DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

le tremblement spécial dont nous avons parlé, se distingue d'une façon radicale du delirium tremens associé aux afifections intercurrentes et aux traumatismes.

a. — Le delirium tremens fébrile survient presque toujours à la suite d'excès récents et nombreux de boissons ; le delirium tremens associé aux affections intercurrentes se déclare chez l'alcoolique chronique, sans excès nouveaux, à l'occasion uniquement de la maladie qui vient le frapper accidentellement.

h. — Dans le delirium tremens fébrile, la fièvre est un élément essentiel de la maladie et ne dépend que d'ellemême ; dans l'autre forme de delirium tremens^ la fièvre a des sources multiples, depuis la pneumonie, l'érysipèle, la péricardite, etc., jusqu'au traumatisme accidentel ou thérapeutique. La fièvre, dans ces conditions, se comporte différemment, selon les cas, et suit le cycle fébrile ou la marche de l'affection intercurrente.

c. — Dans les deuxordres de faits, on doit tenir compte du degré d'alcoolisme chronique auquel est arrivé l'individu ; mais, tandis que, chez les premiers, la gravité dépend surtout de l'intensité même de l'accès aigu, chez les seconds, elle se trouve sous la dépendance de la maladie surajoutée.

d. — Dans l'union pathologique entre une affection intercurrente et l'alcoolisme, les phénomènes alcooliques développés accidentellement offrent des degrés trèsdifférents d'intensité ; non-seulement le délire se traduira quelquefois simplement par des hallucinations nocturnes avec des cauchemars, mais les troubles de la motilité se borneront assez souvent à un tremblement plus ou moins étendu des mains, ou des bras et des jambes, ou des bras,

des jambes et de la face, et ne s'accompagneront pas de cette affreuse trémulation de tous les muscles du corps qui se présente dans le delirium tremens fébrile.

e. — Dans le delirium tremens fébrile, en dehors de Fhypérémie aboutissant quelquefois à l'hémorrhagie et attestant ainsi l'irritation très-\iolente des centres nerveux, on ne trouve guère à l'autopsie, dans les différents systèmes, que les altérations plus ou moins avancées de l'alcoolisme chronique (stéatose et sclérose); l'autre forme de delirium tremens^ outre les altérations de l'alcoolisme chronique , présente les lésions propres à la maladie intercurrente, lésions souvent très-étendues et cause principale de la terminaison funeste.

/. — Ajoutons que les sujets affectés de delirium tremens fébrile, en raison de l'acuité du délire, entrent généralement dans les asiles, tandis que les malades atteints de delirium tremens associé aux affections intercurrentes, sont plus habituellement traités dans les hôpitaux ordinaires.

ARTICLE III

Le diagnostic différentiel entre le delirium tremens fébrile et le delirium tremens associé aux affections intercurrentes, était indispensable à établir au point de vue du traitement; et maintenant l'on conçoit sans peine que celui-ci ne soit pas le même dans les deux formes de délire.

D'ailleurs, le delirium tremens associé aux affections intercurrentes, se présentant sous les aspects les plus di-

vers, fournit matière dans chacune de ses formes à des indications thérapeutiques spéciales; voici d'ailleurs comment M. Gubler s'exprime à ce sujet : «Le delirium tremens n'est pas une entité comparable à une espèce créée, toujours assez semblable à elle-même pour que chaque cas représente l'unité ou l'individu morbide. C'est au contraire un syndrome éminemment variable, selon la période, la forme et l'intensité des accidents,, selon les conditions particulières du sujet et du milieu. A travers ce polymorphisme symptomatique, l'identité originelle, étiologique, perd pour ainsi dire toute valeur aux yeux du praticien. En ce sens, nous devons admettre la vérité deTadage : Il n'y a pas de maladies ; Un y a que des malades [i].-»

Ce serait donc vainement que nous chercherions à poser des indications thérapeutiques, répondant à tous les cas.

