffisamment le mécanisme de la circulation, ou provoquer des lésions rénales telles que l’albuminurie puisse en être considérée comme la conséquence.

A . De la grossesse considérée comme cause d'albuminurie par altération du sang. — L’influence de la grossesse sur la composition du sang est trop bien connue aujourd’hui pour que nous ayons besoin d’insister beaucoup sur ce point. Cette influence se produit de plusieurs manières qui toutes aboutissent à entraver plus ou moins la nutrition générale. Ce sont d’abord des troubles de la digestion qui se manifestent, soit par une diminution ou une perversion de l’appétit, soit par des nausées ou des vomissements, des digestions lentes et difficiles, troubles dont la fréquence est telle que chez bon nombre de femmes ils suffisent à déceler le début d’une grossesse lorsqu'ils apparaissent après une suppression menstruelle.

Les modifications qui se produisent du côté du foie, ainsi que l’a montré M. Tarnier (1), ne doivent pas non plus être inefficaces à ce point de vue, et l’on peut attribuer à l’hyperémie et à l’état graisseux de cet organe une influence notable sur l’élaboration des matières albuminoïdes contenues dans le sang.

Cette manière de voir peut encore être appuyée sur la considération de ce qui se passe du côté de l’urine chez la femme enceinte. On sait que du troisième au septième mois environ de la grossesse on y trouve un produit particulier auquel Nauche avait donné le nom de kyestéine. Or, d’après Regnauld, ce produit devrait être considéré comme provenant de la sécrétion exagérée par le rein de la matière azotée que l’urine normale contient toujours sous une forme spéciale.

En tin, mentionnons les modifications qui se passent chez la femme enceinte du côté de l’appareil respiratoire (Vogel a provoqué l’albuminurie par l’introduction d’acide carbonique dans le sang), et qui se traduisent par une plus grande exhalation d’acide carbonique ainsi que par une diminution de la capacité du thorax dans le sens vertical, surtout vers les derniers mois de la grossesse. Nous avons vu déjà quelle influence les troubles de la respiration pouvaient exercer sur la production de l’albuminurie.

Le résultat de ces diverses modifications est de changer profondément la composition intime du liquide sanguin. Andrai (t Gavarret les premiers ont signalé l’état ehloro-anémique du sang pendant la grossesse; Becquerel et Kodier, De\ ill iers et Begnauld ont aussi montré les variations que subissent ses diverses parties constitutives. Depuis les recherches de ces savants, il reste définitivement acquis que la quantité proportionnelle de l’eau augmente considérablement, puisque de 791, f p. lUÛO elle atteint le chiffre de 801,6 et même, pour Becquerel et Uodier,

(1) Th. Paris, 1857.

de 817,70 dans les deux derniers mois. Le chiffre des globules s’abaissé considérablement; il tombe du chiffre normal de 127 p. 1 000 à une moyenne de 120 à 95, et dans certains cas même à 87. Cette diminution des globules se fait, suivant Regnauld, d’une façon progressive depuis le début de la grossesse jusqu’à la fin. Le fer diminue aussi en même temps que les globules rouges. En même temps, les globules blancs augmentent, mais non proportionnellement.

L’albumine diminue dans le sang de la femme enceinte et peut descendre du chiffre normal de 70 p. 1000 à 66 et même à 62,4. Cette diminution est aussi plus marquée à la fin de la grossesse.

La fibrine diminue jusqu’au sixième mois, puis augmente à partir de ce moment jusqu’à atteindre 4 et 4,8 p. 1000 au lieu de 3, chiffre normal.

Se fondant sur ces faits, et appliquant à la grossesse sa théorie de la superalbuminose, Gubler propose la théorie suivante pour expliquer l’albuminurie gravidique. 11 remarque que dans la maladie de Brigbt tous les auteurs ont signalé la diminution de l’albumine du sérum sanguin, tandis que dans les phlegmasies intenses, comme dans la pneumonie, il y a augmentation de l’albumine aussi bien que de la fibrine, ce qui n’empêche pas la filtration à travers les reins. Donc ce n’est pas la quantité absolue d’albumine qui influe sur son passage. De plus, dans les six analyses de Becquerel et Vernois, il faut remarquer que si l’albumine est tombée de 70 à 65,35 p. 1000, les globules ont diminué de 127 à 95,25, et que si la proportion normale avait été conservée, il aurait dû y avoir seulement 52,50 d’albumine. Celle-ci est donc restée supérieure de 1[5 au chiffre des globules. Or, c’est cette prédominance relative qui facilite le passage de l’albumine à travers le rein.

Ce résultat se produit parce que le sang de la mère fournissant au fœtus les matériaux de sa nutrition sous une forme

soluble et dilfusible (1), il faut qu’il y en ait constamment une certaine quantité disponible. Di plus, le fœtus en rend unepartie à la mère. Or, un organisme surtout novice peut dépasser le but de deux façons :

Ou la mère fabrique trop, et dans ce cas l’enfant est bien développé ;

Ou le fœtus ne consomme pas assez, et dans ce cas il est chétif. Gubler paraît même disposé à accepter d’après cela une influence due au défaut de nutrition du fœtus sur la production de l’albuminurie.

Il peut encore y avoir combinaison de ces deux causes.

En résumé, pour Gubler, la cause déterminante résiderait dans l’excès de l’albumine du sang relativement aux globules et relativement aux dépenses de l’économie en matières protéiques.

Diverses objections ont été faites à cette manière de voir(i). On a dit que si c’était là la cause de l’albuminurie gravidique, comme ces modifications du sang étaient à peu près constantes dans la grossesse, l’albumine devrait se rencontrer beaucoup plus fréquemment. On a fait remarquer que dans des cas d’altération du placenta, l’enfant naissant chétif ou mort et macéré, on n’a pas vu néanmoins l’albuminurie se produire.

Mais nous avons vu que, pour Gubler lui-même, l’excès relatif d’albumine dans le sang ne peut pas produire l’albuminurie s’il ne vient pas s’y ajouter une autre action du côté de la pression

(i) On pourrait se demander à ce propos si la composition spéciale du sang de la femme enceinte n’est pas précisément destinée à rendre plus diffusibles les matériaux nutritifs destinés au fœtus et à faciliter par ce moyen les échanges au niveau du placenta. On pourrait alors considérer l’albuminurie de la grossesse comme une conséquence de cette modification soit par excès de matériaux, soit par altération de leur nature, soit par une déviation de leur destination normale. Lalcyestéine elle-même ne serait-elle pas due à l’élimination, sous une forme spéciale, d'un excès qui disparaîtrait lorsque le fœtus se développe rapidement ?

(1) V. Hypolitte, Th. citée.

du sang, ou du côté d’une altération rénale. Nous verrons tout à l’heure quelle influence il faut attribuer à ces deux causes.

Cependant, M. Jaccoud admet que l’état général, la dyscrasie puerpérale suite des troubles digestifs et de la mauvaise nutrition générale, la chlorose et l’anémie plus ou moins accentuées qui en sont la conséquence doivent être invoqués comme cause de l’albuminurie dans les premiers mois de la grossesse.

Pour M. Robin (1), chez la femme enceinte, l’hématose est incomplète, ce qui entraîne une fluidité excessive du sang et le relâchement des tissus, d’où le passage de l’albumine dans les urines ou dans les liquides infiltrés, ce qui appauvrit encore le sang et le rend plus fluide.

Or, il est évident que si cette influence de la grossesse vient s’ajouter à un état pathologique, soit du sang, soit de certains organes, comme les poumons, le cœur, ou le foie, 'elle accroîtra encore l’altération du sang qui en est la conséquence, et produira l’anémie grave de la grossesse, la cachexie séreuse et la leucocythémie. Le Dr Batut (2) admet quatre degrés d’anémie grave suivant la proportion de globules sains contenus dans le sang. Dans le premier degré, le chiffre des globules sains varie de 3 à 4 millions par centimètre cube et leur valeur respective varie de 1 à 0,70 (Hayem). Dans un second degré, il existe de 3 millions à 5 millions 500.000 de globules, mais leur valeur n’est plus que de 0,30 à 0,80 de la valeur normale, ce qui équivaut à un chiffre de 2 à 3 millions. Dans le 3e degré, on trouve de 1 million à 2 millions 800,000 de globules, d’une valeur de 0,40 à 1, soit une valeur fonctionnelle de 2 millions à 800,000 globules sains. Enfin, dans le quatrième degré, il n’y a plus qu’une quantité de globules oscillant de 800,0 )0 à 450,000. D’après

(1) Bull, de l’Ac. des sc., 1853.

