TRACÉ I. — POULS DE B.., BRAS GAUCHE; 19 JUILLET
Nous avons recueilli des lettres de B... aux diverses périodes de sa maladie, de manière à suivre à l'aide de ces documents la marche progressive de la démence; on peut voir dans le travail de M, Gambus les fac-similé de trois lettres de B... le dernier est un mélange informe de traits, de lignes, de cercles, accompagné d'une énorme tâche.
TRACÉ II. — POULS d'un PARALYTIQUE GÉNÉRAL SANS ANTÉCÉDENTS ALCOOLIQUES (1).
Autopsie, 26 heures après la mot^û. — Les parois crâniennes sont épaisses, le diploé est rouge, injecté. La duremère est épaissie et offre une néo-membrane de 6 à 8 centimètres d'étendue au niveau de la partie moyenne de la surface
(1) Nous mettons en regard du tracé sphygmographique de B.., devenu paralytique général à la suite d'abus alcooliques^ le tracé d'un autre malade atteint de paralysie générale sans antécédents alcooliques, et sur lequel la ligne ascendante ne se termine point par un plateau^ mais forme un angle aigu avec la ligne descendante, elle-même moins roide que chez le malade B...
Magnan. ' 1 4
convexe de l'hémisphère gauche; on décolle facilement avec les pinces cette fausse membrane dans l'épaisseur de laquelle en l'étalant à contre jour on aperçoit, à Toeil nu, des vaisseaux injectés de sang. Une deuxième fausse membrane se trouve au niveau de la fosse occipitale droite dans la partie correspondante à la face inférieure du lobe droit du cervelet ; elle se déchire en petits lambeaux dès que l'on essaye de l'enlever.
L'arachnoïde et la pie-mère sont épaissies, d'un blanc-laiteux par places, et vivement injectées en d'autres endroits où elles offrent même des sutfusions sanguines sous-arachnoïdiennes de l'étendue d'une pièce de deux francs. Ces petites hémorrhagies se montrent à la surface convexe de l'hémisphère gauche et en deux points de l'hémisphère droit.
La pie-mère adhère à la couche corticale dans presque toute l'étendue, sauf en quelques parties des lobes occipitaux et sur le cervelet. Les adhérences sont intimes au niveau des lobes frontaux des deux côtés et du lobe sphénoïdal gauche oîi il est impossible de soulever la membrane sans entraîner une couche épaisse de substance corticale. L'artère basilaire offre une petite plaque athéromateuse de 4 à 5 millimètres au niveau de sa bifurcation ; on remarque encore quelques petites plaques jaunâtres sur les artères sylviennes.
L'hémisphère gauche pèse 495 grammes.
L'hémisphère droit pèse S70 —
Le cervelet, la protubérance et le bulbe
pèsent 1 SS —
Total 1,220 —
Les coupes successives pratiquées de la périphérie au centre ne montrent de lésions circonscrites en aucun point. Le quatrième ventricule est parsemé à sa surface de fines granulations plus confluentes vers le bec du calamus ; la surface des ventricules latéraux est également chagrinée dans sa moitié antérieure (1).
Les nerfs optiques sont légèrement atrophiés, le droit plus petit que le gauche offre une teinte grisâtre gélatineuse plus
(1) Voir Magnan et Mierzejewsky, Des lésions des parois veniriculaires et des parties sous-jacentes dans la paralysie générale (épendymite, encéphalite interstitielle diffuse péri-épendyraaire). Archiv. de phys. norm. et path. Janvier et mars 1873.
TERMINAISON PAR PARALYSIE GÉNÉRALE. 2il
accusée dans sa portion inférieure ; le gauche offre une teinte faiblement grisâtre dans toute son étendue.
Les méninges rachidiennes sont injectées, mais elles n'offrent ni fausses membranes ni hémorrhagies.
Les coupes de la moelle ne montrent à l'œil nu aucune lésion appréciable.
Le poumon droit est le siège d'une hépatisation grise dans le tiers inférieur; à la partie moyenne et au sommet il est fortement engoué ; le poumon gauche est engoué à la base ; on trouve dans les grosses bronches des deux côtés des débris de cerfeuil et un peu de lait caillebotté (le malade avalait très-difficilement dans les derniers jours et avait fréquemment des accès de suffocation après avoir avalé quelques gorgées de bouillon, de lait ou de tisane).
La péricarde renferme 100 grammes environ d'une sérosité louche ; le feuillet viscéral d'une teinte laiteuse offre à la surface du ventricule droit une plaque blanchâtre du volume d'une pièce de deux francs. Le cœur est mou, surchargé de graisse dans sa partie droite, et offre une teinte d'un brun-jaunâtre plus accusée dans l'épaisseur des parois ventriculaires droites.
L'aorte jaunâtre à sa surface interne est parsemée d'un grand nombre de plaques athéromateuses, les plus développées ne dépassant pas le volume d'une pièce de vingt centimes, mais la plupart plus petites, saillantes, jaunâtres, résistantes; aucune d'elles toutefois n'est ulcérée. Au niveau des valvules sigmoïdes, la dégénérescence graisseuse est plus accusée, et, en soulevant une des valvules, on voit sur la paroi aortique une traînée jaunâtre formant comme un cordon dur, résistant. Les valvules elles-mêmes sont souples et n'offrent pas d'infiltration graisseuse. Le foie, jaunâtre dans toute son étendue, présente en quelques endroits des portions d'un jaune plus foncé (dégénérescence graisseuse). Les capsules fibreuses des reins sont très-adhérentes àla surface qui reste un peu rugueuse après leur ablation ; toute la couche corticale est jaunâtre, de même que ses prolongements entre les pyramides deMalpighi.
Des portions de fausses-membranes de la dure-mère examinées au microscope font voir des vaisseaux turgescents
bosselés, par places, et présentant en plusieurs points de petites hémorrhagies étalées à côté du vaisseau.
Les nerfs optiques après un séjour de trois semaines dans une solution faible d'acide chromique sont coupés par tranches minces, les unes perpendiculairement, les autres dans le sens de l'axe ; sur toutes ces préparations colorées par le carmin, on voit une névrite interstitielle diffuse très-accusée principalement sur le nerf optique droit.
L'influence progressive des excès de boissons dans le développement de la paralysie générale est ici des plu& évidentes. Un premier accès de délire alcoolique guérit en quelques semaines, sans laisser après lui de traces appréciables. Au bout de vingt-un mois, B... rentre à l'Asile une seconde fois, dans un accès de délire alcoolique, après lequel il survient des idées de satisfaction, et les facultés se montrent affaiblies; c'est le début de la période intermédiaire à l'alcoolisme et à la paralysie; le délire toxique disparaît comme d'habitude mais l'intelligence reste compromise. Renvoyé chez lui à titre d'essai, B... est frappé, au bout de peu de jours, d'une attaque épileptiforme suivie d'un délire pénible, avec hallucinations et excitation, qui nécessite une troisième séquestration. A ce moment, pendant la période même d'agitation, la faiblesse intellectuelle se révèle déjà ; le malade va et vient en tous sens d'une façon automatique ; il est indifférent, mange avec gloutonnerie, ramasse et chiffonne. Sorti encore une fois sur la demande de sa femme, il ne peut se livrer à aucun travail, il s'excite, par moments, et a des idées ambitieuses, il est ramené au bout de huit mois avec tous les symptômes physiques et intellectuels de la paralysie générale.
A l'autopsie nous avons vu, la traduction anatomique.
à la fois, de l'intoxication alcoolique chronique et de la paralysie générale ; le cœur, le foie, les reins avaient subi la dégénérescence graisseuse, les artères étaient athéromateuses. Le cœur offrait, en outre, des traces de péricardite, et l'enveloppe fibreuse des reins était également épaissie et adhérente. Quant aux centres nerveux, nous trouvons en même temps une pachyméningite et une encéphalite interstitielle diffuse, la moelle n'est pas sensiblement atteinte. L'ensemble de ces lésions rappelle, de tous points, les changements anatomiques obtenus expérimentalement chez les chiens par Faction prolongée de l'alcool; d'une part, dégénérescence graisseuse et athérome; d'autre part, inflammation chronique portant principalement sur les enveloppes et le tissu interstitiel des organes.
Plusieurs particularités méritent encore de nous arrêter. Le tracé graphique du pouls nous a montré que nous avions affaire à un paralytique alcoolique. Ce tracé présente une ligne ascendante brusque, suivie à son sommet d'un plateau horizontal, après lequel la ligne descendante retombe brusquement, tout autant de caractères qui révèlent l'existence de l'athérome et la diminution de l'élasticité artérielle. C'est un tracé analogue que le sphygmographenous donne chez les alcooliques chroniques et aussi chez les déments séniles dont les lésions vasculaires sont semblables. Nous avons pensé devoir placer à côté de celui-ci le tracé du pouls d'un second malade affecté de paralysie générale mais sans antécédents alcooliques, et chez lequel, par conséquent, n'existait point d'athérome vasculaire(l).
A plusieurs reprises, la température a présenté une élé-
(1) Voir Marey, Physiologie médicale de la circulation du sang. Paris, 1863, p. 410 et suiv.
vation en rapport chaque fois avec des attaques apoplecliformes ou épileptiformes ; chez B... ces accidents paraissent avoir été exclusivement de cause cérébrale. Les attaques laissaient, en effet, après elles, de l'hébétude, une obtusion intellectuelle très-accusée, mais les symptômes physiques ne s'aggravaient pas ; en général, le malade pouvait se tenir debout, marcher, développer une certaine force musculaire, la démence seule s'accusait de plus en plus. Ces symptômes désignant le cerveau comme siège principal des accidents sont d'accord, du reste, avec l'autopsie ne faisant découvrir aucune lésion médullaire. Nous signalons ce fait, en passant, car chez d'autres paralytiques généraux de cause alcoolique ou non^ mais chez lesquels la moelle est plus profondément atteinte que le cerveau, on voit survenir des attaques spinales se traduisant tantôt par des engourdissements, des fourmillements des membres, suivis habituellement de paralysies passagères (attaque apoplectiforme), tantôt par des contractures, des crampes et quelquefois des convulsions (attaques épileptiformes), sans que l'intelligence soit sensiblement modifiée pendant ces accès. Mais que les attaques soient spinales ou cérébrales, un symptôme commun ne fait jamais défaut, c'est Y élévation de la température. Nous avons eu déjà plusieurs fois, l'occasion de constater ces curieux phénomènes qui, dans l'encphalo-myélite interstitielle diffuse, mettent en scène, tantôt la moelle, tantôt le cerveau, selon la prédominance du travail morbide dans l'une ou l'autre partie de l'axe cérébro-spinal. Nous réservons à un travail spécial l'étude de ces accidents qui viennent si fréquemment accélérer la marche de la paralysie générale.
