DES CONDITIONS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES DE L'ALBUMINURIE

Avant d'exposer les conditions anatomiques et physiologiques dans lesquelles se produit l'albuminurie, nous devons rappeler sommairement la constitution normale de l'organe sécréteur de l'urine cl le mécanisme physiologique de la sécrétion urinaire. Ces

(1) Die Brighl'sehe Nicrenkranliheil. Rraunschweig, 1851, p. 60.

préliminaires ne paraîtront pas inutiles, lorsque nous démontrerons plus tard à quel point les unes sont intimement liées aux autres. Anatomie et physiologie normales. — Le rein se compose

de 15 à 18 lobes, confondus à l'extérieur sous une enveloppe commune chez l'homme adulte, mais séparés encore, au moment delà naissance, par des sillons assez profonds, indices de leur primitive indépendance. Une coupe du rein met en évidence ces lobules de forme conique, dont les sommets, plongeant librement dans la cavité des calices, constituent les papilles ou mamelons de substance médullaire. Fréquemment deux ou trois lobules s'accolent à leur sommet et se terminent par une seule papille plus volumineuse. Chaque papille est le sommet d'une pyramide ou cône {pyramide de Malpighi) de substance médullaire dure et blanchâtre, parcourue de stries rectilignes rayonnant du sommet à la base de la pyramide. Une couche de substance corticale, plus foncée, plus rouge, moins consistante que la substance médullaire, n'ayant pas, comme elle, un aspect strié, mais plutôt granuleux, enveloppe de tous côtés, sauf au niveau des papilles, les pyramides de Malpighi, et les sépare non-seulement de la surface du rein (substance corticale proprement dite), mais aussi des pyramides voisines (colonnes de lîcrtin).

Ainsi constitué par un noyau de substance médullaire et par une capsule de substance corticale, chaque lobe est un rein complet. Il suffit donc pour connaître la structure de la glande entière d'observer dans un de ces petits organes la texture et l'arrangement des éléments propres (conduits uriniferes) et la disposition des éléments communs, vaisseaux, nerfs et tissu cellulaire.

La surface de la papille rénale libre dans la cavité des calices est criblée de 200 à 500 petits orifices de 0u,m,05 à 0ram,02 de diamètre. Ces orifices appartiennent à des canalicules cylindriques, •es tubes urinifères, qui marchent en ligne droite du sommet vers la base de la pyramide, qui leur doit son aspect strié.

Pendant leur trajet, ces tubes droits ou tubes de Bellini se divisent dicbotoniiquement, jusqu'à dix fois environ, en un faisceau de canalicules plus petits et de plus en plus nombreux. Les petites pyramides que ces faisceaux constituent s'écartent les unes

des autres vers la base des cônes médullaires, pour admettre entre elles des divisions^ vasculaires artérielles et veineuses. En même temps les canalicules, dont le diamètre était descendu par suite de leurs divisions successives jusqu'à 0m"\03, cessent de se diviser et s'élargissent jusqu'à 0"u",06, pénètrent dans la substance corticale, et là, tout en conservant généralement leur parallélisme et leur union, les faisceaux, de 0,nm,7 à 0mm,U de diamètre (pyramides de Ferrein) deviennent flexueux, tortueux, se contournent sur euxmêmes. Arrivés à la surface du lobule, les canalicules décrivent une anse, plongent de nouveau dans la substance corticale, et s'y terminent enfin à une distance variable (0mm,05 au moins) de la surface du lobule par une extrémité renflée en vésicule de 0mm,l& à 0""",02 de diamètre. Chacune de ces vésicules renferme un peloton vasculaire qui constitue essentiellement ce que l'on appelle corpuscule ou glomérule de Malpighi. Ces corpuscules vasculaires, appendus à de petites artères qui en portent deux à quatre séries, forment dans la substance corticale des traînées irrégulières qui correspondent au trajet des pyramides de Ferrein ; les canalicules de ces pyramides venant l'un après l'autre, ceux de la périphérie d'abord, ceux du centre plus tard, englober dans sa dilatation terminale (capsule) un glomérule de Malpighi.

Chaque pyramide contient environ 500 tubes primaires ou de Bellini, et un nombre un peu plus considérable (700 à peu près) de pyramides de Ferrein ; chacune de celles-ci renferme ordinairement 200 canalicules contournés et autant de corpuscules de [Malpighi, soit, pour un rein tout entier, 2 millionsde cespetits organes.

Les tubes urinifères sont constitués dans toute l'étendue de la substance rénale par une tunique propre (basement, membrane de Bowman), ankistc, transparente, élastique, revêtue à l'intérieur d'une couche simple de cellules à noyau sphériques ou polyédriques. La membrane propre , dépouillée de son revêtement de cellules, revient sur elle-même , se plisse longitudiualement et prend alors l'aspect du tissu conjonctif fibrillaire.

Quant aux cellules, il est fort important de noter qu'elles s'altèrent avec une remarquable facilité; en contact avec l'eau, elles

se gonflent, crèvent cl laissent échapper leur noyau et leur contenu.

La même altération se produit spontanément dès qu'uu commencement de décomposition se manifeste, et souvent même peu de temps après la mort. On ne trouve plus alors de canal central dans les tubes urinifères, ils sont complètement remplis par une espèce de détritus constitué par un liquide albumineux renfermant des granulations grisâtres, des gouttelettes de graisse et des noyaux libres. On conçoit de quelle importance il est de ne pas attribuer ces altérations à une cause pathologique. La tunique propre est plus épaisse dans les tubes de Bellini que dans les canalicules contournés de l'écorce.