(2) Batut, étude sur l'anémie grave [d’origine puerpérale, Th. Paris, 1879 j

M. Hayem, leur chiffre peut descendre à 7,5 fois moins que la normale sans que la mort arrive fatalement.

Nous citerons encore l’opinion du f)r Goe (1) qui fait jouer au système nerveux un rôle spécialement efficace dans la production de l’albuminurie gravidique. La grossesse, dit-il, développe des états morbides iatenls (consomption, hystérie, folie), desquels peut résulter l'albuminurie, çar ces diverses formes de névroses troublent les fonctions des reins comme celles de l’estomac, du cœur, etc.

Ne faut-il pas placer à côté toutes les causes de dépression physique et morale, telles que la misère, une habitation insalubre, les chagrins, la honte, les mauvais traitements, toutes les causes en mot qui peuvent agir sur la nutrition générale en ébranlant profondément le 'système nerveux dont la susceptibilité est déjà exagérée par le fait de la grossesse ?

Enfin, je signalerai l’opinion de Barker, qui, se fondant sur ce que Robin a montré que l’albumine de l’urine n’a pas la même composition que celle du sang, et que celle que l’on trouve dans l'albuminurie de la maladie de Bright diffère de celle de la grossesse, pense que la nature de l'albumine résultant des altérations du sang a une influence sur son passage à travers le rein. Cette opinion pourrait être rapprochée de celle de Guider relativement au défaut d’élaboration de l’albumine par le foie.

Je dois cependant ajouter que M. le professeur Lépine (2), de Lyon, est opposé à celte manière de voir et qu’il admet l’identité de nature, apparente tout au moins, de « presque toutes les matières albuminoïdes de l’urine et de celle du sérum sanguin. » C est dire qu’il y a là un point de la question qui est

(1) Çoe, A contribution to the Pathology of puerpéral Albuminuria, (American Journal of Obstetrics, t. XI, 1878).

(2) Lépine, Revue critique sur quelques points de la patliogénie de l’albuminurie, in Revue mensuelle de méd. et de cliir., 4e année n° 4, avril 1880.

encore loin d’être élucidé aujourd’hui ; aussi nous borneronsnous à le signaler comme étant actuellement à l’étude, mais n’ayant pas encore donné des résultats suffisants pour qu’on puisse en. tirer des conclusions (l).

B. De la grossesse considérée comme cause d' augmentation de la pression sanguine. — Cette influence de la grossesse est encore incontestable et elle s’exerce au moyen des diverses modifications suivantes :

L’augmentation de la masse sanguine a été constatée de tout temps et faisait autrefois considérer toutes les femmes enceintes comme pléthoriques. Mais aujourd’hui que la composition du sang est mieux connue, c’est une pléthore séreuse que l’on admet chez elles. Il n’y en a pas moins réplétionde tout le système circulatoire, et comme le fait remarquer M. le professeur Peter, sinon pléthore suivant la qualité, du moins pléthore suivant la quantité. Du reste, Bordeu avait déjà remarqué la dureté spéciale du pouls qui indique cette augmentation de tension.

L’hypertrophie du ventricule gauche constatée depuis les recherches de Larcher, chez toutes les femmes enceintes, notamment par Ducrest et Blot, exerce aussi une influence évidente dans le même sens.

M. le professeur Peter (2) a basé sur ces diversesconsidérations sa théorie de la sérumurie que nous allons exposer en quelques mots. Tl envisage la tension sanguine sous deux points de vue : dans la circulation générale et dans les vaisseaux qui se rendent

(1) V. J. Béchamp, Sur les propriétés et la combinaison de l’alb. de cert. urines pathol., in Assoc. franç. pour l’avancement des sciences, 5e session, 1876 et J. Béchamp et Baltes, Etude des modifications apportées par l’organisme animal aux diverses substances albuminoïdes injectées dans les vaisseaux, in Annales de chimie et de phys., 5° série, t. XIV, 1878.

(2) Peter, Loc. cit.

Dumas. 5

au rein. L’augmentation de la masse totale des liquides chez la femme enceinte produit sur divers organes des congestions qui se traduisent, du côté des poumons par des étouffements, des bronchites capillaires et même des hémoptysies, du côté du foie par l’hyperémie de cet organe et par l’ictère des femmes grosses. (Guider pense que le foie peut aussi emmagasiner une partie de l’albumine non transformée en matière glycogène pour la laisser ensuite circuler peu à peu, sinon il se produit une tendance à l’albuminurie). De même du côté du rein, il y a, comme l’a montré M.Quinquaud, excrétion d’une plus grande quantité d’urée (30 à 38 gr. par 24 heures, au lieu de 22 à 24). Or, il faut pour cela une hyperémie fonctionnelle exagérée, c’est-à-dire augmentation de la pression vasculaire.

Mais il y a plus encore, et le rein est uni à l’utérus par un rapport fonctionnel évident qui a été montré par le docteur Becquet dans l’augmentation de volume du rein au moment de la période cataméniale dans des cas d’ectopie de cet organe, fl faut tenir compte aussi de la naissance des artères rénales sur le passage du courant sanguin considérable qui se rend aux artères utéro-ovariennes très développées pendant la grossesse, d’où la dilatation des vaisseaux du rein et hyperémie augmentée de cet organe.

Pour lui donc, il y a pendant la grossesse une telle augmentation de la tension artérielle au niveau du rein que le sérum du sang tout entier franchit les parois des canalicules, quelquefois même en entraînant les éléments figurés du sang (hématurie) et l’albumine est alors la partie du sérum que les réactifs décèlent dans l’urine.

Cette opinion offre une certaine analogie avec celle de Blot (1). Pour cet auteur, l’albuminurie gravidique reconnaît plusieurs causes, parmi lesquelles il place en première ligne la

(1) Loc. cit.

congestion rénale activeou passive : active par l’afilux sanguin qui se fait pendant la grossesse vers les organes génito-urinaires, passive ou mécanique par la gêne que l’utérus développé apporte à la circulation. Il rapporte à l’appui une observation dans laquelle l’autopsie démontra l’oblitération des veines rénales par des caillots anciens.

Dans cette congestion passive, il y a, d’après lui, passage du sérum sanguin ou bien accompagné de matière colorante, ce qui est le cas le plus fréquent, ou bien seul, et dans ce dernier cas les urines sont plus claires.

Il admet en outre comme seconde cause une irritation nerveuse sympathique des reins par suite des relations existant entre ces organes et l’utérus, relations qui sont au moins probables, et qui produiraient l’albuminurie comme l’irritation du pneumo-gastrique (Claude Bernard) la produit d’une façon transitoire chez les animaux. Cette seconde cause rendrait compte des albuminuries sans lésions matérielles.

Enfin, on peut rapprocher de cette manière de voir la théorie proposée dans ces dernières années par H. Martin à la Medical Society ot the County ofKings (1), théorie dans laquelle il fait jouer au sytèmenerveuxun rôle encore plusconsidérable. D’après cet auteur, en effet, la fécondation de l’œuf détermine une action sur les centres nerveux qui président au mouvement nutritif; le développement de l’embryon, la formation d’un sytème vasculaire spécialement affecté à cet embryon, etc., réclament une nutrition fort active. Or, ce sont les sympathiques, les nerfs vaso-moteurs qui sont les premiers mis en jeu dans ces échanges nutritifs. Les relations anatomiques qui existent entre les plexus rénaux et ovariens font comprendre comment une excitation exagérée du sympathique utérin pourra retentir sur le sympathique rénal. Pour Martin, l’utérus et le rein sont des organes

(1) London med. Record, 15 février 1877.

associés. L’auteur du compte rendu de ce travail (I) fait remarquer que Martin n’explique pas comment cette association n’engendre pas plus souvent les désordres qu’il lui reconnaît le pouvoir de déterminer.

Beau, Gazeaux, Maugenest (2) acceptent l’influence de la polyémie séreuse. M. Bailly pense au contraire que cette cause a peu d’efficacité, car beaucoup de femmes anémiées ne présentent pas d’albuminurie, tandis qu’on en trouve quelquefois chez des femmes sanguines et très vigoureuses.

Quoi qu’il en soit de ces interprétations, le fait de la pression sanguine augmentée pendant la grossesse n’en reste pas moins démontré d’une façon indiscutable, et l’on pourrait ajouter aux causes que nous avons déjà vues la rétention d’urine qui n’est pas rare surtout vers les derniers mois (3). La diminution de la sécrétion urinaire entraîne l’accumulation d’eau dans le sang, d’où une tension plus grande (4).

