OBSERVATION SOIXANTE-SEIZIEME

Tumeur blvnche des articulations femoro-poplitée et tibiotarsienne. — Nécrose du tibia. — Etal général extrêmement fâcheux. — Guérison par les préparations d'or.

Le 22 février 1831, nous fûmes conduit par MM. Amussat et Moreau , nos collègues à la société protestante de prévoyance et de secours mutuels, pour visiter Hippolyte Vaillant, demeurant rue de Bondy.

Le 2 mars suivant, cet enfant fut visité par M. le professeur Magendie, qui constata la gravité de son état, que nous ne parviendrions jamais à peindre avec des couleurs assez sombres, tant il était fâcheux.

Hippolyte, alors âgé de 12 ans environ, reposait sur le côté^droit et sa figure pâle et amaigrie n'annonçait que trop les souffrances, auxquelles il était en proie et qui étaient telles qu'il passait presque toutes ses nuits sans dormir. Il était sans appétit, digérait mal et avait fréquemment le dévoiement. Ces accidents généraux résultaient de l'état de la jambe gauche \ celle-ci offrait depuis le genou , qui avait acquis un volume fort considérable ? jusqu'au coudepied dix'huit plaies, dont deux en dehors de la jambe et seize à la face interne.

Racontons maintenant comment les choses s'étaient passées, pour en arriver à ce point.

A l'âge de 2 ou 3 ans, Hippolyte eut un engorgement au cou , qui fut ouvert par l'instrument tranchant. Vers l'âge de dix ans, il fit une chute dans laquelle porta le pied gauche. Deux ou trois mois après cette chute, la jambe enfl considérablement et il se forma en dedans un abcès, qui

était situé à la réunion du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs. A cette même époque , Hippolyte avait déjà beaucoup maigri, il toussait beaucoup et M. Moreau qui le visita alors , l'ausculta avec soin, mais il ne trouva rien qui dénotât une maladie des poumons, pas plus que nous qui, un an plus tard, nous livrâmes au même examen, M. Moreau agrandit l'ouverture fistuleuse, qui s'était faite spontanément, et déjà, à l'aide de la sonde, il avait reconnu une carie du tibia ; il reconnut encore une carie de la malléole externe , où une plaie s'était ouverte peu de temps après celle du bas de la jambe. Le genou ne tarda point à participer à cet état fâcheux, il se tuméfia et devint fort douloureux -, le pied offrit le même état.

Les accidents locaux que nous venons d'énumérer s'accompagnaient alors de symptômes généraux assez graves, d'une fièvre ardente et de délire. Deux applications de sangsues furent pratiquées^'une au genou, et le lendemain la seconde au pied ; en calmant un peu l'inflammation, elles procurèrent quelque calme, mais n'empêchèrent pas que deux nouveaux abcès ne s'ouvrissent, l'un à la face interne du genou sur la tête du péroné et l'autre en dehors du coude-pied, à l'extrémité inférieure du même os. Dès ce moment, la maladie continua de faire des progrès, de nouveaux abcès s'ouvrirent, la jambe se plia sur la cuisse , le genou devint encore plus gros et la jambe et la cuisse s'amaigrirent de jour en jour.

Cet état si triste, dont les progrès n'avaient pu être suspendus par les bains répétés , les cataplasmes émollients, les onguents suppuratifs, les lotions toniques et le vin de quinquina à l'intérieur, avait fait songer à l'amputation de la cuisse et si le malade nous fut confié, c'est que M. Roux,

qui avait aussi vu Hippolyte , et M. Amussat pensèrent que celte opération n'offrait aucunes chances favorables. Hippolyte Taillant fut immédiatement mis à l'usage de perchlorure d'or et de sodium associé à la poudre d'iris et administré à l'intérieur clans la première cuillère du potage pris le matin. Plus tard nous changeâmes ce mode d'administration et nous le fîmes prendre en frictions sur la langue. De cette manière nous pûmes, après un mois de traitement, adjoindre au sel aurifère, le stannate d'or à l'intérieur, en l'associant à l'extrait de Ihymélée. Vers le milieu du traitement, quand la plaie qui existait au côté externe du genou fut cicatrisée et que cette partie fut moins douloureuse, nous fîmes pratiquer des frictions sur toute l'articulation avec une pommade aurifère. Pendant toute la première moitié du traitement , qui dura en tout quatorze mois, la jambe et le genou malades furent tenus sans cesse enveloppés dans de larges cataplasmes émoliients et pendant presque toute sa durée, Hippolyte prit deux grands bains par semaine. Du reste le traitement fut peu favorisé par les conditions hygiéniques, dans lesquelles se trouva sans cesse placé cet enfant. Ainsi quand nous le visitâmes, il demeurait dans une chambre assez grande , mais située dans les combles et ne recevant l'air et le jour que d'une seule croisée, tout à fait insuffisante pour une pièce aussi grande, et qui, par son mode de construction , ne permettait pas un renouvellement facile de l'air. Plus tard il demeura dans une petite pièce , située au premier , au fond d'une petite ruelle humide et recevant les émanations de plusieurs fosses à fumier. Cependant cette chambre était assez bien exposée au soleil levant et en partie au midi, mais la

