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ces deux pièces furent unies par une douzaine de points à la soie. Suture de la paroi à trois plans. Suites normales. La malade se lève le vingt et unième jour et sort le vingtquatrième.
Malade revue un an après. L’abdomen pend comme un tablier sur les cuisses. La palpation et la percussion montrent qu'il ne contient plus de liquide.
OBSERVATION (résumée)
SHERREN (Londres).
Malade vue six ans après l'exécution d'une omentopeæie pour ascite due à la cirrhose hépatique (Soc. roy. de méd.
de Londres, avril 1909).
Une femme de 34 ans, présentant une ascite abondante, un foie affleurant le rebord thoracique, une rate volumineuse, pas d’ictère.
Laparotomie : foie typique de cirrhose alcoolique, rate ferme, ayvee capsule épaissie, présentant quelques taches blanchâtres à la surface, et des adhérences épiploïques. Pas trace de tuberculose péritonéale. On décolle le péritoine pariétal de Ja paroi abdominale, derrière les museles droits. Dans les deux poches comprises entre ceux-ci et le péritoine décollé, on introduit et on fixe l’épiploon. Drainage pendant trois semaines.
Au bout d’un mois, la malade sort guérie de l’hôpital, et sans ascite. Elle a eu un enfant dans la suite. L’hypertrophie de la rate disparut graduellement.
OBSERVATION
(Vizzar», Lyon.)
M. C.., 64 ans, pas d’antécédents personnels ni héréditaires. Robuste, bonne santé générale jusqu’en 1900. Pas de syphilis. Peut-être un peu d’éthylisme. En 1900, appa-
ES
rition des symptômes d'une cirrhose atrophique : amaigrissement, troubles digestifs, crises de diarrhée, hémorragies -nasales répétées, ascite. Cette ascite devient rapidement très abondante et nécessite dès la fin de l’année 1900° qua- ‘tre ponctions. En 1901, onze ponctions sont nécessaires, en 1902, vingt-quatre nouvelles ponctions. Ces ponctions sont nécessitées par le développement considérable du ventre, qui gêne la marche par son poids et sa proéminence, et oblige même le malade à porter une ceinture abdominale avec suspension scapulaire. Notons qu'à chacune des évacuations, on retire une moyenne de 15 litres de liquide. En outre, une hernie ombilicale s'est constituée sous l'influence de la distension ; elle contient uniquement du liquide ascitique, et inquiète fort le malade, qui, au début de 1902, vient demander au D" Villard de le débarrasser de cette hernie, et de tenter aussi chez lui « l'opération de Talma ». Cette double opération est refusée, en raison de l’état général qui est mauvais, et d’une myocardite très accentuée avec crises d’asystolie.
En juillet 1902, des phénomènes d’étranglement épiploïque se produisent au niveau de la hernie ombilicale et s'accompagnent d’un phlegmon de la paroi avec état général ex- . trêmement grave. Le D' Villard se contente de pratiquer le débridement du phlegmon pariétal, respectant soigneusement l'épiplocèle adhérente, qui s'est produite, réalisant spontanément l'opération de Talma, souhaitée par le malade.
Contrairement à toutes les prévisions, le malade guérit de ces accidents.
En 1905, l’ascite persiste et réclame encore 27 ponctions, mais à partir de ce moment, celles-ci s'espacent, 19 sont nécessaires en 1904, 2? sont faites en 1905, et à partir du 10 février de cette même année, l'ascite ne se reproduit plus. La santé du malade s'améliore très notablement.
Le 15 juillet 1906, le malade succombe à une hémorragie cérébrale précédée d’une hémorragie intestinale.
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(Nous tenons à remercier 1 le docteur Chaïix, de Bour- Loin, qui nous a très aimablement communiqué ses notes sur ce malade.)
Celle observation mérite de retenir l'attention à plusieurs points de vue.
D'abord en raison de l'énorme production d'ascite réalisée chez ce malade: on a dû évacuer, en effet, 1.300 li- {res en qualre ans el'en 87 ponclions.
C'est certainement là un cas rare de cirrhose à évolution lente, à prédominance ascitique. Deuxièmement, nous avons assisté à la production d'un Talma spontané par épiplocéle ombilicale étranglée, et il semble bien que celle-ci ait eu une heureuse influence sur l'évolution de J'ascile, car si l’année suivante de nombreuses ponctions ont encore été nécessaires, on voit ultérieurement le Hquide diminuer progressivement pour disparaître complétement, et lon est en droit de penser que l'intervalle qui a précédé la diminution des symptômes a été nécessaire à Ja constitution d'anastomoses vasculaires suffisantes pour créer une voie de dérivation porte efficace.
