ARTICLE CINQUIÈME

Méthodes et procédés opératoires.

Mon intention n’est pas de transcrire ici les procédés qui ont été mis en usage pour l’amputation tibio-tarsienne ; leur description se trouve dans tous les auteurs classiques ; je me bornerai à les rappeler pour en faire l’appréciation et je décrirai avec détail celui auquel je donne la préférence.

Brasdor et Sabatier ont décrit un procédé qui appartient à la méthode circulaire. Le premier chirurgien conseille de porter le couteau à un travers de doigt sous une des malléoles, de trancher toutes les parties molles en passant sur le cou-de-pied : cette première incision se termine à un travers

de doigt sous l’autre malléole ; on désarticule et on achève la section des parties molles, en les coupant en arrière de dedans en dehors (1).

Le procédé de Sabatier ressemble beaucoup à celui de Brasdor ; le voici :

« Les précautions ordinaires étant prises, on couperait les téguments autour et au-dessous de la jointure et après les avoir fait relever, on inciserait les téguments latéraux du pied en faisant glisser le tranchant du couteau de bas en haut entre les deux malléoles et l’astragale, il serait facile ensuite de désarticuler le pied et d’achever le retranchement de cette partie par la section des tendons et des portions de ligaments qui n’auraient pas été entamés (2). »

Les parties molles conservées par ces procédés pour recouvrir les surfaces articulaires, seraient trop minces pour matelasser convenablement le moignon ; souvent elles seraient trop courtes pour recouvrir les os, surtout si on n’enlevait pas les malléoles ; la cicatrice se trouverait au milieu du moignon, ce qui empêcherait la marche et la station sur celui-ci. La méthode circulaire n’est donc pas applicable à la désarticulation du pied en totalité.

Aujourd’hui cette amputation ne se pratique plus que par les méthodes à lambeau et oblique. M. Velpeau a proposé de conserver deux lambeaux latéraux (5). Notre collègue M. le professeur Soupart, décrit dans son mémoire sur

les amputations, quatre procédés qui rentrent dans le mode

elliptique. Ces procédés sont : 1° procédé à lambeau dorsal

(1) Voy. les Mémoires de V Acad. dechir.,l. c.

(2) Médecine opér. de Sabatier, ï. c.

(3) Voy. Méd. opér. deM. Velpeau.

(procédé de Baudens); 2° à lambeau plantaire (c’est le procédé de M. Syme) ; 3° les deux procédés latéraux, interne et externe, qui sont de l’invention de M. Soupart. Je ne m’arrêterai pas à ces procédés opératoires, qui sont parfaitement décrits dans le mémoire qui se trouve inséré dans les Mémoires de l’Académie, année 1847.

M. le professeur Sédillot lit l’amputation du pied en totalité, en taillant un seul lambeau interne et sous-calcanéen.

M. Jules Roux, de Toulon, a avantageusement modifié le procédé de M. Syme dans le but de rendre la dissection des parties molles du talon plus facile, d’éviter de couper l’artère tibiale postérieure et la plantaire interne et de favoriser l’écoulement du pus. Ce procédé est décrit dans les ouvrages de médecine opératoire (voyez celui de M. Malgaigne, de M. Sédillot, de M. Guérin, etc.).

M. Morel (Louis-Anselme) a décrit un procédé qui diffère à peine du procédé de M. J. Roux.

Le mode opératoire du chirurgien de Toulon a été en général considéré comme le plus avantageux; il a été, par conséquent, préféré aux autres procédés.

Cependant un chirurgien russe, M. Nicolas Pirogoff, a proposé de laisser dans le lambeau l’extrémité postérieure du calcanéum et de venir souder ce morceau d’os à l’extrémité inférieure des os de la jambe. Voici son procédé :

« Une incision partie de la malléole externe descend verticalement sur le bord externe du pied, traverse d’un côté à l’autre la face plantaire et remonte pour se terminer à deux lignes au-devant de la malléole interne. » Comme le fait observer M. Verneuil , c’est presque l’incision de M. Syme toute pure. « Les parties molles sont divisées jusqu’aux os. Une seconde incision

demi-circulaire pratiquée sur la face dorsale réunit les deux extrémités de la première incision en passant à quelques lignes au-devant de l’articulation tibio-tarsienne. On ouvre cette articulation par la face antérieure et lorsque tous les ligaments latéraux sont divisés, on glisse une scie derrière la poulie astragalienne et l’on divise transversalement le calcanéum en retranchant de cet os tout ce qui dépasse l’incision première faite à la peau. Puis on résèque les malléoles à leur base, on relève le lambeau et l’on met ainsi en contact la surface de section du calcanéum avec la surface articulaire du tibia. Les os contractent ultérieurement des adhérences (1). »

Appréciation des procédés opératoires. Il est bien démontré aujourd’hui que les procédés de Brasdor, de Sabatier, ne doivent pas être suivis. Ils sont trop défectueux. Quant au procédé de Baudens, on en a obtenu des résultats si peu favorables qu’on ne peut pas le conseiller. Le grand lambeau que l’on prend sur le dos du pied et que l’on replie d avant en arrière sur les surfaces osseuses, n’est pas assez épais pour permettre plus tard la station et la marche directement sur le moignon. Peu vasculaire, ce lambeau est exposé à tomber en gangrène.