maison se trouvait en contrebas avec le boulevard, ce qui nécessairement la rendait humide. Quand au régime alimentaire , il fut le moins mauvais possible ; car si les ressources manquaient à la mère de cet enfant, le bon vouloir y suppléait souvent.

Chez Hippolyte, comme chez tous les enfants que nous avons eu le bonheur de rendre à la santé , les premiers effets du traitement furent d'améliorer la santé générale. L'appétit, qui était nul, se prononça de plus en plus; les digestions devinrent meilleures et le dévoiement,qui s'était présenté plusieurs fois encore pendant les premiers mois du traitement, fut bientôt plus rare et ne se représenta jamais ensuite ; au contraire , les fonctions digestives s'exécutèrent de mieux en mieux, et les gardes robes furent pour toujours de la plus grande régularité, Aussi, en môme temps que les symptômes scrofuleux s'atténuaient, Hippolyte prenait de l'emboinpoint, quoiqu'on le vît se développer à vue d'œil, au point qu'à la fin du traitement, il avait grandi de plusieurs centimètres.

Ce fut d'abord vers le genou et le coude-pied, donc vers les deux articulations, que l'amélioration se manifesta par une diminution marquée dans la douleur, de sorte que le malade commença à pouvoir reposer, et que nous pûmes quoiqu'il fût difficile de faire mouvoir l'articulation fémoro-poplitée, reconnaître qu'elle n'était pas privée de toute mobilité. Aussi vers le troisième mois du traitement, quand nous reconnûmes qu'il restait à peine un peu de douleur , nous recommandâmes que matin et soir, et pendant au moins un quart d'heure, on imprimât à l'articulation malade des mouvements doucement forcés et de plus en plus étendus, mais en suivant une progression extrê-

mement lente. Cette méthode, que nous employons toujours toutes les fois qu'il reste quelque mobilité dans l'articulation malade, nous réussit ici parfaitement, et l'enfant a retrouvé toute la motilité du genou, dont les mouvements ne différaient en rien, à la fin du traitement , de ceux exécutés parle genou sain. Quant à la mobilité et à la motilité du coude-pied et des orteils , dont les mouvements volontaires étaient devenus impossibles, elles revinrent assez promptement, à la suite d'un abcès développé sous l'influence du traitement. Quoique dans les premiers jours de décembre, l'extension complète de la jambe ne fût point encore possible, cependant quand V... montait un escalier, il appuyait franchement sur le pied malade. Un mois plus tard, le résultat que nous venons d'énoncer était complètement obtenu. La différence dans les délais qui furent nécessaires, pour arriver au môme résultat pour les deux articulations, s'explique parfaitement bien par la différence dans le degré de maladie. Malgré les deux plaies situées sur les malléoles interne et externe; quoique la sortie d'esquilles de la plaie externe permît de supposer la carie de l'extrémité inférieure du tibia et du péroné, il n'existait cependant pas de gonflement du premier de ces os , et celui observé n'avait évidemment lieu que dans les tissus environnant l'articulation tibio- tarsienne. Tandis que le volume considérable du genou, son immobilité forçaient à reconnaître, qu'il y avait gonflement de la tête du tibia et probablement des condyles du fémur.

La cicatrisation des plaies existantes sur toute l'étendue de la jambe se fit plus longtemps attendre ; c'est qu'en effet il y avait carie de presque toute la face antérieure de cet os, et il fallut du temps pour que l'exfoliation se fît dans

une étendue aussi considérable. Cependant vers le 15 septembre 1831, époque où nous présentâmes notre petit malade à une des réunions médicales de la société protestante, il ne restait plus que quatre plaies; deux de ces plaies avaient fourni des esquilles , qui avaient jusqu'à 18 lignes de longueur. Cette exfoliation, qui ne se manifesta que deux mois après que le traitement eut été commencé et alors que ses effets se manifestaient tantôt par des urines abondantes, tantôt par des transpirations , cette exfoliation, disons-nous, fut favorisée par une augmentation considérable dans la suppuration , dont la matière offrait cependant les qualités d'un pus assez louable.

