TRENTE-HUITIÈME OBSERVATION

87 bis. Mal de Poit\ abcès par congestion. — Mort causée par une méningo-cèphalite tuberculeuse. — Autopsie. — Carie tuberculeuse des vertèbres lombaires ; masse tuberculeuse dans le cerveau-, tubercules dans les ganglions bronchiques. — Poumons sains!

M. le docteur Thevenod, notre collègue au bureau de bienfaisance, a bien voulu nous communiquer l'histoire de l'enfant B***, que nous avons assisté dans ses derniers moments, et qui a succombé, le 8 janvier 1847, à l'âge de 5 ans, par suite d'une méningo-céphalite , qui est venue compliquer et terminer une carie tuberculeuse des vertèbres.

« Depuis deux ans environ je donnais des soins à 1 eufantB***. La première fois qu'il me fut présenté, il avait 3 ans. Je remarquai qu'il avait quelques glandes au cou ; il était pâle, faible, grêle, et avait cessé de marcher depuis plusieurs mois. Je prescrivis la tisane de houblon avec le sirop antiscorbutique, des bains salés et gélatineux, une nourriture substantielle, et enfin l'exercice en plein air et au soleil. Sous l'influence de cette médication, continuée pendant six mois environ, l'enfant parut reprendre un peu de force, enfin au bout d'un an tout me faisait espérer que l'amélioration se soutiendrait. »

« Je fus consulté de nouveau après quelques mois de bonne santé , la faiblesse dans les jambes avait de nouveau reparu. C'est alors que je m'aperçus d'une courbure anormale (peu sensible encore) dans la région lombaire de la colonne vertébrale. J'appliquai des cautères au voisinage des vertèbres malades, et fis administrer à l'intérieur et en frictions l'huile de foie de morue, dont l'enfant fît un long usage. Ce fut au printemps dernier que survint l'abcès par congestion, qui, par son volume, força bientôt l'enfant à prendre le lit. Dans le même moment? il se développa sur la cuisse droite un érysipèle phlegmoneux, qu'il fallut ouvrir en même temps que l'abcès froid. Malgré ce double événement, l'enfant se rétablit en partie, et put même recommencer à marcher un peu en s'appuyant sur des béquilles; il avait retrouvé un peu d'appétit et de gaîté. Mais le 6 janvier 1847, il se plaignit d'une grande lassitude et du mal de tête , il avait cependant peu de fièvre. Cet état se prolongea trois ou quatre jours., lorsque tout à coup il fut pris de convulsions, qui durèrent environ six heures, et se terminèrent par la mort, le 8 janvier 1847, >»

Jj'autopsie fut faite 40 heures après par M. Saglio, interne des hôpitaux , en présence de M. Thevenod et avec notre concours.

Aspect extérieur. — La tête est [extrêmement volumineuse; les jambes sont grêles; la colonne vertébrale fait une saillie très-prononcée, à la réunion des vertèbres cervicales avec les dorsales. La disposition contraire existe dans la région lombaire, où l'on voit à la hauteur des deux premières vertèbres, les cicatrices de plusieurs cautères. À droite, vers le sommet de la crête iliaque, existe l'ouvcr?

ture encore béante d'un abcès {abcès par congestion) qui a été ouvert à l'aide d'un instrument tranchant.

Les deux poumons sont parfaitement sains, crépitants; à peine y observe-ton un peu d'engouement à la base; mais les ganglions bronchiques du côté gauche sont remplis de tubercules à l'état crétacé j cette condition ne se représente pas pour le côté opposé. Le thymus est aussi sain que les deux poumons. Il en est de même pour le cœur.

Uesiomac, le tube intestinal dans toute son étendue, le (oie, la rate , les deux reins], tous les organes enfin renfermés dans la cavité abdominale sont dans les meilleures conditions , et l'on ne trouve de traces de tuberculisation en aucun point de cette région, si riche en vaisseaux et en ganglions lymphatiques.

Une fois qu'on eut retiré tous les organes contenus dans le bassin, on put remarquer, de chaque côté du rachis, dans la région des cinq vertèbres lombaires , un empâtement considérable de tout le tissu cellulaire environnant et qui, en pénétrant davantage, est induré, et bientôt comme lardacé. A droite , au milieu de ce tissu cellulaire induré, on découvre le trajet qne suivait la suppuration, qui prenait sa source dans les vertèbres malades, descendait le long de la gaine du grand psoas, arrivait au haut de la fosse iliaque, puis se contournait par-dessus la crête et allait correspondre avec l'ouverture , dont nous avons signalé l'existence. — A gauche, dans la région correspondante, on découvre le commencement d'un conduit semblable, ayant le même point de départ, mais n'arrivant encore que jusqu'à l'origine de la gaine du psoas. Chacun de ces conduits , mais surtout celui de gauche, est rempli d'un pus concret et ressemblant à du lait caillé ou à du fro mage mou grossièretne nt délayé