C'est le contraire qui a lieu pour la couche épithéliale ; les cellules propres des canalicules contournés sont plus grosses (0mm , 025) , et leur contenu albumineux, d'une teinte légèrement jaunâtre, est remarquable par l'abondance des granulations protéiques, et quelquefois même par les granulations ou gouttelettes graisseuses qu'il renferme. L'épithélium des tubes droits est, au contraire, composé d'éléments plus petits (0m,n,012), peu granuleux, transparents ; c'est surtout à cette différence entre les épithéliums qu'est due la différence de coloration des substances corticale et médullaire.

Les canalicules contournés se terminent, avons-nous dit, par une extrémité dilatée en forme d'ampoule et presque entièrement remplie par un réseau admirable artériel (glomérule de Malpighi). Au niveau du collet de l'ampoule, la lumière du canalicule est plus étroite et tapissée chez les poissons et les reptiles par un épithélium couvert de cils vibratiles, dont on n'a généralement pas reconnu l'existence chez les mammifères (bien que Hassaol et Isaacs (1) croient l'avoir constaté chez le mouton, le bœuf, le chien, etc.). L'épithélium se continue sur les parois de la capsule ampullaire ; ses rapports avec le glomérule sont importants et encore assez controversés aujourd'hui. Bowman croyait le peloton vasculaire tout à fait libre dans la cavité de la capsule, et sa théorie de la sécrétion urinaire était même en grande partie basée sur ce fait.

[i) Voy. Journal de physiologie, 1858, t. I, p. 582.

— Gerlach et Bidder (1), suivis eu cela par Kôlliker, oui reconnu, au contraire, que la surface du glomérule tournée vers la lumière du canalicule est revêtue par une couche de cellules qui, pour ces observateurs, ne serait que la continuation de l'épithélimn des parois de la capsule. Mais, dans un mémoire récent, Isaacs (2) annonce qu'une couche de cellules spéciales, ovalaires, nucléées, différentes de l'épilliélium des parois capsulaires, revêt toute la surface du glomérule, qui constituerait un petit appareil glandulaire distinct des canalicules urinifères.

Le tissu du rein est très vasculaire; les divisions de l'artère rénale cheminent entre les lobes, dans l'épaisseur des colonnes de Berlin. Arrivées à la hauteur delà base des cônes médullaires, elles fournissent des branches transversales, d'où partent, à angle droit, îles rameaux qui plongent dans la substance corticale entre les pyramides de Ferrein, et fournissent, très près de leur origine, des ramuscules récurrents qui longent les faisceaux de tubes de Bellini, et, arrivés au niveau de la papille, se jettent dans un réseau capillaire qui embrasse dans ses mailles allongées les canalicules de la substance médullaire. La plupart, mais non la totalité des derniers rameaux de l'artère rénale, dans la subslance corticale, se terminent dans les glomérules, dont les vaisseaux efférents se jettent dans le plexus capillaire à travers les mailles duquel passent les canalicules contournés. Toynbee et Mac Donnell ont vu qu'eu outre des vaisseaux afférents des glomérules, les artérioles de la subslance corticale fournissent aussi de petites branches qui se jettent directement dans le réseau capillaire général du rein. Virchow a également appelé l'attention sur ce système de \ aisseaux par lesquels peut se faire, dans le rein, une circulation collatérale, indépendante de la circulai ion spéciale des glomérules qui est en rapport avec une fonction propre. Le rameau afférent du glomérule se divise en sept à huit vaisseaux, semblables aux capillaires par leur dimension et la structure de leur paroi (simple membrane

(1) Miillcr's Archiv, 1845.

(2) Transactions of New-York Acad. of medicinc, 1857, et Journal do physiologie, 1858.

Ul

à novaux), et se réunissant de nouveau pour s'aboucher dans nu vaisseau efférent qui se jette bientôt lui-même daus le vaisseau ça pillaire commun qui embrasse les tubes contournés. La dimension du vaisseau efférent est ordinairement plus petite que celle de l'artériole afférente. Les veines naissent des réseaux capillaires, sur la limite îles deux substances corticale et médullaire, par des espèces d'étoiles (de Verheyen), et, suivant les divisions artérielles dans les colonnes de Berlin, se jettent au niveau du bile dans les veines rénales.

Les nerfs du rein, dont on ignore le mode de terminaison, proviennent du grand sympathique (branches du plexus cœliaque et petits nerfs splanchniqiies). Ils entourent de leurs lacis le tronc et les divisions de l'artère rénale.

Les éléments de la substance rénale, tubes urinifères, glomérules, vaisseaux et nerfs, sont partout enveloppés et maintenus par une espèce de matrice celluleuse, coutinue avec la capsule libreuse du rein. La ténuité de celle matrice celluleuse la rend fort difficile à voir ; elle a échappé à un observateur aussi exercé que Houle. Mais son existence est d'autant plus importante à connaître, qu'elle a pu être considérée par Rokilansky et Frerichs comme un produit d'altération morbide. Cependant, décrite déjà par Coodsir, en 1842, elle a été admise et figurée par Kôïliker, et Isaacs, qui l'a figurée (1) avec de grands détails chez un grand nombre d'espèces animales; ei enfin, tout récemment, L S. lïeale en a donné une description étendue. Le tissu de cette charpente celluleuse est vaguement strié, et parsemé d éléments fusiformes à noyau (libro-plastiques), que Frcrichs a comparés, sans motifs, à des libres-cellules musculaires.