FORME HÉMIANESTHÉSIQUE. 215
Dans les dernières phases de la maladie, longtemps après la cessation de tout excès de boissons, nous voyons se produire chez B... des hallucinations pénibles, rappelant le délire alcoolique ; celles-ci sont associées, du reste, à des idées ambitieuses; mais on voit par là que le délire toxique, tout en disparaissant, ne perd pas entièrement ses droits et qu'il peut se manifester de nouveau tantôt sans cause appréciable, d'autres fois sous les influences les plus diverses.
ARTICLE V
FORME HÉMIANESTHÉSIQUE DE l'aLCOOLISME CHRONIQUE. — OBSERVATIONS d'alcoolisme chronique avec HÉMIPLÉGIE ET HÉMUNESTHÉSIE DE LA SENSIBILITÉ GÉNÉRALE ET DES SENS SPÉCIAUX.
Le mode de terminaison le plus fréquent de l'alcoolisme chronique est, nous l'avons déjà dit, la démence associée souvent aux paralysies partielles ; cet état répond à la dégénérescence graisseuse accompagnée d'atrophie de la couche corticale et de foyers plus ou moins nombreux (hémorrhagies ou ramollissements) disséminés, en général, sous forme de lacunes, dans les centres opto-striés, dans la substance blanche ou à la périphérie de l'encéphale : tout autant de lésions analogues à celles de la démence sénile, reconnaissant pour point de départ les altérations du système vasculaire, c'est-à-dire les plaques athéromateuses et quelquefois les anévrysmes miliaires des artères (1).
(1) Bouchereau et Magnan, Oèsery. d'alcoolisme chronique; hémorrhagies cérébrales ; anévrysmes miliaires du cerveau et de la rétine. {Compt. rend, et Mém. de la Soc. de Biologie, 1869, p. 36.) Voir Charcot et Bouchard, Nouvelles recherches sur la pathogénie de l'hémorrhagie cérébrale. {Arch, de phys. norm. et path., 1868, janv. et févr., p. 110. )
Ces lésions anatomiques, de degré différent, distribuées d'une façon irrégulière sur tous les vaisseaux de l'encéphale, peuvent amener les localisations les plus diverses, les unes à marche brusque et rapide, les autres évoluant, au contraire, d'une manière lente et progressive ou par poussées successives ; de là, des manifestations symptomatiques nombreuses, diversement combinées, souvent confuses, aussi bien pour les phénomènes intellectuels que pour ceux d'ordre physique, moteurs et sensilifs ; symptômes que l'analyse clinique, malgré leur complexité, permet cependant de rattacher presque toujours à une cause définie.
Parmi les troubles de la motilité et de la sensibilité, se présentent des accidents d'une nature spéciale et digne à plus d'un titre de fixer l'attention ; ce sont des paralysies d'un côté du corps avec diminution ou abolition de la sensibilité générale et de la sensibilité spéciale.
A la suite d'une attaque brusque d'apoplexie avec perte de connaissance^ ou bien peu à peu, sans autres phénomènes que de la céphalalgie, des étourdissements, de l'engourdissement avec des fourmillements dans un côté du corps, les malades s'aperçoivent de Taffaiblissement musculaire ; ils traînent la jambe, la main laisse échapper les objets, quelquefois même il survient de l'empâtement de la parole, une déviation des traits de la face. Si l'on recourt au dynamomètre on trouve une faiblesse souvent marquée de la main, et, d'autre part, la jambe est impuissante à soutenir le poids du corps. Sur dix cas observés à Sainte-Anne, six fois la paralysie siégeait à droite et quatre fois à gauche. Le bras paralysé présente, en général, un tremblement plus marqué que du côté opposé, mais
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dans un cas seulement (Observation XXX ; malade présenté à la société de Biologie, dans la séance du 16 mars 1872), nous avons noté des mouvements rhythmiques ayant quelque analogie avec la paralysie agitante, continuant pendant le repos, s'arrêtant au moment du sommeil, tremblement auquel M. Charcot pense devoir attribuer une certaine importance sémiologique (1).
Tout le côté paralysé offre une anesthésie, non-seulement de la peau et des muqueuses, mais encore des parties profondes. Dans les cas où la perte de la sensibilité est complète, les divers modes de sensation sont abolis, le toucher, le chatouillement, les piqûres, les corps chauds ou froids, les courants constants ou induits ne sont sentis sur aucune partie de la peau, dans la moitié du corps paralysée ; la sensibilité commence à se réveiller à un ou deux centimètres de la ligne médiane, à ce niveau existe une zone intermédiaire servant de transition entre le côté anesthésie et le côté sain ; l'entrecroisement et le passage des terminaisons nerveuses au delà de la ligne médiane expliquent suffisamment ce fait.
Dans les cas moins avancés, ou quand survient une amélioration, le toucher, la douleur, la température, l'excitation électrique provoquent des impressions aisément perçues, et il devient difficile, par ces moyens, d'apprécier la différence entre les deux côtés. On peut, toutefois, se rendre compte des degrés minimes d'anesthésie par la recherche comparative de la sensibilité suivant la méthode de Weber. L'écartement entre les deux pointes de l'esthésiomètre, pour la perception de deux sensations dis-
(1) Charcot, Leçons sur les maladies du système nerveux. Hyste'ro-éptlepsie; 4« fascicule, 1873, p. 279.
tinctes, donnera parfois une différence considérable entre les deux moitiés du corps. Cet écartement d'ailleurs est plus grande quand les pointes du compas sont appliquées dans le sens de l'axe du membre, c'est-à-dire selon la direction des nerfs, que dans l'application perpendiculaire à l'axe où les pointes se trouvent placées sur des branches nerveuses distinctes, répondant conséquemment dans la moelle à deux foyers plus éloignés d'innervation. L'anesthésie gagne aussi les parties profondes ; la pression, en effet, n'est point sentie, et la sensibilité électro-musculaire est noiablement affaiblie ; on peut, quelquefois, faire passer un courant d'induction dans les muscles du bras ou de la jambe, de manière à amener de fortes contractions, à tétaniser presque le membre sans provoquer de douleur, tandis que l'application de ce même courant sur le membre valide devient à l'instant intolérable. Avec le courant constant, les mêmes phénomènes se produisent. Par la fermeture du courant en appliquant les électrodes, ou bien ceux-ci restant en place, en intervertissant le sens du courant à l'aide de l'inverseur (appareil de M. Trouvé), on obtient dans les muscles du côté malade des contractions presque toujours aussi énergiques que dans les muscles correspondants du côté opposé; mais la sensibilité électro-musculaire est nulle ou très-diminuée. Le sens musculaire est affaibli, quelquefois même, entièrement aboli ; les yeux fermés, le malade n'a aucune conscience de ses mouvements, qu'ils soient spontanés ou provoqués. Invité à porter la main anesthésiée sur une partie quelconque du corps du côté sain, il ne s'aperçoit pas d'un obstacle interposé entre le bras et le but à atteindre, la main reste immobile ou prend une direction différente.
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Mais si l'on vient soi-même à toucher l'organe designé, le nez, l'oreille par exemple, du côté sain, le malade croit avoir exécuté le mouvement et affirme aussitôt qu'il touche, quoique son bras soit resté en chemin. Si la partie à atteindre est du côté anesthésié, le sujet ne perçoit le contact, que ce soit sa propre main ou un corps étranger, qu'à la condition d'exercer une forte pression faisant intervenir les muscles du côté sain, qui l'avertissent, par leur sensibilité propre, de la résistance siégeant sur le côté insensible. Dans la marche, les yeux fermés, le malade suit une ligne assez droite, mais il se laisse facilement entraîner, sans le remarquer, dans un mouvement circulaire, dès que l'on vient à retenir doucement le côté anesthésié. Les objets, enfin, échappent à la main dès qu'elle cesse d'être surveillée, et dans les différents travaux, les malades, sans le sentir, se piquent, frappent sur leurs doigts; une femme s'occupantde couture était avertie de ses blessures par les gouttes de sang qui tachaient son ouvrage (Observation XXXI). Les membres insensibles sont habituellement plus froids que leurs congénères, et, dans quelques cas, les malades ont conscience eux-mêmes de ce refroidissement. Parfois la différence entre les deux mains, le thermomètre laissé un quart d'heure en place, peut atteindre deux et même trois degrés centigrades.
L'anesthésie ne reste pas confinée à la peau, toutes les muqueuses du même côté sont privées de sensibilité. Une barbe de plume peut être promenée sur la conjonctive palpébrale, sclérotidienne, quelquefois même sur la cornée sans provoquer ni douleur ni mouvements. Dans quelques cas, cependant, la sensibilité fait défaut dans la
conjonctive palpébrale et sclérotidienne, mais elle persiste au niveau de la cornée, ce qu'expliquent, du reste, les recherches de M. Cl. Bernard. Ayant arraché le ganglion ophthalmique chez des chiens, M. Bernard a toujours vu cette avulsion suivie de la perte de la sensibilité de la cornée, avec conservation de la sensibilité de la conjonctive, résultat physiologique d'accord avec la disposition anatomique, puisque la conjonctive reçoit des nerfs ci- Maires directs de la cinquième paire, tandis que la cornée se trouve innervée par les rameaux ciliaires émanant du ganglion ophthalmique. D'autre part, les substances toxiques exercent une influence différente sur ces partiel ; dans la mort par la strychnine, la cornée devient d'abord insensible, tandis que dans l'anesthésie par l'éther, l'empoisonnement par le curare, c'est la conjonctive qui perd la première sa sensibilité (1). Un phénomène que nous avons noté chez deux de nos malades et que Demeaux(2) avait également trouvé chez une femme atteinte d'hémiplégie avec hémianesthésie, c'est l'apparition de larmes dans les deux yeux par le contact d'ua corps étranger sur la cornée du côté anesthésié, sans que le malade Tait senti et que le globe oculaire ait fait le moindre mouvement ; l'insensibilité de la cornée est complète et cependant l'ac* tion réflexe est rendue évidente par la sécrétion immédiate des larmes. Dans nos deux cas la conjonctive palpébrale et sclérotidienne était également insensible; mais l'excitation par le toucher n'était pas suivie de larmoiement. On peut jusqu'à un certain point rapprocher ce fait de ce qui
(1) Cl. Bernard, Effets des substances toxiques et médicamenteuses. Paris, 1857, p. 235.
