III. —— CAUSES APPARUES A LA SUITE DE L'INTERVENTION

Nous venons de voir, à la fin du paragraphe précédent, des causes favorisantes dues à l’exagération des soins post-opératoires apportés par le praticien soucieux d’éviter toute complication.

Pour terminer cette étude des facteurs étiologiques, il

faut citer comme pouvant jouer un rôle possible dans. l'apparition de lalvéolite aiguë, l’absence de soins d’hygiène locale après l’opération. Et ceci est d'autant plus important à signaler que cette négligence s’observe sur ‘des patients qui présentent par ailleurs une grande septicité buccale, en raison du peu de soins qu’ils ont toujours accordés à leur denture!

PATHOGENIE

Nous avons vu, au chapitre précédent, que toutes les causes invoquées pour expliquer l'apparition des alvéolites aiguës n'étaient que favorisantes, puisque, dans la grande majorité des cas, leur présence n’est suivie d’aucun trouble pathologique alvéolaire. te

Pour que ces causes deviennent déterminantes, il faut qu’il existe un facteur intermédiaire capable de provoquer l'effet observé. Ce sera le but de cette étude pathogénique, de démontrer l'existence de cet intermédiaire, entre l’une ou plusieurs des causes devenues déterminantes, et l’effet unique, à savoir l’alvéolite aigué.

Revoyons les causes locaies déjà étudiées, elles ont toutes un effet commun, elles provoquent l’irritation des filets nerveux périphériques :

— par l’inflammation due à l'affection dentaire préexistante au niveau de la pulpe ou du ligament;

— par le traumatisme et l’empoisonnement dus à l’injection du mélange novocaine-adrénaline employé pour l’anesthésie locale;

— par le traumatisme opératoire.

Nous laissons la parole au P' Leriche qui va nous expliquer les phénomènes consécutifs :

« Tout traumatisme périphérique est suivi d’un déséquilibre vaso-moteur immédiat qui dure plus ou moins longtemps, et s'inscrit finalement dans le sens d’une vaso-dilatation passive. Tout traumatisme est, en fait, un traumatisme de la vaso-motricité directement ou in-

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directement. Pendant très longtemps, nous n’avons vu dans les conséquences d’un traumatisme, que le désordre mécanique immédiat. nous n’avons pas songé que tout accident atteint des terminaisons nerveuses intra- “tissulaires, les excite et produit une hypertonie des vasoconstricteurs, puis bientôt un état inverse d’hyperhémie, et que tout cela est normal... Mais parfois, pour des raisons tenant sans doute au tempérament de l'individu, l’état anormal persiste, et alors, suivant les cas, on voit apparaître des douleurs spontanées plus ou moïns intenses, de la douleur locale... des troubles trophiques. »

Voilà qui explique ce que nous a permis de noter l’observation des faits cliniques :

— Une première période d’alvéolite sèche, conséquence de l’infection alvéolaire due à la non-formation du caillot protecteur. Ce premier stade est imputable à l’isché-

mie par vaso-constriction trop prolongée.

— Une deuxième période d’alvéolite prolifératrice, conséquence de lhyperhémie due à la vaso-dilatation passive, et aboutissant à un trouble trophique d’exagération du développement des tissus de cicatrisation.

Les caractères si particuliers des phénomènes douloureux, qui accompagnent ces troubles trophiques, nous sont aussi expliqués par Leriche :

« Le traumatisme initial a agi, dit-il, sur les éléments nerveux tissulaires, et à partir de ceux-ci, il s’est fait une excitation qui, portée aux centres, s’est réfléchie sur le système vaso-moteur. La perturbation vaso-motrice est la cause même des phénomènes douloureux. La douleur ne nait pas dans le sympathique. Maïs elle est de mécanisme essentiellement sympathique. Une fois déclenchée, la douleur s’entretient d’elle-même, en ce sens qu’elle crée un nouveau cercle vicieux. Elle crée de la vaso-constriction, qui redouble la douleur, et ainsi de suite. Ce type d’algie paraît se cultiver lui-même, s’étend sans cesse, et finit par avoir un territoire, qui est hors

