CHAPITRE VI

DES INDICATIONS DIAGNOSTIQUES ET PRONOSTIQUES FOURNIES PAU L'ALBUMINURIE.

Nous avons jusqu'ici envisagé l'albuminurie en elle-même dans ses conditions de développement et dans ses rapports avec d'autres états morbides ; il nous reste, pour compléter cette étude, à la considérer au point de vue de sa valeur séméiotique, et à passer en revue les indications diagnostiques et pronostiques qu'elle peul fournir.

Diagnostic — L'albuminurie consiste essentiellement dans la présence de l'albumine dans les urines ; par conséquent le diagnostic de l'albuminurie consiste à démontrer ou à prévoir la présence, dans les urines, de ce principe immédiat, qui ne doit pas s'y trouver à l'état normal. La détermination de l'albumine dans les urines se fait à l'aide de procédés physiques et chimiques bien connus, et que nous avons précédemment indiqués.

On ne confondra pas l'albuminurie proprement dite avec l'hématurie franche, le catarrhe vésical , les urines chyleuses ; nous avons indiqué quelques-uns des moyens de faire ce diagnostic. Nous y ajouterons ici quelques caractères tirés de l'examen fait à l'aide du microscope, et qui serviront à distinguer la néphrite albumineuse à ses différents degrés de toutes les autres affections pouvant plus ou moins accidentellement donner lieu à l'hématurie. Ces caractères sont en partie extraits des excellentes Leçonscliniques du docteur Bennett, publiées à Londres en 1859. Après avoir laissé reposer l'urine pendant plusieurs heures, on prend les parties qui se sont déposées au fond du vase et on les soumet à l'observation. Les éléments du diagnostic sont principalement les exsudais et débris détachés de tubes urinifères. Ils sont de quatre espèces :

1° Cijlindres d'exsudation. — Ils consistent en une exsudation fibrineuse, qui représente la forme du tube dans lequel elle a été moulée. C'est quelque chose d'analogue à ces cylindres fibrineux

qui se rencontrent clans l'extrémité terminale des ramuscules bronchiques dans la pneumonie, et qu'on reconnaît à l'aide du microscope, ii leur structure moléculaire. On les trouve surtout dans les . as aigus ; ilssont fréquemment associés à des globules du sang, et quelquefois à des tubes provenant de desquamation et à des cellules épithéliales.

2° Cylindres de desquamation. — Ils consistent dans le revêtement épithélial des tubuli dont les cellules sont unies ensemble ou agglutinées par l'exsudation fibrineuse précédemment décrite ; les débris peuvent être accompagnés, surtout dans les cas chroniques, de matières grasses ou séreuses.

3" Débris graisseux. — Ils consistent dans les mêmes cléments d'exsudation et de desquamation, avec cellules ; mais ces cellules ont subi la transformation graisseuse, par l'accumulation de granulations moléculaires. Quelquefois on ne reconnaît' plus de cellules , et il n'y a qu'une masse de granulations et de corpuscules de graisse.

W Débris séreux. — Ces débris sont transparents , amorphes , et seraient , au dire de Johnson , sécrétés parla membrane fondamentale des tubes dépouillée de son épithélium, et que Bennett soupçonne n'être pas autre chose que cette membrane elle-même, qui a subi certaines transformations dans sa constitution chimique.

La valeur diagnostique de ces différents débris observés dans l'urine est ainsi appréciée. Les exsudats fibrineux indiqueraient la forme la plus aiguë de la maladie , et ils pourraient , par conséquent, se rencontrer dans des cas d'albuminurie récente et même transitoire, circonstance qui a une importance considérable; les débris annonçant une desquamation appartiennent à la forme subaiguë et les débris graisseux à la forme chronique. Quant aux débris séreux, ils indiquent la destruction des tubes urinifères.

Nous rappelons ici que, alors même qu'il n'y aurait pas actuellement d'albumine? dé celée dans l'urine, la présence de ces produits de desquamation suffirait pour établir la probabilité, sinon la certitude, d'une néphrite que d'autres signes diagnostiques ne tarderaient pasii faire mieux connaître.

I ne urine albumineuse et souvent sanguinolente, d'une teinte

rougeîitre, surtout s'il y a en même temps anasarque, caractérise la néphrite albumineuse aiguë.

11 ne peut y avoir de confusion entre l'hématurie et les urines légèrement sanguinolentes de l'urine albumineuse aiguë, ou du moins, si celte confusion avait lieu d'abord, elle cesserait bientôt. La présence d'une quantité considérable de sang avec des caillots, une douleur plus ou moins vive dans l'appareil génito-urinaire ou dans les lombes, la concomitance d'une affection caractérisée par des coliques rénales ou par des urines chyleuses, la présence de taches pourprées, serviraient à faire reconnaître que l'albuminurie hématurique est due à une néphrite calculeuse, à une pyélonéphrite, à une cystite, à l'hématurie des pays chauds, à un pourpre hémorrhagique, etc. Le diagnostic serait plus facile encore si l'on avait affaire à une variole hémorrhagique.