(2) Demeaux, Des hernies crurales. (Thèse de Paris, 1843. — L'observation d'hémiplégie avec hémianesthésie se trouve à la fin de la thèse.)
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se passe chez les hystériques hémianesthésiques ; les tissus érectiles, dit Briquet, tout en ne transmettant pas d'impression au cerveau, conservent la faculté de s'ériger ; ainsi les mamelons du sein, le clitoris, bien qu'insensibles au toucher, conservent la faculté de s'ériger au moindre contact (1).
L'exploration des fosses nasales, du conduit auditif externe, révèle également une diminution ou une abolition complète de la sensibilité des muqueuses. La cavité buccale, la langue sont aussi le siège d'une hémianesthésie, que les sensations, mises en jeu, soient successivement celles de température, de douleur ou de contact. La titillation de la moitié correspondante du voile du palais, de la luette ne provoque aucune nausée réflexe ; le choc sur les dents n'est point senti, mais quelquefois le malade l'entend par l'oreille saine ou le perçoit du côté non anesthésié, au niveau de l'articulation temporo-maxillaire par les vibrations ou l'ébranlement produits sur le maxillaire inférieur. L'anesthésie existe également, du côté malade, sur la muqueuse du gland, du méat urinaire et à la marge de l'anus.
La sensibilité spéciale offre des modifications non moins remarquables depuis un simple affaiblissement, jusqu^à l'abolition complète de la fonction.
11 est intéressant de suivre dans chaque sens ces modifications fonctionnelles, soit que le mal augmente progressivement, soit, au contraire, qu'après une perte subite de la sensibilité spéciale, la fonction reprenne son état normal.
(1) Briquet, Traité clinique et thérapeutique de l'hystérie, Paris, 1859, p. 283.
La \iie peut être le siège non-seulement d'un afîaiblissement, mais dans quelques cas d'une perversion particulière que l'on retrouve d'ailleurs chez d'autres alcooliques simples. Lorsque l'acuité de la vision est faiblement atteinte, la comparaison entre les deux yeux, à l'aide de l'échelle typographique rend compte des légères différences. Les caractères de 1/2 millimètre sont lus facilement par l'œil sain, tandis que l'œil malade ne peut distinguer que des lettres de d, de 2 millimètres, la différence même est habituellement plus grande ; souvent aussi les caractères s'entourent rapidement d'un brouillard, et la lecture ne peut se prolonger au delà de quelques instants. A un plus haut degré d'amblyopie, les personnes, les objets cessent d'être reconnus, la lumière elle-même finit par ne plus être distinguée de l'obscurité, et la vision est complètement abolie de ce côté. Chez le malade de l'Observation XXIX, l'exposition aux rayons solaires laisse l'œil ouvert et immobile, mais la pupille se resserre légèrement; la mobilité est conservée malgré l'amaurose; il suffit, en outre, d'abaisser et d'élever successivement la paupière pour obtenir les oscillations habituelles de la pupille ; légère dilatation quand les paupières sont closes et resserrement aussitôt que la paupière est soulevée. Il n'en est pas ainsi cependant chez tous les héraianesthésiques, et, dans son observation, Demeaux signale l'immobilité de la pupille. Chez les hystériques hémianesthésiques affectées d'amblyopie, Briquet signale également rimmobilité de la pupille comme dans les amauroses ordinaires.
Le passage d'un courant continu dans la tête ou à son voisinage ne produit pas de phosphènes dans l'œil ânes-
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thésié, tandis que l'œil sain les perçoit à la fermeture et à l'ouverture du courant.
En outre del'amblyopie, il existe chez quelques-uns de ces malades delà dyschromatopsie unilatérale ; Fœil sain peut distinguer rapidement et complètement toutes les couleurs, tandis que l'œil anesthésié confond non-seulement les couleurs composées, mais encore les couleurs franches et saturées.
Chez un de nos hémianesthésiques, la dyschromatopsie était bilatérale comme cela se rencontre d'ailleurs chez quelques alcooliques, mais beaucoup plus rarement que ne l'indique M. Galezowski.
L'examen à l'ophthalmoscope ne révèle aucune lésion spéciale du fond de l'œil, pas même chez les sujets dont la vue est entièrement abolie ; on peut observer de la stase veineuse, de l'infiltration péripapillaire et périvasculaire quelquefois, enfin des battements se montrent dans les veines, mais aucune lésion importante de la papille ou de la rétine ne vient rendre compte de la perte unilatérale de la vision.
L'ouïe est affaiblie, les battements d'une montre sont entendus à la distance de S à 1 0 centimètres du côté malade, tandis que l'autre oreille les perçoit com me à l'état normal à SO,à 60 centimètres et même davantage. Dans quelques cas la surdité est complète, ni la voix, ni aucun son, ni aucun bruit, ne sont entendus du côté malade. En plaçant le tampon du pôle positif sur la région mastoïdienne saine et en appuyant l'extrémité de l'autre rhéophore, réduitau simple fil métallique sur un bourdonnet de coton mouillé introduit dans le conduit auditif externe de l'oreille anesthésiée, la fermeture du courant continu ne détermine aucune
sensation de son ; l'application des excitateurs en sens inverse provoque dans l'oreille saine la perception nette d'un son. Il y a parfois au même instant une saveur métallique dans la moitié correspondante de la langue.
L'odorat est également affaibli et peut dans quelques cas être complètement aboli. Pour apprécier le degré d'anosmie, il est nécessaire d'employer des excitants organoleptiques d'intensité variable. C'est ainsi qu'on peut graduer l'action stimulante en employant successivement l'eau de fleurs d'oranger, le camphre, l'essence de menthe, la teinture de musc, le vinaigre, l'essence de moutarde. Ces deux derniers agents s'adressent à la fois à la sensibilité générale et à la sensibilité spéciale, et dans quelques cas il ne se produit qu'une simple irritation, les malades larmoient, sentent des picotements mais ils ne perçoivent pas d'odeur.
Le goût est diminué ou perdu du côté anesthésié ; on peut s'en rendre compte à l'aide de substances de saveur progressivement plus prononcée, telles que le sucre, le sel, le sulfate de magnésie, l'aloès, la coloquinte, le piment. On peut employer des solutions de degré de concentration variable, ou bien on maintient simplement le corps sapide sur la langue en commençant par le côté anesthésié, et si, au bout d'une ou de deux minutes, le malade indique par signe de tête qu'il ne sent pas, on porte la substance sur le côté sain de l'organe, et la saveur est immédiatement reconnue.
L'application du courant continu ne provoque aucune sensation gustative sur la moitié anesthésiée, tandis que, de l'autre côté, elle fait naître un goût métallique, stypiique assez prononcé. Au moment de la fermeture du
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courant les muscles se contractent du côié où les excitateurs sont placés, mais le malade ne sent les secousses que du côté sain de l'organe, comme du reste pour les autres muscler de la moitié correspondante du corps.
Chez les hystériques, l'hémianesthésie est beaucoup plus fréquente à gauche ; dans l'alcoolisme chronique les deux côtés, nous l'avons vu, sont indifféremment affectés et même sur nos dix cas, huit hommes et deux femmes, six fois l'hémianesthésie avec paralysie siégeait à droite et quatre fois de l'autre côté. Des deux femmes l'une était hémianesthésique à droite et l'autre h gauche.
Dans cette hémiplégie de la sensibilité et du mouvement, les troubles de la motilité s'améliorent quelquefois rapidement, et Fanesthésie persiste, d'autres fois les deux ordres d'accidents s'effacent parallèlement, d'autres fois encore, nous le voyons chez deux malades, la motilité et la sensibilité tendent à s'affaiblir progressivement. Chez l'un d'eux, cependant, on constate déjà une abolition complète de la sensibilité générale et de la sensibilité spéciale de tout le côté droit; la motilité, d'autre part, s'est affaiblie, mais la paralysie est loin d'avoir atteint un degré aussi avancé que Fanesthésie.
Ces malades, comme les autres alcooliques chroniques, éprouvent de la céphalalgie, des étourdissements, des bourdonnements d'oreilles, des engourdissements et des crampes dans les membres, plus accusés quelquefois, mais rarement limités au côté paralysé ; chez eux, les vertiges, les attaques apoplectiformes et épileptiformes se montrent avec plus de fréquence. C'est qu'en outre des lésions diffuses ou disséminées propres aux alcooliques
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chroniques, ces sujets hémiplégiques sont encore sous le coup d'une lésion en foyer, sorte d'épine , d'agent irritatif dont l'action se surajoute aux troubles produits par la dégénérescence athéromateuse des vaisseaux.
