VINGT-NEUVIÈME OBSERVATION

Carie du deuxième métacarpien droit ; résection complète. — Carie consécutive du coude gauche. — Mort. — De tubercules dans aucun point de V économie (1).

Un condamné, inscrit au bagne de Toulon sous le n°! 30,512, entra à l'hôpital, le 18 septembre 1846, pour une carie du second os du métacarpe droit, qui fut enlevé

(1) Nous avons emprunté cette observation à un travail de M. le docteur Jules Roux , chirurgien en chef de la marine à Cherbourg, et publié dans la Gaz. des hop. — Voy. le n° 39 de Tan. 1848, p. 157

le 21 décembre. Vers la fin de ce môme mois, « la plaie « résultant de l'opérai ion devint grisâtre, ses bords se ren- « versèrent ; une inflammation vive se développa dans la « séreuse des os du carpe et gagna l'articulation radio- « carpienne ; des abcès se formèrent sur divers points de « la main droite et au tiers inférieur de Tavant-bras corres- « pondant. Bientôt les os ramollis parurent au fond et en « dehors des plaies, baignés par une abondante suppurait tion. Le coude gauche ne tarda pas à devenir aussi dou- « loureux, rouge et tuméfié : une fluctuation obscure « d'abord, plus évidente ensuite, se manifesta à la face pos- « térieure du membre , au-dessus de l'olécrâne ; l'abcès, « ouvert à l'aide du bistouri (ainsi que tout abcès anté- « rieur), fournit une suppuration qui ne devait plus seta- « rir. » Son abondance, la douleur, l'insomnie, des accès de fièvre chaude chaque soir, la toux, la diarrhée, épuisèrent la constitution du malade, qui succomba le 8 février 1847.

« L'examen cadavérique ne révéla que de faibles lésions « dans le tube digestif et permit de mieux constater l'état « de carie profonde des os du carpe, de l'extrémité car- « pienne des os de L'avant-bras droit et de l'articulation <- huméro-cubitaïe gauche.»

Les réflexions suivantes de M. Jules Roux ne laisseront pas de doute sur la nature de la maladie qui a fait succomber ce malade, chez lequel on avait mis en usage pendant plus de trois mois les traitements généraux usités. « Dans « nos bagnes, malgré les soins les plus constants et les «mieux entendus, l'affection scrofuleuse commençante « s'aggrave bientôt et guérit rarement. Si elle se modifie « avantageusement dans l'a belle saison, le mieux n'est or-

« dinairement que momentané, et le mal reparaît avec plus « d'intensité vers la fin de l'automne. »

AI. De tout ce qui précède n'est-il pas déjà permis de conclure rigoureusement que le tubercule et le scrofule, quoique se traduisant par des symptômes quelquefois analogues, sont deux principes morbides essentiellement différents, puisqu'on ne rencontre jamais, dans les cadavres de ceux qui ont succombé par le scrofule, les lésions pathologiques qu'on trouve au contraire toujours chez ceux que le tubercule a tués.

Voyons maintenant ce que c'est que le tubercule, ce qu'il faut entendre par maladies tuberculeuses !

Du TUBERCULE, DE SA NATURE PHYSIQUE ET CHIMIQUE, DE SON SIEGE, DE SES CAUSES.

■43. Nature physique du tubercule. — « Les tubercules sont « des tumeurs d'un blanc jaunâtre, d'un aspect mat, d'une « consistance variable, et qui se ramollissentaprès un certain « temps... »Telle est la définition que M. Louis donne du Tubercule dans la dernière édition (1843) de ses Bêcherches (18), et que nous avons transcrite comme la trouvant parfaitement exacte.

44. Avant que le tubercule ait revêtu la forme que nous venons de décrire, il se présente sous l'aspect de « petits « corps plus ou moins arrondis, homogènes, luisants, d'une « dureté assez considérable, du volume d'un grain de millet « à celui d'un pois... » (Louis, Loc cit.) et que Laënnec a désignés SOUS le nom de granulations grises demi-transparentes. C'est là le point de départ du tubercule. A une époque plus avancée, les granulations, de demi-transparentes

qu'elles étaient, deviennent louches, puis jaunâtres dans l'intérieur. Enfin la granulation tout entière prend cet aspect jaunâtre, et alors le tubercule existe.