L'albuminurie dans le coins des fièvres pourra être méconnue, mais alors même qu'on en décèlerait la présence, le diagnostic de ces maladies n'en serait pas éclairé.

Il n'en est pas de même dans les fièvres éruptives; l'albuminurie avec fièvre, et surtout s'il y a de l'œdème, peut aider au diagnostic d'une scarlaline méconnue.

La constatation de l'albuminurie est très précieuse pour le diagnostic d'autres affections, telles que certaines hydropisies, certains troubles de la vue, amaurose, presbytie, certaines encéphalopathies, lesquelles doivent être rattachées à la néphrite albumineuse.

Line urine pâle, d'une faible pesanteur spécifique, contenant beaucoup d'albumine et peu d'urée, est le signe d'une maladie de Bright ou néphrite albumineuse chronique. Si ce phénomène persiste depuis longtemps, qu'il y ail pâleur et apparence cachectique du malade, qu'il y ait de l'œdème, que le cœur ne soi) pas cause de cet œdème, le diagnostic sera presque certain.

Le dosage de l'albumine contenue dans l'urine est assez difficile ; néanmoins on peut juger de la quantité d'albumine par le dépôt, lorsque l'urine a reposé dix heures. Des observations faites avec soin ont montré que les urines albumineuses contenaient, eu moyenne, 10 à 12 grammes d'albumine sur 1000 grammes d'urine.

Celle proportion peut s'accroître. Le diagnostic peut-il être éclairé par les proportions de l'albumine dans l'urine? En thèse générale, on peut dire que la perte d'albumine, surtout dans les cas aigus, est en raison de l'intensité de la maladie; mais cette règle souffre beaucoup d'exceptions, et il serait dangereux de tirer un signe diagnostique ou pronostique absolu de ce signe dans un cas particulier. Les éléments du diagnostic, du reste, sont nombreux, et les accidents qui accompagnent l'albuminurie doivent être pris eu grande considération.

Les principales indications diagnostiques fournies par ['albuminurie se déduisent surtout de ses formes diverses, de sa marche et de sa durée.

Quelques auteurs ont rangé les diverses albuminuries sous deux chefs: 1" albuminurie aiguë ; '2° albuminurie chronique. Quelques-uns, a tort, ont appelé la première, maladie de Bright aiguë, expression qui tend à amener dans l'esprit une confusion, et qui d'ailleurs est contraire à la tradition, puisqu'on est convenu d'appeler maladie de Bright l'albuminurie chronique. Les expressions d'albuminurie transitoire, passagère, épiphénoménale, accidentelle, conviendraient peut-être mieux pour désigner la première variété, à laquelle cependant l'usage nous oblige à laisser le nom de forme aiguë. En effet, on peut admettre trois classes d'albuminuries :

1° Pans la première classe, nous rangerons les albuminuries qui se montrent un instant et accidentellement dans le cours d'une maladie chronique (goutte, diabète, etc.), sans (pie rien pût faire prévoir qu'il en serait ainsi, sans qu'il fût dans le génie morbide de produire l'albuminurie. Telles sont encore les albuminuries des fièvres typhoïdes, du typhus, de la pneumonie, accidents sans importance, sans valeur, qui ne persistent pas, et qui ne paraissent pas devoir être le point de départ d'une albuminurie chronique, ni se compliquer des graves accidents qui se rencontrent dans d'autres formes de l'albuminurie, même h l'état aigu. De la marche, de la durée, de la terminaison de cette albuminurie, il n'y a donc rien a dire. Tout au plus pourrait-on faire une réserve en ci! qui concerne l'albuminurie du choléra, Quelques médecins (Martin-Solon) ont

pensé qu'il pouvait y avoir des albuminuries critiques. Il n'est point nécessaire de faire intervenir cette théorie ici. On constate simplement qulij se montre souvent de l'albumine dans l'urine des cholériques, et que ce phénomène coïncide avec la période de réaction. Nous ne pensons pas qu'on puisse donner non plus une signification particulière à l'albuminurie du croup (voir le pronostic), et que ce phénomène ait aucune importance diagnostique. Userait plus juste de dire que dans le Group, à une certaine période, on pourra rechercher l'albuminurie clans les urines ; mais cette coïncidence n'est jusqu'ici qu'un fait scientifique sans application possible.

