OBSERVATION SOIXANTE-NEUVIÈME

Phthisie pulmonaire latente; — Tubercules à Vëtat cruddans les deux poumons, dans les ganglions bronchiques, dans le grand épiploon , dans le péritoine , dans la rate, dans le foie ; — Aucune manifestation scrofulcuse (1).

Un homme de 30 ans environ, meurt dans le courant du mois d'avril à l'hospice de la Charité , où il avait été admis le 20 mars 1838; il est ouvert 36 heures après sa mort.

Le Cerveau , V Estomac , Y Intestin grêle n'offrent rien à noter, le Colon seul présente une légère coloration ardoisée. — Le cœur est aussi parfaitement sain , ainsi que le péricarde, quoiqu'il renferme une assez grande quantité de sérosité citrine. — Mais le grand épiploon , en outre d'une coloration en rouge et d'une injection diffuse , est criblé d'une multitude de granulations miliairesj quelques autres portions du péritoine offrent les mômes lésions, quoique à un moindre degré. La cavité péritonéale contenait plusieurs litres de sérosité citrine.

La rate , le foie sont parsemés à l'intérieur et à l'extérieur de tubercules à l'état crud et gros comme des grains de chenevis; le dernier de ces organes en contenait moins que le premier. — Les deux poumons sont criblés dans toute leur étendue de myriades de granulations miliaires, à l'état de crudité parfaite, de sorte que le tissu pulmonaire était resté parfaitement crépitant et sans trace

(1) Celte observation a étc empruntée au mémoire de M. Tlnrial, déjà cité — 26-

ni de phlegmasie ni de congestion active. La trachée et les grosses bronches seules offraient une coloration assez foncée. — Vers la partie latérale droite et un peu postérieure de la trachée-artère, masse tuberculeuse du volume d'un petit œuf de poule, d'un blanc jaunâtre et aussi à l'état de crudité.

195. Ne négligeons pas de faire observer que ce malade, qui avait des tubercules dans les poumons, dans la région des ganglions bronchiques, dans le foie, dans la rate, dans plusieurs points du péritoine, ne portait aucune trace de symptômes scrofuleux anciens ou récents, car s'il en eût offert , M. Thirial est trop bon observateur ( la manière dont l'observation est rédigée le prouve assez ) pour ne point l'avoir signalé; il se contente de dire que le malade était d'un tempérament Ijmphalico-nerveux .

196. Donnons maintenant un exemple de phthisie à marche très-rapide.

Soixante-dixième observation.

Tubercules pulmonaire à marche très~rapide. — Phthisie

aiguë.

« Le 14 septembre, est entrée l'Hôtel-Dieu, dansleser- « vice de M. le docteur Louis (salle St-Landry, n° 26), une « femme âgée de 28 ans , couturière , née à Pontoise, de- « meurant à Paris, depuis plusieurs années. D'une consti- « tution délicate, d'un tempérament lymphatique, d'une « bonne santé habituelle, cette femme a été deux fois en- « ceinte, à quatre années d'intervalle. La première couche « a été heureuse, et le rétablissement complet a eu lieu au * bout de peu de jouis. La seconde s'est laite ausbi très fa-

« cilement; mais quinze jours environ après, la diarrhée « l'a prise et ne Ta plus quittée depuis. Il y a quatre mois « environ que cette couche a eu lieu (1)$ et la malade dit « avoir ressenti les premiers symptômes de son affection « actuelle, il y a trois mois et demi environ. Elle aurait « simplement commencé suivant elle, par une diarrhée « très- abondante , puisqu'elle avait huit à dix selles par «jour. Quelquefois il y avait un peu de sang mêlé aux « matières fécales , qu'elle dit avoir ressemblé à du blanc « d'oeuf, tantellesétaient liquides: ce dévoiements'accom- « pagna d'un peu de douleur dans le ventre. Elle tousse « depuis la même époque à peu près ; mais sa toux est rare, « ne s'accompagne d'aucune douleur dans la poitrine, ni « d'expectoration : elle a de temps à autre des sueurs noc- « t urnes.»

