SIGNES ET DIAGNOSTIC DU DELIRIUM TREMENS FEBRILE

L'étude que nous avons faite jusqu'ici des accidents aigus de l'alcoolisme nous a montré cette intoxication sous des aspects assez favorables au point de vue du pronostic de l'accès de délire alcoolique, et cependant la plupart des cas cités précédemment auraient pu être rangés dans le cadre, admis généralement sous le nom de delirium tremens. Nous allons voir qu'il y a toutefois, entre celui-ci et le délire alcoolique simple, des différences assez tranchées pour permettre une séparation bien nette. Dans les deux cas, nous trouvons le même délire toxique. Celui-ci peut bien, il est vrai, offrir dans le delirmm tremens fébrile une activité et une acuité qu'on lui trouve rarement dans le délire alcoolique simple, mais souvent aussi, le delirium tremens fébrile s'accompagne d'un délire d'intensité moyenne; ainsi le malade L... Auguste (observ. XIV) nous a prêté une attention suffisamment soutenue pour permettre l'exploration de la sensibilité générale, des sens et delà sensibilité rétinienne; chez lui,

encore, nous avons obtenu à plusieurs reprises des réponses nettes, précises comme dans les cas de délire alcoolique simple. Le malade L... Jules (observ. XVII) n'a offert également qu'un délire d'intensité moyenne, malgré l'existence d'accidents graves dès le premier jour. Ce n'est donc point d'après l'intensité du délire que nous pourrons poser les bases d'un diagnostic différentiel. Il n'est pas inutile d'observer à ce sujet que l'activité du délire, l'excitation cérébrale dont s'accompagne l'alcoolisme, d'une façon générale, est loin de se trouver dans un rapport direct avec la dose de poison ; le coup, en toutes circonstances, est porté, mais l'instrument ne vibre pas toujours de la même manière. Le délire spécial ne fait jamais défaut, il se trouve, chez tous les alcoolisés, avec les hallucinations pénibles, mobiles, roulant sur les occupations journalières ou les préoccupations dominantes du moment, mais que de nuances dans le mode de réaction, dont le support est seul la cause !

Cette influence particulière du sujet acquiert, nous l'avons vu, ses plus grandes proportions chez les malades prédisposés; souvent dans cette catégorie d'alcoolisés, un délire violent succède aux excès de boissons, sans que l'intensité des phénomènes soit en rapport avec la quantité de boissons dont ils ont abusé, et après les accidents aigus, restent encore, on le sait, des idées délirantes diverses. Eh bien ! chose notable, ces individus à rechutes si fréquentes sont ramenés à l'asile par de bruyants accès de délire alcoolique, s'accompagnant de phénomènes intellectuels d'une acuité extrême qui assez souvent contrastent singulièrement avec la bénignité des symptômes physiques ; ils ont un tremblement modéré, une langue humide, une

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peau moite, une physionomie qui n'inspire aucune crainte ; l'orage, en effet, le plus souvent s'efface sans accidents. Il faut avoir ces faits présents à l'esprit, dans l'étude du delirium tremens fébrile, pour ne pas acccorder aux troubles intellectuels une importance qu'ils ne sauraient avoir, et surtout pour ne pas conclure d'après leur bénignité à la bénignité même du pronostic.

Puisque le délire ne peut nous fournir que des renseignements insuffisants, ou même nous égarer selon les cas, recherchons parmi les signes physiques ceux qui peuvent servir de base au diagnostic et au pronostic. On a insisté sur l'injection des yeux, l'altération des traits de la face, les sueurs profuses, la fréquence et la force du pouls,, comme caractères du delirium tremens grave, mais ces symptômes pouvant se rencontrer dans le délire alcoolique simple, ils ne sauraient suffire au diagnostic. Les signes vraiment caractéristiques sont les suivants : le premier et le plus important, celui qui poussera le vrai cri d'alarme c'est le signe tiré de l'élément fièvre^ que nous pouvons aujourd'hui apprécier d'une façon exacte, que nous pouvons doser en quelque sorte, le thermomètre à la main. Toutes les fois que chez un malade atteint d'alcoolisme aigu, sans complication pectorale, abdominale, sans affection intercurrente, en un mot, capable par elle-même de provoquer et d'entretenir la fièvre, toutes les fois, disons-nous, que la température prise au rectum, après avoir oscillé pendant deux ou trois jours autour de 39 degrés, s'élèvera à 40 degrés, à 4i degrés, le pronostic sera grave (observations XIV, XV, XVI), et la gravité augmentera avec l'accroissement ou la persistance même de cette élévation de température. Lorsqu'au contraire,