2° L'albuminurie aiguë comprend quelques formes dans lesquelles il peut y avoir délitescence, disparition rapide, ou au contraire persistance et aggravation de ce symptôme. Ces casse rencontrent dans les fièvres éruptives, et surtout la scarlatine, la rougeole, la variole, les érysjpèles mêmes, à la suite de refroidissements, d'excès de boissons dans l'état de grossesse. Chacune de ces formes peut passer de l'état aigu à l'état chronique, et il n?esl pas une de ces albuminuries aiguës qui ne puisse devenir albuminurie chronique ou maladie de Bright véritable. Ce sera donc par la durée du symptôme, "par la concomitance d'autres accidents dont nous allons parler, que l'on jugera de la valeur de l'albuminurie et qu'on en reconnaîtra l'espèce. Quant à l'albuminurie qui survient dans quelques affections chroniques des viscères, elle ne peut être étudiée qu'à titre de complication de ces maladies, sous la dépendance desquelles elle se trouve.

3° L'albuminurie chronique sera reconnue à la persistance de l'albumine dans l'urine, et à l'ensemble de symptômes propres ou , de complications habituelles qui se rencontrent dans la maladie de Bright, dont nous n'avons pas à faire la description. Nous avons donné quelques-uns des caractères de l'urine dans la forme chronique de l'albuminurie.

La durée de l'albuminurie est extrêmement variable, mais elle peut être ramenée a quelques chiffres. La forme aiguë transitoire, passagère, n'est qu'un accident fugitif qui peut apparaître el disparaître, et dont la durée peut n'être que de quelques heures, el

ne pas dépasser plusieurs semaines: nous avons dit ailleurs que l'albuminurie cantharidienne durait, en moyenne, de trois à quatre jours. La seconde forme comporte une durée un peu plus longue; l'albuminurie scarlatineuse et celle qui accompagne la grossesse, lorsqu'elles guérissent, peuvent persister, la première pendant plusieurs jours et même plusieurs semaines, la seconde pendant plusieurs mois, et se terminer néanmoins par la guérison. Dans la grossesse, la persistance de ce symptôme est en rapport avec la persistance de la cause, qui est la grossesse même. L'albuminurie aiguë, suite de refroidissement, peut ne durer que plusieurs jours, mais elle a tendance à passer à l'état chronique. L'albuminurie chronique a une durée qu'il est difficile d'évaluer, attendu qu'elle peut être intermittente, et avoir des rémissions et des exacerbations ; cependant cette durée peut être évaluée au minimum à plusieurs mois; il n'est pas rare de voir l'albuminurie chronique se prolonger pendant trois ou quatre ans, et même davantage : on cite des cas d'albuminurie ayant duré plus de dix ans.

Il importe d'ajouter à ces données, utiles pour le diagnostic, celles que l'on peut tirer des rapports qui existent entre l'albuminurie et les hydropisies.

La maladie de Bright peut parcourir toutes ses périodes et se terminer par la mort sans qu'il y ait eu apparence d'hydi opisie.

L'anasarque donne souvent l'éveil et met sur la voie de la recherche de l'albuminurie, et peut ainsi puissamment aider au diagnostic. Il est souvent arrivé (pie sans examiner les urines, dans les casoù cela n'était pas possible, chez les enfants, par exemple, on a pu diagnostiquer l'albuminurie, ou du moins l'état général dont l'albuminurie aurait dû être le signe visible. D'ailleurs la suppression de l'urine peut être absolue, ou les malades peuvent être plongés dans un état qui ne permette pas de se procurer de leur urine. S'il existe de l'anasarque, et qu'avec cela surtout on trouve une éruption ou une desquamation, ou qu'il y ait quelque phénomène nouveau, amaurose, coma, convulsions, ou que la grossesse existe, Lorain. 8

la constatation de l'œdème devient d'une excessive importance, et peut, en quelque sorte, faire prévoir l'albuminurie.

L'albuminurie avec anasarque fait penser à une néphrite albumineuse simple ou compliquée de maladies du cœur, des poumons, du foie, ou de quelque cachexie.

L'albuminurie avec œdème des extrémités, chez un sujet anémique et affaibli, fait penser à la forme chronique de la néphrite albumineuse.

L'albuminurie avec anasarque et fièvre chez un jeune sujet, doit faire rechercher s'il n'y a pas quelque fièvre éruptive méconnue, principalement une scarlatine.

L'anasarque chez les enfants nouveau-nés doit faire rechercher s'il n'existe pas d'albumine dans les urines.

L'œdème, même limité, chez une femme enceinte, peut mettre sur la voie d'une albuminurie (l'albuminurie chez les femmes grosses, d'après M. Cazeaux, existe bien rarement sans être accompagnée d'hydropisie).