Enfin, outre cette augmentation générale de la pression sanguine, il faut mentionner une augmentation localese produisant au niveau des reins par l’action mécanique de l’utérus qui comprime les gros vabseaux, soit artériels, soit veineux, lorqu’il a atteint dans son développement la cavité abdominale.

Son augmentation de volume est alors telle que, suivant Levret, sa surface à terme mesurerait 21 décimètres carrés au lieu de 1 décimètre carré qu’elle représente dans l’étatde vacuité, et que, d’après Gazeaux, ses dimensions atteindraient pour le diamètre vertical de 0,32 à 0,37 ; pour le diamètre transversal, 0,24, et pour le diamètre antéro-postérieur, 0,22 à 0,235;

(1) Revue des sc. méd., 15 juillet 1877.

(2) Maugenest, Etude critique sur la nature et le traitement de l'éclampsie, Th. Paris. 1867.

(3) V. Trousseau, ^Nouvelle espèce d’anasarque suite de rétention d'urine, in Union inéd., mars 1865 et Amadru, Urémie par obstacle à l’excrétion de l’urine, etc., in Bull, de la Soc. anat. de Paris, 1875.

(4) Jaccoud, Clin, de Lariboisière.

ces mêmes dimensions respectives étant représentées en vacuité par 0,06 ou 0,07, 0,045 et 0,025. Aussi voit-on, vers les derniers temps de la grossesse, le fond de l'utérus arriver jusqu’à l’épigastre et même soulever parfois l’appendice xyphoïde et les dernières fausses côtes qu’il repousse en dehors. (Tarnier et Cbantreuil.)

L’influence de cet excès de tension sur la production de l'albuminurie gravidique est acceptée par un grand nombre d’auteurs, qui pour la plupart la rapportent à la compression mécanique exercée par l’utérus développé sur la veine rénale ou la veine cave inférieure. Ce mécanisme est accepté par Frerichs, Braun, Rosenstein, Wieger (1), Beckmann, Krassnig, Brown- Séquard. Ce dernier a montré que dans certains cas, en faisant tenir pendant quelque temps la femme inclinée en avant, on voyait l’albuminurie disparaître momentanément (2). M. Jaccoud se rallie à cette opinion en rappelant que c’est en effet à partir du sixième mois de la grossesse 'que l’albuminurie se montre le plus souvent, c’est-à-dire lorsque l’utérus commence à acquérir un volume considérable.

Rose Cormack (3), Barker acceptent, aussi la même opinion, mais ce dernier pense qu’elle ne suffit pas à rendre compte de tous les cas. Molas (4), rappelant que Duchek et Gunsburg (5) ont montré l’élévation de la tension artérielle infra-cérébrale par des tumeurs comprimant l’aorte au delà de l’origine des artères qui se rendent à l’encéphale, pense que la compression

(1) Wieger, Recherches cliniques sur l’éclampsie urémique, Th. de Strasbourg, 1854.

(2) Valleix, Guide du méd. prat., t. IV, 5° édit.

(3) Cases of puerpéral Convulsions, in London Journal of med. Sc.,

(4Ï Molas, Contribution à l’étude des hémorrhagies liées à l’éclampsie puerpérale, Th. Paris, 1877.

(5) Virchow’s Archiv, 1862.

par l’utérus de l’aorte ou des artères iliaques peut produire du côté du rein un résultat analogue.

Le Dr Gorrenti adopte cette interprétation qu’il appuie, dans un savant mémoire (l), sur les considérations suivantes :

L’influence de l’altération du sang n’existe pas toujours dans l’albuminurie, et quand elle existe, celle-ci peut manquer; de plus elle serait incompatible avec la disparition rapide qui suit l’accouchement, sauf les cas où une autre cause vient compliquer la grossesse.

La même raison lui fait rejeter l’altération matérielle des reins.

Reste donc l’augmentation de la pression sanguine au niveau de la circulation rénale. Mais est-elle due à la compression de la veine cave inférieure au-dessus des veines rénales ou à celle de l’aorte au-dessous des artères? Le Dr Correnti rejette la première manière de voir, parce que :

1° A 7 mois, l’utérus n’est pas assez élevé pour comprimer la veine cave à ce niveau ; à 9 mois, il arrive bien assez haut, mais la veine cave ne peut pas être comprimée, protégée qu’elle est parla saillie de la colonne vertébrale;

2° L’accident est relativement peu fréquent;

3° Cliniquement, la quantité d’albumine émise avec l’urine est ordinairement peu considérable, tandis que l’oblitération veineuse expérimentale en produit une grande quantité;

4° La sécrétion urinaire devrait être diminuée, tandis que le plus souvent elle est augmentée;

5° L’obstacle veineux produiten très peu de temps des lésions incompatibles avec la cessation des accidents habituelle après l’accouchement.

Il rapporte donc à la compression de l’aorte la production de

(1) Y. Vincenzio Balocchi, Ostetricia pergli studenti medicina e chimrgia e pergli esercenti, Milano 1871.

l’albuminurie, et il en trouve la preuve dans les particularités suivantes :

1° L’aorte peut être comprimée par l’utérus dès le sixième mois ;

2o La compression est rarement suffisante pour produire l’albuminurie, ce qui explique pourquoi on ne la rencontre pas chez toutes les femmes enceintes;

3° Lorsqu’elle est suffisante pour la produire, celle-ci est légère ;

4° La quantité de l’urine est augmentée ;

5° Enfin, la compression de l’aorte ne peut produire qu’une congestion du rein et non de notables altérations.

Le l)r Mahomed (1) admet aussi l'augmentation de pression dans les capillaires du rein, soit veineuse, soit artérielle. Enfin, pour Litzmann, cette influence mécanique de l’utérusserait tellement efficace et tellement constante que l’absence d’albuminurie serait incompatibleavecune grossesse gémellaire et pourrait dans les cas douteux servir de signe pour nier son existence (2).

On s’est demandé à ce propos si le développement exagéré du fœtus et le sexe, par son influence sur le volume, ne pourrait pas être rangé parmi les causes mécaniques d’albuminurie, et M. le Dr Ch. H. Petit, trouvant que dans J/3 des cas le fœtus offre un poids au-dessus de la moyenne, penche vers cette opinion. Il constate que 28 fois, c’est-à-dire dans la moitié des cas observés à ce point de vue, l’enfant présente un développement moyen, ce qui pourrait expliquer la rareté de l’albuminurie au début de la grossesse et sa fréquence d’autant plus grande que l’on se rapproche davantage du terme. Môricke est entièrement de cet avis.

Enfin, presque tous les auteurs remarquent que cette pression

(1) Mahomed, On chrome Brigth’s Disease, and its essential Symptoms, The Lancet, March 1879.

(2) Y. Moricke, Loc. cit et Hofmeier, Loc. cit.

est surtout exagérée par la priraiparité, h cause de la tonicité des parois abdominales. Braun, de Vienne, notamment insiste sur ce point,

Pour Hubert (de Louvain), (1) l’albuminurie gravidique est produite surtout à la suite d’un troublede lasécrétionrénaleprovoqué par la compression de l’utérus gravide sur la veine cave, les vaisseaux rénaux ou les uretères. Il explique ainsi les particularités suivantes :

1° L’albuminurie apparaît habituellemment à une époque avancée de la grossesse ;

2° Elle est quelquefois passagère et a des degrés variables ;

3° Le plus souvent, elle se dissipe rapidement après l’accouchement ;

4° On ne l’observe pas chez les quadrupèdes ;

5° Elle disparaît momentanément si l’on place la femme sur les coudes et sur les genoux ;

6° Elle est plus fréquente chez les primipares;

1° Elle est plus fréquente quand l’utérus est plus volumineux, grossesse gémellaire, hydramnios (Litzmann, Braun, Hohl), ou

8° Quand le bassin est vicié et l’utérus très élevé ;

9° Elle augmente ou commence souvent pendant le travail (à cause du redressement de l’utérus) ;

10° Les lésions rénales s’observent parfois d’un seul côté ou sont plus marquées d’un côté quede l’autre (par suite de l’obliquité habituelle de l’utérus gravide).