Les facultés intellectuelles sont également affaiblies, la mémoire est diminuée, le jugement moins sûr, l'imagination éteinte ; les idées confuses, mal coordonnées, reflètent l'incohérence , la sensibilité morale est trèsaffaiblie, la sensiblerie vient s'ajouter à l'indifférence et à l'apathie. Le délire, perdant son activité, conserve néanmoins ses caractères généraux avec le fond pénible désagréable qu'il offre dans l'alcoolisme aigu. Les illusions et les hallucinations, si elles se montrent encore, n'ont plus, sauf quelques exceptions, cette acuité , cette multiplicité si remarquables des premières périodes de l'alcoolisme, mais le sommeil reste troublé par des rêves et des cauchemars ; souvent des préoccupations hypochondriaques surviennent avec des idées mélancoliques et quelquefois même avec une tendance au suicide ; mais ces saillies délirantes s'émoussent, les réactions sont moins promptes, moins bruyantes, une sorte d'incertitude, d'indécision règne sur toutes ces perceptions illusoires de l'esprit. On le voit, en dehors de l'hémianesthésie, il n'y a dans les symptômes, rien de spécial à cette forme particulière d'alcoolisme chronique. D'ailleurs ces troubles si singuliers de la sensibilité ne se montrent pas seulement dans l'alcoolisme, ils ne sont pas exclusivement en rapport soit avec une hémorrhagie, soit avec un ramollissement, soit avec une sclérose; chacune de ces lésions peut les faire naître, mais à la condition que l'altération matérielle porte sur un point déterminé
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de l'encéphale, c'est donc une question de siège, de topographie plutôt qu'une question de nature particulière de lésion. D'autre part, on doit le noter, chez la femme dans l'hystérie, cet ensemble symptomatique peut n'être qu'un simple trouble fonctionnel plus ou moins passager, sans lésion matérielle appréciable. Pour assigner aux différents symptômes leur yaleur véritable, il importe de déterminer les régions des centres nerveux qui président au libre exercice de la sensibilité générale et de la sensibilité spéciale. D'après une théorie admise , en France, par plusieurs physiologistes, il semble que le centre de perception des impressions sensitives réside dans la protubérance annulaire ; c'était là l'opinion de Longet, c'est l'opinion de M. Vulpian (1). Les expériences sont connues; on enlève à un lapin les hémisphères cérébraux, le cervelet, en conservant la protubérance annulaire ; l'excitation périphérique, le pincement du nez, de l'oreille, provoque des cris plaintifs, des cris de douleur, et non pas seulement un cri réflexe. D'autre part, l'animal se gratte plusieurs fois les narines avec les pattes antérieures après l'aspiration de l'ammoniaque. Chez le surmulot dépourvu également d'hémisphères cérébraux, de corps striés et de couches optiques, le pincement de l'oreille provoque un mouvement général des membres avec l'extension de la tête. Après un souffle brusque sur l'oreille, l'animal secoue la tête et les oreilles en clignant des yeux ; il adapte donc les réactions à la nature de
(1) Longet, Anatomie et physiologie du système nerveux. Paris, 1842, t, I, p. 431. — Vulpian, Physiologie du système nerveux .^m?, , 1866, p. 543. — Pour M. Béclard, la protubérance est un conducteur de sensibilité et de mouvement à la manière de la moelle et du bulbe. Traité de Physiologie, Paris, 1862, p. 997.
l'excitation. Le centre de perception des impressions sensitives est donc dans la protubérance annulaire. M. Vulpian ajoute à propos du rôle de la protubérance annulaire, qu'elle paraît présider non-seulement à la sensibilité générale mais encore à certaines sensibilités spéciales. Ainsi, il me paraît certain, dit cet auteur, que les sensations auditives et gustatives ont lieu dans cette partie des centres nerveux. Chez le rat privé d'hémisphères cérébraux, de corps striés, de couches optiques, le moindre bruit le fait tressaillir, et le souffle brusque imitant celui qu'émettent les chats en colère détermine chez lui un brusque soubresaut. En admettant avec M. Vulpian Tinfluence de la protubérance annulaire sur l'ouïe et le goût, la lésion unique de ce centre perceptif n'expliquerait point la perte de l'odorat et de la vue qui existe chez la plupart des malades en question.
D'après une autre théorie, celle de Tood et de Carpenter^ le centre de perception des impressions tactiles serait situé plus haut, il résiderait dans la couche optique, c'est là 011 les impressions sensitives se transformeraient en sensation; d'autre part, le corps strié, aboutissant du tractus moteur, serait en rapport avec l'exécution des mouvements volontaires.
C'est évidemment par l'étude approfondie des faits dont nous nous occupons que l'on pourra élucider ces questions difficiles de physiologie pathologique. Mais déjà les résultats cliniques et anatomopathologiques peuvent servir de guide et diriger l'attention sur les régions qui semblent devoir être le siège des altérations. Pour comprendre la plupart de ces observations, particulièrement celles de L. Turck, et pour suivre fructueusement
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la distribution des lésions qu'il indique dans les planches dont il fait suivre son mémoire, il faut, sur une coupe transversale du cerveau , pratiquée immédiatement en arrière des corps mamillaires, se bien pénétrer des rapports réciproques des principaux groupes de cellules ou centres ganglionnaires. Sur la ligne médiane, et de haut en bas, nous voyons sur cette coupe , le corps calleux, la voûte à trois piliers, le troisième ventricule avec la commissure grise. De chaque côté et immédiatement en dehors la couche optique, plus en dehors et en haut le noyau caudé ou noyau inlra-ventriculaire du corps, strié ; le long de la couche optique règne la capsule interne formée par la portion radiée de la base du pédoncule cérébral et par des fibres qui, du centre blanc hémisphérique, se rendent à la couche optique ; plus en dehors se montre le noyau extra-ventriculaire du corps strié ou noyau lenticulaire subdivisé en trois segments concentriques. Entre les noyaux intra et extra-ventriculaires du corps strié se voit la continuation apparente de la capsule interne ou origine de la grande couronne rayonnante de Reil qui, pour Wagner et Kôlliker, pour Luys et d'autres anatomistes, n'est point le prolongement des pédoncules cérébraux, mais bien la réunion de fibres qui, du centre blanc hémisphérique ou mieux de la couche corticale, se dirigent vers la couche optique où elles se terminent en grande partie. En dehors du noyau lenticulaire, se montrent une bandelette blanche ou capsule externe, une bandelette grise ou nucléole téniseforme ou avant-mur et enfin l'insula. En résumé, de dedans en dehors : i° couche optique, et au-dessus noyau intra-ventriculaire du corps strié ; 2° capsule interne avec la couronne rayonnante de
Reil; 3° noyau lenticulaire et plus en dehors capsule externe et avant-mur; 4° insula.
De toute cette vaste région une partie semble être plus spécialement le siège des lésions qui s'accompagnent d'hémianesthésie de la sensibilité générale et des sens, c'est une sorte de carrefour en rapport avec les différents centres, c'est l'espace qui comprend l'extrémité supérieure de la capsule interne avec l'origine de la couronne rayonnante et la portion supérieure du noyau lenticulaire. Dans les cas signalés par M. Charcot, de paralysie avec hémianesthésie et tremblement du même côté du corps, la lésion occupait la région postérieure de la couche optique et les parties adjacentes de l'hémisphère cérébral situées en dehors de celle-ci.
Les couches optiques et les parties externes avo.isinantes se trouvaient compromises dans quelques autres sas d'hémianesthésie de la sensibilité générale cités par différents auteurs; mais les seules observations suivies d'autopsies dans lesquelles, avec l'anesthésie de la sensibilité générale se trouvait notée la perte de la sensibilité spéciale, sont celles de L. Turck (1). Sur les quatre faits de Turck , deux fois l'hémiplégie s'accompagnait d'hémianesthésie de la sensibilité générale avec anesthésie du goût, de l'odorat et de la vue, dans l'un de ces cas la lésion consistait en un ramollissement très-étendu du centre blanc de l'hémisphère gauche, comprenant les deux tiers externes de la couronne rayonnante de Reil. Dans l'autre cas, c'était un foyer hémorrhagique situé à
(1) Ludwig Turck, Vebei' die Bezieliung fjewisser Krankheitsherde des grossen gehirnes zur anâsthesie. (Aus deni XXXVI, Bande, § 191, des Jahrganges 1859, Der sitzungsbericlite der matliem natur. Classe der kais. Akademie der Wissenschafteii.)
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la partie externe de la couche optique gauche, intéressant aussi en partie la capsule interne.
Dans les deux autres cas où la sensibilité générale était seule compromise , les lésions consistaient, pour le premier, en trois foyers de ramollissement dans l'hémisphère droit, occupant , mais avec des intervalles libres, l'espace compris entre le noyau caudé et le noyau lenticulaire; l'un des foyers était situé immédiatement en dehors de la queue du noyau caudé; un autre se trouvait en arrière et en dehors du premier sur le trajet de la couronne rayonnante ; le troisième occupait une partie du segment externe du noyau lenticulaire qu'il dépassait légèrement en haut, de sorte que la couronne rayonnante était séparée, par places, de la capsule interne et de la couche optique.
Dans le second cas, il existait deux anciens foyers hémorrhagiques dans l'hémisphère droit, l'un situé au bord supérieur et externe de la couche optique qu'il débordait légèrement, l'autre dans le troisième segment ou portion externe du noyau lenticulaire du corps strié.
En résumé, la partie externe et supérieure de la couche optique, le noyau lenticulaire, la capsule interne et la couronne rayonnante , telles sont les parties intéressées, mais on doit le remarquer dans tous les cas^ même quand la lésion siège dans le noyau lenticulaire du corps strié, elle dépasse cette limite pour atteindre, dans une certaine étendue, la couronne rayonnante qui est en réalité la région le plus souvent compromise. Cette région était encore atteinte dans un cas récent que M. Charcot a eu l'obligeance de me communiquer ; il s'agissait d'une hémianesthésie avec mouvements choréiformes du côté
droit, et à l'autopsie on avait trouvé un ramollissement lacunaire à gauche, au pied de la couronne rayonnante dans la circonvolution de l'opercule.
Les faits suivants ajoutés aux deux observations déjà mentionnées (Obs. XIX et XXIII) de paralysie avec hémianesthésie de la sensibilité générale et des sens, donneront une idée assez nette des caractères et de la marche de ces accidents.
Observation XXIX. — Excès de boissons; absinthe. — Céphalalgie ; vertiges; attaques épileptiques. — Tremblement; hallucinations. — Attaque apoplectique; hémiplégie incomplète droite ; hémianesthésie droite avec diminution.^ puis abolition du goût et de l'odorat; dysécée suivie de surdité complète; amblyopie et dyschromatopsie aboutissant à la perte absolue de la vision du côté droit.