Voici aujourd'hui près de dix-sept années que cette cure remarquable a été obtenue, et rien n'est encore venu la démentir : Hyppolyte Vaillant, que nous avons quelquefois l'occasion de rencontrer, jouit de la plus parfaite santé.

Ne négligeons pas de dire , que nous avons choisi cette observation , entre plusieurs autres aussi significatives.

Examen comparatif des altérations subies par le sang , chez les scrofuleux et chez les tuber- CULEUX.

229. Cette opinion, que le principe de toutes les maladies est dans le sang (1), n'est pas nouvelle, mais il appar-

(i) H. Lebert n'hésite pas à placer le siège du scrofule dans le sang lui-même! Seulement il ajoute que : ■< jusqu'à présent, » ni l'analyse chimique,, ni le microscope n'ont pas encore dé- » terminé d'élément particulier au virus scrofuleux. Mais n'en » est-il pas de même pour la sjphilis {Physiologie pathologi- » que) ? »

tenait aux expérimentateurs modernes, aux observateurs de notre temps, de cherchera lui donner un commencement de démonstration. Nous croyons rester dans de justes limites en employant ces dernières expressions, car s'il est évident qu'on soit entré dans une excellente voie pour arriver peut-être un jour à la connaissance des principes secrets de nos maladies , disons aussi qu'il est évident qu'on est encore fort éloigné d'avoir atteint ce but.

Nous allons donc, aidé des travaux de plusieurs expérimentateurs, rechercher quelles sont les altérations subies par le sang d'abord , par les urines ensuite dans les maladies scrofuleuses et dans les maladies tuberculeuses (1), puis nous comparerons ces altérations, pour arriver à établir les ressemblances et les différences. Enfin, si nous ne réussissons point à les combler, nous marquerons du moins les lacunes laissées par ceux-là même, dont les travaux nous auront cependant été si profitables.

230. La première chose que nous devons faire, avant d'aller plus loin, c'est de rappeler l'état normal du sang. Nous donnerons les moyennes suivantes, qui sont celles indiquées pour l'état physiologique , par M. Lecanu ,

(1) « Le sang des scrofuleux et celui des tuberculeux

« doivent avoir entre eux le plus grand rapport ; mais quoique « ces deux maladies se combinent fréquemment, elles montrent « cependant cette différence : que les maladies tuberculeuses ofv frent un élément plus directement appréciable, savoir la ma- « tière tuberculeuse caractérisée par les globules qui lui sont « propres, tandis que la maladie scrofuleuse ne m'a pas encore « montré, maigre' de nombreuses et attentives recherches, au- « cun élément, qui la distingue des autres productions morbi- * des f » H. Lebcit. Loc. cit.

membre de l'Académie de médecine, dans ses savantes recherches sur le sang (1). Ces chiffres ont été adoptés par MM. Andral, Gavarret et aussi par M. Dumas, qui les professe dans ses leçons, à la faculté de médecine.

Pour la fibrine ; 3

Pour les globules ; 1 27

Pour les matériaux solides du sérum ; 80

Dont pour les parties inorganiques ; 8

Enfin pour l'eau. 790

Nons devons rappeler ici, que MM. A. Becquerel et A. Rodier, dans leurs Recherches sur la composition du sang dans l'état de santé et dans l'état de maladie (Paris, 1844, in-8°) ont tenu compte de la différence des sexes, de sorte qu'ils ont donné 141.1 pour le chiffre des globules chez Thomme et 127.2 chez la femme. Le chiffre de la fibrine n'est selon eux que 2.2. Quant aux proportions d'eau, elle est nécessairement moindre chez l'homme ( 779.00 } que chez la femme (791. 10).

231. Enfin nous donnerons encore, d'après MM. A. Becquerel et A. Rodier , pour rendre notre appréciation du sang normal aussi complète que possible, les moyennes de l'albumine pour l'homme (69.4) et pour la femme (70.5), en faisant observer que cette substance constitue en trèsgrande partie, ce dont MM. Lecanu, Andral et Gavarret ont donné les proportions sous la désignation de matériaux solides du sérum (80.00) , dont il faut déduire 8 millièmes pour les parties inorganiques.