Le fait dominant de Y histoire de la fonction urinaire, c'est que les éléniéiiis constituants de l'urine normale, l'eau, les sels, les principes organiques solubles, existent déjà tout formés dans le sang. Cela est parfaitement démontré aujourd'hui pour l'urée surtout, principe constant et considéré comme caractéristique de l'urine. Lorsque la chimie n'était pas encore en mesure de décé-

(1) Voyez la planche et l'explication des (lgures reproduites à la fin de notre dissertation.

1er dans le sang la présence de faibles quantités d'urée, on croyait que cette substance était formée, sécrétée par le rein aux dépens des éléments du sang. Dans une expérience célèbre, MM. Prévost et Dumas (1) montrèrent qu'après l'extirpation des deux reins, l'urée, bien loin de cesser de se produire, s'accumulait, au contraire, dans

sang, et que sa quantité pouvait s'élever dans ce liquide jusqu'à 1 p. 100. Des résultats analogues ont été obtenus par Vauquelin etSégalas (2), Gmelin.Tiedemann etMitsefacrlich (3), par Marchand (4).

Simon (Mûîlers Archiv, 1841), Strahl et Lieberkiihn, Garrod (London meâr. Trans., XXXI), Stass (Comptes rendus Acad., XXXI), avaient constaté la présence de faibles quantités d'uréedans le sang, mais sans pouvoir la doser.

Plus récemment, M. Picard (5) a montré la présence de l'urée dans le sang de l'artère rénale, dans celui de la veine rénale et dans l'urine contenue dans l'uretère. L'analyse comparative du sang qui entre dans le rein et de celui qui en sort lui a montré que, dans le second, la quantité d'urée avait diminué de près de moitié. Dans un cas, le sang de l'artère rénale contenait 0,04p. l00 d'urée, on n'en trouvait plus que 0,02 p. 100 dans le sang de la veine; dans un autre cas, les quantités d'urée étaient de 0,035 p. 100 dans l'artère, et seulement 0,018 p. 100 dans la veine.

M. Picard a également dosé l'urée dans le sang humain, où elle s'élève à l'état normal à 0,016 p. 100, et en calculant, d'après ce chiffre et les données des observations précédentes relatives aux proportions de l'urée dans le sang de l'artère et de la veine rénale, la quantité d'urée perdue par le sang pendant vingt-quatre heures. Dans son trajet de l'artère à la veine à travers le rein, il a retrouvé exactement le chiffre de l'urée que contenaient les urines des viugtqualre heures, chez les individus dont le sang avait été analysé (6).

(1) Ann. de chim. el phys., t. XXIll, p. 90.

(2) Journal de phys. de Magendie, II, 351.

(3) Poggcndorf's Ann. XXXI, p. 303

(4) Journ. f. prakl. Chem. XI, p. 149.

(5) Loc. cit.

(6) La quantité de sang qui traverse les reins en 24 heures étant, d'après

Il est difficile de prouver d'une manière plus exacte et plus absolue que l'urée est simplement éliminée par le rein. Cette élimination peut varier suivant une foule de conditions. Normalement, elle est d'environ 30 a 35 grammes pour vingt-quatre heures et pour 1000 grammes d'urine. Une alimentation azotée abondante augmente la quantité d'urée, surtout lorsque la quantité des matériaux introduits dans l'organisme par l'alimentation dépassent les besoins de réparation des tissus. La principale source de l'urée est cependant dans le dédoublement et l'oxydation que subissent les substances proléiques dans les échanges de matière entre le sang et les tissus. En elîet, en l'absence de toute alimentation, pendant l'inanition, ces phénomènes persistent seuls, et l'urée continue à se montrer dans l'urine. Les analyses de la lymphe, dues à M. Wnïz, et desquelles il résulte que l'urée existe dans ce liquide en proportion plus considérable que dans le sang, prouvent d'ailleurs directement que l'urée est le produit de la décomposition qui se fait dans les tissus.

Des phénomènes extrêmement remarquables, et qui nous intéressent au point de vue pathologique, se produisent lorsque l'élimination de l'urée par les reins est diminuée ou supprimée complètement. •

Chez les animaux auxquels on a extirpé les reins , avec l'accumulation de l'urée dans le sang, coïncident une série de phénomènes, vomissements, diarrhée, convulsions, coma, etc., qui présentent une frappante analogie avec ceux que l'on observe chez l'homme, dans des cas où de graves altérations du lissu du rein entraînent la perversion de la fonction urinaire. D'expériences très intéressantes sur les phénomènes qui suivent l'extirpation des reins, MM. Cl. Bernard (1) et Barreswil ont tiré les conclusions suivantes que nous transcrivons ici :

Valentin (Grundris dcrPhysiol., 1855) de 351, 350 grammes, qui, à0,01(i p. 100, contiennent 56&r,20 d'urée, la moitié, soit 28Kr,10, se retrouve en moins dans le sang de la veine rénale, et représente aussi exactement que possible la somme de l'urée de l'urine des 2* heures, qui était de 28Br,58 (I) Cl. Bernard, Leçons sur les propr. physiol. et les altérations pathol. Ces liquides de l'organisme, 2" leçon, avril 1858.