L. Pierre, 59 ans, journalier, ancien militaire, adonné depuis nombre d'années aux boissons alcooliques, contracte en Afrique l'habitude de boire de l'absinthe dont il prend jusqu'à six à sept verres par jour. Peu après ces derniers excès, à l'insomnie habituelle avec rêves et cauchemars, à la perle d'appétit et à la pituite du matin, s'ajoutent de violents maux de tête, des étourdissements, des vertiges et des attaques convulsives, accompagnées de perte de connaissance, de morsure à la langue et d'évacuations involontaires. Plus tard, il se plaint d'engourdissements, de fourmillements et de crampes dans les membres. A différentes reprises il remarque du tremblement des mains, il est tourmenté par des visions effrayantes, il entend des injures, des menaces contre sa vie. Cet état se continue pendant plusieurs années, s'amendant ou s'aggravant selon que L... peut plus ou moins facilement se livrer à ses habitudes d'ivrognerie. Pendant quatre ans, de 1865 à 1869, il fait de longs voyages en mer et devient plus sobre ; sa santé s'améliore ; il débarque à la Martinique et séjourne à Saint-Pierre où il se remet à boire. Un jour, en travaillant, il perd subitement
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connaissance pendant un temps qu'il ne peut préciser, mais il se souvient que, revenu à lui, il se trouve à l'hôpital, la parole très-embarrassée, paralysé de tout le côté droit.
Six semaines après, la faiblesse musculaire diminue, il se lève, marche, traînant la jambe droite ; au bout de quatre mois, on peut l'occuper à l'hôpital comme infirmier, en le chargeant, toutefois, des travaux les moins pénibles. En 1871, il revient en France, et de retour à Paris, il vit misérablement, gagnant avec peine de quoi pourvoir à ses premiers besoins, mais sans renoncer, toutefois, aux habitudes alcooliques.
A son entrée à l'Asile, le 12 juin 1872, il présente de l'hébétude, comprend à peine les questions qu'on lui adresse, se retourne et regarde avec crainte ; il entend des paroles injurieuses; il voit des chats, des ombres, des hommes noirs. Il éprouve de la céphalalgie, des étourdissements, des vertiges; il présente un tremblement des mains plus marqué à droite et une faiblesse de tout le côté droit du corps. Pendant la nuit, il est agité par des rêves, des cauchemars, des hallucinations; au jour, il devient plus tranquille, mais il paraît encore inquiet et préoccupé.
Du 14 au 30 juin. Il se rassure peu à peu, n'accuse plus d'hallucinations dans la journée, mais il se montre apaUtiique, indifférent, reste assis les bras croisés, si on ne lui parle pas; travaille et joue, quand on le presse, mais il est sans initiative et ne se plaint nullement de sa séquestration ; les facultés sont d'ailleurs affaiblies, et la mémoire est infidèle. Pendant la nuit, de temps à autre, il voit des animaux qui l'effrayent, des singes, des chevaux, des hyènes.
Il se plaint habituellement de pesanteur de tête, de bourdonnements d'oreilles, d'éblouissements, de lueurs et de flammes devant les yeux, de crampes dans les membres, principalement dans le côté droit. Le tremblement est plus accusé dans la main droite, surtout quand les membres supérieurs sont tenus une ou deux minutes dans l'extension ; la fatigue arrivant vite, le bras droit tend à s'abaisser, et au tremblement plus fort on voit s'ajouter de petites secousses irrégulières dans les doigts. Dans une première exploration avec le dynamomètre, la main droite pousse l'aiguille jusqu'à la
10° division, et la main gauche jusqu'à la 27^ Cet examen répété les jours suivants indique toujours une faiblesse plus grande de la main droite qui arrive à 22 — 20 — 17, tandis que la main gauche porte l'aiguille à 31 — 37 — 31. La jambe droite est aussi plus faible, le malade peut sauter sur le pied gauche, mais le droit ne peut être détaché du sol. Le côté paralysé est le siège d'une notable anesthésie : le toucher, le chatouillement, les piqûres, les corps chauds ou froids sont à peine sentis, non-seulement dans le bras et la jambe, mais encore dans la moitié droite de la tête et du tronc.
L'odorat est très-affaibli dans la narine droite; l'eau de fleurs d'oranger, le camphre, l'essence de menthe, ne réveillent aucune sensation ; le vinaigre affecte légèrement la muqueuse, mais le malade ne le reconnaît pas. Les caractères de ces substances sont bien appréciés par la narine gauche.
La moitié droite de la langue ne perçoit ni le sucre, ni le sel, ni la coloquinte; la moitié gauche distingue ces substances. La muqueuse buccale est anesthésiée du côté droit et sent d'une manière très-incomplète, le toucher, la piqûre, l'action du chaud et du froid.
L'acuité de la vision est moindre à droite : l'œil de ce côlé peut lire seulement des caractères d'un centimètre, l'œil gauche lit des caractères de trois millimètres.
L'œil droit est affecté de dyschromatopsie, il distingue les couleurs rouge et bleue (n. 10 de l'échelle chromatique du docteur Galezouski), mais le violet paraît blanc, le jaune paraît blanchâtre. L'œil gauche reconnaît du premier coup toutes les couleurs.
Juillet. L'état intellectuel est stationnaire, le malade se montre plein d'indifférence ; il répète les mêmes choses, quelquefois se contredit et donne des dates inexactes ; par moments, il a de la sensiblerie et pleure sans motifs. Le tremblement a beaucoup diminué; toutefois, il suffit de faire placer les bras dans l'extension pour le voir reparaître dans la main droite. La paralysie du mouvement et de la sensibilité générale et des sens n'a pas augmenté. La jambe droite s'engourdit rapidement quand le malade reste assis, elle fléchit dès qu'il se relève et il est obligé de la soulever, de la secouer, de frapper à terre pour rendre la marche possible.
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Il éprouve fréquemment de la céphalalgie, des battements dans la région frontale, des étourdissements ; des crampes et des fourmillements surtout dans le côté droit.
Août. Même état intellectuel, lenteur des conceptions, toutefois cauchemars et hallucinations; il voit des fantômes, des gens qui parlent; il entend remuer autour du lit.
Étourdissements fréquents, vertiges, brouillards devant les yeux, élancements et crampes dans la jambe et le bras droit. L'anesthésie cutanée n'a pas fait de progrès : les piqûres un peu fortes, les sensations douloureuses, sont encore perçues. L'application dans le sens de l'axe du membre, sur la face externe de -la cuisse droite, des deux pointes de l'esthésiomètre, écartées de 13 centimètres, donne la sensation d'une piqûre seulement, la sensation de deux piqûres s'obtient avec un écart de 15 centimètres. A gauche, dans la même région, le malade perçoit deux piqûres à la distance de 9 centimètres.
A la face interne de la cuisse droite, par l'écarlement de 10 centimètres entre les deux pointes, on obtient la sensation d'une seule piqûre ; la sensation de deux piqûres se produit si l'on augmente l'écartement de 1 à 2 centimètres; à gauche et dans la même région, les pointes de l'esthésiomètre, éloignées de 6 centimètres donnent la sensation de deux piqûres. Sur la face externe du bras droit, l'application de deux pointes à 10 centimètres de distance donne la sensation d'une seule piqûre; sur le bras gauche un écartement de 6 centimètres laisse percevoir la double sensation. Le côté droit du front ne sent qu'une piqûre, les deux pointes étant éloignées de 6 centimètres, et à gauche, la sensation de deux pointes s'obtient à la distance de 3 centimètres seulement.
Septembre et octobre. Le malade continue à éprouver des étourdissements, des vertiges accompagnés d'alternatives de pâleur et de rougeur de la face, de l'engourdissement, des fourmillements, des crampes, quelquefois de la contracture dans le bras et la jambe du côté droit avec roideur et flexion des doigts qui reviennent sur eux-mêmes dès qu'on les redresse. Il survient aussi parfois de la douleur dans la joue droite avec léger trismus ou bien claquement
involontaire des mâchoires. L'eau de fleurs d'oranger, le camphre, l'essence de menthe, la teinture de musc ne donnent aucune sensation dans la narine droite, mais sont reconnus à gauche.
Le sucre, le sel, la coloquinte ne procurent aucune saveur sur le côté droit de la langue; à gauche, au contraire, les caractères de ces substances sont parfaitement afopréciés.
L'oreille droite, siège de bourdonnements incessants, perçoit les battements de la montre à 2 centimètres seulement du pavillon de l'oreille; à gauche, ils sont entendus à 30 centimètres.
Novembre et décembre. .Vertiges fréquents, tournoiement de tête, perte d'appétit, pâleur, altération de la face et expression de souffrance. Parfois, le soir, léger mouvement fébrile et céphalalgie plus forte. L'exploration de la poitrine ne donne rien de particulier. Les urines claires, ambrées, acides, n'offrent ni sucre ni albumine. De temps à autre, hallucinations la nuit; L... se lève, regarde sous le lit, dans les coins de la chambre, il lui semble, dit-il, que quelqu'un est entré, qu'on l'appelle, qu'on l'a tiré parles pieds.
Du côté droit, l'hémiplégie augmente, le bras et la jambe offrent des crampes douloureuses; l'anesthésie cutanée progresse, les épingles profondément plantées sont à peine senties, et le malade localise la douleur dans une région plus rapprochée du tronc; il rapporte ainsi à la jambe la piqûre du pied, au genou celle du mollet, à la cuisse celle du genou.
L'odorat est presque nul à droite; l'acide acétique maintenu sous la narine, quoique provoquant du larmoiement, est à peine senti; à gauche, toutes les odeurs continuent à être exactement appréciées.
Aucune saveur n'est reconnue du côté droit. L'ouïe continue à s'affaiblir, et la montre doit être appliquée sur l'oreille même pour que ses battements soient entendus ; les bourdonnements sont fréquents; parfois, il y a des tintements, des bruits de cloche, il semble, dit le malade, que l'air pénètre constamment dans l'oreille.