(1) Nouvelles recherches sur Ij sang, — Mémoire couronné par l'Académie de médecine, in-S°. Paris, 1831.

231 bis. Avant d'aller plus loin établissons par de faits que les principes scrofuleux et tuberculeux altèrent tous deux le sang. Nous ne savons pas si nous devons d'abord rappeler ce malade (xxxur obs, ) qui avait des tubercules dans le cœur et qui succomba par suite d'un état congestif de tous les organes (70); condition pathologique qui fut évidemment la conséquence de la fluidification du sang. En effet , nous n'avons point oublié que les auteurs de celte observation s'accordent pour attribuer l'altération du sang àl'iodure de potassium, dont le malade avait pris des doses assez considérables. Nous n'avons point à examiner ici, si cet agent thérapeutique peut exercer une action si fâcheuse; mais il nous parait plus probable que dans ce cas la tluidilication du sang fut la conséquence , non pas précisément d'une diathèse tuberculeuse (car ce malade n'offrait pas l'ensemble des symptômes qui la caractérisent ) ; mais du moins d'une influence , d'une intoxication tuberculeuse. Nous ferons en effet remarquer que si M. Ricord a pu citer le fait {Gaz. des hop. An. 1845, n° 104) d'un malade qui, à chaque administration d'iodure de potassium était pris d'un purpura hemorrhagica, nous avons pu de notre côté rapporter un cas (Loc. cit. n° 95), où la manifestation du môme symptôme devait être attribuée à une diathèse tuberculeuse avancée, qui aurait déterminé une détérioration du sang. Nous croyons devoir transcrire ici cette observation qui se trouve comprise dans une communication que nous avons faite à Y Académie des sciences (Séance du 11 août 1845), et qui a rapport au Pourpre, dont nous admettons deux espèces : l'un essentiel, l'autre symptômatique.

« C'est d'abord une lille de 30 à 32 ans, dont nous avons » constaté le décès le mois de juin dernier, qui nous a offert

« l'exemple d'un pourpre sjmptômatique. Les nombreuses « taches roses, pourpres, lie de vin, qui étaient disséminées « sur la face? sur le haut de la poitrine, sur les bras, avaient «< commencé à se manifester quinze jours avant la mort. « C'était dans ce cas évidemment, la manifestation d'une « décomposition du sang, qu'on s'expliquait facilement par « la présence de nombreux tubercules dans les deux pou- « mons, qui empêchaient que l'hématose ne se fit bien. »

Malheureusement l'autopsie n'est pas venue mettre audessus de toute objection le diagnostic du médecin vérificateur du décès , et de celui qui avait traité la malade ; mais nous ferons observer que rien n'est aujourd'hui plus facile que de diagnostiquer sûrement la phthisie pulmonaire, surtout quand elle est arrivée à un degré aussi avancé.

231 1er. Le principe scrofuieux paraît pouvoir causer une altération du sang tout à fait semblable, ainsi que tend à le prouver le fait suivant, emprunté à notre pratique :

Nous avons été consulté (le 15 juillet 1846) par une jeune fille, qui est atteinte d'une courbure de la colonne vertébrale, avec engorgement des glandes du cou. Agée de 14 ans et demi, non encore menstruée, Ermance est sujette depuis Tàge de 4 ans à des hémorrhagies nasales, qui se renouvellent fréquemment et sont quelquefois assez abondantes. Elles sont devenues moins fréquentes, au dire de la mère, depuis l'apparition d'une éruption aux jambes. Cette prétendue éruption est un purpura simplex, dont les taches, disséminées sur les deux jambes, varient de la grandeur d'une pièce de 25 centimes à celle d'une très-petite lentille : elles sont peu nombreuses, mais se reproduisent continuellement, surtout à l'époque des grandes chaleurs. D'abord d'une teinte violacée, leur coloration passe

successivement au rose et au bistre, ce qui les fait alors ressembler à des signes {Nœvï).

Nous devons ajouter que, d'après les modifications produites par le traitement, qu'Ermance suit depuis six mois, on ne peut pas considérer l'altération du sang, évidente dans ce cas, comme essentielle , mais bien comme étant symptomatique de quelque maladie organique ou seulement fonctionnelle. Ainsi l'administration du fer, si souverain dans les cas d'aitération'essentielle du sang, est restée sans effet, tandis qu'au fur et à mesure que le traitement aurifère dirigé contre le principe scrofuleux produisait sur toute la constitution, sur la santé générale les effets favorables que nous en attendions, nous avons vu le purpura diminuer d'abord, enfin disparaître entièrement.