45. Mais d'où vient le tubercule ? Quelle est sa nature ? Ce qui est incontestable, c'est que c'est un produit morbide, dont on ignore, et dont sans doute on ignorera toujours l'origine, mais qui a une physionomie qui lui est propre et qui n'a pas son analogue dans aucun des produits physiologiques et pathologiques. C'est ce que du moins il paraît résulter des recherches microscopiques de M. le docteur Lebert et qui se trouvent toutes résumées dans une note qu'il a communiquée à M. le docteur Louis {Loc. cit.) : recherches qui, selon ce dernier auteur, « sont venues con- « firmer les résultats de l'observation sur la nature non in- « flcmmatoire des tubercules. » Nous croyons devoir citer cette note en entier.

46. « Les tubercules (dit M. le docteur Lebert), ont des « éléments microscopiques qui leur sont propres et les dis- « tinguent de toutes les autres produclions morbides ; ils « suivent en cela la loi générale qui veut que tout ce qui « est réellement différent en pathologie, le soit aussi dans « la composition moléculaire.

47. « Les tubercules contiennent une grande quantité « de globules moléculaires dont le diamètre varie de 1}800 «à1i40o de millimètre, une substance hyaline qui lie « leurs éléments, et une espèce de corpuscules qui leur « donne un cachet particulier. Ces corpuscules ont une « forme irrégulière, anguleuse, un diamètre qui varie de « 1 1 1 00 à 1[15Q de millimètre, et un contour ordinairement « très-tranché. Leur intérieur est jaunâtre, un peu opalin, « et contient souvent un plus ou moins grand nombre de

« granules moléculaires, distribués dans sa substance ; « jamais on n'y trouve de véritables noyaux, qui sont si « ordinaires dans les globules cancéreux et si constants « dans les globules du pus. L'acide acétique qui rend ces « derniers transparents, en y montrant des noyaux d'une « manière bien nette, rend aussi les corpuscules tubercu- « leux plus transparents, sans y faire voir de véritables « noyaux. Si l'on étend les corpuscules de la matière tu- « berculeuse, d'une quantité d'eau assez considérable pour « les y faire nager, on reconnaît qu'au lieu d'être aplatie « comme les globules du pus et du cancer. leur forme se « rapproche de celle d'une sphère irrégulièrement polyé- « drique. Ils sont d'ailleurs si nombreux ordinairement, « ils offrent dans les meilleures préparations microscopi- «< ques, tant de couches superposées, qu'il faut les avoir « souvent observés et avec des grossissements à la fois nets « et forts, de «4 à 500 diamètres par exemple, pour en avoir « une idée nette, pour s'en faire une image exacte, et les « retrouver dans tous les tubercules.

48. « Le pus a été souvent signalé comme point de dé- « part du tubercule, et môme il a été confondu à l'état « concret, avec la nature tuberculeuse : mais il en diffère « essentiellement.

« Le pus est composé de sérum et de globules qui se « précipitent par le repos, et ont en moyenne liHO de mil- « limctre. Leur contour est assez net sans être régulière- « ment arrondi, quoique beaucoup plus rapproché de la « forme sphérique que les corpuscules tuberculeux ; il est « comme froncé et offre des dentelures peu profondes. Leur « couleur est d'un jaune clair, ils sont un peu aplatis, et « ont plutôt une forme discoïde que sphérique. Leur sur-

« face, qui a une sorte de transparence, offre quelques « granulations moléculaires qui s'étendent à l'intérieur. « Cet intérieures! composé d'un liquide gélatineux, homo- « gène, et de plusieurs noyaux qui apparaissent comme « des taches nébuleuses à travers la membrane d'enve- « loppe ; on ne les voit pas toujours distinctement sans le « secours de l'acide acétique, qui rend cette enveloppe très- « transparente. Leur nombre varie de 2 à 5 ; leur diamètre « est de Ij400 à lj800 de millimètre; ils sont ovalaires ou « ronds, à contours très-marqués et sur un môme plan. Du « reste, les globules du pus sont les mômes partout où il y « a formation récente de ce liquide. La diversité chimique « de celui-ci réside dans le sérum, qui tient les globules en « suspension, de telle sorte que s'il est de mauvaise nature, « il peut les déformer et môme les dissoudre en partie, « mais on y reconnaît encore quelquefois un grand nom- « bre de globules intacts, tandis qu'ordinairement ils ont « subi des altérations et offrent alors beaucoup de granules « moléculaires, beaucoup de noyaux et une grande quan- « tité de grumeaux liés, petits et accouplés. Jamais, d'ail- « leurs, les éléments du pus concret ne ressemblent à ceux « du tubercule.