Si nous trouvons, en effet, chez tous ces malades une part de danger provenant du fond commun qui leur appartient, c'est-à-dire d'un degré plus ou moins avancé d'intoxication chronique, il n'en est pas moins vrai que, pourTautre élément, la maladie intercurrente, ils diffèrent delà manière la plus complète. Dans le delirium tremens fébrile, il n'en est pas de même, celui-ci s'offre habituellement sous un type assez uniforme pour permettre de saisir certaines indications générales qui s'adressent à la grande majorité si ce n'est à tous les cas.

Presque tous les malades atteints de delirium tremens fébrile présentent une violente agitation, du moins dans les premiers moments de l'accès; de là, une indication qui

(1) Gubler, Bullet. de l'Acad. de méd., t. XXXV. Séance du 20 décembre 1870.

s'impose d'elle-même : protéger le malade contre luimême et V empêcher de nuire à son entourage. La manière de le maintenir n'est pas chose indifférente, nous y reviendrons tout à l'heure.

Nous savons, d'autre part, que plus de trois jours après la cessation des excès, Falcool existe encore dans les tissus, il est même probable qu'il en reste au quatrième, peut-être même au cinquième jour, et jusqu'ici nous avons pu, une fois du moins, nous assurer qu'il n'y en avait plus au septième jour. Quoi qu'il en soit, le péril est surtout grand au début, puisque les morts les plus fréquentes arrivent du premier au quatrième jour, c'est-àdire au moment où l'économie est sous le coup de cette imprégnation toxique, dont l'influence doit être d'autant plus funeste qu'elle s'exerce sur des éléments d'une sensibilité extrême, sur les cellules nerveuses, déjà surmenées en quelque sorte, épuisées par la prodigieuse activité à laquelle le poison les a condamnées. Il faut donc avant tout débarrasser l'organisme de ce dangereux ennemi. Enfin ce n'est pas vainement qu'une aussi violente surexcitation s'est produite; à cette période d'effervescence succède bientôt un accablement, une prostration qui n'est pas le moindre danger de cette scène morbide ; de là une troisième source d'indications thérapeutiques dont il faudra tenir compte.

En résumé : 1° Protéger le malade ;

2° Favoriser l'élimination du poison ; 3° Soutenir et relever les forces.

Voilà oii doivent tendre les efforts du praticien.

§ I. — Protéger le malade contre lui-même et l'empêcher de nuire à son entourage.

Cette indication, que nous considérerions volontiers comme la plus importante, est d'une exécution fort difficile; car, en raison des conditions spéciales où se trouve le malade atteint de delirium tremens fébrile, il faut éviter, d'une part, l'immobilisation et la fixation au lit, qui favoriseraient les stases sanguines, les congestions, si fréquentes dans cette maladie, et nuiraient à l'expulsion du poison ; et, d'autre part, l'emploi d'un moyen de contention qui porterait un obstacle sérieux au jeu régulier des parois thoraciques, soit en empêchant la base de la poitrine de se dilater, soit en comprimant les voies aériennes dans la région cervicale.

Jusqu'ici la pratique généralement adoptée en France, non-seulement dans les asiles, mais aussi dans les hôpitaux, c'est de camisoler et d'attacher sur son lit tout malade agité dont on. redoute les violences soit pour luimême, soit pour les autres. Nous n'avons pas besoin de décrire la camisole (1), appareil bien connu, dont les dangers et les inconvénients ont déjà fourni matière à de nombreuses dissertations, mais il est bon de rappeler les conséquences fâcheuses qui résultent de l'application de cet engin, combinée avec la fixation au lit : voici ce que nous avons déjà dit à ce sujet dans l'article Camisole du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales : « Le patient est étendu sur le dos ; grâce à la camisole, il y a déjà une gêne notable à la base du thorax, les fausses côtes et les deux ou trois dernières côtes sont notablement immobilisées. Pour maintenir la partie supérieure du corps, on passe à travers les deux anneaux situés au niveau des régions sus-claviculaires, des liens qui sont atta-

(1) Rouliier, De la camisole ou gilet de force. (^Thèse de Paris, 1871.)

