SOIXANTE-DOUZIEME OBSERVATION

Albuminurie, qui est venue compliquer une affection tuberculeuse des os et des poumons.

• Nous fûmes appelé, le 1er janvier 1847, auprès d'un

nommé B**% qui ne nous parut au premier abord n'avoir qu'une simple affection catarrhale; cependant, comme le pouls était fébrile, nous pratiquâmes la percussion avec le plus grand soin, et nous reconnûmes qu'il existait une différence marquée en moins sous la clavicule droite, tandis que la sonoréité était parfaite dans la même région du côté

(1) Ce malade a succcombé à la fin de février 3 1847, en offrant des symptômes de plus en plus caractéristiques de la présence de tubercules dans les poumons et d'albuminurie.

gauche; cette même différence, moins marquée cependant, existait en arrière dans la fosse sus-épineuse. L'auscultation, pratiquée d'abord en avant du côté sonore, nous fournit les renseignements les plus satisfaisants : expansion pulmonaire d'une intensité convenable sans aucun soutle en retour , sans aucun râle; en arrière, le murmure respiratoire était plus faible et légèrement entrecoupé. Sous la clavicule droite, c'est à peine si on l'entendait, et l'expansion était suivie d'un bruit de souffle en retour très-marqué, et l'inspiration comme l'expiration s'accompagnaient de bruits de craquements bien caractérisés. Ces mêmes symptômes se retrouvaient en arrière et au sommet du poumon, mais moins prononcés. Nous n'hésitâmes point à diagnostiquer la présence de tubercules à l'état cru, au sommet des deux poumons, mais surtout au sommet du poumon droit. Nous fûmes tout à fait confirmé dans cette pensée en apprenant, que dans les derniers jours du mois de novembre 1846, le nommé B*** avait à deux reprises craché du sang ; un sang bien vermeil, nous fut-il dit.

En poussant nos investigations plus loin, nous reconnûmes l'existence d'une maladie du fémur gauche, qui avait au moins doublé de volume, et qui, en s'étendant vers. les condyles, avait déterminé une ankilose incomplète de l'articulation tibio-fémoraîe. Sur la face interne de la cuisse et un peu au-dessus du genou , il existait la cicatrice d'une ancienne fistule, qui avait suppuré pendant près de dix ans ; le pus qu'elle fournissait était séreux. Quand le médecin, qui nous avait précédé, vit cet abcès se cicatriser, il appliqua un cautère permanent à la même hauteur? mais sur la lace supérieure de la cuisse.

M. B*** faisait remonter l'origine'de cette seconde lésion, que nous n'hésitâmes pas à considérer comme une affection tuberculeuse du fémur, aux premiers jours de l'année 1839. A cette époque, vers la fin du mois de février, dans la convalescence d'une inflammation de poitrine, qui avait pris assez rapidement un grand caractère de gravité, B**% alors âgé de 30 ans, fut pris d'une douleur très-vive, avec gonflement, à la partie moyenne de la face interne de la cuisse gauche. La douleur, le gonflement allèrent en augmentant, et la cuisse ne (arda point à acquérir un volume effrayant. M. Lacroze, médecin de toute la famille du malade, ayant cru reconnaître de la fluctuation, voulut plonger un bistouri à l'endroit le plus volumineux, et qui était le point de départ de la maladie. Sur l'opposition invincible des parents, il fit recouvrir cette môme partie d'un large vésicatoire, qui bientôt, et pendant plusieurs jours, suppura avec un abondance incroyable. La tumeur se désenfla, la douleur disparut, la cuisse en totalité diminua de volume; et comme la santé générale de B*** s'était considérablement altérée , qu'il avait beaucoup maigri , il fut envoyé à la campagne. A son retour (27 juin 1839), il fut mis entre les mains d'un médecin, qui s'occupait plus particulièrement des maladies de ce genre, et qui a bien voulu nous fournir les détails suivants sur l'état du malade à cette même époque.

« Je trouvai la figure pâle et annonçant la souffrance. « — Les pupilles sont très-dilatées 5 — il existe une défor- « mation congénitale du nez, condition qui parait résulter « d'un certain écartement des os propres de cette partie ; « —Le pouls (le malade étant couché et à jeun) m'a donné « 84 pulsations par minute -0 il est du reste parfaitement

