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P— 3^ J|UILLET.[1872.
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secousses passagères, sont pris de frémissements et d'ondulations bien appréciables par l'application de la main.
Langue humide, lèvres desséchées, narines pulvérulentes, yeux chassieux et injectés ; sueurs profuses. Le pouls, difficile à compter à la radiale, donne à la fémorale 108 pulsations, il est vif, dépressible, irrégulier par moments ; les battements du cœur sont un peu sourds ; murmure vésiculaire des deux côtés de la poitrine avec quelques râles disséminés; résonnance normale.
T.R. 40%6 (même température que le matin à 40 heures).
Minuit : nous trouvons le malade recouvert de son maillot, étendu sur un matelas, et dormant d'un profond sommeil ; sa respiration est facile et régulière; le visage est baigné de sueur; il est coloré, mais sans cyanose; le tremblement continue aux bras et aux jambes, les pieds, qui dépassent légère- 'îient le matelas, offrent un tremblement rhythmique assez régulier. Le sommeil ne s'interrompt pas pendant notre visite.
6 juillet. Hallucinations moins fréquentes rappelant plus particulièrement les occupations journalières. Le malade répond à quelques questions, il comprend qu'il est à l'hôpital, mais conserve un souvenir confus de ce qui s'est passé ; il paraît accablé.
Les frémissements et les tremblements musculaires ne cessent pas, ils sont moins intenses, mais toujours généralisés.
Pouls 89. T.R. 40°,8.
Traitement : Lait; bouillon; eau vineuse sucrée, julepgommeux, 100 gram. ; extrait mou de quinquina, 4 gram. ; sirop d'écorces d'oranges, 30 gram.; 3 potages.
Le malade un peu plus calme depuis le matin, répondant assez bien à quelques questions et offrant moins de tremblement, est pris, à trois heures, de petites secousses convulsives dans les bras et dans les jambes, de roideur du cou avec grimaces de la face; déviation conjuguée des yeux à droite, et un peu d'écume aux lèvres. Cette attaque convulsive dure à peine une minute et se renouvelle une demi-heure après. État demicomateux, consécutif à la seconde attaque.
A six heures, la respiration est gênée, abdominale; la face, les lèvres bleuissent, les yeux se troublent; le pouls petit, misérable, donne 120 à la fémorale; les mains et
SIGNES ET DIAGNOSTIC d21
les pieds se cyanosent et se refroidissent, a T.R. s'élève à
Le tremblement continue, mais il s'affaiblit; en grattant la plante des pieds, on obtient quelques mouvements réflexes.
8 heures 1/2. — Coma, résolution de tout le corps; cessation du tremblement, respiration suspirieuse suivie à l'expiration d'un bruit laryngé assez fort: cyanose et refroidissement des extrémités, du nez, des oreilles, des mains et des pieds; cornées vitreuses. Pouls filiforme. T.B.. 43°.
Mort à 10 heures du soir.
Autopsie, le 8, à 6 heures du matin. — Les urines n'ayant pas pu être examinées pendant la vie, le malade ayant uriné plusieurs fois sous lui, on retire de la vessie 60 grammes environ d'urine trouble, jaunâtre, qui, chauffée, devient lactescente; et, traitée par l'acide azotique, laisse un dépôt d'albumine du cinquième environ du tube. La liqueur de Bareswill n'amène aucun changement.
Cerveau. ■ — La dure-mère cérébrale est faiblement injectée, l'arachnoïde et la pie-mère sont œdémateuses, surtout vers le sommet des hémisphères et adhèrent en plusieurs points à la dure-mère, au niveau des corpuscules de Pacchioni. Sur la partie moyenne des hémisphères de chaque côté, l'infiltralion est légèrement colorée en rose; en quelques points, on voit de petites taches ecchymotiques ne dépassant pas le volume d'une lentille. Ces membranes s'enlèvent assez facilement.