G. De la gt'ossesse considérée comme cause de lésions rénales. — Nous avons vu que la cause la plus efficace de l’albuminurie était l’altération passagère ou permanente du parenchyme rénal, qu’elle soit primitive et liée à un état inflammatoire plus ou moins pasager, ou qu’elle soit consécutive à la lésion plus ou moins ancienne d’une partie quelconque du rein, tissu conjonc-

(1) Hubert, Cours d’acc,, Louvain, 1869.

tif ou vaisseaux. Cette modification de l’état anatomique serait même pour quelques auteurs absolument indispensable au passage de l’albumine et M. Runeberg(l) conclut d’expériences récentes que ce passage ne peut être expliqué que par des modilications dans la perméabilité des membranes à traverser.

Nous devons d’abord nous demander si l’albuminurie gravidique s’accompagne de lésions rénales et si cette coïncidence se présente fréquemment à l’observation.

Nous avons déjà vu que d’après la statistique de Roberts, le nombre de maladies de Bright chez les femmesest beaucoup plus considérable pendant la période d’activité sexuelle que dans les autres périodes de la vie. Le D' Ollivier (2) donne une statistique analogue relevée dans les hôpitaux de Paris et conclut que dans un grand nombre de cas la grossesse peut causer la maladie de Bright. Du reste, on peut dire que tous ceux qui ont observé l’albuminurie chez les femmes enceintes ont rencontré des lésions rénales. Rayer les admettait comme dues à l’influence de la grossesse, Imbert-Gourbeyre appelle l’albuminurie gravidique le mal de Bright puerpéral, et Bartels lui donne le nom de néphrite aiguë des femmes enceintes. Gregory, Ghristison, Addison, Johnson en Angleterre ; Cazeaux, Devilliers, Regnauld, Bach, Gubler, Becquerel et Vernois, Lorain, Jaccoud, Wieger, Peter, Petit, en France ; Litzmann, Frerichs, Braun, Schottin, Rosenstein, en Allemagne, ont constaté des altérations anatomiques des reins pendant la grossesse.

Mais au point de vue de la fréquence de ces altérations rénales, il n’y a plus la même unanimilé. Ainsi, pour M. Bailly la néphrite albumineuse serait très fréquente chez la femme enceinte, surtout sous sa forme aiguë, et cette auteur pense que dans la plupart des cas où on ne l’a pas trouvée, c’est qu’on n’a-

(1) V. Lépine, Loc. cit.

(2) Ollivier, Sur les maladies chroniques d’origine puerpérale, in Arch. gén. de médM janvier 1873.

vait pas suffisamment examiné les reins. Il réfute aussi l’opinion de ceux (Marchai de Calvi, Depaul, Legroux, L’Huillier, Lévy) qui pensent que l’on peut quelquefois attribuer les lésions à l’éclampsie, en se fondant sur ce que dans presque tous les cas l’albuminurie précède l’éclampsie. Le Dr Hypolitte pense que les lésions rénales se rencontrent dans la moitié des cas, et Moricke (1) dit que l’on trouve souvent des affections rénales lorsque l’utérus est très-distendu, comme dans une grossesse gémellaire ou lorsque l’enfant est très fort.

D’autre part, M. Blot (2) affirme que la néphrite albumineuse est très rare, en se fondant sur la disparition rapide de l’albuminurie après l’accouchement, sur l'absence habituelle des autres symptômes de la néphrite, la densité plus grande de l’urine et la plus grande abondance des sels, surtout des urates, ce qui est le contraire dans la néphrite.

Abeille (3) combat aussi les exagérations des auteurs allemands qui veulent toujours rattacher à la maladie de Briglit l’albuminurie des femmes enceintes; et Barker (4), qui pense qu’elle peut dépendre d’autres causes, dit que probablement 19 fois sur 20 il n’y a pas de lésions rénales dans l’albuminurie gravidique.

Voici d’ailleurs les chiffres donnés par différents auteurs :

Blot, sur 41 cas d’albuminurie, a fait 7 autopsies et a trouvé trois fois des lésions rénales.

Braun, sur 12 autopsies, a trouvé 7 fois l’état graisseux, ou une néphrite diffuse avec œdème péri- néphrétique. Wedl est arrivé à peu près au même résultat (3). Pour Bartels, la fréquence de

(1) Loc. cit.

(2) Blot, Th. citée.

(3) Abeille, Traité des maladies à urines albumineuses et sucrées. Paris, 1863.

(4) Barker, Loc. cit.

(5) Guéniot, Des vomissements incoercibles pendant la grossesse. Th. d’agrég., Paris, 1863.

la néphrite serait de 0.175 pour 100 sur l’ensemble des accou chements, et de 1 pour 136 albuminuries.

Hofmeier relève sur 5,000 accouchements, 137 cas de néphrite ; mais il fait remarquer que cette proportion est un peu exagérée parce qu’il s’agit d’une clinique où les cas graves se réunissent plus spécialement. Mais le même auteur, sur 17-2 femmes enceintes, ne trouve que 2 cas de néphrite, ce qui prouve que très probablement dans un grand nombre de cas, il considère comme néphrite ce qui n’est en réalité qu’un trouble fonctionnel passager de la sécrétion urinaire dû au travail.

Enfin Bamberger (1), sur 100 grossesses et alfections puerpérales, note 6 cas de mal de Briglit.

On voit donc qu’il n’est pas facile de tirer des conclusions rigoureuses de résultats et d’opinions aussi disparates. Il faudrait de plus, pour pouvoir établir des chiffres exacts, savoir quelle sorte de lésions les différents auteurs ont rencontrées; si les sta tistiques sont basées sur des autopsies ou seulement sur le diagnostic, s’il y a eu ou s’il n’y a pas eu dans tous les cas d’attaques d’éclampsie ou d’albuminurie antérieure à la grossesse, etc.

Mais nous retiendrons comme conclusion que les lésions rénales se rencontrent dans l’albuminurie gravidique et qu’elles n’y sont pas très rares.

La grossesse peut-elle donc donner naissance à une altération rénale superficielle ou profonde, passagère ou non, inflammatoire ou non ?

Nous avons déjà vu que toutes les causes qui peuvent produire l’albuminurie par modification du sang ou de la pression intravasculaire pouvaient aussi par la continuité de leur action aboutir à une modification de tissu du rein. La grossesse peut donc déjà, pas les deux modes d’action que nous avons étudiés pré-

(1) Bamberger, Sur les rapports de la maladie de Briglit avec les autres maladies, in Med. Times and Gaz., 3 janvier 1880.

cédemment, produire des modifications anatomiques du rein consécutives à un fonctionnement anormal. Mais elle peut aussi agir sur lui plus directement et produire des lésions primitives s’accompagnant alors d’albuminurie.

Pour la plupart des auteurs (Rayer, Frerichs, Braun, Rosenstein) la compression mécanique exercée par l’utérus et la stase veineuse qui en est la suite amènent la congestion prolongée des reins, puis leur altération organique d’abord superficielle, profonde ensuite, et le trouble fonctionnel, le passage de l'albumine avec globules sanguins, enfin , la production des cylindres fibrineux exsudatifs et la chute de l’épithélium des tubes urinitères.

Bamberger (l) pense cependant qne beaucoup des néphrites observées sont antérieures à la grossesse, car dans un temps si court elles ne pourraient pas arriver à la période atrophique. Cette opinion ne nous paraît guère pouvoir s’appliquer aux cas de lésions peu profondes, qui s’accompagnent de troubles disparaissant rapidement bien qu’ils aient offert une certaine intensité.

Quoi qu’il en soit, Bartels. Schrôder et Spiegelberg voient dans l’altération rénale quelque chose de plus qu’un résultat de la stase veineuse, ils y voient un véritable processus inflammatoire tenant par son essence à la grossesse elle-même. Virchow et Hofmeier ont constaté avec elle des affections inflammatoires du foie, de sorte qu’il sem ble que le rein n’est pas la seule glande troublée par la grossesse; et Virchow ne trouvant pas les modifications de la circulation suffisantes pour expliquer l’inflammation du rein, invoque la présence d’une matière septique dans le sang. « Mais, dit Georgi, nous ne savons rien sur l’existence ni les qualités de cetle matière. » « En tous cas, ajoute Bartels, il est parfaitement démontré, et pour le moment nous sommes for-

(1) Bamberger, Loc. cit.

cés de nous contenter d’enregistrer ces faits, que la grossesse peut amener une inflammation parenchymateuse des reins et du foie. (1) » Dickinson (2) signale aussi la tendance du rein à passer à l’état graisseux pendant la grossesse, ce qui lui fait considérer le rein puerpéral comme beaucoup plus grave que le rein cardiaque.