On voit, par cet aperçu, quelle peut être la valeur sémiologique réciproque de l'albuminurie et des hydropisies, principalement de l'anasarque.

Pronostic. — Les mêmes données vont nous servir à peser quelques faits généraux relatifs aux indications pronostiques fournies par l'albuminurie.

La présence de l'albumine dans l'urine est un symptôme fâcheux; la gravité pronostique de cesymplôme varie suivant l'abondance de l'albumine et la persistance de l'albuminurie

Cependant l'albuminurie transitoire, accidentelle, peut ne présenter aucune gravité; il est en offel un certain nombre de maladies dans lesquelles l'albuminurie se montre fréquemment, sinon constamment, et dans lesquelles ce symptôme n'apporte aucun élément au pronostic. Pour n'en citer que quelques exemples, dans le choléra, pendant la période de réaction, les urines ont été trouvées presque constamment album ineuses, aussi bien chez les sujets qui ont succombé que chez ceux qui ont guéri (Briquet et Mignot, Traité du choléra-morbus, 48Ô9).

De mémo, dans le croup, les m ines fréquemment albnmineuses, ainsi que l'ont démon t i é MM. Bouclfut; Empis et Sée, et <pie bien avant eux l'avait indiqué M. Rayer (loc. cit., t. II, p. 339 et 3ZiO), n'aggravent nullement le pronostic de cette affection. Ainsi RI. Sée (Bull, de la Soc. médic. des hùpit. de Paris, t. IV, p. 198) a constaté que sur 1 1 albuminuries avec croup, il avait trouvé 6 guérisons, tandis que sur 16 diphthérites sans albuminurie, 9 se sont terminées par la mort. Il faut cependant ajouter que Gregory et M. Rayeront cité des faits d'albuminurie survenue à la suite d'angine couenneuse, dans lesquels l'albuminurie passée à l'état chronique a amené ultérieurement la mort.

Il ne serait pas plus rationnel de regarder comme une circonstance fâcheuse l'albuminurie souvent passagère des premières périodes de la scarlatine; albuminurie que Miller, Begbie, Patrik, etc., regarderaient même comme constante, tandis que pour 31M. Rilliet et Barthez (Traité des maladies des enfants, t. III, p. 156), ce symptôme ne serait que très fréquent.

Toutefois il faut remarquer que dans ces cas, si l'albuminurie n'ajoute rien au pronostic, il est déjà grave par lui-même , et ces quelques rares exceptions ne sauraient d'ailleurs en rien détruire la proposition générale que nous avons posée.

La durée de l'albuminurie doit être surtout considérée, car elle influe d'une façon remarquable sur le pronostic.

En effet, deux choses sont à considérer : ou bien l'albuminurie, à peine déclarée, s'accompagnera d'accidents de la plus haute gravité, comme c'est le cas dans certaines formes (scarlatineuse, etc.) ou bien elle ne produira que peu d'action sur l'économie. Dans l'un comme dans l'autre cas, la lésion rénale est peu avancée et rien ne pt Otive tjtt'il doi\e se former une altération irrémédiable, que la maladie de Bright existe ou menace de s'établir. Tandis que la senle durée de l'albuminurie au delà de quatre semaines, un mois, peut faire craindre ce fàcheu\ résultai ; à plus forie r.iison si l'albuminurie dure depuis plusieurs mois ou si elle ne se présente pas pour la première fois.

Ainsi, le pronostic . douent sérieux, loules les fois que l'albumi-

nurie dure un certain temps ; car si L'albuminurie, même passagère, entraîne toujours quelques désordres dans 1 état du rein, comme nous l'avons indiqué plus haut, il est bien plus rare qu'après une longue durée elle ne laisse pas subsister des lésions plus étendues et trop souvent incurables; d'ailleurs la différence de gravité des formes aiguë ou chronique de la maladie de Bright est trop connue pour que nous y insistions plus longtemps.

V abondance de l'albumine est un signe non moins fâcheux , dont la valeur, toutefois, n'est également pas absolue, comme nous le verrons à propos de l'albuminurie scarlalineuse; toutefois, d'une manière générale, on ne saurait récuser cette règle que M. Rayer a ainsi formulée pour la néphrite albumineuse : « L'abondance de l'albumine dans l'urine avec diminution notable de l'urée est un symptôme très fâcheux. Il faut cependant noter qu'aux approches de la mort on voit souvent diminuer à la fois l'hydropisie et l'albumine dans les urines. » (Grisolle, t. II, p. 829.) Frerichs a également signalé cette disparition de l'œdème et la diminution de l'excrétion urinaire à l'approche des attaques d'éclampsie, signes auxquels il attache une grande valeur. La diminution de l'œdème devient, au contraire, un signe favorable, quand on voit en même temps augmenter la quantité des urines el diminuer la proportion d'albumine qu'elles contiennent.