chés en bas et en arrière à la tête du lit; de plus, afin d'empêcher le malade de glisser, on pousse l'oreiller entre les cordons qui passent dessous et la tête qui s'applique et repose au-dessus, de sorte que toute la partie antérieure et supérieure de la camisole se trouve fortement tendue sur les parties correspondantes du thorax qu'elle immobilise, La poitrine ainsi resserrée à la base et au sommet, ne permettant plus qu'un jeu insuffisant des parois thoraciques, le diaphragme exagère ses mouvements et produit une respiration abdominale qui supplée jusqu'à un certain point à l'imperfection de la respiration thoracique. Mais le malade, se sentant retenu dans le haut du corps, devient d'autant plus remuant, lance les jambes de tous côtés ; on rapproche alors celles-ci, et les pieds, munis d'entraves, sont fixés à l'extrémité inférieure du lit. De là, une tension des muscles des parois abdominales qui gêne l'abaissement si nécessaire du diaphragme. Enfin de fortes alèzes, jetées en travers sur le ventre et les genoux, sont assujetties de chaque côté du lit ; cette dernière précaution complète l'ensemble des moyens si bien combinés pour arriver peu à peu à l'asphyxie, ainsi que le démontre, à l'autopsie, l'examen des organes. Que dans cet état le malade vienne à se débattre, qu'il fasse quelques eff'orts, la face s'injecte rapidement, les yeux sont brillants, les jugulaires turgescentes se désemplissent avec peine, le cou gonflé s'étrangle contre le bord rigide de la camisole. Sans compter les cas où le malheureux patient, cherchant à se dégager, finit par glisser sur l'un des côtés du lit ; le larynx, poussé alors par tout le poids du corps contre le rebord de la camisole, devient le siège de graves lésions. »

Nous pourrions rapporter ici quelques autopsies d'alcooliques oii l'état des poumons accuserait énergiquement l'action pernicieuse de la camisole, mais comme, chez les alcoolisés, les congestions pulmonaires sont possibles, sans le secours de ce moyen de contention, ces faits pourraient laisser des doutes dans l'esprit^ aussi n'est-il peut-être pas inutile de voir ce qui se passe, en pareille circonstance, dans les cas simples, chez un maniaque par exemple.

Observation XXI. — Accès maniaque sans fièvre. — Fixation et immobilisation au lit. — Asphyxie. — Mo)"t. — Apoplexie pulmonaire .

J... Jean, 47 ans, peintre en voitures, entre dans un asile le 12 novembre.

Cet homme vigoureux, d'une santé habituellement bonne, se sentait fatigué, dormait mal, était inquiet depuis environ trois semaines. Depuis six jours, il était loquace, incohérent, agité, et, à son arrivée, il se montre en proie à un violent accès maniaque avec hallucinations, désordre dans les idées et dans les actes, loquacité, cris, chants et incohérence^ mais sans fièvre.

Il est laissé libre pendant cinq jours, l'accès maniaque continuant avec la même intensité. Du 17 au 23 novembre, il est maintenu fixé au lit une partie de la journée; l'agitation continue, l'appétit se maintient, il n'y a point de fièvre.

Du 23 au 26 novembre, le malade, maintenu constamment au lit, devient très-oppressé dès le 25, respire avec la plus grande peine et meurt le 26 au matin, sans autre accident que la gêne respiratoire, l'injection et plus tard la bouffissure et la cyanose de la face.

Autopsie. — Les poumons, d'un rouge foncé, présentent à la surface des taches de 1 à 3 centimètres d'un rouge noirâtre, irrégulières, légèrement saillantes; en piquant avec la pointe d'un bistouri ces taches noirâtres, il s'en écoule du sang liquide. En incisant le poumon, on voit des deux côtés dans l'épaisseur de l'organe, mais surtout en arrière et vers la base, de petits îlots noirâtres du volume d'une noisette à

une amande, d'où s'échappe par la pression un liquide d'un rouge foncé (foyers apoplecliqaes).

Le cœur est normal, les orifices sains, les cavités droites renferment quelques caillots noirâtres.