Séduit par la description des procédés latéraux, donnée par mon collègue M. le professeur Soupart et surtout par les motifs que M. le professeur Sédillot avait fait valoir en faveur du procédé latéral interne, je m’étais décidé à suivre ce dernier procédé dans ma première amputation tibio-tarsienne ; mais le résultat définitif que j’obtins, ne fut pas

(i) Mémoires de la Société de chirurgie , tom IV , 5e fascicule , pag. 427 et Gazette drs hôpitaux , année 1855, pag. 588.

très-heureux. En effet, cet opéré est venu très-souvent se plaindre de douleurs, d’inflammation, d’ulcères du moignon. Par les procédés latéraux on ne conserve que des parties molles peu épaisses, qui ne matelassent pas assez les os pour permettre à l’amputé d’appuyer et de marcher impunément sur le moignon, tandis que par le procédé de M. Syme et de M. J. Roux, on conserve tout le tissu cellulo-adipeux, qui forme un véritable coussin aux os de la jambe. Aussi ai-je adopté ce procédé en lui faisant subir quelques modifications, dans les trois autres désarticulations tibio-tarsiennes que j’ai pratiquées. Je suis tellement convaincu que les parties molles du talon doivent constituer le lambeau, que je dirais volontiers avec M. Robert : « Toutes les fois que cette condition ne pourrait pas être remplie, l’amputation de la jambe nous paraîtrait préférable. »

Il faut bien se persuader que le but principal de l’amputation tibio-tarsienne est de faire marcher directement le malade sur le moignon avec une bottine simple, qui remplacera le membre artificiel de Martin. Il faut qu’après l’amputation tibio-tarsienne la marche soit meilleure sous tous les rapports qu’après l’amputation sus-malléolaire. Sans cette condition, la première opération n’aurait pas, à mon avis, raison d’être.

M. Sédillot a raison de dire, qu’en formant le lambeau avec les parties molles du talon, on conserve des parties inutiles à l’occlusion de la plaie, et que ce sac fibro-graisseux doit se rétracter considérablement pour arriver au contact des surfaces osseuses; mais l’expérience a prouvé que cette rétraction s’opère.

On peut encore reprocher au procédé de M. Syme, que le pus s’accumule dans la poche formée par le lambeau ; aussi

Fergusson s’est demandé s’il ne conviendrait pas de pratiquer une incision au point le plus déclive delà poche. C’est ce que M. Robert a fait, et ce que j’ai fait moi-même involontairement (voyez première observation).

Quoique le procédé de M. Pirogoff ait déjà été exécuté plusieurs fois sur le vivant par son inventeur et par des chirurgiens allemands, il n’est cependant pas suffisamment sanctionné par l’expérience pour pouvoir être bien apprécié. On peut avecM. Verneuil lui adresser les reproches suivants : on met en contact une surface osseuse saignante avec une surface encroûtée de cartilage ; l’amputation tibio-tarsienne étant le plus souvent pratiquée pour des tumeurs blanches, le calcanéum sera le plus souvent altéré. Ne le fut-il que dans la portion antérieure, il serait imprudent d’en conserver une partie.

M. Pirogoff et M. Jules Roux considèrent la conservation des insertions du tendon d’Achille comme avantageuse. Je partage la manière de voir de M. Verneuil, quand il dit que les muscles gastrocnémiens pourront agir sur la portion du calcanéum et la faire basculer comme à la suite de l’amputation médio-tarsienne.

Voici ce que j’ai observé chez mon premier malade. Plusieurs mois après l’opération, le tendon d’Achille s’est rétracté et a tiré la cicatrice en arrière, de manière à ce que celle-ci vint correspondre tout à fait à l’extrémité du moignon, ce qui rendait la marche douloureuse. Je fis la ténotomie du tendon d’Achille, afin de pouvoir ramener la cicatrice sur la face antérieure en avant du moignon.

On doit convenir que le procédé du chirurgien russe est plus facile, et qu’il conserve une plus grande longueur au membre que les autres procédés. La dernière condition est-

elle bien un avantage? La bottine ne devra-t-elle pas être bien matelassée dans son fond? Ce matelas sera d’autant moins épais* que le membre sera plus long. Du reste* en conservant une portion du calcanéum, ne rendra-t-on pas le moignon plus pointu au lieu de lui donner une extrémité élargie que l’on comparé à un pied d’éléphant?

Les chirurgiens n’ont pas été d’accord si l’on devait conserver ou s’il était préférable de réséquer les malléoles.

Blandin préférait en général les désarticulations aux amputations dans la continuité des os, parce qu’il considérait les premières comme moins sujettes à être suivies de phlébite et par conséquent moins dangereuses que les secondes. Il conseillait de ne pas faire la résection des malléoles; il admettait que ces saillies osseuses empêcheraient la marche faite directement sur le moignon; aussi telle n’était pas son but; il faisait porter à ses amputés dans l’articulation du pied avec la jambe, le membre artificiel de Martin dont se servent les amputés au-dessus des malléoles. Il regardait la désarticulation tibio-tarsienne sans la section des malléoles comme moins dangereuse que l’amputation sus-malléolaire. C’est le motif pour lequel il la préférait.