Loiuw, 4

« 1° Après l'extirpalion des reins, \o& sécrétions intestinales, et particulièrement la sécrétion gastrique, augmentent considérablement en quantité et elles changent de type, c'est-à-dire qu'au lieu de rester intermittentes et de ne se former que dans le moment du travail digestif, ces sécrétions se produisent comme le faisait l'urine, d'une manière continue, aussi bien pendant le jeûne que pendant la digestion.

.> T Indépendamment de celle augmentation dans la quantité des sécrétions gastriques, il intervient encore , après l'ablation des reins, dans ces mêmes sécrétions, un élément chimique de plus, qui est l'ammoniaque, sous forme de combinaison saline.

» 3° Cette production de sels ammoniacaux dansle sucgaslrique devient évidente au bout de quelques, bern es après la néphrotomie, et malgré cette modification, le suc gastrique resté acide n'a pas paru perdre sensiblement ses propriétés digestives.

» k° Enfin cette élimination en quantité considérable de liquides ammoniacaux par l'intestin persiste tant que l'animal reste vivace. C'est seulement au moment où les chiens faiblissent et deviennent languissants, que les sécrétions intestinales diminuent et se tarissent progressivement, et c'est aussi a cette période de l'expérience que l'urée commence à» s'accumuler dans le fluide sanguin. »

Ainsi les sécrétions intestinales suppléent d'abord l'excrétion urinairc, tant par leur abondance que par la nature des produits nouveaux dont elles se chargent. A la vérité, ce n'est pas de l'urée en nature que l'on retrouve dans les produits du tube digestif, ce sont des sels ammoniacaux; mais cela tient à une réaction secondaire, en vertu de laquelle l'urée se transforme, au contact des membranes intestinales, en carbonate d'ammoniaque. L'urée s'accumule dans le sang, à partir du moment où les évacuations intestinales se suppriment, et c'est aussi dans les dernières périodes que se développent les accidents nerveux consécutifs aux troubles ou a la suppression de l'élimination de l'urée par les reins. Aussi était-il naturel de se demander si l'urée accumulée dans le sang n'agirait pas sur les centres nerveux comme un principe toxique. Mais plusieurs expérimentateurs ont vu qu'on peut injecter dans

le sang dos quantités assez considérables d'urée sans produire les accidents attrilr.iés à l'accumulation de l'urée dans le sang. De son côté, M. Picard {toc. cit. , p. 88) dit, à propos de ses observations relatives à l'accumulation de l'urée dans le sang chez l'homme: « Si nous n'avons jamais manqué de constater l'urémie dans les cas d 'accidents cérébraux, d'un autre côté nous avons trouvé des sangs riches en urée qui n'ont pas donné lieu à des symptômes nerveux. » Mais si l'urée elle-même ne produit pas ces accidents, y est-elle cependant tout à fah\ étrangère ; au lieu d'un rapport de cause à effet, n'y a-t-il qu'une simple coïncidence? L'urée, en passant à l'état de carbonate d'ammoniaque, état sous lequel on la retrouve fréquemment dans les déjections alvines, ne peut-elle pas avoir une action toxique qu'elle ne possède pas à l'état d'urée? L'opinion de Frerichs est que les choses se passent réellement ainsi. A la vérité, ce n'est jusqu'à, présent qu'une hypothèse que l'expérience n'a pas encore vérifiée; mais l'expérience n'a pas encore non plus prouvé le contraire. M. Cl. Bernard, cependant, rapporte qu'ayant injecté du carbonate d'ammoniaque en assez grande quantité dans le sang d'un chien, cet animal ne mourut pas, mais il reconnaît qu'il a poussé des cris et a été pris d'une ar/itation extrême qui a duré quelque temps. Une dose plus considérable aurait peut-être déterminé plus que de l'agitation, des convulsions et la mort. Dire que le carbonate d'ammoniaque ne peut expliquer les accidents nerveux de l'urémie, parce que le carbonate d'ammoniaque existe normalement en petite quantité dans le sang, est un argument insullisant; car M. Bernard reconnaît lui-même que la présence normale de l'urée ne sulïit pas à faire rejeter l'idée que celte substance puisse être un poison, et qu'une substance innocente à faible dose peut devenir toxique si elle s'accumule, ce qui serait précisément le cas du carbonate d'ammoniaque qui se substitue en quelque sorte à l'urée.

Notons, d'ailleurs, que M. Brown-Séquard, en injectant lentement une dose assez considérable de carbonate d'ammoniaque dans les vaisseaux, a vu survenir les accidents convulsil's de l'urémie (1). (i) Thésn 'le Tessierjfoc. cil.).

Et, d'autre part, M. Gallois a constaté que l'urée, qui, introduite dans l'estomac des lapins, passe intacte dans l'urine, et par conséquent dans le sang, est un poison très énergique à la dose de 20 grammes, pour un animal pesant 2 kilogr., et que les symptômes de l'empoisonnement sont : accélération de la respiration, affaiblissement des membres, tremblements avec soubresauts, convulsions générales, té.taiios et mort (1).