La couche corticale, légèrement rosée dans toute son étendue, offre un pointillé rouge, à la convexité des hémisphères, dans les parties correspondantes à l'infiltration sanguine de la pie-mère. Les portions grises de la couche optique et des corps striés sont également rosées. Les vaisseaux de la base du cerveau ne sont pas athéromateux. Le 4^ ventricule et les ventricules latéraux sont lisses, sans granulations. Les coupes faites dans toutes les directions ne font découvrir, en dehors de l'injection delà substance grise, de lésion spéciale en aucun point.
Moelle. — La dure-mère rachidienne présente une teinte rosée, très-remarquable dans sa portion supérieure à partir de la gouttière basilaire et du pourtour du trou occipital;
celte teinte rosée étendue h toute la surface, qui ne disparaît pas au lavage, tranche sur la coloration plus pâle de la duremère cérébrale. Dans tonte l'étendue du canal rachidien, après l'ablation de la moelle et de ses enveloppes, nous trouvons une teinte d'un rouge foncé à toute la surface interne; les sinus sont gorgés d'un sang très-noir.
Après l'incision de la dure-mère, nous voyons, au-dessous de l'araclmoïde, ramper à la surface de la pie-mère de petites veinules, tortueuses, injectées, prêtes à se rompre. Les coupes de la moelle, pratiquées aux différentes régions, montrent partout une injection très-accusée mais uniforme de la substance grise; en aucun point, on ne remarque de foyer ni de prédominance du pointillé.
Foie. — Cet organe est d'un volume normal, sa face inférieure est fortement colorée en vert. Après l'ablation de la capsule de Glisson, on voit une surface lisse, unie, jaunâtre par places, principalement dans sa moitié gauche oîi la teinte, ainsi que le montrent les coupes, pénètre plus profondément- La vésicule biliaire, modérément pleine, renferme une bile d'un brun jaunâtre.
La rate, d'un volume moyen, paraît normale.
Le i^ein droit oiïce superficiellement une teinte verdâtre; la surface des deux reins est lisse et unie; à la coupe, la couche corticale est jaunâtre, ainsi que ses prolongements, entre les pyramides.
Le péricarde est adhérent au cœur, en le décollant, on rompt de petits tractus fibreux très-lâches.
Le cœur est mou, flasque ; la paroi ventriculaire droite est recouverte en avant d'une faible couche de graisse jaunâtre ; le tissu lui-même offre une teinte d'un brun jaunâtre plus accusée en quelques points; les parois du ventricule gauche présentent aussi une teinte jaunâtre, mais moins accusée qu'à droite.
La surface interne de l'aorte est tachetée en quelques points de petites plaques irrégulières d'un blanc-jaunâtre, occupant la couche superficielle de celte tunique, ainsi qu'on s'en assure parles coupes perpendiculaires à la paroi.
Les poumons, d'un rouge foncé plus marqué vers la base, crépitent et les portions jetées sur l'eau surnagent.
La muqueuse stomacale oEfre une faible injection ; les intestins ne présentent ni arborisations ni injections.
La muqueuse vésicale est normale.
Le sang des veines caves, supérieure et inférieure, recueilli dans un vase, laisse surnager de petites gouttelettes jaunâtres, brillantes, analogues à des gouttes huileuses.
Les muscles ont, sur toutes les parties du corps, une teinte jaunâtre: mais cette coloration atteint un degré considérable sur les muscles des gouttières ; toute la masse sacro-lombaire est d'un jaune pâle très-accusé. Les muscles des cuisses, des mollets, des bras (deltoïde et biceps), sont un peu plus rouges que les autres muscles du corps.
