LAINE

municalions vasculaires suffisantes, ou du moins que très

tardivement, et nous ajouterons que cette opération est

rendue parfois impossible par la rétraction de l’épiploon. Voici tout d’abord les deux observations où furent rela-

tées des anastomoses neltes entre l'épiploon et la paroi.

OBSERVATION

(Drummoxp et Morison)

22 ‘octobre 1895: — Cirrhose atrophique. — Ascite. —

Omentopexie. — Drainage. — Guérison.

Deux ans plus tard, la malade dut être opérée pour une hernie ventrale, et mourut de cette seconde intervention.

L'autopsie fut faite et on nota ce qui suit

Autopsie. — Pièce présentée à la société médicale du Northumberland et de Durham, le 11 octobre 1898. On peut constater que le foie, la rate et les intestins, présentent avec les parois de nombreuses bandes d’adhérences, renfermant certaines, un vaisseau sanguin, parfois long de 4 pouces. L'épiploon est aussi relié à la paroi abdominale antérieure par de fortes bandes d’adhérences et un lacis d'innombrables vaisseaux, dont certains ont le calibre normal de l’artère radiale. Le plexus veineux sous-péritonéal forme un lacis large et épais.

Cette pièce est une démonstration des idées de l’auteur, sur la circulation anastomotique que provoque l’opération. Il est indiscutable aussi que l’opération a guéri l’ascite, et prolongé l'existence de la malade de deux ans. On peut voir encore que le foie est dégénéré et très atrophié sur la pièce, et que la rate est au moins quatre fois plus grosse qu'à l’état normal. Il est certain que l’obstruction de la circulation porte n’a rien à faire avec l’hypertrophie de la rate, dans ce cas du moins, car la nouvelle circulation anas-

tomotique est plus que suffisante pour compenser la diminution de calibre de la veiñe porte. Résultat de l'examen microscopique du foie, fait par le D' Bolam : cirrhose typique, avec dégénérescence graisseuse externe des celiuies. Tissu fibreux bien formé. Nombreux conduits biliaires nouveaux. La partie centrale du lobule présente quelques

cellules normales.

Nous avons trouvé dans la thèse de Charlier cette observation de MM. Marchet, chef de clinique du professeur Le Dentu, et Clément, interne du service: nous en donnons quelques passages et le compte rendu de l'autopsie tout entier. |

OBSERVATION

Ascile cirrhotique. — Oimentopexie.

M Bob W..., âgée de 49 ans, entre le 21 septembre 1903, à l’hôpital Necker, salle Lenoir.

Alcoolique. Foie débordant de deux travers de doigt. Ascite.

Omentopexie pratiquée le 25 septembre 1905. Depuis lors, plusieurs ponctions furent pratiquées, le liquile s'étant reformé. La malade meurt le 25 décembre, présentant des œdèmes, de l’anurie, etc.

Autopsie. — Après avoir enlevé la masse intestinale, le foie et la rate, bref, tous les organes dépendant du territoire de la veine porte, nous observons le rein droit : il pèse 135 grammes, présente des rapports normaux entre la zone corticale et la zone médullaire.

La capsule se décortique bien.

Le rein gauche à le même poids et les mêmes caractères que le droit ; il a, en outre, un aspect lobulé fæœtal.

Annexes du côté gauche normales.

Mae

Du côté droit, kyste de l’ovaire, gros comme une petite mandarine, dont le contenu est une sorte de gelée verdâtre.

Le reste de l’ovaire est selérosé.

Le poids de l'utérus et des annexes est de 120 grammes.

L'utérus seul pèse 65 grammes, l'utérus est légèrement fibromateux au centre.

Le gros intestin a les franges graisseuses très développées.

Le foie pèse 1.370 grammes; c’est un foie gras, parsemé de nodules jaunâtres, elouté en un mot. Sur des coupes colorées à l’hématoxiline, on constate un foie graisseux, sans dislocation de la travée hépatique, présentant une cirrhose périlobulaire très intense.

La rate est grosse (elle pèse 270 grammes) ; elle présente sur son bord antérieur de nombreuses incisures.

Nous n'avons pu injecter la veine porte, mais sur la pièce enlevée, nous avons pu séparer les différents plans de la paroi abdominale : muscles droits; gaine postérieure de ces muscles formée par le fascia transversalis et péritoine pariétal, ce dernier très adhérent au feuillet précédent, dans la région de l’incision épiploïque.