La vue s'obscurcit à droite, tous les objets paraissent enveloppés d'un nuage, les caractères les plus gros ne peuvent plus être distingués.
FORME HEMIANESTHESIQUE. 237
L'examen ophthalmoscopique pratiqué à diverses reprises ne laisse rien découvrir dans les milieux ni les membranes de l'œil ; la papille est physiologique, d'une teinte rosée, les vaisseaux sont normaux, toutes les parties paraissent normales, l'on ne voit rien de particulier dans la région de la macula.
Janvier et février 1873. Les facultés continuent à baisser, les étourdissements et les vertiges s'accompagnent parfois d'une obtusion qui dure toute la journée. Le sommeil est troublé par des cauchemars et des hallucinations pénibles. L... voit du feu, des incendies, entend des émeutes, des tam> bonrs, la fusillade.
Les forces musculaires diminuent à droite; l'anesthésie est très-accusée, les pincements, les piqûres d'épingle ne sont plus sentis; le malade, les yeux fermés, n'a pas conscience des mouvements imprimés au bras et à la jambe du côté droit ; il ne sent pas non plus les corps chauds ou froids, lourds ou légers déposés sur la peau.
Bourdonnements, bruits de cloche dans l'oreille droite; la voix très-élevée est à peine entendue. Du même côté, la vision continue à s'affaiblir, le goût est aboli; la narine droite ne peut distinguer aucune odeur. Du côté gauche, la sensibilité générale n'est pas modifiée, et les organes des sens sont intacts.
Mars, avril, mai. Les facultés sont affaiblies, mais en raison de l'hébétude dont s'accompagnent les étourdissements et les vertiges, la démence paraît plus profonde qu'elle n'est en réalité. Les rêves et les cauchemars continuent à troubler le sommeil. Le bras et la jambe du côté droit sont le siège d'engourdissements, de frémissements et de crampes avec roideur des doigts, la paralysie reste stationnaire, l'hémianesthésie est complète ; le sens musculaire est aboli. Si, les yeux étant fermés, on arrête le bras droit dans le cours d'un mouvement, L... ignore si son mouvement est accompli; lorsque l'objet à atteindre est une partie du corps du côté sain, la joue, l'oreille par exemple, aussitôt qu'une main étrangère touche ces organes, L... croit avoir effectué le mouvement et annonce qu'il a atteint l'organe désigné. L'anesthésie des sens persiste à droite, de l'autre côté les sensations sont normales.
Juin, juillet. Vertiges, lourdeur de tête, battements dans
la région frontale, bourdonnements plus marqués à droite, hallucinations plus particulièrement la nuit.
L'hémiplégie droite augmente légèrement, le malade ne peut se tenir sur le pied droit même en s'appuyant contre un meuble; il éprouve, dans le bras et la jambe des frémissements, de l'engourdissement et des crampes.
L'anesthésie est complète dans tout le côté droit jusqu'à 2 centimètres de la ligne médiane oii la sensibilité commence à reparaître pour devenir normale à gauche à 1 ou 2 centimètres au delà du plan médian. Sur le tronc, le bras, la jambe, la tête, la face, une épingle peut traverser la peau sans que le malade accuse la moindre sensation. Il en est de même pour les muque uses buccale, nasale, palpébrale, etc. ; une cuillère promenée sur le côté droit du voile du palais ne provoque pas de nausées; chauffée ou refroidie, son contact n'est senti sur aucune partie de la moitié droite de la cavité buccale. Les corps étrangers introduits dans la narine droite, dans le conduit auditif externe ne provoquent aucune sensation.
Le malade n'a nulle conscience des mouvements de la main droite quand l'œil ne la dirige pas.
Le bras et la jambe du côté droit sont au toucher plus froids que ceux du côté gauche, et le thermomètre maintenu un quart d'heure dans chaque main parfaitement fermée donne 34°, 8 pour la main gauche et 34°, 2 pour la droite. L'anesthésie des organes des sens n'a pas diminué.
L'exploration de la sensibilité dans les parties superficielles et profondes à l'aide des courants continus avec 50 éléments (appareil Trouvé) donne les résultats suivants : Le courant n'est senti sur aucune partie du côté droit. En mouillant les excitateurs et, à l'aide de l'inverseur adapté à l'appareil, on peut obtenir, à la fermeture et à Touverture du courant, dans chaque groupe musculaire des secousses aussi énergiques à droite qu'à gauche, mais à droite la secousse ne s'accompagne d'aucune sensation, et le malade ne juge des phénomènes que par la vue seule de la contraction musculaire, tandis qu'à gauche celle-ci s'accompagne d'une vive douleur.
L'application des deux excitateurs de chaque côté de la nuque ou aux deux tempes provoque des phosphènes. Avec
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7 éléments, le malade aperçoit, dit-il, des lueurs, avec 9 et 15 éléments ce sont des éclairs, mais cette perception lumineuse ne se fait que dans l'œil gauche, l'œil droit reste tout à fait insensible.
Les deux excitateurs appliqués sur le côté droit de la langue avec 20, 30 et 50 éléments provoquent, à l'aide de l'inverseur, des contractions brusques dans les muscles du côté droit, mais ne donnent lieu à aucune sensation ; du côté gauche, au contraire, l'application des excitateurs sur la langue avec 20 éléments provoque des contractions douloureuses , un goût métallique très-accusé et une sensation de picotement et de brûlure.
L'excitateur négatif étant appliqué sur l'apophyse mastoïde droite et le fil simple de l'excitateur positif placé sur un bourdonnet de coton mouillé introduit dans le conduit auditif externe gauche, détermine avec 15 éléments la sensation d'un son analogue, d'après le malade, au tintement du cristal. En appliquant l'excitateur négatif sur l'apophyse mastoïde gauche et l'autre excitateur sur le coton mouillé de l'oreille droite, aucun son n'est perçu, quelle que soit l'intensité du courant avec 20, 30, 50 éléments.
L'application du courant induit sur le côté droit du corps ne fait naître aucune sensation, soit qu'on électrise la peau à l'aide de la brosse ou du balai électrique, soit que le courant pénètre profondément à l'aide de tampons; mouillés les contractions musculaires sous l'influence des interruptions lentes ou rapides, quelle que soit l'intensité du courant, ne sont pas senties, quoique les secousses soient aussi énergiques qu'à l'étal normal. A gauche la sensibilité électro-cutanée est conservée, de même que la sensibilité électro-musculaire.
Août, septembre. L'affaiblissement intellectuel n'ofl're pas de changement notable. L'anesthésie est complète du côté droit; un jour, le malade se brûle le dos de la main contre la plaque d'un fourneau sans le sentir, une autre fois, il introduit et laisse la jambe droite dans un bain de pieds trop chaud, jusqu'à ce que le pied gauche porté, à son tour, dans le bassin vienne l'avertir de la température élevée du liquide. La sensibilité profonde est également abolie. D'autre part, la main droite ne peut effectuer aucun mouvement, si elle
n'est dirigée par le regard. Dans la marche, les yeux l'ei-més, il suffit d'appuyer légèrement sur le côté anesthésié, pour que L... accomplisse, à son insu, un mouvement de manège. La paralysie continue à progresser, le pied droit traîne légèrement sur le sol, la main droite pousse l'aiguille du dynamomètre jusqu'à la 6^ division, la gauche arrive à la 25°. Tout le côté droit est plus froid, et, par l'examen comparatif répété plusieurs fois, on obtient une différence notable, toujours au préjudice de la main anesthésiée. Le 11 août, la main droite donne 33%8, la gauche 36° ; le 12, la main droite 27°, 8, la gauche 30°, 8; le 13, la main droite 32°, 6, la gauche 34°,1; le 15, la main droite 29°, 5, la gauche 30°, 6. La sensibilité spéciale est abolie du côté droit; la narine droite ne perçoit aucune odeur, et un flacon d'acide acétique placé au-dessous n'est point senti, malgré ses propriétés à la fois odorantes et excitantes; ces dernières, cependant, exercent une certaine action sur les yeux qui se remplissent de larmes. La coloquinte, le piment restent sans action sur le côté droit de la langue. L'oreille droite n'entend plus rien; la cécité est complète à droite ; l'œil reste ouvert devant le soleil sans percevoir aucune sensation, toutefois la mobilité de la pupille persiste, elle se dilate à l'ombre, se resserre à la lumière.
Octobre. Pendant quelques jours L.. a éprouvé des maux de tête, des étourdissements plus fréquents, de l'embarras gastrique et de la fièvre le soir. Le délire et les hallucinations pénibles se sont montrés de nouveau. L. . . voyait des flammes, des incendies, s'imaginait qu'on voulait l'emprisonner, croyait avoir jeté des enfants par la fenêtre. Au bout de six jours ces accidents ont cessé, le sommeil et l'appétit sont devenus meilleurs et le malade est retombé dans son apathie ordinaire. L'exploration de la sensibilité générale et des sens, par les agents organoleptiques et les courants continus et induits, donne des résultats analogues à ceux du mois dernier; l'hémianesthésie est complète.
L'œil droit frappé de cécité, examiné encore à l'ophthalmoscope, n'offre rien d'anormal ; la papille conserve sa transparence et sa teinte rosée physiologique, les vaisseaux, artères et veines, parcourent régulièrement leur trajet sans altération particulière soit au niveau, soit au delà de la papille.
FORME HÉMIANESTHÉSIQUE. 24i
Le pouls dont nous donnons le tracé pris sur la radiale gauche révèle l'altération profonde déjà subie par le système vasculaire ; la ligne ascendante est suivie, en effet, d'un plateau très-étendu après lequel retombe brusquement la ligne descendante. Tout autant de caractères assignés, on le sait, à l'athérome vasculaire.
TRACÉ ÏII. — POULS DE L.., RADIALE GACCHE ; 15 NOVEMBRE 1873. ALCOOLISME CHRONIQUE.
Le traitement, en dehors de quelques purgatifs salins et aloétiques, a consisté dans l'emploi de l'iodure de potassium et de toniques, vin et extrait mou de quinquina, tisanes amères, bains sulfureux.