Examenmicroscopique . — Les coupes fines et les préparations par dilacération de la coucbe corticale du cerveau font voir par places sur la paroi des capillaires, des granulations fines brillantes, quelques-unes isolées, d'autres agglomérées en petits amas allongés. En quelques points, se trouvent des cristaux d'bématoïdine. Les cellules nerveuses sont infiltrées et quelques-unes distendues par des granulations pigmentaires jaunâtres, mais sur toutes on distingue assez bien le noyau. Les préparations de la moelle montrent les mêmes lésions; toutefois sur la paroi des capillaires de la substance grise on aperçoit un plus grand nombre de cristaux hématiques.
Les préparations du foie provenant des portions les plus jaunâtres offrent un degré assez avancé de dégénérescence graisseuse, les cellules sontinfiltrées et distendues par des granulations graisseuses et des gouttelettes huileuses ; on aperçoit également isolées, dans la préparation, des gouttelettes et des granulations graisseuses.
Sur les coupes fines provenant des couches corticales des reins, les tubes se montrent opaques, ils renferment des cellules épithéliales infiltrées de granulations graisseuses, et des granulations libres en dehors des cellules. Les muscles sont le siège d'une dégénérescence graisseuse très-marquée, mais toutes les fibres ne sont pas atteintes au même degré. Sur plusieurs préparations, et nous avons, à ce point de vue, répété à diverses reprises l'examen, à côté d'une fibre saine munie de striations très-nettes, sans granulations ni sur le sarcolemme ni dans leur intérieur, on voit une fibre, dont les
striations ne sont plus apparentes, remplie de granulations fines, etpar places de granulations plus volumineuses; en quelques points, des gouttelettes graisseuses plus grosses se montrent entre les fibres. Traitées par l'éther, les granulations fines pâlissent, disparaissent en partie et Ton voit apparaître des granulations un peu plus grosses.
Les fibres musculaires du cœur présentent des granulations pigmentaires jaunâtres sur le sarcolemme, les unes interposées entre les fibrilles, et ayant une disposition linéaire, d'autres infiltrant les noyaux et groupées en petits amas; le contenu du faisceau primitif, l'élément sarceux lui-même, est moins granuleux que dans les muscles du tronc et des membres. Cette dégénérescence graisseuse du cœur nous paraît se rapprocher beaucoup de la dégénérescence graisseuse propre à la démence sénile.
Analyse chimique des organes, ayant pour objet la recherche de l'alcool. (Cette analyse a été faite dans le laboratoire de M. Paty, pharmacien en chef de l'asile Sainte-Anne, par M. Beufvre, interne distingué de l'asile.)
Les viscères découpés séparément sont additionnés de 1/5 environ de leur poids d'eau et pistés dans un mortier de manière à former une bouillie claire. Chacun d'eux et le sang sont placés dans une cornue tubulée communiquant par l'intermédiaire d'une allonge avec un récipient plongeant dans de l'eau froide. Les cornues sont chauffées au bain de sable, de manière à déterminer une distillation lente. L'opération est arrêtée quand on a recueilli une quantité de liquide égale à environ le | du poids de matières employées dans chacune des distillations.
Cette première partie de l'opération terminée, on a recours au chlorure benzoïque signalé récemment par M. Berthelot comme un réactif propre à déceler la présence de l'alcool dans des liquides en contenant de minimes quantités. On opère d'abord sur la liqueur provenant de la distillation du foie, on prend environ 30 cent. c. du liquide dans un tube à essai auquel on ajoute quelques gouttes de chlorure benzoïque ; on agite en chauffant légèrement le tube. Dans ces conditions, le chlorure benzoïque s'empare des moindres traces d'alcool et forme de l'éther benzoïque qui
se dissout dans l'excès de chlorure benzoïque et se rassemble au fond du tube. On décante le liquide surnageant en versant sur le chlorure restant de la potasse en solution, et on chauffe le tube. La potasse attaque immédiatement le chlorure benzoïque dont l'odeur disparaît; mais s'il y a de l'éther benzoïque formé, il se manifeste, môme en petite quantité, par une odeur vive et tenace, rappelant l'essence d'amandes amères. Dans le liquide soumis à l'expérience, toute odeur éthérée avait disparu, après l'addition de la potasse, ce qui prouve l'absence de l'éther benzoïque et par suite l'absence de l'alcool. Les autres liquides provenant de la distillation du cerveau, du sang, des poumons, et des reins ont donné des résultats également négatifs. Au contraire, un essai comparatif fait sur de l'eau ordinaire contenant quelques gouttes d'alcool donne une odeur d'éther benzoïque très-sensible. Pour contrôler ces résultats par une autre épreuve, on essaie l'action de ces divers liquides sur l'acide chromique, on fait usage du mélange de bichromate de potasse et d'acide sulfurique dans la proportion de 1 gr. pour 30 gram.