Les méninges cérébrales sont minces, mais très-injectées; la pie-mère, infiltrée de sang au niveau des convexités des hémisphères s'enlève partout avec facilité ; les petites veines qui avoisinent les sinus sont turgescentes et noirâtres. Tout le cerveau est injecté et les portions grises offrent une teinte légèrement rosée. Les ventricules latéraux renferment 30 à 40 grammes d'une sérosité sanguinolente.

Les autres organes n'offrent point d'altérations.

Puisque la camisole est capable de produire des accidents aussi graves chez les malades ordinaires, que ne peut-elle proYoquer chez des alcooliques déjà si disposés aux complications pectorales? Mais pourtant, au moment de leurs paroxysmes maniaques, ces malades ne peuvent pas être laissés libres ; il faut employer un moyen de contention qui prévienne les accidents et mette, sans gêner ses fonctions, une mesure à l'agitation désordonnée du maniaque alcoolique. Nous employons dans nos services à Sainte-Anne, M. Bouchereau et moi, un maillot qui paraît remplir ces indications.

« Le maillot est en toile et forme en quelque sorte la doublure d'un vêtement en drap pour l'hiver et en étoffe légère pour l'été. Il s'adapte assez exactement sur la surface du corps, sans exercer de pressions en aucun point. Le corsage D est muni de quatre œillets (r) de chaque côté, placés deux par deux à la même hauteur pour le passage des cordons {v); ceux-ci enlacent le bras et s'attachent derrière lui ; ils sont cousus en dedans et restent cachés quand ils ne servent pas [v'). La manche E présente, sur la partie externe^ deux petits anneaux [t) fixés, pour plus

de solidité, sur un ruban (s) cousu dans toute la longueur; les cordons [v] passent dans ces anneaux qui, en les empêchant de se déplacer, rendent inutile une forte constriction. L'extrémité de la manche est munie d'œillets qui, rapprochés par un cordon, forment un cul-de-sac oii se

Fig. 0.

loge la main ; celle-ci est alors introduite dans la poche I, ouverte à sa partie inférieure pour le passage des liens [v] qui enlacent le pantalon et s'attachent en arrière ; des anneaux {t) leur servent de point d'appui et le sous-pied {u) s'oppose à son tour à tout déplacement. Le dos du maillot

Magnan. '1 <

ouvert jusqu'à la partie inférieure, vers le périnée, se trouve fermé jusqu'à la ceinture par un cordon passant dans des œillets; le reste est réuni par trois ou quatre boutons, faciles à défaire toutes les fois que les besoins l'exigent.

On ajoute une jupe au maillot des femmes, afin d'éviter ce qu'un tel appareil pourrait avoir de bizarre chez elles. Quand ce maillot est bien fait et bien appliqué, il maintient le malade aussi bien que la camisole, sans avoir l'inconvénient de gêner la respiration ni la circulation. Lorsque le malade est agité, la position des bras sur les côtés du corsage, à l'inverse de ce qui se passe avec la camisole, favorise l'écartement des parois du maillot et rend d'autant plus faciles les mouvements respiratoires. D'autre part, les nombreux points d'appui que prennent les attaches, disséminent les pressions sur de larges surfaces et présentent ainsi de très-grands avantages, non-seulement sur la camisole, mais encore sur les appareils tels que la ceinture d'Hasiam avec bracelets latéraux, en apparence plus simple, mais d'une application moins inoffensive. Enfin le maillot constitue un vêtement complet; chaud en hiver, assez léger en été, mais recouvrant toute la surface du corps, il met ainsi à l'abri des accidents sérieux que l'action du froid détermine chez les malades qui, la nuit, malgré une surveillance active, se découvrent, sortent du lit, restent plus ou moins longtemps étendus à terre. »

Le malade ainsi muni d'un maillot peut, sans inconvénients dans la majorité des cas, être laissé pendant le jour, dans une salle avec d'autres malades, ou mieux dans la cour quand le temps est propice; la nuit venue, tou-

jours recouvert du maillot qui a l'avantage considérable de maintenir sur toute la surface du corps une température uniforme, il est placé dans une cellule matelassée, offrant sur le parquet une double couche de paillassons, et renfermant dans un des coins un matelas et un traversin. Cela suffit; mais il va sans dire que le malade, avant d'être placé dans la cellule, a été maintenu sur une chaise percée le temps nécessaire à l'exonération de la vessie et du rectum.