Ainsi que nous l'avons déjà dit, c'est dans la région lombaire que se trouvent les désordres qui caractérisaient la maladie de l'enfant Baveret. Le corps de la 2e vertèbre lombaire est en partie détruit, de sorte qu'il y a soudure entre la première vertèbre qui est saine et la troisième qui est en voie de destruction et qui a fourni la suppuration trouvée dans les deux conduits signalés. La 4e et la 5e vertèbres lombaires sont encore entières, mais la 4e est tuméfiée, déjà ramollie, de sorte que le scalpel y pénètre avec assez de facilité. Disons-le bien, il y a carie, carie tuberculeuse qui a pénétré dans la substance du corps des trois vertèbres malades et les a détruites en partie, mais qui n'a point altéré la constitution du canal médullaire, puisqu'à l'exception d'un peu de sérosité qu'on y trouve, les membranes n'ont éprouvé aucune altération; la moelle ëpinière placée au milieu de tout ce désordre, n'a éprouvé ni aucune altération ni aucune compression, ainsi que le faisait présumer la conservation de la sensibilité et de la myotilité.

Cerveau, —k l'exception delà fontanelle antérieure qui n'est point entièrement fermée, aucune des sutures n'offre d'écartement. La masse cérébrale offre un développement remarquable et ses circonvolutions sont bien marquées, V Arachnoïde est saine et ne renferme aucun liquide. — - La Pie-mère est rougeâtre, épaissie, et ses mailles sont remplies d'une sérosité qui a l'aspect d'une gelée légèrement colorée en rouge. — Les plexus choroïdes sont épaissis, pleins de grannula lions, qu'on les examine dans les ventricules ou bien au moment où ils y pénètrent, ainsi que dans la scissure de Silvios et dans la portion qui recouvre la protubérance annulaire* Une de ces granulations a ac-

quis presque le volume d'un petit pois, — La cloison transparente offre un ramollissement marqué, qui la rend pres^ que diffluente.

C'est aussi auprès de la protubérance annulaire, du côté droit, écartant son pédoncule et s'enclavant dans les circonvolutions du cerveau, repoussées et effacées, que nous avons trouvé et enlevé avec la plus grande facilité, une tumeur assez régulièrement sphérique, bosselée, du volume à" 'une grosse noix. Malgré la place qu'elle occupait, malgré le déplacement qu'elle faisait subir aux parties qui l'environnaient, celles-ci n'avaient subi aucune altération, et sitôt la tumeur enlevée, elles reprirent si bien leur position normale que nous ne savons vraiment pas, si on eût pu reconnaître la place qu'elle occupait. Du reste, rien pendant la vie n'aurait pu faire soupçonner la présence, à la base du cerveau, d'une semblable tumeur.

Il nous reste à rendre compte des divers examens aux quels a été soumise cette production morbide.

88. Elle était formée par une enveloppe évidemment de nature fibreuse , renfermant une substance compacte, d'un blanc jaunâtre, assez homogène, offrant, disséminées dans sa masse, quelques petites tumeurs sphériques d'un aspect analogue. Nous n'hésitâmes pas à nous prononcer sur la nature de cette production , ce fut pour nous une masse tuberculeuse enkystée (1).

(1) 89. Yoici comment s'exprime M. le docteur Louis , au sujet du tubercule enhisté. « Je n'ai rencontré qu'une seule « fois des tubercules enkistés ; ils étaient au sommet des lobes « supérieurs et on les séparait très-aisément du tissu qui les en- « vironnait. » Recherches sur la phthysie, pag. 8 et 515, observ, i,i v».

90. L'examen microscopique est d'abord venu confirmer ce jugement. Avec un grossissement de 750 fois, nous avons reconnu, avec le concours de M. le professeur Àndral, au milieu de nombreuses granulations la présence du glo» Iule tuberbuleux. Globule que nous avons aussi retrouvé dans ce pus concret qui s'écoulait des vertèbres malades.

Soumise à un autre micrographe, il a aussi considéré cette tumeur comme étant de nature tuberculeuse. « Pour moi, nous a écrit M. le docteur E. Boudet, d'après mon examen microscopique, je n'hésite pas à conclure que la tumeur est formée par de la matière tuberculeuse, des vaisseaux, du tissu cellulaire, à l'exclusion du tissu cancéreux. »

91. Il nous reste à donner, pour compléter absolument cette observation , l'analyse chimique qui a été faite de cette tumeur, par M. Legendre, pharmacien consciencieux qui y a apporté tous les soins imaginables.