après une élévation assez rapide à 39° ou même à 40% comme chez les malades A.. etC. (Observations XIX et XX), on voit, au bout de 24 heures ou de 48 heures, le thermomètre baisser, le pronostic cesse d'être fâcheux et bientôt l'ensemble même des symptômes fait prévoir une solution favorable. Dans les cas d'alcoolisme aigu à forme bénigne, la colonne peut s'élever jusqu'à 38 degrés 2 ou 3 cinquièmes, par suite de l'agitation quelquefois extrême de l'alcoolique, mais cette limite est rarement dépassée, et, dans tous les cas, aussitôt que le malade a un moment de répit, la colonne thermométrique descend rapidement et oscille autour de 38 degrés.

Le pouls, on le voit d'après les tracés, ne suit pas d'une façon régulière la marche de la température et ne peut fournir de renseignement précis. Le signe tiré de la fièvre n'est pas le seul qui nous serve de guide, nous pouvons en puiser un second d'une grande valeur aussi, dans les désordres du mouvement, et ici encore il faut distinguer l'intensité même, l'activité de ces troubles moteurs avec leur durée, leur persistance et leur degré de généralisation. Un alcoolique, par exemple, présente un tremblement énorme des bras, des jambes, de la face, si ce tremblement ne persiste pas, s'il n'occupe pas tous les muscles du corps, on peut se rassurer, c'est un coup de fouet, un accident passager qui s'apaisera souvent, sans laisserde traces fâcheuses de son passage ; mais sile tremblement d'une intensité d'ailleurs moyenne s'est emparé de tous les muscles du corps, s'il s'accompagne de secousses et surtout de frémissements et d'ondulations musculaires, si tous ces phénomènes persistent, sans disparaître pendant le sommeil, non-seulement^, on arrive dès le se-

cond OU le troisième jour à l'épuisement nerveux, à un abattement complet des forces, mais encore la persistance de tous ces symptômes est l'indice d'un travail irritatif intense occupant les centres nerveux et plus particulièrement l'axe rachidien, irritation dont l'autopsie donne malheureusement la preuve trop fréquente : ces deux signes d'une importance réelle, faciles à reconnaître, pouront néanmoins, si l'on n'y prend garde, passer inaperçus.

La peau, en effet, souvent sudorale, ne permet au toucher qu'une appréciation incomplète de la température, il faut absolument recourir au thermomètre. D'autre part, si le frémissement musculaire, les ondulations,, les petites secousses, sont peu accusés au visage, on ne songe pas à appliquer la main sur le corps et à sentir ainsi sous le doigt les cris de souffrances de la moelle, dont les forces excito-motrices s'épuisent vainement dans cette activité stérile, tumultueuse, désordonnée. Le malade L, Auguste, au moment même où il répondait à nos questions, vibrait ainsi des pieds à la tête ; la main apposée sur les cuisses, sur les muscles du dos, sentait, en pressant un peu, les ondulations et les frémissements avec des secousses jusque dans les parties profondes. Si l'on s'en tient à la simple contemplation de la surface de la peau, on aperçoit, sans doute, les petites saillies et les dépressions, les petites ondes que produisent les contractions inégales et irrégulières des faisceaux musculaires, mais, en réalité, on ne se rend pas compte de l'intensité d'un travail aussi continu et aussi généralisé.

On voit, enfin, survenir souvent de la faiblesse musculaire. Les malades qui les deux ou trois premiers jours

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peuvent se tenir debout, marcher malgré la trémiilalion générale, chancellent ensuite, serrent plus faiblement, quoique le tremblement n'ait pas augmenté. Cette paralysie incomplète, plus marquée ordinairement dans les membres inférieurs, trouve fréquemment une explication suffisante dans les hypérémies parfois si considérables et les hémorrhagies plus ou moins étendues que révèle l'autopsie, sans compter l'action spéciale du poison qui déjà s'est exercée plus particulièrement sur la moelle, et a rendu plus active l'influence des autres causes. Ce troisième signe basé sur l'état des forces musculaires a moins d'importance que les deux précédents tirés de la température et du frémissement avec secousses musculaires, parce qu'il n'est pas constant et à cause surtout de son apparition plus tardive.