Je ne puis partager l’opinion de Blandin. Je crois même, comme je l’ai déjà dit, que si l’amputation tibio-tarsienne ne rendait pas la marche plus facile que la sus-malléolaire, celle-ci devrait être préférée. Les chirurgiens doivent donc tout faire pour atteindre le but principal de l’amputation du pied en entier, c’est-à-dire, de pouvoir faire marcher les amputés directement sur le moignon. Or, je le demande, peut-on raisonnablement conserver des pointes osseuses dans un moignon qui doit supporter dans la station et la progression le poids du corps en totalité? Poser la question c’est la ré-

soutire. Aussi aujourd’hui tous les chirurgiens, à l’exemple de M. Syme, abat ton l les malléoles. De l’examen que je viens de Caire des procédés opératoires inventés pour l’amputation libio-larsicnno , on peut conclure ([lie l’on devrait considérer comme le procédé le plus avantageux celui qui réunirait les conditions suivantes : 1° formation du lambeau avec les parties molles du talon; 2° lambeau disposé do manière à ce qu’il ne soit pas trop long et qu’il vienne bien s’adapter sur les surfaces osseuses; 3° artères tibiale postérieure et plantaires conservées dans le lambeau pour prévenir la gangrène; 4° surfaces osseuses larges et planes sur lesquelles l’amputé pourra marcher; 5° écoulement facile du pus en dehors de la plaie.

Les procédés de M. Syme et do M. .1. Houx réunissent lu plupart de ces conditions. Cependant je pense qu’on peut encore les perfectionner. C’est dans ce but que je propose le procédé suivant :

Procédé de l'auteur. Une première incision courbe à concavité antérieure part de la partie posléro-supérioure du calcanéum, remonte sur lo sommet de la malléole externe, •sur le cou-de-pied , pour finir au-devant du sommet de la malléole interne. Au point de départ de celle incision, j’en pratique une seconde qui longe le bord externe du talon, et arrivée au-devant de celui-ci, clic gagne la plante du pied où elle devient légèrement convexe en avant, se dirige vers le bord interne et va rejoindre la première à l’endroit où celleci a été terminée. Les parlies molles du talon sont disséquées de dehors en dedans, en évilant de comprendre lo périoste dans le lambeau et de trop replier ce dernier, ali n de ne pas y faire une boutonnière, chose qui arrive aisémont.

Il faut prendre aussi la précaution de bien longer la face

interne du calcanéum et de l’astragale, pour conserver intactes dans le lambeau l’artère tibiale postérieure et les plantaires.

Le pied fortement étendu sur la jambe, j’opère la désarticulation par la section des tendons et des ligaments, en commençant par la région antérieure et finissant par le tendon d Achille que j’ai soin de couper le plus haut possible, pour qu’il ne prenne pas des adhérences avec le lambeau.

Les malléoles sont abattues par un trait de scie, et les inégalités osseuses, s’il y en a, égalisées avec la lime. Enfin je dissèque et j’excise avec prudence le nerf plantaire de manière à ne pas blesser les vaisseaux qui l’accompagnent.

La réunion se fait d’arrière en avant et est maintenue par quelques points de suture entrecoupée, de sorte que l’incision convexe de la plante du pied vient s’adapter à l’incision concave du cou-de-pied. Je place dans l’angle postéro-inférieure de la plaie une mèche enduite de styrax et les fils des ligatures qui ont dû être faites. Enfin quelques bandelettes agglutinatives assez larges sont appliquées d’arrière en avant pour tenir le lambeau appliqué contre la surface osseuse. Le moignon est placé sur un coussin garni de toile cirée et soumis à« des fomentations narcotico-émollientes continues.

Ce procédé, qui a beaucoup de ressemblance avec celui de M. Jules Roux, en diffère cependant : ainsi la première incision, au lieu d’être convexe en avant, est concave; elle remonte plus haut et plus en arrière. A la plante du pied les parties molles sont coupées par une incision convexe en avant au lieu de suivre une ligne oblique. Par mon procédé, on conserve moins de parties molles en dehors et en avant, de sorte que le lambeau doit mieux se coller contre les surfaces osseuses. L’extrémité du lambeau décrit une courbe convexe qui

vient parfaitement s’adapter à l’incision concave. J’évite en grande partie les reproches que M. Sédillot a adressés au procédé de M. Jules Roux. La dissection du lambeau est facile; en longeant la face interne du calcanéum et de l’astragale , on évite de blesser l’artère tibiale postérieure et les plantaires; celles-ci doivent être aussi ménagées lorsqu’on isole le nerf plantaire pour en faire l’excision dans le but de prévenir les névrômes douloureux. La mèche placée dans l’angle postéro-inférieur de la plaie et la compression du lambeau faite avec quelques bandelettes agglutinatives, facilitent l’écoulement du pus.