« régulier.— L'appétit est assez bon, les digestions se font « bien, il n'y a jamais de dévoiement. -— Le sommeil n'est « pas satisfaisant, quoiqu'il y ait très-peu de douleur dans « le membre malade. — J'ai percutté et ausculté avec un « grand soin la poitrine, qui m'a paru un peu moins sonore « à droite, au sommet et antérieurement, qu'à gauche. La « respiration se fait généralement avec peu d'énergie, d'une « manière un peu saccadée et j'ai encore trouvé pour, le « côté droit, une différence en moins assez marquée dans le « bruit respiratoire, qui n'est du reste mêlé d'aucun râle. « — J'ai mesuré les deux cuisses, et j'ai trouvé pour le mem- « bre malade une augmentation de 25 et de 35 millim. ; « c'est vers le milieu du membre, que se remarque l'aug- « memation la plus considérable. — Il existe à la face in- « terne de la cuisse, trois ou quatre centimètres au-dessus « du genou , une plaie fistuleuse, qui a succédé à un abcès «qui s'est ouvert spontanément; cette plaie n'a jamais « fourni qu'une suppuration séreuse, mais assez abondante « et dont le foyer se trouve à l'endroit du plus grand déve- « loppement du membre. — En palpant le fémur, on recon- « naît facilement une solution de continuité sur sa face an- « térieure; elle dénote, que l'augmentation du volume de « cet os , résulte surtout de l'écartement d'un séquestre » considérable.^

M. B... fut soumis à un traitement par la méthode aurifère (oxyde d'or par l'étain ou stannante d'or associé à l'extrait de la seconde écorce de garou) ; il procura un rétablissement complet de la santé générale, une diminution dans le volume de la cuisse , qui cessa peu à peu d'être douloureuse, et un peu plus de liberté^dans les mouvemente de l'articula tion i'émoro-ùbialc. Mais la fistule

persista en continuant de suppurer comme précédemment ; condition qui aurait suffi pour empêcher de croire à une guérison complète, ce qui fut surabondamment prouvé par des accidents d'une nature analogue, et qui survinrent au mois de juillet 1842. Le bras droit devint alors, vers le milieu , le siège d'un gonflement peu considérable, mais qui s'abcéda rapidement et spontanément, et au bout de deux mois de cette manifestation, il sortit par cette plaie qu'il fallut aggrandir, un séquestre de près de deux centimètres de longueur et de quatre à cinq millimètres de largeur. Peu après , cette plaie se cicatrisa , sans qu'il y eût d'adhérence de la peau à l'os malade. Un an après cet événement, 13... , dont la santé avait paru se consolider de jour en jour, se maria et il eut un enfant qui vint au monde bien constitué et bien sain en apparence, mais qui, à trois mois, fut enlevé par des convulsions.

Faisons remarquer combien dans ce cas la médecine a été impuissante, pour procurer une guérison complète, car il est impossible de ne pas reconnaître une identité parfaite entre les renseignements fournis par la percussion et l'auscultation au 1er juin 1839 et au 1er juin 1847 ; quoique ces deux examens aient été faits à un intervalle de huit ans. Seulement le diagnostic a été rendu plus facile, à la dernière époque, par l'existence des bruits de craquement et par l'hémopthysie. Mais il devait bientôt survenir une dernière complication, qui donne à ce fait un trèsgrand et très-réel intérêt.

Nous fûmes en effet rappelé auprès de B..., le 13 du même mois de janvier, parce qu'à la suite d'un refroidissement prolongé , toute la figure s'était œdématiée : cet

œdème ne tarda point à se manifester successivement aux

jambes, aux cuisses, aux mains, aux bras, et enfin à tout le corps, et une fluctuation des plus évidentes ne laissa pas de doute sur la présence de sérosité dans la cavité du péritoine. En même temps que ces symptômes se développaient, la quantité des urines allait en diminuant, et elles acquéraient des caractères physiques asse extraordinaires. Elles sont, en effet, aujourd'hui (30 janvier 1847), et déjà depuis plusieurs jours, troubles, épaisses et ayant topeet d'urine, à laquelle aurait été mêlé un peu de matière fécale liquide. Traitée par l'acide nitrique, par la chaleur, cette urine a fourni des proportions considérables d'albumine.

Examinée au microscope , elle a offert le spectacle de rares globules, d'un aspect assez inusité. Leur forme est parfaitement sphérique et leurs dimensions sont celles des globules du sang; ils ont un noyau presque transparent, entouré d'une double enveloppe, la première d'un rouge assez vif et la seconde une fois moins épaisse, tout-à-fait noire.

Le^diagnostic était facile et il se résume en'ce peu de mots: Tubercules pulmonaires, tubercules des os , albuminurie/

Ce diagnostic a été en tous points confirmés par M. le professeur Andral, qui, appelé aujourd'hui (30 janv. 1847) en consultation , a reconnu la diminution de la sonoréité sous la clavicule droite et dans la fosse sus-épineuse, une diminution notable des deux côtés, mais surtout à droite du bruit respiratoire, et de ce même côté et dans les points signalés, des bruits de craquements très-abondants, bien plus abondants qu'au premier examen que nous avions fait, ce qui doit faire présumer, malgré l'absence d'expectoration et presque de toux , que l'affection tuberculeuse est en

voie de progrès et qu'il existe, au sommet du poumon droit surtout , de nombreux tubercules à différents états.