Enfin, cette inflammation est favorisée par l’augmentation de la puissance sécrétoire du rein en rapport avec les substances à éliminer, d’où pour Litzmann l’absence d’albuminurie incom patible en quelque sorte avec l’existence d’une grossesse gémellaire (3). Cette suractivité n’est pas douteuse si l’on considère la glycosurie signalée par Blot (l) pendant la grossesse et les suites de couches, même à l’état physiologique.

Signalons enfin une opinion toute spéciale formulée par Ois— hausen (5). Les catarrhes vésicaux, les pyélites et les néphrites sont fréquents, pour cet auteur, dans la grossesse et l'accouchement. La cystite est due au cathétérisme (irritation de la muqueuse, introduction de l'air ou même des lochies). La néphrite présente deux formes : elle est catarrhale ou bien interstitielle et suppurée. La cause de la première résiderait dans la propagation par les uretères d’un catarrhe vésical primitif. Rosenstein et Vogel font jouer au refroidissement un rôle capital (6).

Résumé des causes. — L’étude détaillée des causes de l’albu-

(t) Georgi, Typhus, Pneumonie und Nephritis in ihrem Einflusse auf die Schwangerschaft, Inaugural dissertation, Strassburg, 1877.

(2) Dickinson, Clinique de Saint-Georges.

(3) V. Moricke, Hofmeier, Loc. cit.

(4) Blot, De la glycosurie physiologique des femmes en couches et d’un certain nombre de femmes enceintes, in Gaz. hebd., 1856.

(5) Olshausen, Ueber Erkrankungen der Harnorgane in Wochenbett und in der Schwangerschaft, iu Beitrage fur Geburtshülfe and Gynæk.,

(6) Rendu, Etude comparative des néphrites chroniques, Th. d'agr., Paris, 1878.

rainurie inhérentes à la grossesse nous permet de les résumer maintenant en quelques mots de la façon suivante :

1° La grossesse est une cause prédisposante d’albuminurie:

Par l’âge auquel elle survient.

Par les troubles de l’appareil digestif, des organes respiratoires et du système nerveux dont elle s’accompagne.

Par les modifications qualitatives et quantitatives du sang qui en sont la conséquence.

Peut-être aussi par la nature des matières albuminoïdes introduites dans la circulation.

Par la congestion des divers organes que cet état du sang entraîne fréquemment.

On pourrait donc dire que pendant l’étatde grossesse la femme se trouve en quelque sorte en imminence d’albuminurie.

2° La grossesse est un q cause efficiente d’albuminurie.

Par la primiparité.

Par les relations fonctionnelles qui existent entre le rein et l’utérus.

Par l’augmentation de la sécrétion urinaire.

Par la pression mécanique de l’utérus (primiparité, grossesse gémellaire, rétroversion, hydramnios, rachitisme, apparition plus fréquente vers la fin de la grossesse, et par suite peut-être influence du sexe et du poids de l’enfant).

Par les états morbides dont elle peut s’accompagner et auxquels elle imprime toujours une gravité spéciale (anémie grave, maladies du cœur, etc.) ;

Quanta l’iniluence de la nutrition du fœtus, de son état de vie ou de mort, nous l’étudierons à propos delà marche de l’albuminurie.

3° Enfin la grossesse agit à la fois comme caus q prédisposante

zi adjuvante d'albuminurie toutes les fois qu’intervient une des causes occasionnelles étrangères que nous avons énumérées dans le chapitre précédent et sur lesquelles je n’ai pas à revenir ici.

Nous verrons aussi, en étudiant la marche de l’albuminurie, quelle est l'influence que la grossesse exerce dans ces cas-là lorsque l’albuminurie s’est produite.

Essai d'une classification de l'albuminurie gravidique basée sur la considération de la cause. — L’étude que nous venons de faire nous montre que si la grossesse peut être considérée comme étant dans certains cas la cause unique de l’albuminurie, dans d’autres au contraire celle-ci est provoquée par des causes très diverses ; mais on peut admettre que très souvent la plupart de ces causes n’auraient pas été assez puissantes pour la produire si elles n’avaient rencontré dans la grossesse comme une action auxiliaire ayant en quelque sorte préparé et assuré le résultat. On pourrait donc, d’après ces considérations, et tout en tenant compte de la part d’influence due à la gestation, distinguer dans l’albuminurie gravidique des catégories distinctes qui tireraient leurs caractères propres de la nature de la cause prépondérante; et s’il nous était permis de tenter une classification qui n’a pas encore été faite à ce point de vue, nous proposerions la distinction des formes suivantes que j’énumère en suivant, non leur ordre de fréquence, mais leur ordre chronologique suivant l’âge de la grossesse :

1° L’albuminurie par altération du sang, que celle-ci soit née sous l’influence de la grossesse seule, ou que, produite déjà par une cause quelconque de débilitation (maladies du cœur, des poumons, intoxications, maladies générales antérieures, diathésiques ou non, etc,), elle rencontre dans la grossesse une nouvelle cause de dyscrasie. C’est l’albuminurie qui apparaît surtout dans les premiers temps de la grossesse, et elle pourrait d’une

[açon générale prendre le nom d'albuminurie gravidique dyscrasique.

2° L'albuminurie due, soit à une modification anatomique actuelle du rein, soit à sa susceptibilité plus grande mise enjeu par une altération passagère dans une ou plusieurs grossesses antérieures : albuminurie gravidique organique. L’époque de son apparition est variable, et, comme nous le verrons, d’autant plus précoce que les grossesses se répètent davantage.

3° L’albuminurie pouvant se montrer sous l’influence de toutes les causes qui la provoquent avec ou sans grossesse : albuminurie gravidique accidentelle.

4° L’albuminurie due à l’action mécanique de l’utérus, mais plus ou moins préparée parla grossesse; celle-ci la plus fréquente et ne se montrant que vers les derniers temps de la grossesse, plus ou moins tôt suivant le degré de développement de l’utérus : albuminurie gravidique mécanique.

§3 — Caractères cliniques.

Bien que le caractère véritablement propre de l’albuminurie réside dans la constatation de la présence de l’albumine dans l’urine, on peut prévoir, d’après les modifications si profondes de l’état général que nous avons vues la précéder ordinairement, que la physionomie de la femme enceinte présentera quelque chose de spécial lorsqu’elle sera albuminurique. Et en effet , dans le plus grand nombre de cas, le médecin est consulté pour divers symptômes tout autres que celui-là, mais dont la présence lui donne des soupçons la plupart du temps fondés, et le déterminent à faire l’examen des urines. Nous avons déjà vu, dans le chapitre II, quel était l’aspect général d’un malade atteint d’albuminurie. Nous devons maintenant préciser davantage et montrer quelle importance acquiert cet aspect dansla grossesse,

car un œil exercé peut souvent prévoir une albuminurie imminente ou la découvrir lorsque, existant depuis peu de temps, elle ne s’est encore décelée par aucun des symptômes propres à la néphrite, et c’est là, comme nous le verrons plus tard, un point capital au point de vue du traitement.

Sous ce rapport, on peut, avec Ilofmeier(l), bien qu’il applique cette division à la néphrite gravidique, distinguer deux formes dans l’albuminurie de la grossesse: une forme aiguë et une torme chronique. C’est surtout à la forme chronique que se rattachent l’aspect particulier et les autres symptômes présentés par la malade ; c*est elle aussi qui peut passer le plus longtemps inaperçue et laisser attendre dans une sécurité trompeuse des désordres plus ou moins graves. C/est donc par elle que nous commencerons d’abord.

Je n’ai à m’occuper ici que de signaler les divers symptômes ou les complications qui peuvent chez la femme enceinte indiquer la présence de l’albuminurie. Nous aurons, dans un chapitre spécial, à nous demander quelles sont les relations qui unissent ces divers symptômes à l’albuminurie elle-même et à déterminer le plus ou moins de constance de ces relations, en même temps qu’à en étudier la marche et la valeur relative.

Un des phénomènes les plus constants qui précèdent ou accompagnent l’albuminurie chez la femme enceinte, c’est l’hydropisie, dont l’aspect et l’intensité peuvent être très variables, depuis l’œdème léger des membres inférieurs jusqu’à l’infiltration dans les séreuses et les organes splanchniques et enfin l’anasarque véritable. Notons dès maintenant un œdème en quelque sorte spécifique, c’est la bouffissure de la face. L’importance de ces œdèmes devient considérable lorsqu’ils dirent dans leur marche les caractères que nous étudierons plus loin.