Nous avons remarqué, en outre, des adhérences de certaines parties de l’intestin au péritoine pariétal.

Enfin, dans la réoion où M. Marchet à fixé le grand épiploon, entre le péritoime et le fascia transversalis, nous avons constaté des anastomoses veineuses, très nettes, partant de l’épiploon, et allant se perdre dans les muscles de la paroi abdominale, en traversant le fascia transversalis. On trouve 8 à 9 veinules de la grosseur d’un catgut n° 4 où 9, échelonnées de haut en bas, dans un même plan vertical. En outre, en examinant le péritoine, on voit qu'il est parcouru par de nombreuses arborisations partant du point où l’épiploon se trouve en contact avec la paroi abdominale antérieure, s’épanouissant dans cette membrane, et qu'il est traversé par quelques vaisseaux allant dans le faseia transversalis.

ES en Voici maintenant une observation due à l'obligeance de M. Villard :

OBSERVATION

(Viarp)

M% Augustine T.., 36 ans, rentre dans le service du D' Villard, avec le diagnostie de kyste de l'ovaire, le 28 septembre 1906,

Elle n'a jamais eu d'enfants. Depuis quatre mois, elle n'est plus réglée, Elle présente des hémorragies rectales et épistaxis fréquentes ; son affection a débuté, il y a cinq mois, à l4 suite d'un voyage, dit-elle. Bonne santé jusqu'à cette époque. Elle constata tout d'abord une enflure généralisee (?) avec fièvre, et peu à peu de l’amaigrissement. Son ventre se mit peu à peu à grossir, ce qui fit croire tout d’abord à une grossesse, Mais ce ballonnement augmenta rapidement et atteignit un développement assez considérable. On constate un point douloureux au niveau du creux de l'estomac, À la percussion, on trouve au sommet du ventre une zone sonore, latéralement de la matité, se déplaçant avee les mouvements de Ia malade, traduisant sans doute une ascite légère avec ballonnement intestinal. Au toucher, on constate un utérus très élevé et douloureux.

Examinée le 3 octobre par M. Villard. Diagnostic clinique en suspens. Symptômes d'obstruction chronique de l’intestin, peut-être par bride, résultat d'anciennes lésions annexielles, dont on trouve la trace au fond du cul-de-sac posterieur. Second examen le $ octobre. L'attention est attirée plus particulièrement du côté du foie, qui est très volumineux, non abaissé, et douloureux à la palpation. On songe alors à une cirrhose.

Intervention le IL octobre 1906. — Laparotomie latérale droite (bord du grand droit), donne issue à une grosse quanüte de liquide ascitique rouge sombre. Le foie apparaît

augmenté de volume avec une languette antérieure perque pendant l'examen clinique, La vésicule est disténdue, mais souple, non malade.

Omentopexie. Le grand épiploon, rétracté, difficilement mobilisable, est tassé entre les lèvres péritonéales de Ja plaie, et suturé à l’une et à l’autre de ces lèvres, en tampon. Réfection de Ja paroi au-dessus.

Pendant les jours qui suivent l'intervention, la malade ne semble pas améliorée, elle souffre beaucoup, mange peu, et l’ascite a plutôt tendance à se reproduire, Maïs cet état général doit être attribué à des plaques de Iymphangite réticulaire, apparues au niveau de la plaie; il se constitue un hématome qui bientot suppure et donne issue à un verre de pus environ, Depuis lors, la malade est soulagée, l’ascite diminue de quantité, on a de Ja sonorité 4 la percussion de tout l'abdomen, sauf au niveau des flancs,

Le 24 novembre, la malade, apres quelques nausées, sans toux, rejette par la bouche une assez grande quantité de sang rutilant, d'autre part, la sœur dit avoir remarqué Ja veille, dans les vomissements de la malade, quelques caillots noirâtres., Injection d’ergotine, Dans la journée suivante, nouvelles hématémèses, qui anémient extrémement la malade, Le pouls est à 140, Le 29 novembre, mort avec phénomènes d'hémorragie cérébrale ayant nécessité l'isolement.

Autopsie, I® décembre 1906. L'autopsie montre la reproduction de l’ascite, liquide jaune assez clair, abondant (6 à 8 litres), avec, flottant au sein de ce liquide, des caïllots légers, mous, presque mucoïdes, de fibrine.