Nous ne reviendrons pas sur le rôle que les hémorrhagies méningées (Observations XVI, XYII, XVIIl) peuvent jouer dans la production de la pachyméningite, nous avons vu qu'à elles seuleS;, elles suffisent,parfois, au développement des néo-membranes. Nous n'avons pas, non plus, à insister sur les lésions trouvées dans la plupart des organes, elles se rattachent à la stéatose, à l'exception cependant de la lésion du foie chez le malade de l'Observation XVIll 4ans laquelle, d'après la description donnée par M. Calmeil, on reconnaît une cirrhose. Cet auteur dit, en effet, que le parenchyme du foie est comme grenu et d'un aspect jaunâtre. Lorsqu'on l'incise, avec le bistouri, il offre de la résistance et produit l'effet d'un tissu fibreux et condensé.

Il nous reste à parler de la présence de l'alcool au sein des tissus, que nous avons eu déjà l'occasion de signaler dans la partie physiologique de ce travail à la page 12.

Dans l'Observation XIV l'analyse des organes, faite avec soin, a donné un résultat négatif. L. Auguste avait cessé de boire depuis 7 jours lorsqu'il a succombé. Dans l'Observation XVII le foie et le cerveau renfermaient de l'alcool, on n'en a pas trouvé dans le sang ni dans les autres organes. Le malade L. Jules, au moment où il est mort, était éloigné de 3 jours et 6 heures de son dernier excès de boissons. Chez un autre malade mort 50 heures après les dernières libations, Talcoolse trouvait dans le foie, le cerveau, le sang, en quantité très-appréciable ; les poumons et les reins en renfermaient des traces. Enfin dans une autre autopsie, où l'analyse chimique n'a pas pu être faite, le foie répandait une odeur manifeste d'alcool, l'individu était mort 40 heures après son dernier excès.

On sait que MM. Lallemand Perrin et Duroy en ont trouvé dans les organes d'un homme qui avait succombé aux complications habituelles de l'ivresse, 32 heures après avoir bu une grande quantité d'eau-de-vie, et alors que les effets directs de l'intoxication avaient disparu. Plusieurs observateurs, aujourd'hui, après MM. Lallemand, Perrin et Duroy, ont constaté la présence de l'alcool dans les organes chez des animaux sacrifiés pendant l'ivresse.

D'après ces différents résultats, la présence de l'alcool, en nature, dans l'économie, est incontestable, les premiers jours qui suivent les derniers excès. Dans un cas, nous l'avons vu, il y avait encore de l'alcool dans le foie et le cerveau, au bout de 3 jours et 6 heures; dans un autre cas, au bout de 7 jours, il n'y en avait plus de traces. Il serait nécessaire, par l'expérimentation physiologique, de fixer la limite entre ces deux termes. Quoi

qu'il en soit, nous savons que le poison séjourne dans les tissus, dans les organes au moment le plus aigu de l'empoisonnement ; de là une indication majeure à remplir et que l'on ne doit pas oublier, surtout pour les malades affectés de deliriiim tremens fébrile qui entrent dans les asiles et qui, le plus souvent, arrivent après des excès nombreux et récents.

Nous avons indiqué à la fin de chacune de nos observations les points particuliers qui nous semblaient devoir attirer l'attention, nous n'y reviendrons pas ici; toutefois, nous devons signaler l'existence chez le malade C..., de l'Observation XIX, d'une paralysie du mouvement et du sentiment, incomplète et généralisée, mais plus accusée dans tout le côté droit. Nous aurons l'occasion de revenir sur ce fait intéressant dans l'article sur l'alcoolisme chronique où nous trouverons d'autres cas d'hémiplégie avec hémianesthésie de la sensibilité générale et des sens.

Observation XIV. — Père ivrogne. Excès de vin, d'eau-devie et d'absinthe. Deux attaques épileptiques. Delirium tremens fébrile. T.R. 38°, 8 à l'entrée, élevée à 43° pendant l'agonie. — Autopsie : Dégénérescence graisseuse de tous les organes, plus particulièrement du système musculaire. — L'analyse chimique ne révèle pas d'alcool dans les organes {cessation des excès 7 Jours avant la mort).

L... Auguste, 36 ans, charcutier, dontle père était ivrogne, a joui d'une bonne santé pendant son enfance ; à 18 ans, il commence à boire et il arrive rapidement à prendre du vin, de l'eau-de-vie et des liqueurs de toute sorte. Il perd l'appétit et le sommeil, et se voit obligé à plusieurs reprises de s'aliter quelques jours. Depuis quatre ou cinq ans, il a chaque matin des vomituritions pituiteuses, et fréquemment des douleurs et des pincements à l'estomac; pour guérir, il augmente

la dose de yin blanc et d'absinthe. Depuis trois ans, il éprouve des maux de tête, des étourdissements, des douleurs dans les bras et les jambes avec une faiblesse des membres inférieurs qui le force plusieurs fois à s'asseoir. Depuis un an, il tremble, il fait moins bien son travail; il est sombre, préoccupé, se plaint d'être agité la nuit et de ne pas dormir; dans la conversation, il paraît par moments distrait, comme s'il songeait à autre chose, et il a l'air parfois de chercher quelqu'un.