Mais ce n’est pas là le seul symptôme des troubles circula-

(1) Loc. cit.

Du in as.

toires que l’on puisse observer. Il s’y joint aussi un caractère spécial du pouls, qui présente une dureté marquée au toucher et décèle un excès de tension appréciable au sphygmographe. Il y a en même temps du dicrotisme et souvent une certaine fréquence. Ce caractère aurait une valeur particulière parce qu’il est appréciable avant même que l’albuminurie existe, et d’après Barnes (1) il permet d’en prévoir l’apparition prochaine. Joint à la transsudation au travers des reins des principes cristalloïdes du sang, il permettrait, suivant Mahomed (“2), d’établir l’existence d’un stade préalbuminurique.

On sait encore que la néphjite interstitielle chronique s’accompagne généralement d’hypertrophie cardiaque, mais la confusion que l’hypertrophie due à la grossesse pourrait faire commettre serait empêchée par la présence d’un bruit de galop qui peut (Potain, Exchaquet) mettre sur la voie d’une néphrite latente (o).

Enfin, parfois apparaissent des hémorrhagies diverses, épistaxis, hématuries, etc.

En même temps l’état général présente des modilications plus ou moins profondes, et qui, lorsque le mal fait des progrès, offrent une marche assez régulièrement progressive. En même temps que l’œdème, la femme présente une pâleur des téguments et une coloration spéciale telle qu’on la trouve dans la chloroanémie prononcée, dans la leucocytliémie ou les cachexies séreuses. Cependant quelquefois ce caractère tait défaut, et on peut rencontrer chez celles qui ont une peau line et délicate une colo-

(1) Barnes, Des indications fournies par le sphygmographe dans l’état puerpéral, in Transactions of the obstetric. Soc. of London vol. XVI, 1875.

(2) Mahomed, Etiologie de la maladie de Bright et stade préalbuminurique, in Med. chir. Transactions, t.v LV1I, 1874 et Revue des sc. méd., t. V, 1875.

(3) Labadie-Lagrave, Etude critique sur les néphrites et le mal de Bright, in Revue des sc. méd., t. VIII.

ration vive de la face, bien que leur état anémique ne soit pas douteux.

Du côté de l’appareil digestif, on observe des troubles variés qui peuvent souvent manquer (Blot), qui d’autres fois atteignent une intensité assez grande pour nécessiter qu’on s’en occupe. On trouve alors une perte d’appétit accompagnée de soif vive surtout lorsque l’albuminurie dure depuis plusieurs semaines (B.rker) ; puis souvent apparaissent des nausées, des vomissements, quelquefois une constipation opiniâtre, d’autres fois une tendance à la diarrhée.

Les fonctions respiratoires sont aussi plus ou moins troublées soit par l’œdème qui envahit la base des poumons, soit sous l’influence de troubles nerveux. On observe alors de la dyspnée, de la toux, et parfois aussi des crachats sanguinolents.

Lutin, le système nerveux est, ue toutes les parties de l’économie, celle qui subit les modifications les plus profondes et les plus variées, et qui peuvent, il faut bien le savoir, constituer les complications les plus redoutables.

D’abord ce sont des douleurs, en général assez vives, qui occupent les parois abdominales ou les espaces intercostaux, parfois le creux épigastrique, enfin quelquefois aussi la région lombaire de l’un ou de l’autre côté, ou des deux côtés à la fois. Ces douleurs sont fugaces ou persistantes.

Le plus souvent, il y a de la céphalalgie, tantôt de l’insomnie, de l’agitation, une grande irritabilité de caractère ; d’autres fois au contraire de la fatigue, un sentiment de lassitude générale, de la somnolence pouvant aller jusqu’au coma, tandis que la forme précédente peut être accompagnée de véritable délire. Simpson a vu la manie puerpérale accompagner l’albuminurie et affecter avec elle des rapports d’augmentation et de diminution. On rencontre en môme temps de l’hésitation, de l’embarras dans la parole, une certaine lenteurquelquefoisducôtédel’inteliigence, puis la paralysie de quelques nerfs spéciaux, de la surdité

et des troubles de la vue pouvant aller de l’amblyopie légère à une cécité complète ; on pourra même dans quelques cas voir survenir des paralysies ou des contractures.

Nesemble-t-il pas, en voyant l’énumération de ces symptômes, que l’on s’approche insensiblement des convulsions ? Et bien des t'ois, en effet, lorsque les accidents n’ont pas été combattus assez tôt ou lorsque le traitement est resté inefficace, une terrible complication vient s’ajouter à la scène et trop souvent la terminer d’une façon funeste : nous voulons parler de l’éclampsie.

C’est à dessein, nous le répétons, que nous ne voulons pas étudier ici les rapports de ces diverses complications avec l’albuminurie; nous consacrerons à ce point important un chapitre à part.

Mais, ainsi que le fait remarquer Blot, il arrive quelquefois que ce cortège révélateur manque en totalité ou en partie, et l’albuminurie « passerait la plupart du temps inaperçue si l’on ne s’imposait l’obligation d’examiner indistinctement les urines de toutes les femmes qui viennent accoucher. » D’autre part, des troubles divers du même genre, et l’éclampsie elle-même ont été observés sans albuminurie. C’est donc en définitive l’examen de l’urine auquel il faut avoir recours pour lever tous les doutes : lui seul permettra d’affirmer s’il va, oui ou non, albuminurie et encore à une condition, c’est qu’il aura été fait à plusieurs reprises, à divers intervalles ou tous les jours, car nous verrons que ce symptôme offre parfois dans sa marche des irrégularités qui peuvent le laisser méconnaître alors qu’il existe.

Dans la forme aiguë, il n’y a généralement pas, au moins au début, d’autres phénomènes que ceux qui appartiennent à l’état inflammatoire du rein. Cependant il ne faut pas oublier que la néphrite peut apparaître alors qu’il y a déjà albuminurie et par conséquent avoir été précédée des troubles que nous venons d’énumérer, d’autant plus que le trouble fonctionnel du rein est, nous l’avons déjà noté, une cause prédisposante d’une extrême

importance relativement à son inflammation. Je n'ai pas à taire ici la symptomatologie de la maladie de Bright aiguë; je ferai remarquer seulement dans ces cas-là qu’on pourra constater quelquefois l’influence d’une cause occasionnelle (irritative, traumatique ou cosmique) et qu’aux différents autres phénomènes, s’ils existent, viendra s’ajouter la réaction fébrile propre à l’état inflammatoire. En pareille circonstance, le médecin sera immédiatement conduit à taire l’examen de l’urine.

Quant aux caractères de cette dernière, leur importance est telle qu’elle justitie un chapitre à part et je renvoie pour les étudier au chapitre Diagnostic.

Enfin, je dois mentionner ici quelques altérations des solides ou des liquides qui ont été signalées dans les autopsies de femmes mortes albuminuriques.

Ces altérations, si l’on ne veut tenir compte que de celles qui sont en rapport avec l’albuminurie seule, sont en somme peu nombreuses et jusqu’à présent n’ont fourni aucun renseignement caractéristique, sauf celles qui appartiennent à la lésion rénale. En effet dans toutes les observations où on lésa notées, il s’agissait de femmes mortes d’éclampsie, ce qui ne permet pas de les rapporter uniquement à l’influence de l’albuminurie.

Du côté du sang, on trouve d’abord les diverses modifications de composition que nous avons signalées au commencement de ce chapitre. Puis, ce sont des œdèmes des différents organes accompagnés quelquefois de véritables hémorrhagiessur lesquelles nous aurons à revenir. On trouve encore, soit pendant la vie, soit après la mort, des altérations particulières du côté de l’Oeil , et ce sont les seules que l’on puisse rattacher à l’albuminurie sans intervention des convulsions éclamptiques. Nous nous en occuperons plus loin.

D’après Semmola, le sérum du sang, ainsi que l’urine des albuminuriques présenteraient une albumine anormale ; mallieu-

reusement, il n’en a pàs donné les caractères (Lépine) (1).