La faible quantité de l'urine excrétée, au lieu d'être un signe favorable, est au contraire un signe d'une haute gravité, surtout si cette diminution arrive brusquement; lorsqu'il y a suppression absolue, le pronostic est des plus fâcheux et presque nécessairement mortel ; il faut considérer en pareil cas les phénomènes concomitants tels que l'anasarque, L'étal comateux, etc.

Ces données générales trouveront d'ailleurs une application bien plus précise encore, si nous examinons le pronostic de l'albuminurie dans la maladie de Brighl ; ainsi que nous l'axons déjà dit, il est essentiellement différent dans la forme dite aiguë et dans la forme chronique.

Dans la première, dit M. Rayer, une faible proportion d'albumine el de globules sanguins dans l'urine est un signe favorable,

niais non d'une valeur absolue; car la mort a pu arriver, très rapidement même, dans ces cas, tandis que la guérison s'observe quelquefois dans des circonstances complètement opposées.

Dans le pronostic, il faut nécessairement tenir grand compte de la cause de la maladie, comme nous le verrons à propos de la grossesse et de la scarlatine, mais surtout des affections secondaires et des complications.

Quand l'urine est albumineuse après la disparition de l'hydropisie, les cas sont graves, bien que cependant les accidents qui peuvenl survenir ne soient pas absolument prochains; tandis qu'au contraire, l'abondance de l'albumine avec diminution de l'urée doit faire redouter de prochains accidents.

Uamaurose, dans l'albuminurie, n'influe en rien sur le pronostic et n'ajoute rien à sa gravité ; toutefois M. le docteur Guépin (de Nantes) a remarqué que toutes les fois que les douleurs encéphaliques accompagnaient l'amaurose, la terminaison fatale était proche et presque inévitable.

Le pronostic de la forme chronique, avons-nous dit, est beaucoup plus grave : elle se termine en effet presque toujours par la mort; quelquefois cependant, si l'hydropisie n'est pas encore décimée, ou si elle a disparu, les malades peuvent quelquefois vivre dans cet état, avec des alternatives de santé apparente et d'hydropisie, pendant un assez grand nombre d'années. Le signe qui peut faire espérer une heureuse terminaison est certainement le retour de la pesanteur spécifique de l'urine vers l'état normal, par suite d'une augmentation de proportion de l'urée et des sels contenus dans l'urine, coïncidant avec la diminution de l'albumine; malheureusement ce fait est rare, et la guérison dans la forme chronique esl un fait si exceptionnel, qu'elle a pu être mise, en doute par quelques auteurs.

Si nous considérons l'albuminurie dans ses rapports avec un certain nombre de maladies, nous verrons qu'on peut la considérer le plus souvent comme une complication qui ajoute à la gravité du pronostic, bien loin qu'elle soit un phénomène critique, comme l'avaient voulu certains auteurs.

Dans la scarlatine, nous avons déjà vu que l'albuminurie n'avait pas une grande valeur quand elle se présentait dans la période d'état. Mais dans la scarlatine à sa période de déclin, l'ai— bumhiurie est un symptôme grave qui accompagne l'anasarque scarlatineusc et partage avec elle la gravité du pronostic, variable d'ailleurs suivant les diverses épidémies.

Toutefois le pronostic de la néphrite albumineuse simple aiguë, suite de scarlatine, et avec hydropisie, dit M. Rayer, est ordinairement assez bénin ; mais les accidents tboraciques et cérébraux sont graves et souvent mortels. C'est également l'opinion de Legendre et de MM. Rilliet et Bartbez; d'après eux, le danger est bien moindre une fois la période convulsive passée, mais pendant la période convulsive il esl très grand. Ainsi, sur treize malades observés par ces derniers auteurs, trois sont morts. Il faut en outre noter qu'un certain nombre de scarlatineux succombent ultérieurement aux progrès de l'affection rénale.

Le pronostic de ces cas a d'ailleurs été étudié statistiquement d'une façon spéciale par M. le docteur Tripe ; ce médecin s'est surtout occupé de préciser au bout de combien de temps de durée l'anasarque débutait dans la scarlatine. Il a trouvé que c'était surtout vers le quatorzième jour que l'anasarque débutait le plus souvent, et qu'après le vingt et unième jour, l'apparition de l'anasarque était tellement rare, que ces faits ne constituaient plus qu'une exception presque sans valeur.

Cherchant ensuite combien de temps duraient les anasarques scarlatineuses avec albuminurie terminée par la mort, il a constaté qu'un tiers environ se terminait dans la première semaine; plus de la moitié dans le cours de la première quinzaine, et qu'à peine quelques cas avaient passé la sixième semaine.