Cette observation a l'avantage de montrer la marche progressive des troubles de la sensibilité, sinon depuis le début même des accidents, du moins, depuis l'époque où la sensibilité générale commence à s'émousser et la sensibilité spéciale à se pervertir et à s'affaiblir. Les troubles de la vision aboutissant à la cécité complète, sans le moindre changement appréciable dans la papille ni la rétine, expliquent le siège exclusivement cérébral (hémisphérique) de l'altération matérielle. Les lésions des corps quadrijumeaux, celles de la base, ou bien les lésions qui plus éloignées agissent par compression, s'accompagnent assez rapidement de changements dans les bandelettes, le chiasma, et les nerfs optiques qui ne tardent pas à se traduire, par des altérations manifestes du fond de l'œil. Il est probable que les autres nerfs de la sensibilité spéciale, malgré la perte de la fonction ne sont pas
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davantage altérés, et la constatation anatomique de ce fait ne sera pas sans quelque importance, au point de \ue de la physiologie pathologique du cerveau.
Enfin, deux particularités à relever, en dehors de ce qui a été dit dans le cours de ce travail, c'est l'apparition, au début chez ce malade, d'attaques épileptiques à la suite d'abus d'absinthe (épilepsie absinthique), tandis qu'à la fin de l'intoxication, nous voyons prédominer les étourdissements et les attaques apoplectiformes, symptomatiques des lésions matérielles déjà produites dans le cerveau. En second lieu, L... a présenté à plusieurs reprises, sans nouveaux excès, mais sous l'influence de malaise et de fièvre, des accès passagers de délire pénible rappelant entièrement le délire alcoolique.
Observation XXX. — Excès de boissons dès l'âge de id ans. Abus d'absinthe (attaque épileptique). — Depuis 2 ans dysécée, et parésie à droite; tremblement plus marqué du côté droit.
— Accès de délire alcoolique. — Hémianesthésie et faiblesse musculaire droites. — Amblyopie. — Dysécée; abolition du goût^ de l'odorat^ du côté droit. — Amélioration notable.
M.. François, 37 ans, camionneur, entre à Sainte-Anne le 7 mars 1873, muni du certificat médical suivant : « Délire alcoolique aigu. — Divagations incohérentes. — Terreurs.
— Tentatives de suicide. — Le malade prétend qu'on veut lui arracher la cervelle. »
Dans son enfance M., s'est fracturé l'avant-bras droit, mais sa santé générale a été bonne ; engagé à 19 ans, il a contracté assez vite l'habitude de boire. Pendant les campagnes de Grimée et d'Italie oi!i il a été blessé à la cuisse et a eu un orteil gelé, il a éprouvé à plusieurs reprises du tremblement des mains, des lourdeurs de tête avec des maux d'estomac accompagnés de crachats pituiteux le matin, amers comme du fiel., selon son expression.
Dans les deux dernières années passées sous les drapeaux^
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il s'est adonné plus particulièrement à l'absinthe, et il paraît avoir eu un accès de délire alcoolique avec des accidents convulsifs sur lesquels il ne peut fournir de renseignements précis; toutefois il se serait mordu la langue et aurait uriné au lit.
Marié à 30 ans, il a eu quatre enfants, l'un rachilique, mort de bonne heure ; un second a succombé aux suites d'une broncho-pneumonie; les deux survivants jouissent d'une bonne santé.
Il affirme n'avoir jamais'eu la syphilis, et l'on ne trouve, en effet, sur son corps, aucune trace d'accidents de ce genre.
Il y a 5 ans, il a été pris entre les tampons de deux wagons de chemins de fer et traîné sur la voie dans l'étendue de 5 à 6 mètres ; la pression s'était exercée sur le ventre et la région lombaire. Il n'a pu se tenir debout pendant trois mois, il a commencé ensuite à marcher avec l'aide d'une canne, au bout de dix mois il a pu reprendre son travail, mais il a conservé pendant quelque temps encore un peu de faiblesse.
Vers cette même époque, il éprouvait des vertiges, tout tournait autour de lui, il était obligé de s'arrêter, de s'appuyer ou de s'asseoir p"our ne pas tomber. Depuis deux ans il s'aperçoit que l'oreille droite devient dure; et, dès l'année dernière, le bras et la jambe du côté droit ont commencé à trembler avec cette particularité plusieurs fois reproduite, que le tremblement est plus marqué le lundi, c'est-à-dire le lendemain du jour où dominent les excès de boissons. Il buvait actuellement de la bière et surtout du genièvre.
Dans les premiers jours de mars à la suite de nouvelles libations, quittant subitement sa femme et ses enfants, il est parti de Lille pour Paris, avec l'argent recueilli dans la journée pour le compte du patron. A Paris, il se livre pendant quelques jours à une débauche effrénée.
Pris d'un accès de délire alcoolique, il enjambe la fenêtre de sa chambre et reste ainsi posé, criant, gémissant, n'osant sauter dans la rue où une foule immense, dit-il, veut le jeter à l'eau, ni rentrer dans la chambre occupée par des gens armés qui veulent l'assassiner. On se rend maître de lui, on le conduit chele commissaire, où saisissant un couteau, il essaie de se suicider et se fait deux piqûres à la région précordiale. A son entrée à l'Asile, il est en proie à des hallucinations in-
cessantes. On le menace, on l'injurie, on veut l'assassiner; il voit des hommes armés de sabres rôder autour de lui; il aperçoit des sergents de ville.
Tremblement considérable des mains et des jambes, plus marqué du côté droit. Langue humide; pas de fièvre; les urines ne renferment ni sucre ni albumine.
Traitement : Deux pots de limonade citrique.
Un pot de bouillon.
Bain.
Il mars. La première nuit s'est passée sans sommeil; le lendemain le malade a été tranquille pendant quelques heures au milieu du jour. Le matin, il répond assez exactement aux questions, il n'a pas d'hallucinations, mais la nuit avait encore été agitée.
Céphalalgie frontale, étourdissements, crampes dans les membres. Le tremblement persiste plus marqué du côté droit.
Traitement: Un pot de tisane degentiaue.
2 grammes de bromure de potassium.
13 mars. Le malade est calme et tranquille et se prête à une exploration complète.
Le tremblement est continu dans les deux mains; à peine marqué à gauche, il est très-accusé à droite où il affecte un rhythme assez régulier, ayant quelque analogie avec le tremblement de la paralysie agitaate. Il s'exagère par moments, cesse pendant le sommeil, mais recommence si le malade quoiqu'endormi se remue dans le lit ; ce qui a lieu quelquefois sous l'influence des cauchemars.
Dans l'extension, le bras droit se fatigue vite et tremble beaucoup plus ; la jambe droite soulevée au-dessus du plan du lit se fatigue beaucoup plus vite que la gauche et tremble également davantage.
La pression est beaucoup moindre à droite, qu'à gauche; le malade se tient à peine sur le pied droit et saule facilement sur le gauche.
Anesthésie marquée de tout le côté droit : le souffle nullement senti sur la jambe droite l'est un peu sur le bras droit; sur tout le côté gauche il est senti même quand il est faiblement lancé.
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Les piqûres d'épingle sur tout le côté gauche sont moins bien senties qu'à l'état normal; à droite, l'hémianesthésie est complète sur toute la moitié du corps, face, cou, bras, poitrine, verge, jambe. Le chatouillement ne produit pas de mouvement réflexe, il semble, dit le malade, qu'il y a un parchemin entre le doigt et la peau, je le sens à peine.
La température est mal appréciée à droite, elle est bien perçue à gauche.
La sensibilité électro-cutanée est très-affaiblie à droite, elle est conservée à gauche. La sensibilité électro-musculaire est également diminuée à droite; les muscles se contractent à droite aussi bien qu'à gauche, sous l'influence d'un courant d'induction, mais tandis qu'à droite on peut faire passer un courant très-énergique, tétanisant presque les muscles, sans provoquer de douleur, à gauche, un courant moins fort réveille comme à l'état normal une vive douleur qui empêche d'allerau delà. Le tact est très-émoussé, M., promène le doigt sur un bouton d'uniforme, sur une pièce de monnaie sans apprécier les saillies ni distinguer les formes.
Les muqueuses oflrent également un degré avancé d'anesthésie sur la moitié droite du corps.
On peut impunément titiller le côté droit de îa luette, du voile du palais, du pharynx, sans provoquer la moindre nausée, le moindre effort de vomissement; à gauche, au contraire, la nausée réflexe ne se fait pas attendre.
On peut introduire dans la narine droite, le conduit auditif externe, des barbes de plumes, sans provoquer le moindre chatouillement, à gauche au contraire la sensation est désagréable comme à l'étal normal. La conjonctive, la sclérotique, la cornée môme, sont peu sensibles à droite, on peut promener un bout de papier à leur surface, sans provoquer le moindre mouvement des paupières, toutefois en atteignant la cornée, le malade retire un peu la tête, quoiqu'il prétende ne pas sentir; c'est, sans doute, un mouvement instinctif, la rétine apercevant le corps étranger. La sensibilité générale de la langue est affaiblie sur la moitié droite, le goût est également très-émoussé sur le côté droit; les saveurs sucrées, salées, ne sont point perçues; la saveur de la coloquinte est à peine sentie. A gauche au contraire ces substances déterminent la
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sensation habituelle. Les odeurs ne sont pas senties par la narine droite (eau de fleurs d'oranger, essence de menthe, camphre, vinaigre), elles provoquent dans la narine gauche les sensations normales.
Amblyopie à droite. A l'ophthalmoscope la papille et la rétine sont normales, les veines seulement sont légèrement injectées. — L'atropine dilate également les deux pupilles. Il n'y a pas de dyschromatopsie.
L'ouïe est affaiblie à droite : les battements d'une montre ne sont pas perçues à une distance de 3 centimètres par l'oreille droite ; l'oreille gauche les entend à 80 centimètres.
Lourdeur de tête ; douleur parfois violente mais sans élancements dans le côté gauche du front; étourdissements et quelquefois vertiges.
Rêves et cauchemars pendant la nuit.
Traitement : 2 grammes de bromure de potassium; un pot de tisane de gentiane.
