SYMPTOMES ET DESCRIPTION

Les troubles de la vue liés à l'intoxication par le tabac, sont loin de présenter toujours les mêmes caractères. On en observe plusieurs variétés ; aussi cro3'^ons-nous utile de les étudier chacune séparément, et de décrire plusieurs formes d'amblyopie nicotique, à savoir : une ambljopie binoculaire, une amblyopie monoculaire avec scotome central, et une amblyopie mixte par l'alcool et par le tabac.

L'amblyopie binoculaire est de beaucoup la forme la plus fréquente c'est la seule qui ait été reconnue et signalée par les auteurs avant 1872. C'est aussi celle qu'il est le plus facile de confondre avec l'amblyopie alcoolique, ces deux affections présentant bon nombre de symptômes communs.

Cette forme d'amblyopie a un début très-lent, si bien qu'etle peut rester très-longtemps ignorée des malades. C'est en effet par un affaiblissement graduel de la vue, augmentant de jour en jour d'une façon insensible que commence la maladie. Cette progression est même tellement lente que c'est souvent au bout de six mois seulement que les malades tiennent consulter.

Diminution de la vision à distance, tel est le premier symptôme qui frappe les malades; ils croient devenir myopes, ne pouvant plus voir que les objets très-rapprochés ; ils reconnaissent difficilement les personnes à quelques pas de dis-

tance ; c'est à peine s'ils peuvent lire à quatre ou cinq mètres les caractères n° 100. Ce trouble de la vue à distance est surtout occasionné par une sorte de brouillard qui recouvre les objets, les masque, et se présente sous des aspects très-variés, depuis la nuance blanche, jusqu'au gris, au violet. Il empêche de reconnaître les personnes; leurs figures sont confuses, paraissent sombres, livides. Dans quelques cas, au lieu d'un brouillard uniforme, d'un nuage placé devant les yeux, c'est seulement une sorte de grillage, de treillis au travers duquel les malades aperçoivent les objets. Enfin, c'est le soir principalement, quand le jour baisse, que les malades sont incommodés par ce brouillard qui donne à tout ce qui les entoure un aspect sombre et grisâtre ; alors ils ne peuvent plus rien distinguer, à l'inverse des alcooliques qui, gênés par une lumière très-vive, éblouis par le grand jour, voient bien plus facilement à la tombée de la nuit, et se trouvent soulagés par l'emploi de lunettes à verres colorés. Ces troubles de la vue sont tellement accentués le soir, qu'un des malades que nous avons observés, un cordonnier, est venu à la clinique uniquement parce que la nuit, à la lumière du gaz, il ne pouvait plus travailler. Il taillait dans le cuir à côté des lignes qui lui étaient tracées, ne les distinguant pas, et abîmait tout son ouvrage, si bien que son patron l'avait renvoyé de ses ateliers.

Perversion de la perception des couleurs, — C'est ici que l'on trouve la plus grande ressemblance entre les deux amblyopies toxiques, la perversion

de la faculté chromatique étant identique ou à peu près dans les deux affections.

C'est d'abord une diminution dans la faculté de distinguer les couleurs mixtes et peu tranchées, les couleurs composées que les malades confondent avec l'une des composantes. Le vert, par exemple, leur paraît jaune ou bleu; le violet, rouge ou bleu. Une des erreurs le plus fréquemment observées dans cette appréciation des nuances, c'est la confusion du rouge avec le marron ou avec le jaune. Certains malades ne peuvent plus distinguer la monnaie d'or de la monnaie d'argent; d'autres voient tous les objets colorés en jaune. Dans tous les cas, c'est toujours la perception de cette dernière couleur qui demeure le plus longtemps exacte, rarement même elle est altérée.

Parfois ce sont seulement des taches de diverses nuances, bleues, rouges, jaunes que les malades voient sur tout ce qu'ils regardent. On constate ce phénomène même chez des personnes qui ne sont pas atteintès d'amblyopie, chez des individus dont la vision à distance et l'acuité visuelle sont intactes, chaque fois qu'ils fument beaucoup plus que de coutume, surtout à jeun.