En versant dans chacun des liquides quelques gouttes de cette solution, en agitant et en chauflant, on ne peut obtenir la teinte verte que l'on obtient facilement avec de l'eau très-légèrement alcoolisée. On peut donc conclure à l'absence de l'alcool dans les organes soumis à l'expérience.
Comme plusieurs de nos malades, L... a fait des excès d'eau-de-vie, d'absinthe, et il a présenté du délire alcoolique avec tremblement et des attaques d'épilepsie ; nous avons noté de plus, chez lui, des secousses brusques, passagères, qui existaient un an déjà avant l'accès diQdelirium tremens et à l'époque où s'est produite la première attaque épileptique. Les hallucinations et le délire de L... sont des mieux caractérisés et roulent sur les occupations journalières ; à plusieurs reprises, il se croit dans sa boutique, il aperçoit des jambons, une tête de porc, etc., il
veut prendre son fusil, faire l'exercice, réminiscence de son service de garde national. Ce délire, quoique assez actif, n'a cependant rien présenté d'excessif puisqu'au deuxième jour de l'entrée du malade, il nous a été possible de tenir son attention assez en éveil pour explorer l'état de la sensibilité générale, des sens, de la sensibilité rétinienne, et constater ainsi chez lui de la dyschromatopsie. Si le délire n'offrait rien de spécial, on remarquait du côté du système musculaire une trémulation sinon très-intense, du moins étendue à tout le corps et surtout d'une persistance telle que ni le jour ni la nuit, ni pendant l'état de calme ni pendant le sommeil, nous ne l'avons vue s'arrêter un seul instant. Dans les derniers moments de l'agonie seulement, la résolution complète a remplacé le tremblement. Mais le symptôme important et oui dès le second jour, malgré l'amélioration apparente, inspirait de vives craintes, c'est l'élévation progressive de la température qui de 38°, 8 a été portée à 40,6 le lendemain à 40,8 et enfin à un degré excessif, au moment où la respiration s'est embarrassée, à l'agonie qui a suivi de près les deux faibles attaques épileptiformes.
Nous n'avons à l'autopsie rien trouvé dans le cerveau, en rapport avec la déviation conjuguée des yeux à droite, déviation qui s'est montrée au moment des attaques épileptiformes et qui a persisté pendant le demi-coma. La dégénérescence graisseuse des muscles avait atteint un degré considérable en désaccord avec le degré de stéatose des autres organes. L'analyse chimique, enfin, nous a donné un résultat négatif, qui est d'autant plus important qu'il indique une des limites (sept jours), où
l'alcool cesse de séjourner dans les organes de l'homme. Dans Tobservation qui va suivre, l'analyse chimique montrera la présence bien manifeste de l'alcool dans plusieurs organes d'un malade succombant trois jours après la cessation de tout excès de boissons.
Observation XV. — Delirium tremens fébrile. — Hémorrhagie accidentelle ; aggravation des symptômes. — Diminution du trembhment des bras et des jambes ; persistance et accroissement du frémissement musculaire et des secousses. — T . R. 39° à Ventrée^ s" élevant à 41°, 2 à l'agonie . Autopsie : injection considérable de la jnoelle; dégénérescence graisseuse des organes.