Hypothèse pour hypothèse,. il peut donc y avoir quelque raison d'attribuer à l'influence nuisible de l'urée ou de ses dérivés, dans le sang, les accidents qui suivent la suppression de la fonction urinaire, et il n'y en a aucune pour les rapporter à une infection putride, par résorption de la substance rénale, dont la nutrition est profondément troublée. Il faudrait oublier, pour accepter une semblable théorie, que les vomissements, les convulsions épi lepti formes précédant la mort, se sont montrés non-seulement dans les cas où l'on a troublé profondément la circulation ou l'innervation des reins, mais aussi à la suite de l'extirpation complète de ces organes (2).

Si nous avons autant insisté sur la démonstration du fait que le rôle du rein, relativement à l'urée, est uniquement de permettre à une certaine proportion de cette substance d'abandonner les vaisseaux, de se séparer du sang, c'est qu'il résulte nécessairement de cette démonstration que le rein ne remplit pas non plus d'autre rôle à l'égard des autres éléments de l'urine, qui, de même que l'urée, se retrouvent à la fois dans le sang et dans l'urine. Tandis qu'après l'extirpation du foie (chez les batraciens), on ne retrouve plus les éléments de la bile dans le sang, les éléments de l'urine s'accumulent au contraire dans les vaisseaux, après l'extirpation des reins.

Le rôle de la substance propre du rein est donc jusqu'à un certain point purement passif, cl c'est essentiellement dans les conditions de passage du sang à travers le rein qu'il faut chercher le mécanisme de l'excrétion urinaire.

(1) Comptes rendus de la Soc. de biologie, 1857, p. 52,

(2) Cl. Hernnrd, loc. cil., p. 30 et 35.

Les dimensions de l'artère rénale (15 millim. carrés de surface de section) sont considérables proportionnellement au volume de l'organe. Cette artère naît directement de l'aorte, et ses divisions sont très peu nombreuses jusqu'au moment où elles pénètrent dans la substance corticale, conditions d'où résulte nécessairement que l'impulsion du sang dans ces vaisseaux est très énergique.

Si maintenant la disposition des vaisseaux devient telle, qu'il en résulte un obstacle au libre passage du sang , la pression de ce liquide contre les parois vasculaires sera portée à un haut degré. Or, c'est précisément ce qui résulte de l'étroitesse des divisions artérielles dans la substance corticale, et surtout des divisions, des enroulements multiples des canaux vasculaires dans le glomérule, et de la disproportion entre le vaisseau afférent et le vaisseau efférent de ces petits organes. Comprimé, foulé dans les glomérules, le sang ne s'en échappe qu'avec peine ; il est tout naturel que la transsudation des parties les plus liquides du sang au travers de la paroi des capillaires se produise là normalement, comme elle se produit accidentellement, dans l'organisme, toutes les fois qu'il existe un obstacle au retour du sang des capillaires vers le cœur (hydropisics, œdèmes consécutifs à l'obstruction des veines, etc.). Aussi presque tous les physiologistes s'accordent-ils aujourd'hui à considérer les capsules de Malpighi comme le siège d'une transsudation de liquide très abondante; seulement ils sont loin d'être d'accord sur la nature de cette transsudation. — Bowman et Johnson croient que l'eau seule de l'urine, est le produit de cette transsudation, et que les autres principes organiques et sels résultent d'une action élective des cellules granuleuses des canalicules contournés sur les matériaux apportés parle réseau capillaire cortical, que Bowman compare, sans motifs suffisants, à un système de veine porte rénale. Ludwig, au contraire, pense que l'eau qui transsude des glomérules entraîne avec elle les matériaux solides de l'urine à l'état de solution très étendue, et que cette solution arrive peu à peu au degré de concentration normale, parce qu'en vertu des lois de l'endosmose, le sang qui circule alors, très concentré dans les capillaires qui entourent les canalicules contournés,

bll

reprendrait au contenu de ces canalicules une partie de l'eau qu'il a perdue. L'opinion de Valentin, diamétralement opposée à la précédente, est que le produit de la transsudation des glomérules est une solution très concentrée qui, toujours en vertu des lois de l'endosmose, enlève de l'eau au sang dans son passage à travers les canalicules de l'écorce.

Ce qu'il y a de commun dans ces deux théories, c'est que l'une et l'autre font intervenir l'endosmose pour modifier le produit primitif éliminé par les glomérules, et qu'en effet le cours du sang, dont l'impulsion s'est presque épuisée dans son passage à travers les glomérules, étant ralenti dans les capillaires de l'écorce, et les enroulements, les flexuosités des canalicules corticaux maintenant l'urine dans un contact prolongé avec le réseau capillaire, des conditions très favorables à un échange entre les deux liquides se trouvent réalisées.