49. » Le tubercule ne diffère pas moins du cancer que « du pus, même dans les cas où l'œil ne voit que de la res- «< semblance entre eux. Les principaux éléments du can- « cer sont des fibres et des globules. Ceux-ci varient suivant « les espèces, sont plus grands que les corpuscules tuber- « culeux, ont des contours non anguleux, contiennent « presque tous des noyaux et présentent souvent un véri- « table emboîtement. Leur diamètre varie de l|8oà lj40 « de millimètre et, dans quelques cas, ce diamètre est en-

» core plus grand. Les corpuscules tuberculeux n'attei- » gnent jamais le minimum de cette dimension.

50. « Le squirrhe offre une trame fibreuse, dense, irré- « guîière ou rétiforme , entre les mailles de laquelle se « trouvent des globules ronds légèrement ovalaires, ayant « jusqu'à 1/50 de millimètre, contenant ordinairement un « noyau rond, ovale ou régulier. Ils sont aplatis, peu « sphériques, et beaucoup de leurs noyaux sont libres sans « membranes d'enveloppe. Quelquefois les globules s'al- « longent, sont fusiformes et ont une forme , qui tient le « milieu entre les globules et les fibres. »

51. « Les globules du cancer alvéolaire diffèrent davan- « tage encore des corpuscules tuberculeux, leur diamè- « tre varie entre 1/60 et 1/50 de millimètre; ils contien- « nent un noyau 1/160 à 1/120 de millimètre, à l'intérieur «< duquel sont encore des granules. Ils sont aplatis et fine- *> ment ponctués à leur surface. On trouve en outre dans « celte espèce de cancer des globules qui ont jusqu'à « 1/16 de millimètre de diamètre, composés de globules « emboîtés concentriquement des uns dans les autres. »

52. « Les globules du cancer encéphaloïde n'offrent pas « moins de différences ; ils ont de 5 à 7/400 de millimètre ; «placés ordinairement à la circonférence, ronds ou « ovales, leurcouleur est pâle, leur surface est homogène. « Les noyaux ont des contours nettement dessinés, quel- '< ques globules ont une membrane d'enveloppe et parais- « sent contenus dans un plus grand globule dont le dia- « mètre atteint alors 1/5o de millimètre. »

53. L'opinion de M. Lebert est donc que le tubercule a des éléments qui lui sont propres et qu'on ne retrouve dans aucune autre production pathologique, de telle sorte

que le microscope permette toujours de distinguer le globule tuberculeux du globule du pus et de la cellule cancéreuse.

54. Nature chimique du tubercule. — Les tubercules pulmonaires ont de plus été l'objet assez récemment (1 844) de Recherches chimiques, qu'on doit à M. Félix Boudet, mais elles ne nous ont pas paru donner des résultats satisfaisants pour la solution de la question de l'origine du tubercule.

55. En effet les analyses comparatives faites par ce chimiste distingué du tissu pulmonaire sain et du tissu pulmonaire tuberculeux, l'ont amené à dire : « que ce der- « nier n'est distingué du premier par aucun produit spé- « cial; et sauf les différences dans les proportions des prin- « cipes dont ils sont formés l'un et l'autre et particulière- « ment du chlorure de sodium qui abonde dans la matière «< tuberculeuse, du phosphate de chaux qui s'y rencontre « au contraire en faible quantité et de la cholestérine qui « est accumulée dans le tissu pulmonaire tuberculeux au « point quelle y existe en proportion dix fois plus grande que « dans le poumon sain, il semble que les caractères phy- « siologiques qui distinguent si nettement la substance « pulmonaire de celle des tubercules, ne sont pas en rap- « port avec leur composition chimique. »

56. Quant à la présence de la cholestérine dans la matière tuberculeuse, alors qu'elle constitue le vingtième de son poids, tandis que dans le poumon sain elle ne se trouve que dans la proportion dJun demi centième environ du poids de la substance pulmonaire séchée à 100 degrés, cette circonstance, disons nous, serait capitale si