Analyse chimique d'ujne tumeur trouvée dans le cerveau d'un enfant.

« Une portion a été malaxée à plusieurs reprises dans l'eau distillée, chauffée à 35° centig. La liqueur filtrée a été portée à l'ébullition qui y a déterminé un coagulum trèsabondant, en tout semblable à de l'albumine coagulée et qui en a offert tous les caractères à l'examen ultérieur.

« Le liquide réduit ensuite au tiers de son volume par Tébullition, filtré de nouveau et traité par l'acide lannique, a donné naissance à un précipité de tannate de gélatine peu abondant.

« Le résidu insoluble dans l'eau a été mis en ébullition plusieurs fois avec de l'alcool à 4o°; celui-ci, filtré bouillant,

a laissé déposer par le refroidissement une grande quantité d'une substance en lames d'un blanc nacré fusible à 1 37°, insoluble dans les liqueurs alcalines et se colorant en rouge par l'acide sulfurique concentré : cette substance n'était autre chose que de la cholestérine. L'alcool qui la surnageait ayant été évaporé en grande partie, une nouvelle quantité de cholestérine a été obtenue. Le résidu, insoluble dans l'eau et dans l'alcool , a été traité par les acides faibles qui en ont extrait du sous-phosphate de chaux.

« Le résidu, insoluble dans l'eau, l'alcool et les acides faibles, était formé d'uue substance membraneuse et d'albumine coagulée.

« Une nouvelle portion vierge de la tumeur a été mise en contact, à froid, pendant vingt-quatre heures, avec de Téther sulfurique rectifié, en ayant le soin d'agiter souvent. Après la filtration et l'évaporation de Téther, le résidu était une substance grasse, peu colorée et d'une consistance molle, un mélange sans doute des graisses incolore et rouge qu'on trouve dans le cerveau. »

Des essais qui précèdent, il résulte que 100 parties de cette production (l) pathologique, privée d'humidité et

(1) M. Lassaigne a analysé une concrétion analogue dans le cerveau d'un cheval , et il l'a trouvée composée de :

Cholestérine. 58 •»»

Albumine coagulée. \

Tissu cellulaire. }

Phosphate de chaux. 2 50

Une autre concrétion trouvée par M. Morin, renfermait aussi de la cholestérine , de l'albumine coagulée et des phosphates terreux. — John a aussi trouvé une concrétion mnr-

réduite par cette opération à un tiers de son poids primi tif, était formée de :

Albumine soluble dons Veau.

Oholeslérine.

Gélatine.

Sous-phosphate calcaire.

Matière grasse.

Substance membraneuse et albumine

coagulée.

Perte.

Total. 100.

92. En regard de cette analyse donnons celfe que M, Las saigne a faite du cerveau sain.

Cerveau Substance Substance

entier. corticale. médullaire.

Eau. ........ 77. 0 85. 0 73. 0

Albumine 9. 6 7. 5 9. 9

Graisse incolore. . . 7. 2 1.0 13. 9

— rouge. ... 3. 1 3. 7 0. 9

Matières extract i ves. ) o n 1 ^ 10

Lactate j

Phosphate cb chaux. \

Magnésie et oxyde de 1. 1 1. 2 1. 3

fer .... . . . . )

93. Rappelons que M. Chevreul a signalé le premier l'existence de la choîestérine normale dans le cerveau, mais dans de faibles proportions sans doute, puisqu'elle a

bide dans le cerveau d'un autre cheval, mais elle ne renfermait que des phosphates de chaux et de magnésie (75 p. 100) et de la matière animale (25 p 100). — Dumas, Traité de chimie, t. yiij, p. 692,

échappé à un aussi habile analyste que M. Lassaigne ; tandis qu'elle apparaît dans des proportions considérables dans les productions tuberculeuses, n'importe probable ment l'organe où elles ont leur siège, car on se rappelle que M. F. Boudet l'a aussi trouvée, mais en proportions moindres, dans les tubercules du poumon (56.-57). Les proportions d'albumine sont aussi fort augmentées, ainsi qu'il arrive dans beaucoup de conditions pathologiques, tandis que la matière grasse, matière presque constitutive du cerveau, y est dans une proportion plus faible que dans l'organe lui-même; c'est le contraire pour le sel de chaux.

94. On le voit, le tubercule, dans le cerveau, se conduit d'une manière analogue à la manière dont il procède dans le poumon ; c'est dans l'organe même où il se développe qu'il puise les éléments nécessaires à son existence, à son accroissement à l'aide de vaisseaux nourriciers, dont nous avons vu que le microscope avait révélé l'existence. Quant à la cholestérine, pour en expliquer des proportions si considérables , il faut admettre quelque réaction morbide du principe tuberculeux sur les matières grasses du cerveau... Mais quel est ce principe, dont nous connaissons seulement la forme élémentaire ?