210. Nous n'entrerons dans aucuns détails sur le traitement, convenu dans la consultation du 30 janvier % d'abord parce qu'ils rentreraient peu dans l'objet de ce mémoire, en second lieu parce que ce traitement ne peut être et ne sera d'aucune utilité. Nous croyons seulement devoir nous livrer à quelques recherches, sur l'étiologie de cette maladie. Disons d'abord que B... a une sœur âgée de 25 à 26 ans, qui a eu une tumeur blanche d'un des deux genoux, et qui a aussi craché du sang à plusieurs reprises. Mais en dehors de cette circonstance qui , à la rigueur, pourrait bien n'être qu'un fait de simple coïncidence, on ne trouve rien dans la famiile de B... qui explique sa maladie et celle de la sœur. Leur père, ainsi que leur mère, sont tous deux âgés de plus de soixante ans et n'ont jamais éprouvé aucuns symptômes, qui permettent de soupçonner, pas plus chez l'on que chez l'autre, rexistcnce de tubercules en aucuns points de l'économie. Le père porte sur la joue gauche un psoriasis, qui dure depuis un grand nombre d'années et qui a résisté à tous les traitements imaginables.

211. Les deux faits suivants, que nous emprunterons à la Revue clinique hebdomadaire de la Gazelle des hùpilaux (ann. 1845, n° 153), seront un nouvel exemple de la complication des affections tuberculeuses , par l'albuminurie.

« Une femme de 28 ans, cinq ans après avoir éprouvé « une première atteinte de la maladie de Brigh (1) éprouve

(1) L'albuminurie n'estlrès-souvcnt qu'un symptôme de plus de la présence de tubercules dans ko reins, ou dans tout autre point de l'économie.

« une récidive : anasarque ; urines se solidifiant par la « chaleur, pesant 1019 au densimètre; diarrhée; bientôt « écoulement abondant de sérosité à travers Tépiderme, « qui est intact 5 diminution de Tanasarque ; accès épiait tiforme, coma , mort. — Epanchement de sérosités dans a toutes les séreuses, l'arachnoïde exceptée. Reins volumi- « neux, friables, en partie anémiés, en partie congestion- « nés, sans granulations. Tubercules dans le foie> qui est « hypertrophié ainsi que la rate. «

« Un autre malade, placé aussi dans le service de M. le « professeur Fouquier, succombe rapidement et comme « asphyxié. Agé de 31 ans, bien constitué, il s'aperçut en « juillet 1845 qu'il avait de l'enflure aux pieds, en même « temps ses urines diminuèrent. Du reste, il était sans fièm vre et ne ressentait aucune douleur dans les reins. A « son entrée dans le service : anasarque, le scrotum du « volume de la tête d'un enfant nouveau-né ; urines fort « albumineuses, pâles, d'une densité normale. — Autopsie : « epanchement séreux dans la plèvre droite, le péricarde « et le péritoine. Reins gros, friables, anémiés et conges- « tionnés par places; plusieurs cônes ont disparu. Rate « très-YOlumineuse, 0.16 de long. Foie un peu hyperlro- « phié, parsemé de noyaux squirrheux. Tubercules dans un « poumon. »

212. Tubercules et diabète sucré, — La présence de tubercules dans les poumons,, à différents degrés de leur développement, complique presque toujours, selon un médecin anglais (le docteur Copland, qui a contribué à la rédaction du Dkt. of pratic. med.), le diabète sucré ; de telle sorte qu'il arrive presque à ne considérer cette maladie 7 qu'il nomme pkthisuriit mçrée) qu^ comme un symp-

tome de la première. Nous n'hésitons pas à considérer cette opinion comme erronée et nous ne voyons là qu'une simple coïncidence. Mais nous ne pouvons pas nous empêcher de faire observer, que nous if avons jamais rencontré de scrofuleux, malgré le grand nombre qui en est passé sous nos yeux, qui nous aient offert cette môme complication, et nous n'en n'avons trouvé aucun cas de cité dans les nombreux auteurs, qui traitent de ces deux maladies: 213. Tubercules et cancer. — Voici deux maladies presque aussi fatales l'une que l'autre, qui se compliquen quelquefois , sans qu'il soit possible d'établir quelques points de connexité évidente entre elles, malgré les terribles analogies, fort incontestables, qu'elles offrent, et qui sont trop connues pour que nous y insistions.