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de proportion avec la zone restreinte où il était d’abord cantonné. »

Grâce à cette théorie du P' Leriche, la participation du sympathique est démontrée, dans la genèse de la douleur, comme support du réflexe qui lui donne naïssance : Les douleurs d’alvéolite sèche sont sous la dépendance d’une vaso-constriction locale intense et durable, elle-même provoquée par un réflexe trigeminosympathique, déclenché par le traumatisme des filets radiculaires, ligamentaires ou alvéolaires au cours de l’extraction. Le temps mis pour l'élaboration et la propagation du réflexe sympathique, après le traumatisme, rend compte du retard d'apparition de la douleur. Ce temps mort — cette phase préalgique comme nous l’avons nommée — a une importance considérable, non seulement au point de vue doctrinal, mais encore parce qu’elle représente la phase prophylactique idéale, pour prévenir lJ’apparition des phénomènes hyperalgiques consécutifs. Ainsi conçus, les douleurs et Îles troubles trophiques de l’alvéolite aiguë entrent dans le cadre des « Causalgies » étudiées par Leriche et définies par lui: « La causalgie est un syndrome vaso-moteur et trophique, créé .par les réactions sympathiques personnelles d’un individu en présence d’une injure extérieure. »

Placées par leur symptomatologie dans les algies-faciales, les douleurs d’alvéolite aiguë sont de vraies sympathalgies que Sicard et Tinel définissent ainsi: « Il s’agit, disent-ils, de douleurs continues, diffuses, permanentes, souvent brûlantes, de vraies causalgies faciales exacerbées pan le froid et le chaud. »

Or dès 1934 — par conséquent avant les travaux de Leriche — MM. Tellier et Beyssac, stomatologistes de Lyon, s’efforçaient d'établir cette unité des algies faciales d’origine dentaire. IIS se basaient sur les travaux d’Alajouanine et Thurel, alors tout récents, qui nous ont donné une classification des algies faciales où ils les rangent dans quatre catégories :

1° Les névralgies du trijumeau, les vraies névralgies dites névralgies de Trousseau ou névralgies essentielles.

2° Les sympathalgies faciales, multiples par la topographie et par l’étiologie.

3° Les algies symptomatiques des lésions du trijumeau.

4° Les psychalgies faciales, comprenant ce que Sicard avait décrit gpus le nom de névralgisme.

Or les auteurs lyonnais, étudiant les causes dentaires des algies faciales, retenaient :

— D'une part : toutes celles qui se rapportent à l’inflammation aiguë de la pulpe: Ils écrivaient textuellement : « Les algies dues à l’existence de pulpite peuvent être rangées dans la seconde catégorie d’Alajouanine et Thurel. »

— D'autre part : les causes qui se rattachent à l’arthrite apicale, « les lésions péri-dentaires ou para-dentaires aiguës ou subaiguës, parfois la péri-odontite chronique avec manifestations granulomateuses *.vEt les auteurs terminaient en, disant que « la lésion para-dentaire silencieuse constitue une cause d’irritation chronique des extrémités périphériques ».

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Donc, dès 1934, des praticiens de l’art dentaire reconnaissaient l’importance — dans la génèse des algies faciales — du facteur, « traumatisme périphérique » dont parle Leriche, et rattachaient les douleurs des pulpites ou des arthrites, dans leurs manifestations aiguës, aux sympathalgies faciales.

Nous n’avons donc fait, pour notre part, qu’ajouter à l'édifice de nos prédécesseurs une nouvelle pierre, en démontrant que la place des alvéolites aiguës se trouve dans le groupe des affections dentaires causes des sympathalgies faciales.