95. Nous eussions pu citer un plus grand nombre d'exemples du mal de Pott, soit puisés dans les auteurs, soit pris dans notre pratique ; mais nous croyons les faits, que nous avons relatés/suffisants pour bien établir la nature tuberculeuse de ce genre de maladie ; sans doute il existe des faits, et nous en citons un plus loin, de carie des vertèbres, dépendant probablement d'un principe scrofuleux. Mais ces faits sont rares, assez rares pour que des hommes de la plus grande distinction les aient niés.

M. le docteur Payan , dans le mémoire que nous avons déjà cité (68) et qu'il a présenté à ï Académie royale de Belgique (séance du 27 mars 1847), prétend que le mal de Pott est toujours dû à une affection tuberculeuse ! Il base cette opinion sur plusieurs observations suivies d'autop* sies. Le rapporteur belge, M. le docteur Burggraeve fait observer que cette opinion a quelque chose de trop exclusif, et demande: » pourquoi une ostéomalacie partielle « ou une ostéite parvenue à la période de ramollissement ne « pourraient- elles pas produire également une gibbo- * site. Les guérisons complètes sans suppuration obtenues « par les caustiques ne se comprendraient pas, s'il y avait « là des masses tuberculeuses déjà ramollies. »

96. Le rédacteur en chef du journal (Gaz. jnéd. de Paris, an 1847, n. 28, pag. 569) auquel nous avons emprunté les détails précédents, répond au savant rapporteur belge : « que la gibbosité produite par l'ostéomalacie ou l'ostéite « ne saurait plus dans l'état actuel de la science, se con- « fondre avec celle produite par le mal de Pott. » En effet, la distinction est facile à établir. L'examen microscopique d'abord, fournira toujours un moyen de les différencier, puisque dans la carie scrofuleuse, on cherche en vain un élément morbide, qu'on trouve toujours dans la carie tuberculeuse. Cependant lorsqu'on fait l'autopsie des malades atteints du mal de Pott, il est urgent qu'on y apporte la plus grande attention. Si on se borne à l'examen de la vertèbre malade, on risque de ne pas être bien éclairé sur la maladie. Il ne suffit même pas de porter ses investigations jusque sur le poumon, car les tubercules peuvent y manquer ou bien ceux qu'on y trouvera peuvent être considérés comme une simple coïncidence, comme une complication, manière de voir

qui ne rectifierait pas celle qu'on se serait formée, d'après l'aspect du mal local, qui, à une certaine époque avancée de la maladie, peut bien être considérée comme une simple carie. Nous citerons à ce sujet le passage suivant emprunté à un article de la Gaz. des hop. ( an 1843, n. 15 ) et qui fait suite à une série de propositions d'A. Bérard sur les tubercules des os, propositions que nous avons données aussi textuellement ( 72 ).

97. « Nous avons eu l'occasion de voir un chirurgien « des plus distingués faire l'autopsie d'un individu affecté « du mal de Pott, et, après avoir examiné seulement le foyer a du mal, ainsi que les abcès qui en avaient été la suite, « prononcer qu'il ne voyait là rien de tuberculeux et s'é- « tonner que dans des cas pareils, ont eût osé conclure à « l'existence de tubercules des os. On lui demanda de « faire scier toute la colonne vertébrale en différents sens, « et on put lui montrer alors une douzaine de petites « masses, appartenant aux deux périodes de la forme « enkistèe ( opinion de M. A. Bérard ) : l'inspection de ces « productions ne laissa aucun doute dans son esprit sur la « nature de la maladie. Il n'est donc pas contestable qu'on « ne trouve quelquefois (dans les os ! ) le tubercule à l'état « cru, avec tous les caractères qu'il offre dans le tissu « pulmonaire, et si on ne l'a pas trouvé, c'est qu'on l'a « mal cherché, ou qu'on a été mal servi par le hazard. Il « ne faut pas croire en effet, que le tubercule cru existe « dans tous les cas. »

98. Nous avons dit, dès le début des considérations dans lesquelles nous sommes entrés au sujet du mal de Pott, que dans la grande majorité des cas, la carie vertébrale était tuberculeuse, cependant, il peut exister des caries

vertébrales se développant sous rinfluence «l'on autre principe morbide, soit scrofuîeux, soit de toute autre nature, ce qui, dans l'un comme dans l'autre cas, n'en déterminera pas moins une détérioration dans la forme de la colonne vertébrale- Les cas où le scrofule est le principe morbide agissant, sont assez rares, aussi en avons-nous rencontré un beaucoup plus petit nombre. Nous nous contenterons de citer le fait suivant :