L'auscultation fournit les renseignements suivants : « respiration bronchique au sommet du poumon droit, avec « craquements à la partie moyenne; la respiration y est « rude, un peu soufflante dans toute l'étendue de ce même « poumon, tandis qu'elle est bonne à gauche. Depuis une « dixaine de jours expectoration facile de crachats visce queux, épais, d'un blanc mat, un peu grisâtre par places, « sans traces de sang ni de pus.

« Quoiqu'il y ait quelques picotements dans la gorge , « picotements qui provoquent une toux qui est pénible « sans être douloureuse, le timbre de la voix n'est point « altéré. Après chaque quinte de toux, l'épigastre devient

(1) C'est encore un nouvel exemple de l'influence falale exercée par la grossesse, et surtout par l'accouchement , sur U marche du tubercule pulmonaire (191),

« douloureux. Il n'y a point d'appétit, les aliments parais- « sent amers; la soif est assez vive. Le ventre offre à la « pression quelque sensibilité et il y a huit à dis garde- « robes par jour.»

Le 23, malgré tous les moyens usités en pareil cas et mis en usage, la maladie avait fait des progrès sensibles : « Persistance de la diarrhée; langue saburrale au milieu, « rouge sur ses bords. Inappétence, soif vive. Respiration « de plus en plus gênée. Les crachats sont abondants , « contenant du pus évidemment tuberenleux, offrant cet « aspect caractéristique de têtes de camomille nageant dans « un liquide muqueux.— A partir de ce moment, tous les « symptômes mentionnés jusqu'ici vont en s'aggravant de « plus en plus. Il y a sept à huit selles par jour, avec des « coliques assez vives et des douleurs dans le ventre. L'a- « rnaigrissement fait des progrès rapides et la faiblesse est « extrême. Le visage prend une teinte jaune paille de plus « en plus marquée9 et les yeux, enfoncés dans l'orbite, ont « un éclat vitreux et fiévreux en môme temps- La toux est « fréquente et l'expectoration abondante. Malgré cet en- « semble de symptômes, quoiqu'il y ait évidemment de « l'oppression et de la difficulté à respirer, la snalade dit « cependant ne pas souffrir.

a Elle succombe le 5 octobre.

« A V autopsie : on trouve des granulations nombreuses « dans le poumon gauche, surtout au sommet et une assez « grande quantité de tubercules à l'état de crudité, mais « peu volumineux. Dans le poumon droit , au sommet , « vaste caverne de formation qui paraît assez récente. « Bans tout le reste de l'étendue de l'organe, granulations « très-nombreuses et tubercules, les uns à l'état cru, les

« autres commençant à se ramollir.— Rougeur vive de la « muqueuse du gros intestin; pas de tubercules dans le « mésentère.— Les autres organes sont sains.»

197. Laënnec avait déjà signalé cette forme de pbthysic qu'on a nommée galopante. « Les phthysïes aiguës, dit cet « auteur, sont le produit d'affections tuberculeuses du pou- « mon , qui , latentes d'abord pendant un temps plus ou a moins long se démasquent ensuite tout à coup et pro- « duisent une fièvre très-aigue, un amaigrissement rapide « et en général des symptômes tellement graves , que le « malade est emporté au bout de six semaines, d'un mois « et quelquefois d'un temps moindre.

198. M. le docteur Louis (Loc. cit.— 18) a observé treize cas de phthisie aiguë, dans lesquels la mort est survenue dans un espace de temps , qui a varié de vingt à quatre vingt jours. — Mais hâtons-nous de dire que neuf fois sur ces treize cas, les poumons étaient plus ou moins complètement hépatisés, dans une étendue ordinairement considérable. De sorte que dans ces treize cas, la mort peut être considérée, comme ayant été causée, en aussi grande partie, par la pneumonie que par l'affection tuberculeuse. Tout en reconnaissant que celle-ci a sans doute été la cause du développement de la maladie inflammatoire, qui aurait pu ne pas être mortelle, sans la coïncidence des tubercules.