Un autre trouble remarquable de la faculté chromatique, consiste dans ce que M. Galezowski a appelé (c le contraste morbide et successif des couleurs ». Voici quel est ce phénomène : Quand on présente au malade un tableau sur lequel se trouvent réunies toutes les couleurs, il est comme ébloui et n'en peut reconnaître aucune. Ne laissez plus alors qu'une seule couleur à portée de sa vue

-av-

en aj'^ant soin de cacher les autres, alors il la distinguera parfaitement. Mais montrez-lui le bleu qu'il aura bien apprécié et faites-lui voir immédiatement après le jaune, l'erreur se produira; il croira "/oir du vert; de même qu'on lui fasse voir le bleu immédiatement après le rouge, il le prendra pour le violet. Ce phénomène tient évidemment à la persistance des impressions luminei^es sur la rétine.

AffaibLissement de Vacuité visuelle. — La diminution de l'acuïté visuelle est un symptôme constant de cette variété d'amblyopie nicotique. Mais, au lieu de présenter la marche si régulière que l'on observe dans l'amblyopie alcoolique, elle varie singulièrement d'un individu à un autre. En effet chez, les alcooUques, le degré de l'affaiblissement de l'acuité visuelle est à peu près le même chez tous les amblyopes ; ils peuveat lire avec difficulté le n° 6 de l'échelle typographique, mais ne peuvent déchiffrer le n° 5. Ce fait est tellement constant qu'il a été considéré comme pathognomonique par M. Galezowski. Dans l'amblyopie nicotique au contraire, tel malade peut lire le n° 3 ou le n° 4, tel autre seulement le n° 12. Rien de fixe par conséquent dans ce symptôme, dont la marche est toujours ascendante, mais lentement progressive. Au début les malades ne peuvent plus lire les petits caractères, mais pendant longtemps encore quelquefois 1 ou 2 mois et même plus, ils peuvent déchiffrer les caractères ordinaires de l'impression. L'affaiblissement de l'acuïté visuelle va toujours en s'accroissant jusqu'au jour où le malade se dé-

cide à consulter et à suivre un traitement. Dans quelques cas on a vu rambl3'opie devenir de l'amaurose ; les malades n'y voyaient plus assez pour se conduire.

Cette affection peut frapper en même temps les deux yeux, ou bien débuter par un seul et n'atteindre l'autre qu'après un laps de temps qui varie de (quelques jours à plusieurs semaines.

De plus la diminution de l'acuité visuelle n'est pas toujours la même dans les deux yeux; tel lira de l'œil droit les caractères n° 2 ou 3 qui, de l'œil gauche, ne lira que le n° 12, et vice versa.

Enfin, dans quelques cas très rares dont nous avons un exemple dans une observation recueillie par M. le D'" Van Duysen, l'amblyopie binoculaire se complique de scotome. a Lorsque je veux fixer un objet, nous dit le malade, il est recouvert d'un brouillard, d'une tache noire qui grandit lorsque je m'applique à distinguer. Il fait clair autour de la tache et je vois mieux sur le côté les objets. Très souvent*un brouillard blanc s'interpose entre mon œil et les objets que je voudrais voir. »

Pas d'hallucinatioQs ni d'illusions de la vue. Pas de rêves effrayants. Pas de mobilité des objets, pas de diplopie ni de polyopie comme chez les alcooliques. Mais un symptôme presque constant est l'affaiblissement de la mémoire. Les malades se rappellent très difficilement les faits qui se sont passés même peu de temps auparavant. Ils bredouillent, traînent sur les syllabes n'ayant pas de suite présents à l'esprit les mots qui doivent rendre leur pensée, et terminer la phrase qu'ils

ont commencée. Ils n'ont pas de tremblements dans les membres, pas d'anesthésie ni d'hyperesthésie. Nous avons examiné avec soin tous les malades à ce point de vue, et sur aucun nous n'avons constaté la moindre altération de la sensibilité. Enfin quelques-uns présentent de la dyspepsie, de l'anémie avec vertiges et bourdonnements d'oreilles... Ceux qui prisent ou sont exposés aux poussières du tabac, présentent souvent un peu de conjonctivite concomitante.