Enfin, on sait que la constatation, dans certains cas, d'un excès d’urée dans le sang avait conduit Wilson et Rayer à considérer l’urémie comme la cause de l’éclampsie. Mais on sait aujourd’hui que rien n'est plus variable dans ces cas-là que la quantité d’urée contenue dans le sang, et que très souvent elle est plutôt diminuée qu’augmentée. Ainsi, le Dr Hypolitte (2) a trouvé une fois 0 gr. 3002 d’urée par litre de sang, et une autre fois -(obs. IV) 0,045. La moyenne normale est, on le sait, de 0,142 à 0,177. Cependant, suivant Barker, l’albuminurie ne peut pas augmenter sans qu’il y ail plus ou moins d’urémie.

Du côté du rein, lorsqu’il y a simplement albuminurie, trouvet-on quelque lésion caractéristique ? En aucune façon, d'après M. le professeur Depaul (3), qui affirme que « dans la plupart des cas, les lésions rénales étaient très superficielles; quelquefois même elles n’existaient, pas. » Et il dit cela à propos de femmes mortes à la suite de l’éclampsie, jdont l'action congestive sur les reins ne peut pas être méconnue, ce qui aurait dû évidemment exagérer l’aspect des altérations si elles avaient existé. Ce que l’on observe le plus souvent, c’est l’hyperémie du rein, quelquefois de l’œdème autour de la capsule, la desquamation de l’épithélium des tubuli et la présence d’exsudats albuminofibrineux. Mais nous verrons que dans l’albuminurie passagère qui accompagne souvent le travail et qui disparaît immédiatement après lui, les mêmes caractères peuvent exister momentanément. I) n’y a donc pas là de lésion de tissu. Cet état du rein, peut parfaitement, sans éclampsie, succéder à une albuminurie plus ou moins prolongée, ou même se produire très rapidement sous l'influence d’un obstacle à la circulation veineuse.

Lors donc que l’albuminurie ne sera pas sous la dépendance

(1) Lépine, Loc. cit.

(2) HypoUtte, Th. citée.

(3) Depaid, Leçons de clin, obst., Paris 1876.

d’une maladie primitive des reins, on ne doit pas s’attendre à rencontrer autre chose que l’hyperémie rénale et ses conséquences immédiates. Lorsqu’au contraire, on se trouvera en présence d’une néphrite véritable, on devra rencontrer et l’on rencontre en effet dans certains cas les diverses lésions de la maladie de Bright, que je n’ai pas à décrire, et que j’ai sommairement indiquées dans le chapitre précédent; par conséquent nous n’y reviendrons pas.

En résumé, on peut dire que jusqu’à présent il n’existe pas d’anatomie pathologique propre à l’albuminurie, et il ne nous paraît pas qu’on doive s’attendre à en trouver une. L’albuminurie en effet n’est qu’un symptôme, ou d’un état général de l’organisme, ou d’une maladie des reins/ C’est donc à l’une ou à l’autre de ces causes que doivent être rapportées les lésions organiques qui peuvent l’accompagner. Pour les cas dans lesquels la maladie rénale est consécutive à une albuminurie due à une autre cause, nous pensons qu’il ne faut considérer l’albuminurie que comme un intermédiaire, et que la lésion rénale ne doit être envisagée que comme un nouvel effet s’ajoutant à un autre.

Apparition, — D’une façon générale, l’apparition de l’albuminurie gravidique est assez tardive, et tous les auteurs qui l’ont observée s’accordent à la considérer comme se faisant le plus habituellement vers la fin de la grossesse. C’est surtout dans le courant des 8e et 9° mois qu’on la voit se montrer, mais assez fréquemment encore à partir du 6e mois.

Certaines circonstances paraissent avoir une certaine influence sur sa précocité, et notamment la primiparité, comme le remarque Barker, à cause des conditions mécaniques qu’elle occasionne plus spécialement.

Plus rarement on la voit apparaître avant le sixième mois, et dans ces cas-là on peut admettre, outre l’influence de la grossesse, d’autres influences spéciales, prédisposantes ou occasion-

nelles, telles que les causes accidentelles, notamment un refroidissement, et surtout une prédisposition due à une albuminurie ayant apparu dans une grossesse antérieure. Aussi voyons-nous la répétition des grossesses exercer une influence très manifeste à ce point de vue, et l’albuminurie se montrer, à chaque grossesse successive, à une époque de plus en plus rapprochée du début. Nous en rapportons quelques exemples indubitables.

Dans les cas de ce genre, suivant la remarque très juste de Martin (1), l’absence des troubles urinaires pendant l’état de vacuité de l’utérus prouve le rôle de la grossesse dans le développement de l’albuminurie.

On comprend facilement combien ce début peut être variable suivant les diverses autres causes qui peuvent intervenir : état général antérieur, rachitisme, hydramnios, grossesse gémellaire, etc.

Demanet, Cahen, Ch. H. Petit ont vu l’albuminurie apparaître à 5 mois; Cazeaux, à A mois; Ollivier à 3 mois; Bach à 6 semaines après le début de la grossesse.

Mais ce sont là, on peut le dire, des cas exceptionnels, et le début, de 7 à 8 mois pour les primipares, dans le courant du 9e pour les multipares, peut être considéré comme la règle.

Marche. — La marche présente deux variétés bien distinctes suivant que l’albuminurie est due à une néphrite ou à une autre cause. Lorsqu’il y a néphrite, la marche est généralement rapide, les accidents prennent la forme aiguë et quelquefois atteignent très vite une intensité inquiétante ; souvent pourtant l’albuminurie est au contraire éphémère dans ces cas (Blot). Plus rarement, la néphrite pendant la grossesse suit d’emblée une marche chronique.

(1) H. Martin, Medical Society of the County of Rings, in London raed. Record, 15 février 1877 (Sur l’albuminurie dans la grossesse).

Lorsqu’il n’y a pas néphrite, l’albuminurie suit en général une marche assez lente et continue à évoluer comme nous allons le voir, en même temps que les divers symptômes qui raccompagnent se montrent ou s’accentuent successivement. Mais, ainsi que nous le verrons, il n’y a pas pour cela de relation bien évidente entre la marche de l’albuminurie et l’accroissement des autres troubles, l’augmentation ou la diminution de l’albumine dans l’urine ne paraissant pas en rapport avec la gravité plus ou moins grande des autres accidents. C’est ce que nous verrons notamment à propos de l’éclampsie.

La quantité d’albumine que l’on trouve dans les urines présente en effet de nombreuses variations, et suit très rarement une marche régulière. Son augmentation ou sa diminution, au lieu de se faire d’une façon suivie, se font fréquemment par des oscillations progressives ou rétrogrades. Quelquefois même on observe des interruptions complètes, interruptions assez fréquentes pour que l’on ait conseillé, au sujet de l’éclampsie, de ne conclure d’une façon formelle à l’absence d’albuminurie que lorsqu’on aurait pu examiner les urines tous les jours et pendant un laps de temps suffisant.

Ces variations peuvent être plus ou moins périodiques (suivant les variations de la cause), mériter le nom de diurnes (en général avec augmentation pendant le jour, surtout après les repas; cependant on peut rencontrer un rapport inverse et voir l’albumine augmenter la nuit par congestion soporale, Guider), ou être purement accidentelles (fièvre, troubles digestifs, froid). Quelques auteurs ont même admis une forme d’albuminurie intermittente, mais M. Jaccoud ne croit pas qu’on puisse la rencontrer ailleurs que dans le cas de fièvre paludéenne.

Lorsque l’albuminurie reconnaîtra pour cause la compression mécanique de l’utérus, il est évident que plus cette compression augmentera et plus l’albuminurie sera abondante Aussi est-ce la forme qui présentera le plus de régularité dans sa marche

croissante en rapport avec l’avancement de la grossesse. G est dans des cas de ce genre que Brown-Séquard a pu la taire cesser momentanément en faisant prendre à la femme une posture spéciale.

Tous les observateurs ont constaté aussi que l’albuminurie augmentait considérablement pendant le travail de 1 accouchement et, s’il survient de l’éclampsie, 'pendant la durée des attaques. Dans la douzième observation de Blot, on voit la proportion d’albumine atteindre le chiffre de 19/20 pendant les attaques, tombera 1/4 après, et disparaître totalement au bout de 8 heures.

Lorsqu’il y aura néphrite, on observera, outre les symptômes propres, une marche particulière de l’albuminurie : on sait en effet que dans ces cas, au moment où se produit une nouvelle poussée inflammatoire du côté du rein, il est ordinaire d’observer une diminution ou même une disparition momentanée de l’albumine dans l’urine.