199. Quant aux faits de mort subite rapportés par le même auteur, il n'en existe vraiment qu'un (Loc. cit. p. 468.— Obs, xliv6) qu'on puisse rapporter à la présence dans les poumons de tubercules, qui dans ce cas ont déterminé en 24 ou 36 heures l'hépatisation d'un des deux poumons. Dans les autres faits, rapportés par M. Louis , l'existence des tubercules ne parait point avoir été la cause

déterminante de la mort. Mais reconnaissons que cette cause, en frappant sur des sujets affaiblis par cette condition morbide, a produit un résultat fatal, auquel eût peutêtre échappé un individu plus sain.

200. A côté de ces exemples d'affection tuberculeuse des poumons, qui marchent vers une issue fatale avec une rapidité foudroyante , il faut aussi reconnaître que dans d'autres circonstances, bien difficiles à apprécier quelquefois , cette maladie marche avec une lenteur qu'on a du mal à comprendre et qui permettrait presque de douter de la présence des tubercules dans les poumons, si ce n'était point une maladie d'un diagnostic généralement facile, si la percussion et l'auscultation n'offraient pas le moyen de lever facilement les doutes. On a pu observer dans le service (nov. 1846) de M. Louis, un fait de ce genre et dont nous empruntons la relation rapide à la Gaz. des hep. (An. 1846, — n° 134). « Une femme de ^7 ans, d'assez délice cate constitution, eut à l'âge de 13 ans, une hémoptysie « abondante, qui se renouvela pendant six mois; au bout « de ce temps, elle cessa et la malade ne toussa plus que « rarement. Il y a trois mois la toux a reparu et avec elle « les crachements de sang ; quelquefois un peu de pus « est mêlé aux matières expectorées. ÏI existe en outre « une altération bien évidente des bruits respiratoires et « delà résonnance à la percussion sous la clavicule gau- « che ; enfin aucun doute n'est possible sur l'existence de « la phlhisie pulmonaire, remontant ainsi à quatorze ans.» Cette période est longue sans doute, mais dans nos fonctions de médecin-vérificateur, nous avons eu plus d'une fois l'occasion de constater des cas de décès, causés par cette maladie ci dont on pouvait facilement faire remonter

le point de départ à huit, dix, douze, quinze ei même vingt ans. M. Louis (Loc. cit.) a dressé un tableau, qui comprend 118 cas de mort causés par le tubercule pulmonaire, et où les deux extrêmes de durée de ia maladie sont vingtquatre jours et vingt ans.

201. Le scrofule offre dans sa marche des différences notables avec celle du tubercule. D'abord il n'y a pas de scrofule latent et on le comprend sans peine, d'après ce que nous avons dit du mode de manifestation des symptômes du scrofule (156.— 156 bis et157). Il existe cependant pour le scrofule une période d'incubation plus ou moins longue et qu'on a nommée constitution scrofuleuse. 11 arrive souvent que cet état ne s'accompagne d'aucune manifestation, réellement morbide. Il peut en outre se dissiper seul et avec le temps ; il peut aussi persister pendant bien des années, sans qu'il soit nécessaire de lui opposer autre chose qu'un bon régime, qu'une hygiène convenable.

202. On peut dire aussi qu'il n'y a pas de scrofule aigu, et le seul exemple que nous en ayons cité (Obs. lvi8— ■ 160) est une si rare exception, qu'il ne change rien à la règle que nous posons et qui rentre dans celle que nous avons établie plus haut, que le scrofule est une maladie apyrétique (142), ce qui le différencie , ainsi que nous l'avons déjà dit, de l'inflammation , et ajoutons du tubercule, qui s'accompagne presque toujours de fièvre.

205. L'histoire des maladies scrofuleuses offre aussi des exemples d'une durée presque indéterminée, mais reconnaissons que si la phthisie pulmonaire se montre généralement de vingt-cinq à trente-cinq ans, les affectiens scrofuleuses appartiennent, dans la pluralité des cas, à l'enfance , et que , soit qu'elles se guérissent spontanément ,

ou parles ressources de la médecine, elles dépassent rarement l'âge de puÎ3erté (U9).