Cet effort de classification ne répond pas à un simple besoin de l’esprit d'assurer l’unité dans l’universalité

de ses connaissances, mais à l'intérêt qu’il y a à mon-

trer l’interdépendance qui existe entre les lésions d’un élément de l’appareil dentaire et les lésions qui résultent de la suppression de cet élément lésé. La dent atteinte de pulpite ou d’arthrite avait déjà déclenché ou allait provoquer le réflexe sympathique, source des réactions douloureuses; et tous les traumatismes causés directement ou indirectement par l'intervention -ont agi sur un terrain tout préparé pour favoriser l’éclosion d’une manifestation douloureuse qui, ur, moment d'apparition, son horaire et ses particularités, reproduit exactement les manifestations algiques des syndromes pulpaires et ligamentaires aigus.

Tellier et Beyssac parlent en effet de l’importance — soulignée par les neurologistes — dans les algies faciales, de « l’apparition nocturne des crises paroxystiques survenant au cours du développement de la maladie >; plus loin, ils insistent sur le « caractère pathognomonique » — souligné par les stomatologistes — de cette apparition nocturne de la douleur dans les pulpites aiguës, en disant : « Les douleurs pulpaires semblent spontanées mais elles sont provoquées par toutes les causes de congestion des vaisseaux active ou passive: le décubitus, la chaleur de l’oreiller… » Le voilà bien « le cercle vicieux » dont parle Leriche, et qui consiste en alternance de vaso-dilatations provoquées par les causes occasionnelles, et de vaso-constrictions réflexes : alternance qui est finalement la cause déterminante de la douleur.

La similitude dans les symptomatologies douloureuses de l’alvéolite aiguë et de la pulpite aiguë est évidente. Mais nous tenons à souligner que, de cette ressemblance, il ne faut pas conclure à une identité de nature entre les deux affections : les maladies restent différentes, mais elles ont un caractère commun, celui d’agir par <irritation des terminaisons périphériques >» sur le même système sympathique, qui aparaît bien comme le « facteur intermédiaire » dont nous nous proposions de démontrer l’existence au début de ce chapitre.

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Nous verrons au chapitre suivant les sanctions thérapeutiques qui découlent de nos conceptions, mais, pour terminer cette étude pathogénique, essayons de rattacher les faits constatés aux grandes notions de physiopathologie du système sympathique.

En somme, notre réflexe sympathique représente un moyen de réaction de l’organisme à une attaque extérieure : il est tout d’abord la réponse normale à une cause irritative; mais cette cause persistant, un état de déséquilibre se produit, le réflexe s’entretient lui-même, et la douleur apparaît.

Pour employer un mot qui a joui ces derniers temps d'une grande faveur, nous pourrions dire qu’il y a un état d’ « allergie sympathique », lorsque les douleurs apparaissent, en ce sens que le sympathique « réagit autrement » qu’il ne devrait le faire normalement. Mais supposons que l” « injure extérieure », au lieu d’être brutale, soit lente et prolongée, et que l’organisme ait le temps de mettre en œuvre d’autres moyens de défense tels que la diapédèse leucocytaire : alors la suppuration

s’établira, et le rôle du sympathique s’effacera. C’est

pourquoi, notamment, nous n'avons jamais constaté d’alvéolites aiguës lorsque l’avulsion était pratiquée sur une dent atteinte d’arthrite chronique suppurée.….

Mais pour conclure du particulier au général, nous dirons que cette réponse du sympathique à un traumatisme chirurgical n’est qu’un cas particulier de la réponse de l'organisme à toute attaque violente qui déborde ses moyens de défense normaux, ou ne leur laisse pas le temps d’entrer en jeu. Le choc opératoire des opérés graves, le « shock » des grands traumatisés, l’état de « stupeur » observé au début des grandes pyrexies aiguës sont des manifestations communes qui représentent la somme des réflexes vago-sympathiques provoqués par l’infinité des irritations subies au niveau des terminaisons périphériques. « Tout traumatisme est bien, comme dit Leriche, un traumatisme de la vaso-motricité » et

par celte raison il devient le point de départ d’un réflexe sympathique, source de douleur, ;

Celui qui veut vaincre la souffrance doit, avant tout, dominer le sympathique.