L'albuminurie avec anasarque survenant après la rougeole, bjen que cet accident soit beaucoup plus rare que dans la scarlatine, n'en est pas moins grave ; les observations connues actuellement ne sont pas encore assez nombreuses pour établir sûrement ce pronostic: toutefois nous devons reconnaître que les deux malades observés par MM. Rilliet et Bartbez {op. cit., vol. III, p. M76)

sont morts tous deux. M. Perret a cité (Société fnidwnk d'observation) le fait d'un malade observé dans le service de M. Becquerel et terminé parguérison.

Plus rare encore à la suite ou pendant le cours de la variole, l'albuminurie avec anasarque est un peu moins grave; nous pourrons en dire autant de celle qui succède à Yêrysipble, mais dans ce de. nier cas, il faut établir avec soin la différence entre l'albuminurie consécutive à l'érysipèle, qui partage à peu près le pronostic de celle qui succède aux fièvres éruptives, et l'érysipèle survenant dans le cours de l'albuminurie, accident déjà signalé par MM. Rayer, Cregory, Christison, et le plus ordinairement mortel. La gravité de l'albuminurie survenant à la suite des brûlures ne dépend pas tant de la présence de l'albuminurie que de l'étendue même de la brûlure avec laquelle l'albuminurie ou l'hématurie est le plus souvent en rapport.

Dans les maladies chroniques nous trouvons que l'albuminurie influe d'une façon plus fâcheuse encore sur le pronostic.

Ainsi dans la phthisic pulmonaire, l'albuminurie, dit M. Rayer, est un des accidents les plus graves. Cette complication amène une aggravation notable de l'affection pulmonaire, qui devient plus rapidement mortelle. De même pour M. Grisolle, l'existence de tubercules rend l'affection des reins tout à fait incurable. Nous pourrons en dire autant des dilatations bronchiques, soit qu'elles coexistent avec les tubercules pulmonaires, comme dans l'observation rapportée par M. Rayer (t. II, p. 285), soit qu'elles existent seules, comme chez la malade dont Al. Barlb a rapporté l'observation dans une leçon clinique faite à l'Ilôtcl-Dieu (Paris, 1859) : dans ces deux cas l'albuminurie est survenue comme complication, el a notablement accéléré la marche fatale delà maladie.

Dans les maladies du cœur Talbummurie se rencontre souvent, et, comme l'a démontré M. Rayer, elle est non la cause, mais l'effet le plus SOUVènl indirecl de la maladie du cœur; mais dans ce cas aussi elle est un signe fâcheux, indiquant la gêne plus grande de la circulation, l'existence d'une congestion rénale coïncidant le plus souvent avec la congestion hépatique, et venant augmenter' la ton-

dance à l'œdème et aux hydropisies des séreuses. Toutefois la présence de l'albumine dans l'urine des gens affectés de maladie du cœur ne doit pas toujours faire présager une mort certaine ; chez quelques-uns la maladie est susceptible d'une amélioration légère (obs. XXXII de M. Rayer). D'ailleurs, l'albuminurie congestive ou par gène de la circulation peut se rencontrer à diverses périodes de la vie d'un malade atteint d'une affection organique du cœur. L'albuminurie est un phénomène ultime qui n'est pas toujours en rapport avec la gêne apparente de la circulation générale.

Dans les affections constitutionnelles, telles que syphilis, scrofules ou cancer, la maladie de Bright, dit M. Grisolle, doit être considérée comme tout à fait incurable ; c'est, en effet, ce que M. Rayer (t. II, p. 485) a observé pour les syphilitiques. Cependant pour les scrofuleux il n'en est pas toujours ainsi. M. Rayer fait observer (p. 470) que bon nombre d'albuminuries chez les scrofuleux se terminent par la guérison ; M. Bazin se rapprocherait un peu plus de l'opinion de M. Grisolle, car il considère l'albuminurie, et surtout la maladie de Bright, comme un des plus graves phénomènes de la période tertiaire de la scrofule.

Enfin, à la dernière période de certaines affections chroniques, telles que la longue suppuration, on voit l'albuminurie survenir, en accélérer la terminaison fatale , et présenter à l'autopsie les lésions du dernier degré de la maladie de Bright. Ce fait a été noté trois fois par M. Bcrnùtz dans des cas d'hématocèles rétro -utérines suppurées.

Dans certaines maladies nerveuses, dans celles qui affectent la forme paralytique, Sandras signale l'albuminurie ( Gazette des hôpitaux, 1855) comme un signe fâcheux; ainsi, dans un fait de paralysie générale progressive, l'albuminurie, survenue au seizième mois a entraîné la mort en peu de temps.