Le malade, avant sa mort, à bien présenté cependant une hémorragie intestinale, paraissant montrer une augmentalion de la tension portale, mais comme 1l a succombé, peu après, à une hémorragie cérébrale, on est en droit de conclure que l’une et l’autre étaient sous la
dépendance d’altérations vasculaires générales.
OBSERVATION
(Vizcarp, de Lyon.)
M": R..., 50 ans, entré le 24 décembre 1908, dans le service de M. Villard. Bonne santé antérieure, cependant al-
büñiinutie depuis l'âge de 8 ans, d’étiologie indéterminée. Réglée à 17 ans, régulièrement, Mariée, a eu 2 enfants, l’un prématuré, mort au bout de vingt-quatre heures, le second mort en nourrice à 4 mois. Pas d’éclampsie lors des couches. Ethylisme certain.
L'affection actuelle remonte à trois mois. Elle débüta pür des douleurs au niveau de la fosse iliaque droite. La malade remarqua une petite tumeur du volume d’une noix, sous le rebord costal droit, qui augmenta peu à peu de volume, L'abdomen devint lui aussi plus volumineux.
À l'entrée dans le service, l’état général de la malade est bon: on ne constate pas d’atiaigrissement. Ascite nette. Le foie déborde le rebord costal d’ün travers de doigt. La iüalade présente du délire et doit être isolée quelque temps. Elle rentre dans le service le 5 janvier 1909, son état mental est devenu satisfaisant.
9 janvier 1909. — Intervention. Laparotomie médiane : on trouve un gros foie avec des lésions de cirrhose peu avancée, Peu d'ascite. Où ne l'évacue pas. Sutuüre de l’épiploun äu pétitdine pariétal. Libération d'adhétences entfe la vésicule et lé duodénum.
A la fin de janvier, la malade quitte le service.
Le 1* novembre 1909, nous apprenons que notre opérée se porte très bien.
En face de l'ensemble de ces faits, 1l semble bien que nous sommes en droit de conclure que l'ascite est une indicalion opéraloire, au moins relative, ce qui cadre bien avec l'exposé des considérations théoriques, en admetant qu'on favorise la disparition de l'ascite, en enlevant la part qui revient, dans sa production, à la stase porte.
A un autre point de vue, les indications opératoires doivent relever de la forme de la cirrhose. Celles qui pré-
sentent des signes rapides d'insuffisance hépatique, uro-
dy
Re bihnurie, des hémortragies dyscrasiques, ne supportent pas les interventions.
Les cirrhoses à évolution lente, par contre, avec grosse hypertension portale, à production d’ascite abondante, mais non cachectisantes, et soulagées par les ponctions, comme celle que nous rapportons plus haut, ayant nécessilé 87 ponclions, paraissent heureusement influencées par l'opération de Talma.
Aussi devra-t-on, avant d'intervenir, se renseigner sur l'état de fonctionnement du foie, car, comme il ne s'agit que d’une opération palliative, sans action sur la cellule, il ne faut pas intervenir chez les malades sans résistance: el, en fait, les observations démontrent une grosse mortalté. En un mot, avant de poser les indications opératoires, le chirurgien devra rechercher l’ensemble des signes qui permettent d'apprécier l'état de la cellule hépatique; il emploiera à cet effet divers procédés chimiques, bien établis à l'heure actuelle, que nous passerons brièvement en revue.
Il conviendra de rechercher le coefficient d'utihsation azoltée, dans les urines du cirrhotique. Lorsque ce dosage donnera une hypoazoturie accentuée, le chinicien saura qu'il est en présence d'une insuffisance hépatique grave.
La présence d’albuminurie dans les urimes d'un malade atteint de cirrhose a été considérée par Teissier comme un signe d'hypofonctionnement ou d'insuffisance de la cellule hépatique.
L'urine normale ne contient pas de glucose, la présence du sucre dans les états pathologiques du foie traduit une altération morbide de la cellule hépatique.
PCR
L'épreuve de la glycosurie alimentaire, ou épreuve de Colrat, sera done d'un grand secours, mais 1} conviendra auparavant d'éprouver la perméabilité rénale au moyen du bleu de méthylène et de la phloridzine, comme l'ont conseillé MM. Achard et Castaigne, Mongour et Gentes.
Enfin les procédés, éludiés surtout par M. Ferranini, dans le détail desquels nous ne pouvons entrer, et consti- Luant l'étude de la lipolyse, sans être d'une pratique courante, mériteront cependant d'attirer l'attention du clinicien, car ils constituent un moyen de contrôle précieux de l'insuffisance hépatique.