Depuis quelques mois, il était irritable, se mettait fréquemment en colère, et buvait avec fureur. Dans les derniers temps, il ne mangeait presque plus, recherchant des aliments vinaigrés et fortement épicés. Il paraît avoir été frappé, en 1870, d'une attaque convulsive pendant qu'il était de garde aux remparts ; à cette époque, il avait parfois des secousses brusques dans les bras et dans les jambes. Le 29 juin, il se montre inquiet, préoccupé, prétend qu'on lui en veut, que des voleurs cherchent à le dévaliser ; et, dans la journée, on l'a vu descendant sa malle et divers objets à la cave pour les mettre en sûreté. Le 30, il perd subitement connaissance dans la boutique, tombe à terre, se débat, se mord la langue, écume, urine dans le pantalon. Le soir, les frayeurs sont incessantes, il voit du monde sur les toits, aperçoit des fusils braqués sur lui, il se voit entouré d'un essaim de mouches qui bourdonnent autour de sa tête, pénètrent dans les yeux, les oreilles, le nez et la bouche; ses crachats sont remplis de pelotons d'insectes. La nuit est mauvaise, le lendemain, l'agitation continue et le malade arrive à l'Asile le 3 juillet. A son entrée les hallucinations sont incessantes, il parle, crie, est sans cesse en mouvement. La nuit se passe sans sommeil.

Le 4, à la visite, les hallucinations persistent avec la même intensité; L... ramasse des objets sur ses vêtements, marche avec précaution pour ne pas renverser des vases qu'il voit à terre, secoue des torchons qui sont couverts d'ordures; répond aux clients, parle à son patron, se cache et veut fuir pour éviter les balles. Tremblement de tout le corps, frémissements des muscles de la face ; yeux injectés.

Peau chaude, langue saburrale, profondément mordue au côté droit, pouls vif, dépressible 76. T.R. 38°, 8.

Traitement : 2 verres d'eau de Sedlitz ; 2 pots de limonade citrique ; un litre de bouillon ; 2 potages. Dans la journée, L... est plus calme, et l'on peut facilement fixer son attention.

La sensibilité générale n'est pas altérée, le goût paraît obtus, toutefois le sucre et le sel sont reconnus ; l'odorat paraît normal. La sensibilité rétinienne est altérée ; il y a de la dyschromatopsie. La couleur rouge est désignée sous le nom de chocolat; le jaune sous le nom de rouge, de carmin ; le vert est rouge ; le bleu est blanc.

Dès que l'on cesse l'interrogatoire, les hallucinations reparaissent; il étire des fils entre les doigts, arrache des épingles dont il voit sa peau hérissée ; se croit dans sa boutique, il aperçoit une tête de porc, il faut la saler, dit-il, elle va se gâter ; il voit défiler sur le mur des artilleurs, des chasseurs de Vincennes, toute une armée.

Le tremblement persiste aux bras et aux jambes, avec des frémissements et des secousses musculaires.

Le 5 juillet : insomnie et agitation toute la nuit. Le matin, les hallucinations présentent la même intensité et provoquent de la loquacité, des cris, de la frayeur. Frémissements musculaires de tout le corps ; sueurs profuses ; pouls 80, petit, difficile à compter à cause des soubresauts des tendons. T.R. 40% 6.

Traitement: Eau vineuse sucrée, lait; bouillon; trois potages.

Julep gommeux, 100 gram.; extrait mou de quinquina, 3 gram.; sirop d'écorces d'oranges, 30 gram.

Bain.

L'après-midi à cinq heures, loquacité incessante ; phrases entrecoupées, ayant pour objet les choses propres au métier. L... parle de jambons, de saucisses, puis il veut boire : « Je te paye une chopine, » veut prendre son fusil pour faire Texercice, il doit rejoindre le bataillon. « Attends, attends; » parole brève, saccadée.

L... devient chancelant, ne peut se tenir debout; jusquelà, il était resté levé et marchait assez facilement ; assis sur le lit, le tronc tremble et ne peut rester un instant en repos ; tous les muscles du corps en dehors du tremblement et des

picr. i.— U AUGUSTE, 36 ANS, CHARCUTIER, ENTRÉ A SAINTE-ANNE LE 3 JUILLET 1872.

Delirium tremens fébrile.

/.•^.î 9. Heures DU