Il est beaucoup plus difficile de préciser la valeur pronostique de l'albuminurie dans le diabète ; à cet égard, on rencontre les opinions les plus opposées, émises parles auteurs les pluséminenls. Ainsi, Théenard et Dupuytren n'avaient trouvé l'albumine daus l'urine des diabétiques que lorsque la maladie rétro-

grade. M. Rayer (t. II, p. 22A) cite une observation à l'appui tic cette opinion, qu'il ne regarde comme vraie que dans quelques cas. D'un autre côté, Prout n'a extrait d'albumine de l'urine que dans la forme la plus grave du diabète; et M. Bouchardat ne reconnaît également dans cette coïncidence qu'une complication, et une complication toujours fâcheuse, opinion que M. le professeur Grisolle regarde comme parfaitement exacte {Pathologie interne, t. II, p. 807).

L'albuminurie exerce une influence considérable sur la grossesse et sur sa marche ; aussi devons-nous nous occuper spécialement du pronostic de Y albuminurie puerpérale.

Dès 1840, M. Rayer avait remarqué qu'après l'accouchement, des femmes qui avaient présenté tous les symptômes de la néphrite albumineuse grave, non fébrile ou à peine fébrile, se rétablissaient souvent en quelques jours; de plus, Braun fait remarquer que lors même que les symptômes de la maladie de Bright, albuminurie, débris de cylindres et œdème, persistent plusieurs semaines après la délivrance, et que la maladie tend à preudre la forme chronique, ce qui constitue les cas les plus défavorables, la guérison a cependant lieu plus fréquemment que dans les cas d'albuminurie produite par une autre cause que la grossesse. Malheureusement le pronostic n'est pas toujours aussi bénin. Dans un mémoire sur la néphrite albumineuse consécutive à l'albuminurie des femmes grosses, M. Leudet {Gazette hebdomadaire, 1854) a démontré que souvent cette albuminurie, qui persiste plusieurs semaines ou plusieurs mois après l'accouchement, peut être l'indice d'une néphrite albumineuse, qui s'accompagne de tous les accidents de l'affection idiopatbique, se termine par la mort cl permet souvent de constater à l'autopsie les lésions de la néphrite albumineuse. M. Imbert-Goubeyre, bien qu'en restreignant un peu la gravité de ce pronostic, est porté à l'admettre, et sa statistique nous donne, a cet égard, les notions les plus précises : sur soixante-cinq femmes grosses et albuminuriques n'ayant pas présenté d'éclampsie, vingt-sept sont mortes, cinq ont présenté nue albuminurie persistante qui est passée à l'état chronique, c';

par contre, chez les trente-trois autres, l'albuminurie a disparu du deuxième au quatorzième jour.

Mais le pronostic est bien autrement fâcheux, si nous considérons l'influence funeste de l'albuminurie sur la marche de la grossesse, l'axorlement, l'accouchement, soit à terme, soit prématuré, et enfin sur la vie du fœtus.

Dès les premiers temps, on avait observé des faits de grossesse avec albuminurie terminée par Favori ement (Rayer, Martin-Solon, Cahen, thèse 1846), d'accouchement prématuré (Rayer), d'accouchement à terme d'enfant mort (Cahen), et les travaux d.e Lever, Devilliers et Regnauld, Depaul et Blot, a\ aient démontré la relation qui existe entre l'albuminurie et l'éclanipsic; mais c'est surtout dans les travaux récents que des stalistiques ont permis de porter un pronostic plus précis.

Ainsi Braun a constaté que l'albuminurie occasionne environ, dans le quart des cas, l'avorteinenl ou l'accouchement prématuré, qui dans quelques cas, ainsi que l'avait signalé M. Rayer, a été suivi de mort.

Si maintenant nous cherchons quelle est la fréquence de l'éclampsie dans l'albuminurie, nous trouvons que, d'après la statistique de M. Imbert-Goubeyre, sur 159 femmes albuminuriques, 9fr ont eu des attaques d'éclampsie. La fréquence des cas d'éclampsie terminés par la mort varierait un peu, suivant les auteurs : ainsi elle serait de moitié d'après M"u' Lachapelle et Prestal, du tiers en\ irou d'après MM. Cazeaux et Braun. Malheureusement il est impossible de déterminer exactement quels sont les signes de cette issue fatale. U'après Imhert-Goubeyre, il serait impossible de baser le pronostic sur la quantité d'albumine contenue dans l'urine. Cependant les observations de M. Blot établissent que la quantité d'albumine contenue dans l'urine des femmes albuminuriques sans éclampsie est de 33 pour 100, tandis qu'elle est quelquefois de 74 pour 100 chez les malades éclampskjues : l'abondance de l'albumine ne serait donc pas dénuée de toute valeur.