Enfin, il n’est pas un médecin qui n’ait eu l’occasion d’observer un ordre de variations que l’on peut produire à volonté : c’est celui qui tient au régime. On sait que les albuminuriques sont à ce point de vue d’une extrême sensibilité à l’égard des substances ingérées, et lorsqu’un traitement approprié a été institué rien n’est plus facile que de découvrir une infraction faite la veille aux prescriptions, en constatant une augmentation subite de la quantité d’albumine. Le traitement une fois repris rigoureusement, cette quantité retombe aussitôt à son chiffre antérieur.

Durée. — Nous venons de voir que l’albuminurie pouvait être passagère et ne durer que quelques jours ou quelques heures. Mais le plus souvent, elle dure davantage et suivant Hofmeier en règle générale elle ne dure pas moins de 5 à 6 semaines. Même lorsque l’accouchement s’est fait, il est fréquent de la voir se

prolonger encore un certain temps après. La cause qui l’a produite rend compte de sa persistance dans ces cas-là, et nous verrons en étudiant ses modes de terminaison que la néphrite albumineuse qui lui fait suite parfois est la cause la plus efficace de sa prolongation. Sur les 137 femmes albuminuriques qu’a observées Hofmeier, 46 étaient atteintes de néphrite chronique, dont 31 de néphrite seule, eL 15 de néphrite compliquée d’éclampsie. Chez ces 46, la maladie dura de o à 6 semaines et au delà ; et chez 9 autres seulement de quelques heures à quelques jours.

L’époque d’apparition de l’albuminurie, la nature, l’intensité et la persistance de la cause qui l’a produite ou qui l’entretient, tels sont les éléments qui influent sur sa durée. Nous verrons en effet que lorsqu’elle se produit seulement pendant le travail, sa disparition suit généralement de très près la cessation de la cause. Donc, plus tôt l’albuminurie se sera montrée pendant la grossesse, et plus on devra s’attendre à la voir se continuer un certain temps après l’accouchement. Nousallons voir néanmoins qu’elle peut disparaître définitivement avant la cessation de la grossesse.

Enfin, dans des cas exceptionnels, elle peut persister d’une façon en quelque sorte indéfinie. M. Tarnier l’a vue durer 15 mois, Leudet 16 mois, et Imbert-Gourbeyre l’a vue demeurer définitivement permanente.

Terminaison. — L’albuminurie gravidique, lorsqu’elle est née pendant la grossesse et qu’elle la reconnaît pour cause, se termine dans le plus grand nombre des cas au bout d’un temps variable après l’accouchement, maisqui n excède ordinairement pas 24 ou 40 heures suivant Blot qui l’a vue, sur 40 cas, disparaître dans les premières 24 heures. Bai ker constate aussi qu’elle disparaît dans la plupart des cas dans la semaine qui suit la délivrance. Cette disparition est due évidemment à la dispari-

lion de la cause et peut-être ( B I o t) la perte de sang qui accompagne l'accouchement, l’écoulement des lochies et la lactation n’y sont-elles pas étrangères.

Malheureusement, il est des circonstances dans lesquelles les choses ne se passent pas aussi simplement, et le même auteur a. vu l’albuminurie persister des semaines et des mois et ne se terminer que par la mort de la malade. Dans ces cas, il y avait une lésion rénale qui avait continué à évoluer après la terminaison de la grossesse. Nous avons vu aussi que la durée prolongée d’une albuminurie sans néphrite pouvait finir par produire l’inflammation du rein; aussi Gubler dit-il que « l’albuminurie gravidique se maintient pendant quatre ou cinq mois en l’absence de toute lésion rénale sérieuse. Mais si la filtration albumineuse persiste encore longtemps après la délivrance, il y a lieu de craindre une altération organique définitive ». De même sur les 137 femmes observées par Hofmeier, il en mourut 10 des 31 atteintes de néphrite seule, avant l’accouchement ou tout de suite apiès, et 8 sur les 15 atteintes de néphrite compliquée d’éclampsie. Néanmoins, d’après Rosenstein et Bartels, la néphrite elle-même disparaît souvent après l’accouchement; mais Litzmann lui attribue une tendance à passer à la forme chronique.

Entre ces deux extrêmes on trouve des modes de terminaison variables et parfois inattendus. C’est ainsi qu’on peut la voir disparaître pendant la durée de la grossesse sans cause connue, ou bien sous l’influence d’un traitement convenable, et parfois sembler se transformer en une véritable manie puerpérale, ainsi que Simpson l’a signalé et ainsi que nous en rapportons un exemple remarquable. (Voy. obs. II).

Dans certains cas, l’accouchement prématuré ou l’avortement vient mettre fin à l’albuminurie aussi bien qu’aux accidents qui l’accompagnent. Hubert a observé ce mode de terminaison 6 foi? sur 12, avec éclampsie, et 5 fois sur 37 sans éclampsie. Mais

même avec Péelampsie, l’albuminurie peut disparaître sans que la grossesse soit interrompue, et dans l’observation XII de Blot que je viens de citer, l’accouchement ne se fit que 3 jours après la disparition de l’albumine. Nous aurons à rechercher, à propos du pronostic, quelle est l’influence de l’albuminurie sur le fœtus et son expulsion prématurée, mais nous devons noter ici un phénomène très curieux qui a été observé plusieurs fois, à savoir la disparition de l’albuminurie succédant à la mort du fœtus dans le sein de sa mère. Le D1' Ilypolitte cite dans sa thèse le cas remarquable d’une femme atteinte de rétrécissement mitral, qui avait eu plusieurs avortements, et qui dans sa dernière grossesse présentait de l’anasarque et ne l’albuminurie. Or, celle-ci disparut aussitôt que les mouvements fœtaux cessèrent de se faire sentir, et, particularité à noter au point de vue de ses rapports avec l’hydropisie. l’anasarque persista après la cessation de l’albuminurie.

Cette cessation des accidents après la mort du fœtus a été observée plus d’une fois, et M . le professeur Depaul en a vu plusieurs cas dont le suivant mérite d’être cité parce que les mêmes phénomènes se sont exactement reproduits dans trois grossesses successives. I! s’agit d’une dame qui présenta dans res trois grossesses de l’œdème et de i’albuminurie dès le 6° mois ; peu de temps après l’apparition de ces symptômes, l’enfant mourait et sa mort était suivie de leur cessation complète. L’expulsion du fœtus ne s’est faite chaque fois que beaucoup plus tard. Tous les traitements employés dans l’intervalle des grossesses s’étaient montrés entièrement inefficaces (1).

Ces faits sont absolument contradictoires de l’opinion émise par Gubler sur l’influence du fœtus comme cause d’albuminurie par nutrition incomplète, car si l’albuminurie était due a l’excès de matériaux non employés par le fœtus, elle devrait augmenter

(1) Depaul, Communication orale.

lorsque celui-ci est mort au lieu de disparaître aussitôt. Ils nous paraissent aussi assez difficiles à expliquer autrement que par une influence purement nerveuse et dont le mécanisme est en quelque sorte mystérieux. Ce qui nous ferait pencher vers une pareille opinion, c’est la considération de ce qui s’observe souvent chez la mère dans les cas d’avortement interne : il n’y a pas d’hémorrhagie, pas de contractions utérines, il n’y a rien absolument qui ait changé les conditions physiques de la grossesse, et néanmoins l’état général présente des modifications que tous les observateurs ont signalées et qui se traduisent parfois par la suppression de tous les phénomènes sympathiques de la grossesse, la cessation des vomissements, l’affaissement des seins, etc. A l’appui de cette manière de voir, on peut lire à la fin de ce travail l’observation très intéressante de Martin qui a vu, dans quatre grossesses successives, l’albuminurie disparaître, non pas même après la mort du foetus, mais bien celui-ci restant vivant, après de simples tentatives avec la sonde pour provoquer l’avortement. N’y a-t-il pas là quelque chose d’analogue à cette observation bien connue de Paul Dubois qui a vu les vomissements incoercibles disparaître à la suite du décollement des membranes autour du col, décollement pratiqué dans le but de provoquer un avortement qui d’ailleurs n’eut pas lieu ?

En résumé, on peut d’une façon générale, reconnaître avec Blot trois modes de terminaison :

1° Retour plus ou moins rapide de l’urine à l’état normal, ce qui est pour ainsi dire la règle ;

2° Passage de l’albuminurie à l’état chronique (peu fréquent) ;

3° Mort parles complications, les conséquences (hémorrhagie posl partum), ou les progrès de la maladie qui causait l’albuminurie (heureusement exceptionnel). Pour l’auteur, l’albuminurie n’est pas cause de mort par elle-même.