Mais, indépendamment de celle propriété d'endosmose et d'exosmose qui appartient à toutes les membranes animales, les éléments propres des tubes urinifères, les cellules qui revêlent leur paroi et la surface des glomérules, ont-elles une action spéciale sur les éléments de l'urine, sécrètent-elles, en un mot, quehjues-uns de ses principes, ou se laissent-elles purement et simplement traverser par eux? A l'appui de l'opinion qui attribuerait h ces cellules une action sécrétoire , on a cité l'action spéciale des reins sur certaines substances, la térébenthine et le principe odorant de l'asperge; à l'état normal, ces substances se trouvenl dans l'urine, à laquelle ils communiquent une odeur spéciale, dans un étal tout différent de celui où elles oui élé introduites dans l'organisme. Cette modification particulière ferait défaut dans le cas où le tissu du rein est altéré par les lésions propres à la maladie de Briglit (1). A cela on peut répondre que rien ne prouve que ce soit par le tissu propre du rein que ces substances ont été modifiées. Un grand nombre de substances introduites directement ou par absorption dans le sang se retrouvent sans avoir élé altérées dans l'urine;

(1) De Beauvais, Compt. rend. Acad. des Sciences, 1836,

(Vautres ont été modifiées, mais elles Tétaient déjà manifestement dans le sang lui-même : les principes odorants de la térébenthine et des asperges sont probablement dans ce cas, et si leur odeur spéciale ne se montre pas dans les urines des individus atteints de la maladie deBright, cela peut tenir non pas à l'altération du rein, mais à l'altération de l'urine. — Ce serait là d'ailleurs une exception trop rare et trop spéciale pour prévaloir contre tant d'autres faits qui montrent que les substances préexistantes dans le sang traversent, sans se modifier, le parenchyme rénal.

Isaacs attache une grande importance à l'analogie de forme de l'épithélium spécial démontré par lui a la surface des glomérules avec l'épithélium glandulaire. « La présence de cellules à noyau sur les glomérules semble assurément montrer, dit-il, que quelques constituants de Tùiïne, en outre de l'eau, sont sécrétés par ces organes. » Et ailleurs : « Il est évident, d'après ces faits, que les glomérules possèdent la structure des glandes et sont parfaitement adaptés à la séparation des principaux éléments de l'urine. » Mais parmi les laits nombreux que cet observateur apporte à l'appui de son opinion, il n'en est pas un seul qui démontre une action spéciale de ces cellules, analogue à celle des véritables glandes sécrétantes; il n'en est pas un seul qui démontre que les reins élaborent un principe spécial qui ne se retrouve plus dans l'économie après leur ablation, comme cela a lieu pour les principes de la bile après l'ablation du foie. Isaacs a démontré seulement que l'on constate dans les capsules de Malpighi, considérées en masse, vaisseaux et épilhélium, des principes normaux de l'urine, tels (pie ['acide uriqué, des substances qui peuventsc trouver accidentellement dans (Se liquide, connue la bile, ou enfin différentes matières colorantes introduites artificiellement dans l'économie, et susceptibles de passer dans l'urine sans avoir été modifiées. Ces observations infirment l'opinion de Bowrnan, et viennent, à l'appui de celle de Ludwig et Valeiiiiu, qui admettent (jue tous les principes de la liqueur du s;ui^; qui doivent faire pallie de l'urine transsudént au niveau des glomérules , et que la proportion

d'eau est seulement modifiée dans le parcours des tubes urinifères. La seule objection sérieuse à une transsudation purement mécanique, et dans laquelle n'interviendraient aucunement les éléments propres du rein, c'est que les principes organiques éliminés par cet organe préexistent bien dans le sang, mais ne s'y trouvent pas dans les mêmes proportions que dans l'urine. Mais il ne répugne nullement d'admettre que, bien que l'excrétion urinaire soit due à une simple infiltration des principes les plus solublesdu sang au travers de la paroi des capillaires et des tubes urinifères, néanmoins la dernière de ces membranes soit constituée de telle façon qu'elle se laissât traverser plus facilement par certains principes que par d'autres. Ce qu'il importe par- dessus tout d'établir, c'est que toutes les substances qui sont à l'état de dissolution dans le sang peuvent passer dans l'urine sans que l'activité propre des tubes urinifères intervienne en rien dans ce résultat.

Certaines substances, dès qu'elles sont introduites dans le sang, se retrouvent dans l'urine et sont éliminées par cette voie, par le fait seul qu'elles se trouvent à l'état de dissolution dans l'eau qui trans- •sudeà travers la paroi des capillaires des glomérules. Il semble que tout ce qui, dans le contenu des vaisseaux, est étranger à la constitution normale du sang , que tout ce qui est pour ainsi dire à l'état d'infiltration dans le plasma , espèce de tissu liquide , doit sortir des vaisseaux , sous la pression normale à laquelle est soumis le sang dans les glomérules. Cela ne s'applique pas seulement aux substances non assimilables, nécessairement étrangères à l'organisme, comme le prussiate de potasse, l'indigo, la garance, etc. , mais même aux principes assimilables , lorsque , introduits dans l'économie en proportions trop considérables , ils pénètrent bien dans les vaisseaux, mais sans prendre place, pour ainsi dire, dans la constitution anatomique du sang.

On sait avec quelle rapidité, à la suite de l'ingestion de boissons abondantes, l'eau absorbée par les vaisseaux de l'estomac est éliminée par l'excrétion urinaire , de façon à maintenir à peu près lixe dans certaines limites la proportion d'eau du sérum. L'élimj-

nation du sucre paries urines est, dans certains cas, un phénomène de même nature que celui de l'élimination de l'eau en excès. Lehman a constaté que lorsque la proportion du sucre dans le sang dépasse 3 p. 100, il commence à apparaître dans les urines. C'est ainsi que s'explique , par exemple, la présence du sucre dans l'urine chez un observateur, le docteur Hammond, qui s'est nourri exclusivement d'amidon pendant dix jours.