204. Le scrofule n'affecte jamais (du moins nous n'avons pu en citer qu'un seul exemple. Obs. lvi6. — 160) cette marche aiguë que nous venons de signaler pour le tubercule du poumon. Le scrofule sans doute , et nous l'avons assez fait voir, compte aussi des victimes , mais il tue toujours lentement et la mort n'arrive qu'après une détérioration lente et progressive de l'individu ; détérioration qui ne produit cependant que très-rarement cet effrayant marasme, qui caractérise si bien la période ultime d'un si grand nombre de cas de phthisie pulmonaire. Il est vrai que le scrofule , en faisant prédominer les sucs blancs, donne bien plus souvent lieu que le tubercule à l'infiltration générale, ce qui induit facilement en erreur sur l'amaigrissement, car il peut arriver et assez facilement, qu'on prenne cette infiltration , qui se fait fort lentement, pour de l'embonpoint , embonpoint bien trompeur sans doute , puisqu'au lieu d'être l'indice de la santé , il annonce une fin prochaine.

205. Lois de la mortalité dans les maladies scrofuleuses. — Il nous a été facile pour les maladies tuberculeuses d'établir des lois de la mortalité (107 à 112), c'est que le tubercule fait de si nombreuses victimes, moissonne tant d'individus des deux sexes et de tous les âges, qu'on peut en faire des catégories. Il n'en est plus de même pour le scrofule; et, quoique ce dernier principe cause aussi quelquefois la mort, on peut dire que, si elle est la règle pour les tuberculeux, elle est presque l'exception pour les scrofuleux. Ainsi, depuis plus de dix ans que nous remplissons les fonctions de médecin vérificateur des décès et que

nous constatons plus de 1,200 décès par an, nous avons compté des tuberculeux, nous pouvons dire par milliers, et nous ne croyons pas que nous ayons rencontré dix scrofuleux. Pour rédiger ce mémoire, qui renferme près de quatre-vingts observations et nous ne pouvions guère le rédiger qu'en interrogeant la mort, nous n'avons jamais eu d'autre embarras que celui du choix, tout le temps qu'il s'est agi des tuberculeux, mais ce n'est que difficilement que nous avons réussi à réunir une dixaine de cas de scrofuieux ; que nous allons avoir l'occasion de les rappeler. Eh bien cette revue nous fait voir, que souvent la tnort peut être attribuée à une maladie intercurrente, ainsi qu'il est arrivé pour le sujet de l'observation xxve (40) ; ou bien par une autre affection, mais alors bien certainement causée par le développement d'un symptôme scrofuleux , qui devient cause efficiente d'une autre maladie, mortelle ellemême, ainsi qu'on l'observe pour les obs. xxxvni" (98) et lvii* (161) , où la mort doit être sans doute attribuée à une myélite intercurrente, mais en définitive causée par le travail de désorganisation, qui s'opérait au voisinage de la moelle épinière.

206. Il peut encore arriver que la mort soit: causée d'une manière mécanique, pour ainsi dire, par le développement progressif de quelque tumeur scrofuleuse. L'obs. xic (24) nous offre un exemple d'asphyxie déterminée par le développement d'une tumeur scrofuleuse, située dans le voisinage de la trachée. La thèse inaugurale de M. le docteur Richet (ouvrage que nous avons déjà cité— 34 bis) renferme un exemple de mort causée par une adénite scrofuleuse, dans des circonstances non point identiques , mais analogues. Nous citerons textuellement cet auteur, qui rapporte

le fait dans un nuire but, que celui qui nous fait, le rappeler. H s'agit d'unfhomme qui fut traité pendant !e cours de 1843, à l'hôpital de la Charité, dans le service de M. le professeur Velpeau> pour une fracture de l'extrémité inférieure du radius. « Vingt-huit jours après la fracture, cet « homme, qui portait d'énormes ganglions... au col, fut « pris de symptômes de dypsnée qui le firent périr. — A « l'autopsie on constata une lésion organique du nerf « pneumo-gastrique droit, passant au milieu des ganglions « dégénérés, lésion qui avait, selon toute apparence, dé- * terminé la suffocation ; il ny avait point d'ailleurs de « tubercules dans les poumons (pag. 74). » NOUS avons eu le soin de souligner ces derniers mots, parce qu'ils établissent d'une manière presque certaine la nature scrofuleuse et non tuberculeuse des ganglions engorgés. Aussi avonsnous omis l'épithèie de tuberculeux , que M. Richet avait jointe au mot ganglion.