Le foie est gris jaunâtre, rétracté, dur, verruqueux; il n'a guére que les deux tiers de son volume ordinaire. Son aspect cirrhotique est incontestable.

La rate est petite, un peu dure, en somme peu touchée.

Les reins paraissent normaux.

Rien au cœur ni aux poumons.

Dans les territoires vasculaires périphériques de la veine

ne

porte, il y a d’abondantes dilatations variqueuses. Le système de Retzius se montre en particulier distendu sur l’œsophage (portion abdominale), (on n'a pas vérifié quelle ulcération avait pu justifier les hématémèses), sur l'estomac (grande courbure), dans les ligaments suspenseurs du foie, dans la zone d'adhérence des côlons (plus particulièrement).

L'intestin n'offrait de remarquable que son état œdémateux : la paroi en était très épaissie (intestin grêle seulement). Le gros intestin était très distendu, mais sans qu’il n'y eut nulle part coudure ou ocelusion.

Zone opératoire. — L'intervention avait consisté à suturer dans l'épaisseur même de la paroi, en pleine graisse sous-péritonéale, le grand épiploon.

Vu par la peau, le champ opératoire était très reconnaissable aux cicatrices des sutures, à la pigmentation caractéristique ; la paroi ayant cédé tout entière, 1l y avait éventration.

Vu par l'intérieur de l'abdomen, on voyait l’épiploon tout entier tasse, très court et masqué par de nombreuses adhérences, se fusionner à la paroi. L'estomac et le côlon transverse étaient fortement attirés vers la droite, mais sans qu'aueune coudure n'en résultât. Tout autour de la zone de fusion de l’épiploon et de la paroi, 1l y avait comme une aréole de fines vésicules confluentes, mais formant une bande large au plus d'un centimètre. Ne pas oublier que la surface de fusion du grand épiploon et de la paroi forwait une surface haute de 10 à 11 centimètres, et large d'environ 6 centimètres, à sa partie moyenne, la plus étalée, la plus distendue.

À la coupe horizontale on voyait très bien que toute la partie de l'épiploon, ineluse dans la paroi, y avait pris vie, il s'était établi des adhérences totales sans l'ombre de sphacèle. Sur une coupe on distinguait très nettement la zone centrale, épiploïque, d'un jaune rougeâtre, la graisse souspéritoneale périphérique d'un jaune plus vif, et entre les deux, les unissant très solidement, une zone intermédiaire,

d'un rouge intense, vrai feutrage de veines, ou du moins, zone de congestion intense, d'infiltration sanguine marquée. La couleur de cette zone intermédiaire rappelait absolument celle d’un peu de parenchyme pulmonaire.

I1 semble bien qu’il y ait eu dans cette zone une tentative de fusion vasculaire entre le territoire portal et la circulation veineuse périphérique, mais 1l faut remarquer que nulle part, dans la peau, les muscles ou le reste du parenchyme adjacent, on ne voyait de dilatations veineuses paraissant indiquer une circulation veineuse supplémentaire en voie d'organisation. On voyait bien dans l’hypochondre droite de longues veines sous-cutanées remonter vers le thorax, mais elles existaient avant l’opération.

En somme, il y avait bien amorce de voies de dérivation nouvelles entre l’épiploon et la paroi, mais le développement très évident d’anastomoses nouvelles au pourtour même de la zone omentopexiée ne paraissait pas avoir retenti sur la circulation du reste de la paroi; pas de tête de Méduse autour du foyer d’adhérences.

A noter que le fond de la vésicule avait dû être fixé par surprise en quelque sorte dans le travail de fusion de l’omentum à la paroi; le foie rétracté et remonté par suite du développement de l’aseite, la vésieule s'était étirée, allongée; elle avait plus de 15 centimètres de long; elle était aminele, vide, et ne renfermait de la bile qu'au voisinage de l’ampoule cystique.

La veine porte semblait plus étroite et plus dure que d'ordinaire.

Examen histologique. — Différents fragments ont été envoyés à la Faculté, au laboratoire d’histologie. Voici la réponse de M. le professeur Paviot. |

Foie. — Cirrhose considérable, dans laquelle les portions scléreuses occupent sur les coupes plus de surface que les portions de parenchyme restant, et encore cellese1 sont-elles presque en totalité à l’état de vésicules grais-

seuses.