De nombreux expérimentateurs ont constaté que, de même que le sucre, l'albumine peut se montrer dans les urines lorsque l'alimentation a introduit dans la circulation une trop grande quantité de celle substance, qui nesemêlepas àl'albumine du sang, bien qu'en contact avec elle et présentant en apparence la même constitution. Christison et Bence Jones ont signalé l'usage de certains aliments comme pouvant donner lieu à une albuminurie accidentelle et passagère. Tegart, M. Brown-Séquard (1) ont observé que leurs urines devenaient albumineuses après avoirfait usage d'oeufs comme seule nourriture pendant cinq jours. Le docteur Hammond (2) a constaté aussi sur lui-même un résultat semblable au bout de six jours, et M. Bernard dit avoir trouvé de l'albumine dans l'urine peu de temps après l'ingestion de six œufs crus dans l'estomac.

Ces faits sout de même nature que ceux observés depuis longtemps par les médecins, et relatifs à la présence ou à l'augmentation de l'albumine dans les urines, après une alimentation azotée.

Thenard et Dupuytren, en 1806, ont vu que si L'on mettait les diabétiques à un régime animalisé, leur urine devenait albumineuse ; M. Rayer a montré aussi que le diabète sucré entretenu par une alimentation végétale et lactée est remplacé par de l'albuminurie lorsque la nourriture est devenue exclusivement animale (3).

SCudaniore a signalé l'albumine dans l'urine des goutteux, et Vront a fait la remarque intéressante que cette albumine ressemble plus à l'albumine easéiformedu chyle qu'à l'albumine du sang;

(1) Tessier, Thèse sur l'urémie (ipc. cit.).

(2) Hiimmond, Transactions ofl lie Americ.med. Associât., 1857.

(3) Rayer, Maladies des reins, t. II, p. 22t.

enfin on a constaté (1) que chez des individus atteints de maladie de Bright, l'albumine se montrait en plus grande proportion dans l'urine après une alimentation azotée. Dans tous ces cas, la présence de l'albumine, ou d'un excès relatif d'albumine dans l'urine, reconnaît une cause entièrement analogue à celle de l'albuminurie artificielle produite par l'usage exclusif de l'albumine: comme aliment. Seulement, si dans ce cas l'albumine provenant de l'alimentation reste à l'état de substance étrangère dans le sang, ce n'est pas parce qu'elle est d'une manière absolue en proportion trop considérable, mais parce que les individus appartenant aux différentes catégories que nous avons ênutnérées sont ions sous l'influence d'une diathèse cachectique, et cpie le pouvoir d'assimilation est diminué ou supprimé pour le plasma du sang comme pour les autres tissus.

Que l'eau soit en excès dans l'urine, que des sels, des matières colorantes (celle de la bile par exemple), que le sucre, que l'albumine y apparaissent, c'est en vertu d'une même cause. Sans que l'état physiologique du rein soit aucunement modifié, le sang abandonne ces substances, à son passage dans les glomérules, parce qu'elles sont en excès et en quelque sorte en dehors de lui.

L'injection d'eau dans les veines (après une saignée préalable et sans augmentation de la tension clans les vaisseaux) détermine au bout de quelque temps le passage de l'albumine dans les urines ( Kierulf). Ici l'état anatomique du sérum a été altéré par un contact trop brusque ou trop direct avec l'eau, comme celaarrhe aux globules du sang eux-mêmes. Cette albumine altérée est devenue étrangère au sang, et comme les substances de la catégorie précédente, elle est éliminée par les reins, avec une partie de la matière colorante des globules.

C'est sans doute a la suite d'altérations analogues, mais' produites par des agents spéciaux/que l'albumine peut être expulsée par les urines dans certaines maladies caractérisées par une espèce de dissolution des éléments du sang, dans le scorbut par exemple.

Dans d'autres conditions dont l'élude est bien plus intéressante

(j) Gubler, Métn. de la Soc. de biologie, 1857.

pour nous et conduit à des résultats plus certains, ce ne sont plus des substances étrangères, ou devenues étrangères au sang, ce sont les éléments normaux, les principes constituants essentiels de ce liquide, les globules, la fibrine, l'albumine du sérum, qui passent dans l'urine. Mais alors les conditions de l'excrétion urinaire normale, les conditions de la circulation dans les appareils vasculaires spéciaux du rein, sont troublées. Les causes très nombreuses et très diverses quipeuventamener ce trouble physiologique agissent toutes par le même mécanisme, en augmentant la pression du sang dans un système de vaisseaux où elle est déjà considérable (1). Portée à ses dernières limites, cette pression du sang détermine la rupture des parois vasculaires, le passage des globules de la fibrine et de l'albumine du sang dans l'urine. Moins violente, elle cause seulement la transsudation du plasma liquide, de la fibrine et du sérum ; moindre encore, mais cependant au-dessus de la limite normale, elle forcera une portion plus ou moins considérable de l'albumine du plasma à filtrer à travers la paroi vasculaire et à accompagner l'eau et les principes constituants de l'urine.

