DIAGNOSTIC

Nous ne voulons pas énumérer ici de nouveau tous les symptômes de cette affection, puisque nous venons de les développer dans un chapitre tout spécial. Quand un malade les réunira tous, alors on pourra affirmer chez lui l'existence d'une amblyopie nicotique. Ce que nous nous proposons, c'est d'établir le diagnostic différentiel de l'amblyopie alcoolique, de l'atrophie papillaire au début et de l'amblyopie nicotique. Nous allons pour cela examiner successivement les trois variétés que nous avons décrites à la dernière de ces affections, et les mettre en regard des deux premières. Les caractères qui permettent de distinguer la forme binoculaire de l'amblyopie nicotique de la forme correspondante de l'amblyopie alcoolique sont les suivants :

Le début, extrêmement brusque, instantané dans l'amblyopie alcoolique, est très lent, passe inaperçu dans l'amblyopie nicotique. Souvent, en

effet, l'affection date déjà de six mois avant que les malades soient venus consulter, et se soient inquiétés de leur état. Dans la première, les troubles de la vue acquièrent leur maximum d'intentité en huit jours, quinze au plus ; dans la seconde, ce n'est souvent qu'en plusieurs mois, en une ou deux, trois années.Enfin, dans la première, les deux yeux sont toujours frappés en même temps ; dans la seconde, tantôt les deux yeux sont atteints en même temps, tantôt ils ne sont malades que l'un après l'autre ; et l'intervalle qui sépare l'époque où le premier œil est affecté de celui où le second se prend à son tour est assez considérable dans quelques cas ; il peut varier de quinze jours à deux ou trois mois.

Les symptômes fonctionnels présentent aussi des différences suivant qu'on les examine dans l'une ou l'autre affection. Dans l'amblyopie alcoolique les malades voient beaucoup mieux le soir que le jour; la lumière les gêne singulièrement; ils se trouvent très-bien de l'usage des verres fumés ou colorés. Dans l'amblyopie nicotique, au contraire, la vue est bien moins bonne le soir ; la nuit une fois venue, les malades ne distinguent plus rien, tandis que, dans la journée, ils voyaient assez pour faire leur travail et vaquer à leurs oc-

cupations.

Dans la première le degré de l'afla.bhssement de l'acuité visuelle est constamment le même, chez tous les individus observés, surtout au début : ils peuvent avec difficulté lire les caractères n 6 et ont une impossibilité presque absolue de l,re le

caractère n° 5 de l'échelle typographique. Ce fait est tellement constant qu'il est pathognomonique. Dans la seconde, au contraire, le degré de l'affaiblissement visuel est loin d'être le même dans tous les cas et varie d'un malade à l'autre ; les deux yeux chez le même individu ne sont même pas affectés au même point. Tel lira les caractères n° 3 de l'œil droit, qui de l'œil gauche ne déchiffrera que le n° 8 ; tel autre distinguera le n° 5 d'un œil et le n° 12 seulement de l'autre. Dans celle-là, au contraire, les deux yeux présentent une diminution égale de leur acuité visuelle.

Dans l'amblyopie alcoolique on observe de la diplopie, de la polyopie; les objets semblent vaciller, se rapprocher ou s'éloigner au moment de la fixation, si bien que certains malades redoutent d'être écrasés par des choses immobiles comme un arbre, une maison, qu'ils croient voir s'avancer vers eux. Ils présentent, en outre, des illusions et des hallucinations de la vue ; ils voient des étincelles qui leur passent devant les yeux; ils ont des cauchemars, des rêves toutes les nuits où ils se croient poursuivis et assiégés par des animaux, des chats, des souris. Tous ces symptômes, cortège habituel de cette amblyopie, sont très rares dans l'amblyopie nicotique. On n'observe même jamais dans cette dernière la polyopie, ni le vacillement ou le rapprochement et l'éloignement des objets. Les malades n'ont pas ces rêves effrayants, ces hallucinations terrifiantes des alcooliques.

Enfin, le caractère dominant de la première est

l'irrégularité dans sa marche. Arrivée h une certaine période, l'amblyopie reste stationnaire pendant un certain temps; puis la vue semble s'éclaircir, le malade voit mieux, peut même lire dans quelques cas. Survient alors une nouvelle aggravation, suivie elle-même d'une amélioration également passagère. Ces alternatives de mieux et de pire ne se rencontrent jamais dans la seconde où la marche est progressivement et continuellement ascendante.

Notons aussi les pituites, le tremblement des mains des alcooliques que ne présentent pas les fumeurs, les malades intoxiqués par le tabac.

Enfin, dans les cas rares où l'amblyopie se compliquerait de scotome, on aurait encore ce caractère : que dans le nicotisme le scotome grandit jusqu'à occuper tout le champ visuel, jusqu'à la cécité, tandis que, dans l'alcoolisme, il persiste tant que dure l'affection, mais il conserve toujours le même degré, et ne s'étend plus au bout d'un certain temps.