Symptômes objectifs. — Ce qui frappe tout d'abord dans la plupart des cas, c'est la contraction de la pupille. Chez tous les malades que nous avons observés, le myosis était très prononcé, des plus manifestes. O phénomène existe dans les deux yeux à peu près également. Dans un ou deux cas observés par M. Galezowski, la contraction de la pupille n'est pas mentionnée; et cependant dans ces deux observations le doute sur l'origine nicotique de l'amblyopie n'est pas permis. La pupille était normale dans un cas, très peu rétrécie dans l'autre. Cela tient probablement à ce qu'au bout d'un certain temps le sphincter de l'iris épuisé par une contraction qui a duré plusieurs semaines, plusieurs mois, finit par se relâcher, permettant ainsi à la pupille de recouvrer son diamètre normal. Ce symptôme peut être regardé cependant comme constant, et pathognomonique de l'amblyopie cicotique; il permet de la distinguer à coup sûr de l'amblyopie alcoolique dans laquelle la pupille est toujours dilatée.

Quant à l'examen ophthalraoscopique, parfois

il donne des résultats négatifs ; mais le plus souvent, on constate très-nettement un spasme des artères; par place ces vaisseaux deviennent filiformes, on dirait même qu'en certains endroits ils s'atrophient ; les veines présentent des alternatives de dilatation et de contraction, se traduisant par des ampoules, des sinuosités, des varicosités. — Enfin on observe souvent un peu d'anémie de la papille à la partie externe. — Cette gêne de la circulation explique très-bien que la rétine, ne recevant pas, ou recevant mal la quantité de sang qui lui est destinée , ne fonctionne pas bien.

Ces modifications vasculaires sont souvent restées inaperçues, parce que les deux yeux étant altérés, on n'avait pas de terme de comparaison,

La seconde variété d'amblyopie nicotique est l'amblyopie monoculaire avec scotome central. Elle a été signalée pour la première fois en 4872 par M. Galezowski, et présente des caractères bien différents de ceux de la précédente. Le malade s'aperçoit brusquement qu'il ne voit plus d'un œil, ou plutôt que d'un côté la vue est plu. ou moins compromise. Cette fois, ce n'est plui lentement et progressivement qu'il sent s'affaiblir la netteté de la vision ; il en est frappé tout à coup, souvent quand il se lève, ou quand venant par hasard à fermer l'œil qui n'est pas atteint, il veut regarder avec l'œil malade. Il remarque alors qu'il voit trouble, que les objets lui apparaissent comme à travers un brouillard, comme recouverts d'un voile. Bientôt ce trouble augmente; au bout

de peu de temps le malade ne voit plus les objets qu'il veut fixer, ils sont voilés par une tache, et ce n'est plus que par côté qu'il peut les apercevoir, le champ visuel périphérique demeurant intact. Le plus souvent cette tache, après avoir grandi pendant quelque temps, cesse de s'accroître et reste limitée à un scotome central plus ou moins étendu. Dans quelques cas cependant, cette tache qui, au début, était petite, située sur le point de fixation, grandit très-rapidement, fait des progrès de jour en jour, si bien qu'en une ou deux semaines le champ visuel tout entier est perdu ; il peut même y avoir amaurose absolue.

L'acuité visuelle et la vision à distance sont diminuées comme dans le cas précédent, la dyschromatopsie peut aussi exister, mais la contraction de la pupille est moins constante que dans la forme binoculaire. En revanche, la comparaison des deux yeux dont l'un est sain et l'autre malade, fait bien mieux ressortir l'anémie de la papille, et les spasmes des artères et des veines, souvent assez prononcés pour rendre les vaisseaux filiformes, parfois même imperceptibles sur une certaine étendue de leur trajet.