M. F. Boudet n'en donnait pas lui-même une explication, qui nous paraît en tous points satifaisante.

57. « Il ressort de cette observation incidente (1) que « sous l'influence de la phthisie pulmonaire , en même « temps que la cholestérine s'accumule dans les tuber- « cules , elle s'accumule aussi dans le foie , où on la « trouve associée à une énorme proportion de matière « grasse, fait curieux sans doute, mais qui semble pouvoir « s'expliquer, si l'on considère que l'oléine, la margarine « et surtout la cholestérine qui contient 97 pour 100 de « carbone et d'hydrogène , sont des matières très-riches « en éléments combustibles , qui , exigeant une propor- « tion considérable d'oxigène pour être brûlées, ne peuvent « Ve'tre qu autant que la respiration est complète et active, et « doivent nécessairement se trouver en excès dans le sang et « être déposées par ce liquide dans les parenchymes auxquels « il se distribue, dès que la respiration, devenant gênée et im- « parfaite, leur fait défaut (2).»

59. De telle sorte que la présence de la cholestérine, qu'il faut, d'après les Recherches de M. Goblcy, sur la corn-

(1) 58. Celte observation est l'analyse d'un foie gras (dégénérescence qui se rencontre presque exclusivement chez les individus atteints de tubercules pulmonaires. — Laénnec. — Andral) qui a fourni à M. Boudet une proportion de la matière grasse saponifiante dix fois plus considérable que dans l'état sain, en même temps que la proportion de la cholestérine s'y était élevée de 1 «à 8.

(2) Cette explication est sans doute fort ingénieuse, mais elle deviendra difficilement applicable à une masse tuberculeuse trouvée dans le cerveau ( 87 bis, obs. xxxvmfe) et qui renfermait aussi des proportions considérables de cholestérine. Or, l'enfant qui nous l'a fournie, avait les poumons parfaitement sains I

position du jaune d'œuf, considérer comme un produit normal et non comme un produit pathologique } sa présence, disons- nous, dans les poumons, dans le foie gras des tuberculeux , serait un phénomène consécutif à la tuberculisation et non pas la cause de cette modification pathologique, qu'il faut par conséquent chercher ailleurs.

60. Cependant le même auteur nous apprend que la cholestérine se retrouve aussi, en proportions plus considérables qu'à l'état normal, dans les tubercules des ganglions bronchiques et mésentériques. «Les tubercules de ces gan- « glions se comportent avec l'eau et l'alcool comme ceux « du poumon et leur abandonnent les mêmes produits, « parmi lesquels figurent les acides oléique, margarique « et lactique libres et combinés , de la cholesiérine et de « l'acide carbonique. » De telle sorte qu'il y a identité de composition (ce qui avait déjà été admis par divers pa- Ihologistes) entre les tuberculrs d'origine diverse.

61. M. F. Boudet n'a pas borné là ses recherches; et les tubercules éprouvant, comme on sait, des modifications nombreuses dans leur aspect, ce chimiste a voulu savoir quelle était la compostiion chimique des tubercules, au moment où ils commencent à se ramollir et où ils offrent assez bien l'aspect du fromage; des tubercules à Y état caséeux, ainsi que celle de ces mêmes produits, quand ils offrent l'aspect de concrétions crayeuses. Dans le premier cas, M. F. Boudet a constaté « l'existence de la caséine « soluble, en proportions assez considérables, dans les tu- « hercules mous. Il l'y a rencontrée une seconde fois avec « tous ses caractères dans une portion de substance tuber- « cuieuse ramollie, provenant d'une altération du rachis « chez un jeune enfant, elle y était accompagnée d'ailleurs

— Il;) —

« de graisse, de choiestérine et d'acide cérébrique. »

62. Quant à la transformation calcaire , nous croyons convenable, avant de faire connaître le résultat de l'analyse chimique, d'indiquer la manière dont en parle M. Ernest Boudet dans sa thèse inaugurale (1).

