C. — Procédé s'adressant à la rate. — Splenopexie

On a proposé tout d'abord de combiner la splenopexie à l'omentopexie, et Narath pratiqua cette opération le 2 juillet 1896 sur un malade qui avait subi l'omentopexie quatre mois auparavant. La rate présentait alors une hypertrophie considérable, on note, en effet, dans l'observation rapportée par Talma qu'elle atteignait le Higament de Poupart et que son bord antérieur se trouvait sur le haut de l'ombilic, à 9 centimètres à gauche. Attri-

buant cette hypertrophie à la stase vemeuse, on proposa

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la soudure de la rate à la paroi abdominale. L'opération st rapportée en ces termes : « Dans la région splénique la peau est détachée des muscles sur une grande étendue, et la rate est solidement fixée dans le sac ainsi formé. » Deux ans après, l'ascite n'avait pas reparu et la rate élait beaucoup plus petite qu'à l’époque de sa fixation. En 1902, Bunge pratiqua une splenopexie chez un malade traité précédemment par l'omentopexie, sans résultal appréciable.

La splénopexie simple ou combinée à l'omentopexie a donné des résultats favorables dans un certain nombre de cas.

D. — Procédé s'adressant aux vaisseaux directement. — Fistule d'Eck.

Nous sommes loin ici de la timide dérivation de Talma, nous nous trouvons en face d'un mode opératoire tout différent.

Le précurseur de cette opération fut Eck, dont les travaux datent de 1887. Cependant, l'anastomose portocave demeura longtemps du domaine des laboratoires avec les recherches physiologiques de ce dernier, puis de Menki, Kaltren et Bielta (1899), de Massen et de Pawlow, de Tillman (de Berlin) (1899). Tansini, en 1902, après divers essais sur les animaux, osa préconiser chez l'homme cette opération d'une gravité extrême, l'abouchement termino-latéral de la veine porte à la veine cave, pensant qu'elle aurait une action plus efficace et plus rapide que l'omentopexie.

Elle fut exécutée une seule fois chez l'homme par Vidal (de Périgueux), en juin 1903. Si cet auteur réalisa chez

hr son malade l'exclusion du foie « c'est pressé par les circonstances, désirant à tout prix diminuer la tension porte et trouvant un épiploon tout au plus bon à réséquer ».

Voici la relation qu'il donne de son opération : « L'incision verticale terminée, je constate que l’épiploon se trouve réduit à une masse durcie, roulée en corde, du liers au maximum de son volume normal, impossible à lirer en dehors, à plus forte raison à déployer pour fixalion. Je songe alors à mettre en pratique le vieux plan proposé par Eck : l'anastomose porto-cave.

« Au sommet de mon incision verticale, J'en mène une autre horizontale en suivant le rebord costal: je relève largement le foie que je fais soutenir sur une large valve éclairant parfaitement le champ opératoire. L'hiatus de Winslow est libre, ce qui n’est pas fréquent dans les cas de ce genre, où des lésions du péritoine compliquent souvent l'affection primitive.

« Le rein droit, qui me gène fort, est reloulé le plus possible: la veine tave est reconnue, soulevée après Imcision du péritoine pariétal, et lhémostase est obtenue avec deux pinces souples chaussées de caoutchouc, écartées de cinq centimètres. Ces instruments me gênent, mais Je n'ai rien de meilleur sous la main: la classique épingle à friser, recourbée convenablement, conviendrait, certes, beaucoup mieux. Puis, la veine porte est isolée de sa gaine épiploïque, d’ailleurs assez difficilement: l'hémostase assurée, je la coupe à un centimètre environ de sa bifurcation, et je ferme le moignon, par un simple surjet à points très rapprochés: le bout supérieur ne m'a semblé, d’ailleurs, avoir aucune tendance à saigner. Je m'assure que la veine porte arrive sans tiraillement äu

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contact de la veine cave, je l'incise dans sa longueur pour y glisser le bout portal. Je commence du côté gauche, qui deviendra inaccessible, les premiers points placés, ce qui sera le second surjet, en restant à quelque distance des lèvres libres des sections, et en gardant assez d'étoffe pour porter mon premier surjet tout en envaginant de plus le bout portal dans l'incision. Même manduvre sur l'autre lèvre, dans l'ordre inverse cependant. Ce serait tout à fait analogue aux gastro-entérostomies par 1mplantation terminale, si le moignon intestinal faisait saillie dans l'estomac. Les piqûres suintent à peine, les barrages levés, car la pression est presque nulle: la solution de gélaline achève de les étancher.

« Toilette, drainage et suture ordinaires.

« Durée : une heure quinze. »

Vidal ajoute les considérations suivantes : « [nciser parallèlement sur le bord inférieur de la cage thoracique, puis débrider en bas, faire relever le foie le plus possible, éclairer largement le champ opératoire, isoler et saisir quelques centimètres de là veme cave entre deux pinces caoutchoulées avant sa disparition dans l'échancrure du foie : il n'est là rien de bien difficile, malgré la profondeur du champ opératoire, malgré des voisinages gènants et notamment celui du rein. L'extraction de la veine porte de son repli épiploïque jusqu'à l'extrême voisinage de son point de bifurcation où on la sectionne en travers, la fermeture du moignon hépatique par une su- Lure au fil de lin (aiguille très fine avec fil double): mettre le premier point sur le flanc du vaisseau et non pas sur la tranche, sont sans doute beaucoup plus délicates.

Quant à la suture elle-même, après invagination de l'ori-

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fice portal dans une boutonnière ouverte au flanc de la veine cave, elle n'offrirait rien de spécial, n'était la profondeur du champ opératoire: J'ai fait deux surjets perforants dont le premier prenait dans l’anse le bord libre de l’incision cave, le second sur les deux vaisseaux, se tenait à quelque distance des tranches de section: les deux parois veineuses se trouvaient donc en quelque sorte invaginées vers l'intérieur, rappelant certains procédés d'implantalion intestinale. Quant au suintement qui se produit par les piqûres, il est d’abord minime, car la pression est presque nulle, et s'arrête rapidement en badigeonnani la Jonction avec un peu de gélatine. J'ai drainé, et peut-être à tort, car J'avais toute confiance dans la quahté des sutures, et si la mienne n’eût pas tenu, ce que m'aurait montré le drain, Je serais arrivé trop tard pour pouvoir rien tenter d’utile. »

Nous ajouterons que les suites opératoires ont été simples. Cependant, trois mois plus lard l’opéré mourut brusquement au cours de phénomènes dramatiques grands frissons, coma, délire et mort en vingt-quatre heures. Vidal attribue le décès à des accidents de pyohémie.

Telle est la seule observation que nous possédions d'anastomose porto-cave.

Les résultats, comme on le voit, n'ont pas été heureux. C'est une opération reposant sur le principe des sutures vasculaires, mais de gravité moindre, que MM. Villard et Tavernier ont exécutée dernièrement. Elle va faire l'objet du chapitre suivant.