C...Léopold,53ans, garçon marchand de vins, entre à l'asile le 15 mars 1873, au troisième jour d'un accès de delirium tremens.
16. Légère excitation, hallucinations : il entend ses parents, il voit des animaux autour de lui, des individus qui le menacent. Il faut l'interpeller vivement pour obtenir une réponse. Tremblement de tout le corps ; quelques secousses dans les membres. Au milieu de la nuit, cris, frayeurs ; il briâe les carreaux d'une fenêtre voulant se défendre contre des ennemis imaginaires et se fait aux bras et aux jambe plusieurs plaies qui saignent abondamment,
17. Agitation violente, loquacité; hallucinations pénibles incessantes ; l'attention ne peut être fixée sur aucun point. Tremblement des bras et des jambes, secousses et frémissements dans tous les membres ; soif ardente, langue blanche.
Pouls 90. T. R. 39°.
Traitement : Deux verres d'eau de Sedlitz; limonade vineuse; bouillon; lait; deux potages.
Le soir, même délire.
Pouls 94. T. R. 39",6.
Le 18. Agitation persistante; hallucinations; il s'entretient avec des clients, sa patronne, des camarades, il écarte des animaux, surtout des insectes.
Tremblement des bras et des jambes; par moments, secousses plus fortes, selles diarrhéiques, soif moins vive.
Pouls 116. T. R. 39°,8.
Traitement : Limonade vineuse, bouillon, lait, chocolat. Julep avec 4 gram. d'extrait mou de quinquina.
Soir. Tremblement des membres, frémissements dans les muscles du tronc et des cuisses ; pouls petit, tremblotant, 120. T. R. 48%4.
Rien de particulier à l'auscultation.
Le 19. Moins d'agitation, il répond assez facilement aux questions, s'interrompt pour s'adresser à des êtres imaginaires.
Le tremblement est moindre, mais le frémissement musculaire persiste.
Pouls 120. T. R. m%A.
Même traitement.
Soir. Pouls 130. T. R. 40%6.
Le 20. Le malade est calme, ne cherche plus à sortir du lit. Il parle à ses amis, à ses parents, il voit des animaux. On parvient à fixer son attention et à obtenir quelques réponses sensées.
Le tremblement en masses des bras et des jambes est peu marqué, mais les frémissements continuent.
Pouls 112, T, R. 39%6.
Même traitement.
Soir. Le malade est affaissé, conserve quelques hallucinations et marmotte des paroles incohérentes.
Le tremblement a presque entièrement disparu, mais on remarque des soubresauts des tendons, des frémissements convulsifs dans la face, des mouvements fibrillaires et des petites secousses dans les muscles du tronc, des fesses et des cuisses.
Érythème et eschare commençante aux deux fesses. Pouls petit, fréquent, misérable, impossible à compter.La température prise au rectum donne 41°, 2.
La mort survient dans la nuit.
Autopsie. Les méninges cérébrales, infiltrées de sérosité, se laissent enlever facilement dans toute l'étendue du cerveau. La couche corticale est pâle ou légèrement jaunâtre. Les coupes successives pratiquées de la périphérie au centre des hémisphères ne montrent de lésions en foyer dans aucun
point. Les ventricules latéraux laissent échapper un peu de sérosité, mais l'épendyme est normal; le quatrième ventricule ne présente non plus rien de particulier.
Les méninges rachidiennes sont injectées, surtout vers la fin de la région dorsale ; les coupes aux diverses hauteurs de la moelle font découvrir une injection considérable de la substance grise, et qui est d'autant plus accusée que l'on se rapproche davantage de l'extrémité inférieure.
Fig. 2. — C. LÉOPOLD, 53 ANS, GABÇON MARCHAND DE VINS, ENTRÉ A SAINTE-ANNE LE 15 MARS 1873.
Délirium tremens fébrile.
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Jours