« La douleur n’est Pas Sympathique », dit Leriche,

mais la chirurgie de la douleur est bien la chirurgie du sympathique!

THERAPEUTIQUE

Après avoir défini avec précision l’alvéolite aiguë, et en avoir minutieusement décrit les symptômes et les aspects au cours de son évolution, après avoir passé en revue les causes favorisantes et cherché l’explication des faits observés, nous sommes en mesure d'étudier les moyens d'éviter l’apparition du mal, ou de le combattre avec succès. Nous diviserons ce chapitre en trois paragraphes principaux : Tout d’abord l’étude des moyens préventifs à mettre en œuvre, ensuite l’exposé de tous les procédés de traitement symptomatique, médical ou physiothérapique, et enfin la description des méthodes modernes de « traitement pathogénique » qui agissent sur le facteur sympathique.

I. — PROPHYLAXIE, * Elle vise à réduire au minimum les facteurs occasionnels étudiés au chapitre Etiologie. Donc trois ordres de

précautions à prendre au cours des trois phases préopératoire, opératoire et post-opératoire.

1° Avant l'intervention.

Eviter, sauf cas d'urgence, de pratiquer une avulsion sur des affaiblis, des débilités, des malades chez lesquels le terrain est mauvais.

Ne pas opérer sur un milieu septique, et réaliser la mise en état de la bouche avant toute intervention :

Soigner les gingivites ou les stomatites, détartrer soigneusement le système acntaire, et obtenir une désinfection locale au moyen de lavages de bouche répétés pendant deux ou trois jours. On atteindra un double but grâce à ces gargarismes préparatoires : Diminuer la septicité buccale d’abord, et réhabituer ensuite le malade à des soins d'hygiène qui seront indispensables après l’extraction. Tenir compte enfin de la nature de la lésion préexistante et suivre les indications de nombreux auteurs, qui conseillent de ne jamais extraire directement une dent atteinte de pulpite aiguë. Savoir résister aux injonctions du malade qui réclame l’avulsion immédiate, et appliquér un pansement arsénical qui, en provoquant la nécrobiose de la pulpe enflammée, calmera l’éréthisme des filets nerveux qui aboutissent à cet organe.

De même trépaner et laisser ouverte la dent atteinte de gangrène pulpaire avec manifestations d’arthrite apicale aiguë. En résumé, éviter d’opérer à chaud et n’intervenir que sur un milieu exempt de pousséés inflammatoires ou infectieuses aiguës.

à, 2° Pendant l'intervention. |]

Si, à la période précédente, le praticien doit se comporter en médecin et en hygiéniste, à la phase opératoire c’est le chirurgien qui doit agir.

Opérer avec une asepsie rigoureuse. Instruments, compresses doivent être également stériles’ L’anesthésie locale doit être soigneuse. N’user que de solutions bien titrées à pH correct, avec le minimum d’adrénaline; pousser lentement le liquide tiédi dans les tissus sains. Se contenter de l’anesthésie pré-périostée par infiltration des tissus lâches, éviten de pratiquer l’anesthésie intra-ligamentaire sauf indications spéciales. Pour les avulsions à pratiquer sur le maxillaire inférieur, étant donné la rareté de l’alvéolite après anesthésie régionale, il y aura intérêt à pratiquer l’anesthésie tronculaire à l’épine de spix dans les cas douteux. On aura ainsi le

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double avantage de supprimer le traumatisme de l’injection locale et de ne pas utiliser l’adrénaline, ce qui diminuera d’autant les réactions vaso-motrices. Pour des raisons identiques, on aura, dans certains cas, recours à l’anesthésie générale qui permettra de réduire la durée de l'intervention et de supprimer le facteur émotionnel particulièrement important chez Icertains sujets : on réservera ce mode d’insensibilisation aux débilités et aux malades, chez lesquels l’opération doit être aussi rapide et aussi peu choquante que possible.