Les symptômes objectifs sont au moins aussi importants, et présentent des différences non moins tranchées que les symptômes fonctionnels. L'intoxication alcoolique a une action to.jle particulière sur les fibres musculaires de l'iris ; elle produit une dilatation presque permanente de la pupille, mais dans bon nombre de cas inégale dans les deux yeux. Les pupilles sont peu mobiles, l'iris est très paresseux. Dans l'intoxication par le tabac, dans l'amblyopie nicotique, au contraire, on observe un rétrécissement notable des pupil-

les, tout aussi constant et aussi pathognomonique de cette affection, que la dilatation est un symptôme caractéristique de l'amblyopie alcoolique. L'iris n'est pas lent à se contracter; il est très sensible à l'action de la lumière. On peut même dire que le myosis seul, dans les cas où le diagnostic pourrait être incertain, suffirait pour lever tous les doutes, et affirmer l'origine nicotique de l'affection de la vue.

La deuxième forme de l'amblyopie nicotique, c'est-à-dire la variété monoculaire avec scotome central, ne peut pas être confondue avec l'amblyopie alcoolique, dans laquelle les deux yeux sont toujours atteints également. On a cependant observé quelques cas d'amaurose monoculaire d'origine alcoolique ; mais toujours les troubles de la vue s'accompagnaient d'une hémianesthésie avec paral3î'sie du même côté, tandis que, dans l'amblyopie nicotique, la sensibilité et la raotilité sont toujours intactes, comme nous avons eu soin de le noter dans nos observations. L'examen ophthalmoscopique suffirait d'ailleurs pour lever tous les doutes : dans l'amaurose alcoolique monoculaire, l'œil malade ne présente rien d'anormal, la papille conserve sa transparence et sa teinte rosée physiologique ; les vaisseaux parcourent régulièrement leur trajet sans altération particulière, soit au niveau, soit au delà de la papille. Dans l'amblyopie nicotique, au contraire, on observe de l'anémie de la partie externe de la papille, et des spasmes très marqués des artères avec contractions des veines; les artères, sur

certains points de leur trajet, sont filiformes et disparaissent, tant leur calibre est rétréci. Enfin, dans la première, on observe un affaiblissement de la vue aboutissant à l'amaurose en deux mois; dans la deuxième les troubles de la vue ont atteint leur maximum en quelques jours, et débutent par un scotome qui bientôt reste stationnaire ou grandit rapidement jusqu'à la cécité.

Ce qui distingue l'ambljopie mixte de l'amblyopie alcoolique, c'est la lenteur bien plus grande de la marche des symptômes. Au lieu d'atteindre leur maximum en huit jours, les troubles de la vue augmentent pendant plusieurs mois. — L'affaiblissement de l'acuité visuf lle n'a pas une marche régulière comme dans l'alcoolisme, et ne présente pas toujours le même degré dans les deux yeux. Enfin, au lieu d'être dilatée, la pupille est rétrécie, ou tout au moins normale; l'iris n'est pas paresseux, et se contracte très-énergiquement sous l'influence de la lumière. Dans quelques cas, on a constaté du myosis d'un côté, de la mydriase de l'autre.

Il est encore une affection qu'il est très-facile de confondre avec l'amblyopie nicotique, c'est l'atrophie progressive de la papille, tout à fait au début de son évolution. Les malades présentent, en effet, du myosis, de la dyschromatopsie, la diminution de la vision à distance, et l'affaiblissement de l'acuité visuelle, comme dans le cas précédent. Mais ici, la papille prend bientôt un aspect nacré et tendineux. Les malades se plaignent de photopsies, d'étincelles, d'éclairs qui leur passent de-

vant les yeux ; les objets leur semblent irisés sur les bords. Le champ visuel est toujours rétréci, soit concentriquement, soit sur une de ses moitiés latérales. Enfin, l'existence de scotomes multiples centraux ou périphériques, et grandissant peu à peu. est un phénomène constant. Tous ces symptômes appartiennent à l'atrophie papillaire, et ne se rencontrent pas dans l'amblyopie nicotique. La marche de l'affection est en outre beaucoup plus lente.

Malgré tous ces caractères différentiels, on est souvent très-embarrassé, pour poser au début, un diagnostic certain ; on est obligé de s'en rapporter aux antécédents. Les uns sont des fumeurs, des gens intoxiqués par le tabac, les autres sont atteints de maladies commençantes de la moelle ou du cerveau, et présentent souvent les premiers symptômes de l'ataxie locomotrice ; douleurs fulgurantes, embarras de la marche surtout le soir. Le doute ne subsiste pas longtemps en tout cas, puisqu'on voit bientôt les troubles rétrocéder dans un cas, tandis que, dans l'autre, ils continuent de s'accroître, et ne peuvent être enrayés dans leur marche progressive.