Ainsi installé, notre alcoolique peut s'agiter, crier, se heurter contre les parois, se jeter à terre, il n'y a pas d'accidents à redouter, et plus ses mouvements seront multipliés, plus aussi la circulation sera active, les sueurs abondantes, les respirations larges et nombreuses; dispositions physiologiques, éminemment favorables, on le comprend, au retour à l'état normal. Dans ces conditions, lorsque le malade, harassé par son va-et-vient incessant, par son excessive agitation se laisse aller sur le matelas, on le voit bientôt plongé dans un sommeil profond, tranquille, pendant lequel la respiration se fait amplement et toute la surface du corps se recouvre d'une moiteur produite lentement, uniformément et partout de la même manière. Puis le matin, un bain d'une demi-heure ou d'une heure, débarrassant la peau de tous les produits excrétés, la dispose à poursuivre d'une manière favorable la crise nécessaire.

§ II. — La deuxième indication^ éliminer le poison, devient par suite des conditions précédentes très- facile à remplir. Le malade transpire abondamment, respire avec facilité, nous avons donc déjà deux portes largement ouvertes au poison; des boissons délayantes légèrement

apéritives, ou diurétiques, mais surtout très-abondantes, en satisfaisant la soif ardente des malades, ouvrent la troisième voie d'élimination, et les reins, venant en aide à la peau et aux poumons, placent l'alcoolique dans les conditions les plus favorables à l'expulsion de l'agent toxique et aussi à la marche régulière de toutes les fonctions.

§ III. — A l'effervescence, à l'agitation extrême du début, à cette trémulation de tout le corps, succède un collapsus, un épuisement profond qui peut devenir un péril sérieux et menacer l'existence ; il faut donc relever les forces. On aura recours au lait, au bouillon, au chocolat, au café, au vin étendu d'eau, au quinquina, à l'extrait mou de préférence à la dose de 2 à 6 grammes soit en potion avec le sirop d'écorces d'oranges^ soit en électuaire associé à la conserve de roses ; on nourrira le malade aussi rapidement que possible ; on donnera des œufs, de la viande, et surtout du jus de viande, toutes les fois qu'un budget administratif ne s^^ opposera pas.

L'académie de médecine, à propos de la gravité des lésions traumatiques chez les alcooliques, a eu principale^ ment en vue le delirium tremenslié aux maladies intercui*^ rentes et aux traumatismes; et dans cette savante dis-^ cussion on a généralement accordé peu de crédit à la saignée , au tartre stibié, à la digitale. Au contraire, l'opium à dose modérée^ le vin, le café, les toniques d'une manière générale^ ont obtenu le plus de suffrages; mais, nous l'avons déjà dit, chaque cas particulier s'impose avec ses indications spéciales et l'on se voit^ dans la pratique, forcé quotidiennement d'adapter sa thérapeutique aux exigences du cas particulier.

Nous ajouterons un mot à propos de l'hydrate de chloral dont l'efficacité dans le deliriuni tremens a été si vantée que certains médecins en feraient presque le spécifique de cette maladie. Le chloral trouve assurément son application dans le traitement des maladies mentales, et il peut procurer un repos très-favorable dans la manie, dans la mélancolie avec agitation et insomnie, mais il suffît de se rappeler les propriétés physiologiques de ce médicament, pour en repousser l'usage dans les phases aiguës d'un empoisonnement qui, par lui-même, compromet déjà d'une façon si énergique et la circulation et la respiration. D'ailleurs, en parcourant la plupart des cas de delirium tremens guéris par l'hydrate de chloral, on s'aperçoit bien vite qu'il s'agit dans ces guérisons non point de delirium tremens fébrile, mais bien de délire alcoolique simple.