La marche est bien plus rapide que dans la première variété, et l'affaiblissement de la vue ne met guère que trois semaines à un mois pour atteindre son maximum d'intensité.

Ici un seul œil est malade, l'autre restant toujours normal.

La dernière forme, Vamblyopie mixte par l'alcool et par le tabac, n'a pas été décrite jusqu'à-

lors, bien qu'ayant été observée nombre de fois par M. Galezowski. Il n'est pas rare, en effet, de trouver réunies chez le même individu ces deux intoxications, les buveurs étant aussi souvent des fumeurs ; ce qui est difficile, c'est de discerner la part qu'il faut faire à chacun de ces agents toxiques dans les troubles observés, et de savoir distinguer cette forme mixte, de l'amblyopie alcoolique qui s'en rapproche beaucoup, comme on va le voir par l'énumération de ses symptômes.

La vision au loin est singulièrement diminuée ; les malades croient devenir myopes ; ils ne peuvent plus lire les caractères ordinaires de l'impression ni reconnaître à quelques pas de distance les personnes qui les entourent. Mais ici, ce n'est plus lentement comme dans l'amblyopie binoculaire que commencent les troubles de la vue ; ils se manifestent brusquement, tout à coup ; seulement, à l'inverse des troubles liés à l'alcoolisme, ils n'atteig-nent pas leur maximum eu sept ou huit jours, mais ne cessent pas de s'accroître pendant plusieurs mois.

Bientôt les malades ont la sensation d'un brouillard diversement coloré, tantôt blanc, tantôt gris, tantôt jaunâtre,qui leur voile les objets extérieurs. Ils présentent également la perversion de la faculté chromatique. Le vert est pris pour le gris, pour le bleu ; le rouge garance paraît jaune. La couleur rouge est même celle que les malades perçoivent mal dans le plus grand nombre des cas. On observe aussi le phénomène du contraste successif

des couleurs, mais pas constamment. Le champ visuel périphérique est intact.

L'affaiblissement de l'acuïté visuelle est très marqué, mais ne présente pas la marche régulière qu'on observe dans l'amblyopie alcoolique. Tel malade ne verra que le n° 8, tel autre le n° 12, tel autre le n° 10. Dans cette variété cependant, la diminution de l'acuité visuelle est plus prononcée que dans l'amblyopie nicotique binoculaire. Les malades déchiffrent rarement les caractères inférieurs au n° 8, tandis que, dans le cas précédent, il n'est pas rare de les voir lire les n°^ 3 et 4.

Souvent enfin, ils se plaignent d'étincelles qai leur passent devant les yeux, de cauchemars, de rêves effrayants, de vertiges. Dans quelques cas on a noté des hallucinations de la vue, de la diplopie ; les objets paraissaient vaciller, s'éloigner ou se rapprocher au moment de la fixation, et cela, grâce à une contraction spasmodique du muscle ciliaire ou accommodateur, qui, en sa qualité de muscle lisse, peut être atteint comme ses congénères.

Les deux yeux sont toujours atteints.

Quant à la pupille, elle est tantôt rétrécie, et cela dans la plupart des cas, tantôt normale, jamais dilatée. C'est à ce caractère précisément que l'on reconnaît l'action de la nicotine et qu'on peut être certain d'avoir une affection de l'œil dans laquelle l'intoxication par le tabac joue un rôle important. Il n'y a pas de paralysie de l'iris.

A l'examen ophthalmoscopique on constate, parfois une absence complète de lésions, le plus

souvent une anémie peu prononcée de la papille, avec diminution du calibre des artères et spasmes de ces vaisseaux; les veines sont le siège de contractions moins rapides que celles des artères et présentent des varicosités, des sinuosités sur leur trajet.

N'oublions pas de faire remarquer, que les troubles de la vue sont bien plus accusés le soir, et qu'en aucun cas uous n'avons constaté chez les malades d'altérations de la sensibilité.