Nous croyons dans ce cas l'altération du sang due seulement au principe scrofuleux , car l'examen que nous avons fait des organes de la respiration ne nous porte point à penser qu'il existe de tubercules dans les poumons. En effet, la percussion pratiquée dans toute rétendue de la poitrine ne nous a fourni que les renseignements les plus satisfaisants, et la respiration nous a aussi paru s'opérer convenablement dans tous les points.

Maintenant qu'après avoir rappelé, ainsi qu'il était nécessaire de le faire, les proportions normales des principaux éléments du sang nous avons pu établir que ce liquide peut être altéré dans sa constitution intime par les principes morbides, recherchons quelles modifications ces mêmes proportions subissent chez les scrofuleux d'abord, chez les tuberculeux ensuite.

232. Altération du sang chez le* scrofuleux. — Voici comment s'exprime à ce sujet M. Guersant père. — « Nous pus-

« sédons encore très-peu de notions exactes sur les altéra- « tions des liquides chez les scrofuleux, cependant le sang « a été l'objet de quelques recherches microscopiques (1) « qui sont dues à M. le docteur Fréd. Dubois (d'Amiens). « Il a examiné le sang chez des scrofuleuse de six à dix « ans s et chez des jeunes gens de vingt à trente ans (2) : « tous étaient dans un état de cachexie scrofuleuse. Ce « sang , recueilli dans un vase , a fourni des caillots d'un « très-petit volume relativement à la quantité de sérum «au milieu duquel ils nageaient; il se coagulait lente- « ment; le caillot était sans consistance; le sérum avait « perdu de sa densité normale par la présence d'une plus « grande quantité de principe aqueux, de telle sorte que la « quantité d'albumine soiuble ou des sels dissolvants était « trop faible par rapport à la quantité de véhicule. Observée « au microscope, la matière colorante paraissait en dehors « des globules et leur être étrangère. Quand le sérum of- « frait une coloration rosée, ce qui arrivait quelquefois, ce «véhicule et les globules étaient de la même couleur; « mais quand le sérum était liquide et le caillot de couleur « foncée, la matière colorante semblait étendue en nappes « diversement distribuées , tantôt éloignées et isolées des « globules, tantôt confondues avec eux. M. Dubois a cons- « tamment retrouvé dans le sang des scrofuleux, les deux

(1) Recherches sur le sang des scrojuleux, par Fréd. Dubois. Voy.Journ.nl Y Expérience, année 1839.

(^2) D'après l'âge des malades ( et même en dehors de cette circonstance), il est permis de craindre qu'on n'ait compris dans une même strie d'expériences le sang de scrofuleux et do tuberculeux ?

« sortes de globules, le&sphéroldaiix el les lenticulaires. « Leur volume ne paraissait pas sensiblement diminué de « celui de l'état normal. Les sphéroïdaux ne lui ont offert « aucune particularité ; mais les lenticulaires paraissaient « manifestement altérés dans leur l'orme : les uns offraient « une espèce de cercle, un point tellement transparent au « milieu, qu'on aurait pu les croire perforés; les autres « étaient inégalement circulaires, échancrés ou allongés. « M. Dubois a remarqué ces particularités dans le sang tiré «« de la veine ou obtenu des capillaires. Le sang artériel « qu'il a eu occasion d'observer une fois n'a pas paru difïé- « rer du sang veineux : dans tous les cas, les globules se « sont comportés de la môme manière avec les réactifs em- « ployés. La déformation des globules lenticulaires , la pro- « portion plus grande du 'véhicule aqueux dans le sérum, el le « peu d'adhérence de la matière colorante avec les globules « sont jusqu'à présent les seules altérations notables que « l'observation microscopique ait constatées. — Dkt. de « méd. — 2e édit., t. XXVIIIe p. 22 L »

233. Un médecin anglais, M. le docteur Nicholson, a procédé un assez grand nombre de fois à l'analyse chimique du sang des scrofuleux, et il a reconnu l'existence constante d'une altération marquée dans sa constitution. Nous donnons ici , d'après la Gaz. des hop, ( ann. 1846, n° 131), qui l'a extrait d'un journal anglais, et sous forme de tableau synoptique, les résultats que lui a fournis l'analyse du sang de douze individus scrofuleux.