Pour ce qui est de l’intervention proprement “dite, elle sera méthodiquement conduite en réduisant le traumatisme au minimum. Ne pas oublier, comme dit Dechaume, < que lextraction de la dent doit être une désarticulation ». Une fois l’avulsion obtenue, on pratiquera l’exérèse de tous les débris de parois alvéolaires fracturées et de fibro-muqueuse arrachée. On lavera largement la plaie au sérum physiologique chaud pour entraîner tous les fragments épars.

C’est à ce stade ultime de l'intervention — dans cette phase post-opératoire immédiate comme nous avons appelée — qu’un triple problème se pose à lopérateur :

Faut-il curetter?

Faut-ii mécher?

Faut-il suturer?

Pour résoudre la question, il est bon de raisonner non seulement en médecin et en chirurgien, mais surtout en spécialiste. |

N'oublions pas en effet que la bouche est une cavité, tapissée d’une muqueuse et humectée par la salive, où les conditions de cicatrisation des plaies sont différentes de celles qu’on observe dans les autres parties du corps. Il est certain que l’état du chimisme buccal offre normalement une barrière à l’infection exogène, sans s’opposer à la fermeture naturelle de l’alvéole béant.

Le curettage doit être pratiqué toutes les fois que la

plaie n’est pas nette, et que des fongosités en tapissent le fond. Certes, il ne faut pas s’exposer à laisser un granulome oublié au fond de sa logette osseuse, mais pratiquer le curettage et le tamponnement systématique de toutes les plaies d’extraction est un abus condamnable. Si le caillot en cas d'infection préexistante est un danger, il n’en est pas moins vrai qu’il représente dans la majorité des cas le pansement idéal de l’alvéole. -

Pour ce qui est du méchage et de la suture, la règle à suivre est logique, si l’on veut éviter l’apparition de l’alvéolite aiguë. Toutes les fois que l’os aura été mis à nu, dans des conditions telles que le caïillot physiologique ne puisse le protéger, interposer entre l’os et le milieu extérieur soit la FAUNE par suture soit la mèche antiseptique.

Nous n’avons jamais constaté d’alvéolite lorsque, après une extraction chirurgicale, si laborieuse qu’elle ait été, nous avions eu soin de mettre en place une mèche iodoformée.

Dans les cas douteux, où l’on veut assurer une antiseptie suffisante de l’alvéole, sans avoir recours à la mèche iodoformée, on usera avantageusement des sulfamides « in situ >» — 1162 F en poudre.

Mais de toute façon on proscrira absolument l'usage des antiseptiques caustiques, qui ajoutent au traumatisme mécanique de l’opération un traumatisme chimique supplémentaire.

5 2 Après l'intervention.

Le malade ne doit pas quitter le fauteuil avant que le praticien ne lui ait expliqué l’utilité de lavages de bouche chauds et répétés le plus souvent possible. De même notre malade ne doit pas partir sans être muni d’une ordonnance lui indiquant le mode d'emploi du gargarisme prescrit et un analgésique à prendre en cas de douleur. Notre préférence en matière d’antiseptique va ;

à l’eau oxygénée et mieux encore au perborate de soude dont diverses spécialités nous offrent des préparations en poudre particulièrement pratiques pour obtenir extemporanément la solution désirée.

Nous reverrons le malade le len emain de l’intervention et, par l’examen minutieux de la plaie alvéolaire, nous pourrons prévoir l’apparition des douleurs d alvéolite aiguë : C’est bien à la phase pré-algique que s’exercera, avec un maximum de chance, notre action prophylactique.

Dès ce stade, nous mettrons en œuvre les méthodes -

modernes de traitement exposées plus loin, et destinées

À à combattre les manifestations douloureuses de l’afrection déclarée.