Dans le fait suivant, le doute est permis quant à la nature de la tumeur, qui a aussi agi mécaniquement; pour nous elle est plutôt scrofuleuse que tuberculeuse. Le nommé Gérard (Maximilien), ébéniste, âgé de 19 ans, couché au n° 10 de la salle Saint- Joseph , à l'hospice de la Charité, y succomba dans le courant d'avril 1847. Il était entré le 3 mars pour une tumeur ulcérée, qu'il portait dans la région mammaire gauche, et pour une tumeur dJ aspect ganglionnaire, dans la région sus-claviculaire du même côté. Il y avait un peu plus d'un mois qu'il y avait été admis, quand il survint, dans les membres supérieurs et inférieurs , un engourdissement qui augmenta rapidement. Il y eut bientôt paralysie incomplète des membres thoraciques, et complète pour les membres abdominaux; paralysie qui ne tarda

point à frapper la vessie et le rectum, Gérard s'éteignit bientôt, épuisé par l'abondance de la suppuration.

« Al'ouverture du cadavre, on examina d'abord les côtes u sur lesquelles se trouvait l'abcès sous-mammaire , qui « avait fixé primitivement l 'attention et avait été la cause de « Ventrée du malade à V hôpital \ ces os n étaient point altérés; « il était évident qu'il s'agissait d'un abcès froid idiopathi- <« que, sans aucune trace de carie.

« La colonne vertébrale fut ouverte dans sa longueur , « et l'on trouva vis à vis de la sixième vertèbre cervicale, « ou plutôt s'étendant depuis la sixième vertèbre du cou «jusqu'à la deuxième dorsale, une surface remplie de « pus concrète ou de matière tuberculeuse ; cette portion de « la colonne vertébrale était légèrement cariée ; la moelle « se trouvait comprimée par une tumeur formée de ma- « tière purulente concrète , granulée , appuyée sur la ré- « gion antérieure. La substance de la moelle elle-même se « trouvait parfaitement saine, l'altération ne portait que sur « la membrane externe, ou, pour mieux faire comprendre, « le pus concrète , avait son siège précis entre la dure- « mère et les vertèbres ; tout indiquait en un mot , une « maladie portant seulement sur les enveloppes ; et , en « définitive, la lésion de la moelle épininière était toute mécaa nique. Déplus les vertèbres cariées communiquaient, par un « trajet sineux, avec V abcès de la région sus-claviculaire .

« Le cerveau ne présenta rien de particulier. Nous ne « savons pas si les autres viscères ont été examinés ? » Ce qu'il faut regreter, car on eut ainsi été bien fixé sur la nature scrofuleuse ou tuberculeuse de la tumeur.

207. C'est surtout dans les cas de scrofule des os, que la mort peut arriver à la longue , plus fréquemment et plus

certainement. L'infiltration peut alors en être la cause déterminante, comme pour le sujet de l'obs. xxvi«(4o),qui est mort en offrant les symptômes de l'apoplexie séreuse. Mais, dans le plus grand nombre des cas, la mort arrive par suite de l'épuisement que cause chez les malades une suppuration trop abondante et que rien ne peut modérer. C'est ainsi qu'ont fini tes malades des obs. xxvne, xxvme, xxixe (41 et 41 bis) et Live (149). C'est ainsi qu'a fini aussi le jeune homme qui fait l'objet de l'observation suivante ; c'est un nouvel exemple de scrofule des os, qui s'est aussi terminé d'une manière fatale.