« Bien que la transformation calcaire n'ait point été « admise par tous les observateurs (2), rien ne m'a paru « plus évident que celte transformation. J'ai pu suivre en « effet, au milieu de tubercules parfaitement caractérisés, « ce dépôt de grains durs, pierreux, d'abord demi-transpa- « rents ou opaques et d'une petitesse extrême, plus tard « grossissant, s'agglomérant de manière à envahir peu à « peu du dedans au dehors toute la masse tuberculeuse. « L'examen microscopique m'a conduit aux mêmes con- « clusionsi. Ainsi au centre des tubercules dans lesquels, « au toucher ou à l'œil nu, il était impossible de reconnaît « tre la présence de grains calcaires, j'ai vu très-distincte - « ment au microscope de petites granulations opaques, ir- « régulières, qui n'étaient autre chose que des rudiments « de matière pierreuse. »

Nous avons eu un assez grand nombre de fois l'occasion d'observer cette transformation calcaire, et entre autres chez Léon N*** (Obs. III, 13); et l'examen microsco-

(1) Recherches sur la guérison naturelle ou spontanée de la phthysie pulmonaire. — Paris, 1844.

(2) « Quelquefois, dit Laennec {Traité de V auscultation mè* « diate, t. n, p. 145), on trouve de petits tubercules plus ou « moins complètement détruits par l'absorption et remplacés « par du phosphate calcaire à Tétai terreux ou ostéopétré , qui « semble avoir clé exhalé , au fur cl à mesure que la matière u tuberculeuse clail résorbée,»

pique,ainsi que le toucher seul, nous ont donné des résultats identiques à ceux obtenus par M. le docteur Ernest Boudet.

63. L'analyse chimique de ces concrétions y a fait reconnaître, contrairement à l'opinion admise jusqu'à M. Félix Boudet, la présence de sels solubles (chlorure de sodium, phosphate et sulphate de soude) et de sels insolubles (phosphate de chaux, des traces de silice et d'oxide de fer). Mais, chose remarquable, c'est qu'on retrouve ces éléments , dans des proportions moindres seulement pour Ses sels insolubles, après l'incinération de poumons sains^ d'où il faut encore conclure que la présence de sels insolubles n'est pas la cause du développement de la maladie, et que son augmentation en est seulement la conséquence.

64. Il résulte encore de recherches entreprises par M. le docteur Natalis Guillot, et communiquées à l'Académie des sciences (séance du 12 juillet 1847), que les proportions de matières grasses contenues dans les poumons humains augmentent en raison du développement de toutes les maladies qui viennent rendre cet organe impropre à la respiration-, de sorte que le poumon malade se trouve dans des conditions analogues à ceux d'un enfant qui n'a point encore respiré.

« La somme des matières grasses contenues dans le tissu « pulmonaire, dit M. TsT. Guilîot, est plus considérable chez « le fœtus avant qu'après la naissance; elle diminue dès « que l'enfant nouveau-né commence à respirer.

« Au terme de la vie intra-utérine, avant que la fonc- « tion respiratoire n'ait commencé, le rapport des matières % grasses au tissu des poumons desséchés peut être de 10, * 12, 15 et même 1 8 pour 100; dès que l'air a pénétré dans

« la poitrine, ce rapport cesse d'être supérieur à 6 pour « 100.

« Dans toutes les affections de poitrine, dont la consé- « quence est la suppression passagère ou durable de la « fonction respiratoire , dans une étendue plus ou moins « grande des poumons, la proportion des matières grasses « s'accroît dans les parties devenues imperméables à l'air. « La quantité de ces matières peut alors s'élever jusqu'aux «termes de 15, 20, 30, 40 et môme 50 pour 100; tandis « que dans les endroits sains des mêmes organes elle dé- « passe très-rarement le terme de 10 pour 100. Ce fait est « général depuis le moment de la naissance jusqu'à la « vieillesse la plus avancée, chez les malades affectés de « de fluxions de poitrine ou de phihysie pulmonaire. »

Ai-je besoin de dire qu'il y a là un phénomène tout chimique, et que la graisse augmente dans les poumons malades parce qu'elle n'est plus brûlée par l'oxigène de l'air atmosphérique qui n'y pénètre plus (Corapt. rend, des séances de l'Académie des sciences, tome XXV, p. 79).

65. ï)u siège du tubercule. — Recherchons maintenant quels sont les organes ou le tubercule parait s'établir le plus volontiers.

Il faut avant tout reconnaître qu'on peut rencontrer des tubercules dans presque tous les points de l'organisme, et nous rappelons à ce sujet l'histoire de cet Arabe (Obs. XII-25), chez lequel, à l'autopsie,. on a trouvé des tubercules dans les deux poumons, — la plèvre costale, — les reins,— les ganglions mésentériques, — le foie, —la rate... et cela chez un seul individu. Mais en étendant ks reeherchesâun grand nombre de personnes de différents âges etdesdeux