L'hémianesthésie persiste sans changement notable pendant dix jours, puis survient une légère amélioration, et le 11 avril, la vue paraît égale des deux côtés ; l'ouïe reste un peu affaiblie à droite; le goût est encore un peu obtus à droite, toutefois les saveurs du sel et du sucre sont assez bien perçues. L'odorat paraît normal des deux côtés. La sensibilité générale paraît émoussée à droite. Le tremblement a cessé des deux côtés.
Le malade est tranquille, s'occupe dans la journée, dort paisiblement.
Le traitement a consisté au début en l'emploi de l'iodure de potassium à la dose de^ 1 gramme par jour, et de tisane amère.
L'amélioration s'est maintenue, et le malade est sorti le 16 avril.
Les hémianesthésies complètes sont rares chez l'homme, mais la perte de la sensibilité tactile s'accompagnant de la diminution de la sensibilité spéciale dans un ou plusieurs sens est un fait encore plus exceptionnel, et à ce titre notre observation offre de l'intérêt. Mais avec l'anes-
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thésie, existaient de la parésie et un tremblement rhythmiqae des mieux accusés surtout les premiers jours. Il est très-probable que cet ensemble de symptômes dépendait d'une lésion cérébrale ; et, malgré Tamélioration rapide qui s'est produite, l'existence de celle-ci ne nous paraît pas moins évidente, à cause des troubles cérébraux qui remontaient déjà à deux ans, céphalalgie frontale gauche, élourdissements, dureté de l'ouïe, sur lesquels le malade a insisté à plusieurs reprises avec la plus grande précision. Chez lui encore, nous voyons apparaître, après l'abus d'absinthe, des phénomènes (morsure de la langue, urines involontaires) qui permettent de penser à l'existence d'attaques épileptiques.
Observation XXXI. — Alcoolisme chronique avec accès subaigus ; première entrée à Sainte-Anne le 25 septembre 1869; D . . avait injurié des sergents de ville dans la rue. — Deuxième entrée^ /e 15 février 1872 ; D,. avait insulté et menacé des soldats. — Troisième entrée, le 17 avril 1873; D.. avait frappé des pas sants et elle s'était introduite chez des inconnus, bouleversant tous les meubles et p>oursuivant un ennemi imaginaire. — Hémiplégie gauche; hémianesthésie gauche de la sensibilité générale et des sens ; aggravation parallèle de l'hémiplégie et de l' hémianesthésie,
D... f''. de S.., -iO^ans, couturière, entre à Sainte-Anne, le 25 septembre 1869. Elle fait habituellement des excès de boissons, elle prend du cassis tous les matins, depuis quelque temps elle dort mal, voit des ombres sur le mur, entend des menaces, s'effraye, se croit poursuivie. Dans la rue, elle a injurié les sergents de ville prétendant qu'ils voulaient l'assassiner. Le tremblement des mains très-considérable à l'arrivée s'amende dès le lendemain. La tête est lourde; par moments, se montrent des étourdissements avec des engourdissements dans les membres. Les hallucinations pénibles disparaissent assez rapidement le jour, mais le sommeil est troublé et la malade conserve quelques idées de persécution.
D. .. s'améliore peu à peu et se trouve en éLat de quitter l'Asile en mars 1870.
Le 15 février 1872, elle entre pour la seconde fois à Sainte- Anne dans un accès de délire alcoolique ; elle avait repris ses habitudes d'ivrognerie; le jour de son arrestation, elle avait insulté et menacé dans la rue des soldats qui passaient tranquillement et qui, disait-elle, l'appelaient communarde et voulaient la tuer. Depuis quelques jours déjà, elle dormait mal, elle avait des cauchemars et des hallucinations, elle voyait des fusils braqués sur elle, des voleurs, des assassins, des têtes hideuses sur le mur, qu'elle s'eflibrçait de couvrir avec des linges, mais qui reparaissaient aussitôt à côté. Elle tremblait si fortement des mains, qu'elle avait dû cesser le travail de coulure ; elle n'avait plus d'appétit et elle vomissait quelquefois le matin. Au bout de sept mois elle sort guérie.
Le 17 avril 1873, elle revient à Sainle-Anne pour la troisième fois ; depuis quelques jours, elle était marchande à la foire aux pains d'épices, ce qui lui fournissait l'occasion de redoubler ses excès. Le 15 avril, elle perd ses paniers et sa marchandise, elle court dans les rues^, heurtant et frappant les passants ; elle entre chez des gens qu'elle ne connaît pas, s'introduit dans une chambre, cherche sous le lit, derrière les meubles, bouleverse tout, entendant, disait-elle, une femme qui l'injuriait et qui se cachait. A son arrivée, elle est très-inquiète, effrayée ; elle entend la fusillade, des coups de canon, des voix qui se moquent d'elle, menacent de la jeter à l'eau ; elle volt des têtes grimaçantes qui changent de couleur, se multiplient, grossissent et se rapetissent successivement ; elle voit ses propres membres prendre des dimensions colossales, puis diminuer et devenir tout petits. Elle a un tremblement considérable des mains ; elle éprouve de la céphalalgie frontale, des vertiges, des bourdonnements d'oreilles ; elle rend le malin une pituite très-amère. L'auscultation cardiaque fait entendre un souffle au premier temps.
Au bout de quelques jours, le calme étant revenu, D... se prête plus volontiers à l'examen, et nous trouvons une hémiplégie incomplète avec de l'hémianesthésie du côté gauche. Le tremblement est un peu plus accusé du côté gauche. La jambe gauche plus faible ne peut se détacher du sol, la malade
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saute au contraire facilement sur le pied droit ; la main droite porte l'aiguille du dynamomètre à la 22' division, la main gauche arrive à la H^ seulement. Du côté gauche le souffle, le chatouillement, les corps froids ou modérément chauds ne sont pas perçus ; une épingle traversant la peau est à peine sentie; du côté droit, la sensibihté est normale dans tous ses modes.Lesmuqueusesnasale, buccale, conjonctivalesontégalement anesthésiées à gauche. L'oreille gauche entend à 10 centimètres les battements d'une montre, ceux-ci sont entendus à 50 centimètres par l'oreille droite. L'œil gauche peut lire seulement des caractères de 3 millimètres, l'œil droit lit les caractères de! millimètre. Les couleurs sont plus rapidement et plus facilement distinguées par Fœil droit. L'examen ophthalmoscopique ne révèle rien d'anormal d'aucun côté. La narine gauche ne reconnaît ni l'eau de fleurs d'oranger, ni le camphre, ni l'essence de menthe, ni le musc; ces substances sont parfaitement reconnues par la narine droite. Le côté gauche de la langue reste insensible au sel, au sucre, à la coloquinte qui sont promptement reconnus dès qu'on les place sur le côté droit de l'organe.
La paralysie du mouvement et du sentiment augmente un peu dans les mois qui suivent. La malade peut coudre, mais elle est obligée de surveiller sans cesse la main gauche, elle se pique dès qu'elle ne regarde pas, et elle ne s'en aperçoit qu'en voyant les gouttes de sang tomber sur le linge.
15 novembre 1873. L'hémiplégie et Thémianesthésie ont fait de sensibles progrès. La malade se tient difficilement sur la jambe gauche; dans la marche, celle-ci fléchit quelquefois brusquement; la jambe droite reste solide. La main gauche pousse l'aiguille du dynamomètre jusqu'à la 8® division, la droite jusqu'à la 20*. Les piqûres d'épingle, les pincements, les chatouillements, les corps chauds ou froids ne sont point sentis sur tout le côté gauche, à l'exception de l'hypochondre oii le chatouillement et le pincement réveillent une faible sensation. A droite la sensibilité paraît normale. Le sens musculaire est affaibli à gauche, il en est de même de la sensibilité électro-musculaire. La montre n'est plus entendue par l'oreille gauche excepté lorsqu'elle est appliquée directement et qu'elle touche le pavillon. A droite, elle est entendue à 70 centime-
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très. Quand l'oreille droite est bouchée, une voix élevée, le grincement d'une scie ne sont point entendus par l'oreille gauche; à droite la malade entend d'une façon normale. L'œil droit distingue rapidement toutes les couleurs, l'oeil gauche les reconnaît plus lentement et plus difûcilement ; le bleu est pris pour le gris. L'acuité de la vision est moindre dans l'œil gauche qui ne peut pas lire les caractères au-dessous de 3 millimètres. Diverses substances sapides placées sur le côté gauche de la langue ne développent aucune sensation; toutes les saveurs sont reconnues à droite. La narine gauche ne reconnaît aucune substance, la droite distingue parfaitement l'eau de fleurs^ d'oranger, le camphre, l'essence de menthe, le musc. Il y aune quinzaine de jours, une épingle s'est cassée dans la main gauche de D... sans qu'elle en ait eu conscience. Etourdissements, vertiges, bouffées de chaleur vers la tête, bourdonnements et sifflements d'oreilles plus marqués à gauche ; parfois sensation de froid dans tout le côté. L'intelligence est légèrement affaiblie, le sommeil est encore troublé de temps à autre par des cauchemars.
Observation XXXIL — Alcoolisme chronique avec accidents suh-aigus. — Hémiplégie gauche avec héîm'anesthésie de la sensibilité générale et des sens; amélioration. — Anosmie persistante à gauche.
S... Louis, 46 ans, fruitier, entre à Sainte-Anne le 28 févier 1868, après avoir déjà été traité deux fois h Bicêtre pour des accidents alcooliques. A son arrivée, il présente un accès de délire alcoolique sub-aigu enté sur de l'alcoolisme chronique. On note une hémiplégie incomplète du côté gauche, faiblesse du bras et de la jambe, abaissement de la commissure, mais ni la sensibilité générale ni les sens ne sont explorés.
De 1868 à mai 1873, il entre quatre fois à l'asile pour même délire. A cette dernière date, il a des hallucinations multiples, pénibles, de tous les sens : il voit des chats, des rats; il a cassé chez lui des bouteilles pour boucher des trous qu'il voyait sur le mur ; il entend la voix de ses parents, des cloches, des coups de fusil; il sent des odeurs désagréables; on met du poison dans ses aliments qui lui donnent des coliques ; il