M. Robinson (2), prenant pour point: de départ ce fait, que la compression ou l'oblitération des veines détermine l'exsudation, au travers des parois des capillaires, d'une sérosité albumineuse qui s'accumule dans les lacunes du tissu cellulaire, ou dans la cavité des séreuses, expérimenta les effets d'une ligature interceptant, tantôt complètement, tantôt incomplètement, le cours du sang dans la veine rénale : le résultat de ces expériences fut, dans tous les cas,

(I) Les expériences deLudwiget Goll montrent que lorsque chez un animal on augmente la pression artérielle, on augmente en môme temps la quantité d'urine rendue : les variations physiologiques de l'urine suivent les variations de pression du sang. Chez un chien à jeun, la pression étant dans la carotide de 7Cmillim., la quantité d'urine rendue en une minute étaitde 0Sr,8. Chez un autre chien en digestion, la pression étant de 134 millim.,la quantité de l'urine était de 0 gram. La pression étant augmentée artificiellement parla ligature ries artères des membres, la quantité d'urine excré.tée augmente. La pression étant au contraire diminuée par une saignée ou par la galvanisation des pneumogastriques, la quantité d'urine diminue,

(2j Mcdtco-chirurgical Transactions, 18*3.

la présence dans l'urine de l'albumine, accompagnée, dans plusieurs cas, de sang et de fibrine.

Le môme observateur, guidé aussi par la présence de produits d'exsudations plastiques dans les organes qui sont le siège d'un afflux desangplus considérable qu'a l'état normal, d'une bypérémie, tenta de déterminer artificiellement une congestion sanguine active dans le rein. Pratiquant la ligature de l'aorte au-dessous de l'origine des artères rénales, et extirpant en même temps l'un des deux reins, il observa l'augmentation de volume et de poids de l'organe restant, accompagnée de l'excrétion d'urine riche en albumine, et contenant quelquefois du sang et de la fibrine. Frerichs, qui répéta plus tard les expériences de Robinson, obtint les mêmes résultats, et constata, de plus, la présence dans l'urine de petits cylindres fibrineux, et de cellules épithéliales détachées des tubes urinifères.

Voici le résumé sommaire de quelques-unes de ces expériences de Robinson :

Poids diTrein

Poids du rein sain bypérémié, E'»1 uo l'urine,

extirpé. l'aorle étant liée.

20 er. ZiOf. Faiblement albumineuse.

(50 90 Sanguinolente.

50 90 U. avec coagulum fibrineux.

50 150 Très albumineuse.

Robinson conclut que, dans les deux séries d'expériences, qu'il y eût obstacle au cours du sang, ou afflux plus considérable du sang dans l'organe, l'exsudation de l'albumine et des produits plastiques était toujours le résultat immédiat de la compression à laquelle le sang était soumis dans les petits vaisseaux.

C'est encore à la même cause, l'augmentation de pression dans les vaisseaux du rein, que l'on doit attribuer la présence de l'albumine dans les urines à la suite de certains troubles de l'innervation.

M. Bernard a constaté que la piqûre du plancher du quatrième ventricule déterminait le diabète, si l'excitation portait un peu audessusde la pointe du quatrième ventricule ; de ['albuminurie, si au

contraire elle portait un peu plus haut. Or, ce physiologiste a reconnu que dans cette expérience la production du diabète était le résultat d'une excitation des nerfs vasculaires dufoie, qui détermine la congestion des vaisseaux de cet organe. L'induction la plus légitime permet de conclure que l'albuminurie reconnaît pour cause, dans ce cas, une congestion des vaisseaux des reins, la piqûre ayant porté sur uu point des centres nerveux qui est en relation avec les nerfs vasculaires des reins, de même que dans l'autre cas elle avait porté sur un point correspondant aux nerfs du foie. On peut démontrer directement, à l'aide d'expériences déjà anciennes, que les choses se passent réellement ainsi. Brachet (1) a vu qu'après la section des filets du grand sympathique qui enlacent l'artère rénale, l'urine était rouge sanguinolente, et se coagulait comme le sang. La seclion des nerfs dépendant du grand sympathique qui se rendent aux vaisseaux du rein a évidemment produit ici les mêmes effets que ceux qui suivent la section des nerfs vasculaires de la face et de l'Oreille chez le lapin, une congestion intense de tout le système vasculaire de l'organe, congestion accompagnée de transsudation plastique et même d'hémorrhagies.

Enfin, on peut encore déterminer artificiellement l'exsudation de l'albumine du sang par les capillaires du rein, en mettant en jeu une influence qui, bien qu'en apparence très indirecte, agit cependant, comme dans tous les cas qui précèdent, en modifiant la tension du sang , en déterminant une hypérémie active de l'organe. Je veux parler des expériences de Fourcault (1844) et Balbiani (185A), dans lesquelles la suppression des fonctions de la peau par des enduits imperméables rend les animaux albuminuriques.

Dans ces cas, la fonction des glandes sudoriparcs, véritables reins cutanés formés d'un tube enroulé comme les tubes urinifères, et excrétant comme eux de l'eau, de l'urée et des sels, étantabolie, cette suppression de fonction détermine par action réflexe une congestion des reins. Cette congestion n'est pas une hypothèse,

(1) Recherches expérimentales sur les fonctions du système nerveux anglionnaire, 183".

Comme la prétendue rélent ion de l'eau dans le sang par défaut de transpiration cutanée (1), mais un fait directement constaté par l'observation.

Ainsi une seule et môme cause, l'accroissement de la tension vasculaire, détermine l'exsudation de l'albumine du sang par les vaisseaux du rein et son passage dans l'urine, — soit que la sortie du sang de l'organe soit entravée, — soit qu'il existe une congestion active de l'organe, — soit par une action directe sur les vaisseaux, — soit par une action directe ou réflexe sur les nerfs vasculaires.