On ne saurait, au contraire, tirer aucun indice favorable de la diminution de l'œdème vers la fin de la grossesse, car il n'est pas

rare, d'après Braun, de le voir disparaître complètement, taudis que l'albumine contenue dans l'urine et l'état morbide des reins augmentent en même temps. Frerichs partage complètement cette opinion : il regarde la disparition de l'œdème qui parfois précède les attaques d eclampsie comme un symptôme fâcheux et une prédisposition probable à l'urémie. H explique ce fait en disant que la dépuration du sang étant suspendue, par la cessation de l'exsudation séreuse, une plus grande quantité d'urée doit être retenue dans le sang en un court espace de temps.

Enfin nous devons indiquer, comme aggravant le pronostic de l'éclampsie : l'époque de la grossesse, le degré peu avancé du travail, la persistance de la perte de connaissance, l'absence des douleurs ou leur affaiblissement, l'accélération du pouls, la dyspnée , etc.

Cependant il y a des signes pronostiques favorables. Il est facile de constater que, par le fait de l'accroissement des obslacles mécaniques, l'albumine de l'urine augmente quelquefois pendant l'accouchement, et qu'on trouve alors une grande quantité de débris d'exsudation ; mais, pendant les couches, l'albuminurie diminue toujours, cl souvent avec une telle rapidité, qu'au bout de deux ou trois jours il n'est plus possible d'en trouver de traces. Lorsque l'état de l'accouchée va en s'améliorant, on ne trouve généralement plus d'albumine dans l'urine six a dix jours après l'accouchement. Quand l'albuminurie persiste plusieurs semaines encore après l'accouchement, pela tient ou au mélange du pus produit par un catarrhe aigu de la vessie, ou à une destruction très avancée du tissu rénal, ou enfin à la maladie de l>nghl passée à ['|tat chronique.

Les débris cylindriques se trouvent en grande quantité pendant les premiers jours des couches; mais ils disparaissent de l'urine plus tôt que l'albumine, et on ne les trouve pas dans les simples catarrhes de la \essie. La diurèse va en augmentant depuis l'époque de la délivrance jusqu'à la guérison complète, en sorte que hedème disparaît en général rapidement, et qu'il n'en existe ordinairement plus de irar.es au bout d'une huitaine de jours. La disparition simultanée de la bnulfissure de la face aine-

liore alors l'expression du visage. Lorsque l'œdème diminue sans qu'il y ait amélioration de la maladie du côte" des reins, on ne peut pas porter un pronostic favorable, car l'éclampsie urémique sdrvient quelquefois dans la période des couches sans qu'il y ait œdème.

Lorsque les symptômes de la maladie de Bright, albuminurie, débris de cylindres et œdème, persistent plusieurs semaines après la délivrance, la maladie affecte un caractère chronique; niais, même dans ces cas défavorables, la guérison, malgré la prolongation de la maladie, s'effectue plus fréquemment que dans les cas de maladie de Bright, qui reconnaissent pour origine une autre cause que la grossesse.

Quelque fâcheux] que soit le pronostic de l'éclampsie pour la mère, il l'est encore bien davantage pour l'enfant ; Braun se résume ainsi :

« Quand la mère meurt de symptômes urémiques pendant la grossesse, c'est presque toujours un enfant mort qui est extrait par l'opération césarienne; quand l'enfant est né vivant, il meurt quelques jours après. La plupart des enfants nés de femmes ayant des attaques d eclampsie ne vivent pas. La mortalité des enfants pendant les accès et la délivrance est de ko pour 100; dans la période qui suit immédiatement la délivrance, elle est de 40 pour 100 pour les enfants nés à terme, et de 6Zt pour 100 pour ceux qui sont nés avant le terme normal. La mort du fœtus peut même avoir lieu, lorsque la mère est albuminurique , sans qu'il y ait eu éclampsie. »

Kiwisch suppose que la mort du fœtus est causée par l'arrêt de la circulation dans les vaisseaux placentaires pendant les accès éclamptiques, mais il ne pense pas que le fœtus meure en même temps d'éclampsie. Pour Braun, au contraire, la fréquence de la mort du fœtus s'explique par le passage du carbonate d'ammoniaque dans son sang; suivant lui, quand l'enfant est né vivant, après plusieurs accès de convulsions urémiques, on trouve une grande quantité d'urée dans le sang provenant du cordon ombilical; s'il est né mort, on peut, aussitôt après a naissance, démon-

trer la présence du carbonate d'ammoniaque dans le sang du fœtus. Simpson signale, d'ailleurs, l'albuminurie chez les nouveau-nés doiil les mères étaient éclamptiques.