Rein. — Sans lésion.

Pancréas. — Pas de lésion, pas même le léger degré de sclérose, qui coïncide souvent avec la cirrhose hépatique. La rate présente seulement une grande richesse de la pulpe en sang, mais pas d’autres lésions notables.

Epiploon d'omentopexie. —— Les coupes montrent d’'abord des groupes de cellules géantes autour de tous les fils de soie; cellules géantes sûrement de la sorte qui se produit autour des corps étrangers, car elles sont conglomérées autour des fils, et elles offrent des dimensions très inégales, des noyaux diffus, non en couronne ou polaires.

Mais une inflammation intense à petites cellules rondes règne partout. On ne voit encore aucun gros vaisseau, simplement quelques fentes vasculaires comme dans le tissu de granulation. Les formations sont là, en pleine activité.

Quant à savoir s’il y a des anastomoses avec les veines de la paroi, une injection seule pourrait répondre, mais non l'examen histologique simple.

Si l'on admet que l'omentopexie n'est pas un procédé suffisant, en tant qu'anastomoses vasculaires, ce principe doit s'étendre également à la splénopexie: car, si la conception théorique qui a guidé les opérateurs est basée sur l'idée de fixation d'un organe extrêmement vascularisé comme la rate, beaucoup plus riche en vaisseaux que l'épiploon, le résultat ne doit pas être supérieur. Il serait bon, en effet, si les vaisseaux de la rate rencontraitent dans la paroi leur équivalent, ce qui n'est pas. Il doit donc se créer au niveau de la zone d'adhérences un üssu de cicatrice d'une vascularisation bien peu supérieure à celle des adhérences épiploïques, et, en effet, nous n'avons pas trouvé relatées d'anastomoses larges. Il résulle donc que si l'on veut réaliser la véritable idée

A PRe

de Talma, 1l faille recourir à l’anastomose large de deux systèmes vasculaires: mais est-il nécessaire pour cela de recourir à la fistule d'Eck ? La gravité extrême de cette intervention la fait condamner par Vidal lui-même.

Nous rapportons ici les commentaires mêmes de cet opérateur concernant son observation d'anastomose porlo-cave :

« Une question se posa bientôt : comment se passeraient les choses à la reprise de l'alimentation ? Allionsnous observer les accidents typiques qu'avaient signalés Eck et les physiologistes russes sur les animaux fistulisés ? L'élaboration des albuminoïdes dans le tractus digestif donne lieu, on le sait, à une abondante production de substances ammoniacales, toxiques pour l'organisme quand le foie n'est plus là pour parer au danger en les transformant en urée et autres déchets éliminés. Des essais très prudents de retour à l'alimentation résolurent vite la question : quelle que restreinte qu'en fût la dose, ils produisirent des sueurs, du tremblement museulaire, une anxiété intense, de l’arythmie cardiaque, bref, un début caractérisé d'intoxication ammoniémique, et le sujet dut revenir à l'absorption presque exclusive de subslances grasses et hydrocarbonées (sucres, farines diverses, pomme de terre, etc.). C'était là un premier danger de l'exclusion totale. |

« L'infection généralisée, d'origine intestinale, en était un autre plus grave, que J'avais négligé, Je l'avoue, de faire entrer en ligne de compte. Et mon malade est mort avec des accidents de pyohémie bien nets, démontrant jusqu'à l'évidence que la muqueuse intestinale n’oppose pas toujours à l'invasion’des bactéries une barrière étan-

UTEE

che. Le fait clinique que je rapporte, s'il confirme encore sur ce point nombre d'expériences souvent citées, condamne du même coup ma tentative opératoire.

« C'est à des opérations moins larges, comme l'omentopexie qui filtre mieux le sang portal et le met peul-être en contact avec des éléments bactéricides, qu'il faudra recourir lorsque l'hématémèse conduira à diminuer la pression dans le système porte. »

La fistule d'Eck doit donc être rejetée, à cause de la dérivation totale du sang portal, à cause aussi de ses difficultés opératoires.

Ce sont ces considérations qui nous font espérer la possibihté de résultats meilleurs obtenus par une dérivation partielle, d'après la méthode proposée par MM. Villard et Tavernier, et bien qu'il faille attendre, pour la juger,

des faits ultérieurs.